Аменорея вторичная: экспертная статья о причинах и лечении

Почему возникает вторичная аменорея

Аменореей – состояние, при котором у женщин репродуктивного возраста полностью отсутствуют менструальные кровотечения в течение полугода и более. Патология не относится к самостоятельным заболеваниям половой системы. Она является симптомом отклонений различной этиологии.

Причины вторичной аменореи

Установить характер патологии может только специалист после всестороннего тщательного обследования.

У женщин

Факторы, обусловившие отсутствие менструаций, определяют тяжесть патологии и характер ее протекания. Так, функциональные причины вторичной аменореи достаточно легко устраняются, а в более серьезных случаях, когда выявляется органическое поражение головного мозга, матки или яичников, лечение занимает очень много времени, прогноз далеко не всегда благоприятный.

Эндокринные заболевания

Одна из основных причин вторичной аменореи заключается в нарушении процесса выработки гормонов гипофизом и гипоталамусом, что может быть обусловлено следующими факторами:

  • новообразование любой этиологии в области головного мозга;
  • аномалии сосудов головы;
  • гематомы, вызванные травмами головы или образовавшиеся в результате разрыва сосудов;
  • побочные эффекты от определенных лекарственных средств либо их передозировки;
  • нервное истощение, повышенные стрессовые нагрузки;
  • анорексия, возникшая в результате нервного расстройства.

К другим нарушениям со стороны эндокринной системы, которые могут стать причиной вторичной аменореи, в медицине относят:

  • болезни щитовидной железы, например гипотиреоз – снижение уровня выработки гормонов;
  • излишнее количество в организме гормонов, вырабатываемых корой надпочечников (синдром Иценко-Кушинга);
  • гипокортицизм (болезнь Аддисона) – при этом кора надпочечников продуцирует малое количество гормона кортизола, вследствие чего нарушается нормальное функционирование различных органов.

Все перечисленные заболевания влияют на работу яичников, они перестают вырабатывать женские половые гормоны, вызывая гипогонадизм.

Наиболее распространенной причиной вторичной аменореи, вызванной нарушениями со стороны эндокринной системы, является повышение в женском организме концентрации гормона пролактина – гиперпролактинемия. Высокие показатели приводят к полному дисбалансу половых гормонов.

А здесь подробнее о скрытых половых инфекциях.

Опухоли в области гипофиза и гипоталамуса

К вторичной аменорее могут привести новообразования любой этиологии, но в клинической практике злокачественные опухоли в этой области мозга встречаются достаточно редко.

Ранний климакс

Преждевременной считается менопауза, наступившая у женщины, не достигшей сорокалетнего возраста. Причиной преждевременного прекращения менструаций может быть:

  • истощение яичников, т.е. состояние, когда прекращается синтез женских половых гормонов и созревание фолликулов;
  • аутоиммунные патологии, когда в организме начинают вырабатываться антитела, подавляющие его собственные клетки (синдром резистентных яичников);
  • перенесенная операция по удалению яичников или их травма;
  • генетическая предрасположенность;
  • вредные привычки, особенно курение;
  • лечение онкологических заболеваний методами лучевой терапии и химиотерапии.

Физиологический климакс

Это естественное состояние женского организма, когда в возрасте 45 — 55 лет яичники перестают выполнять свою функцию, яйцеклетка больше не вырабатывается.

Потеря веса

Мода на экстремальное похудение, по свидетельству медиков, привела к резкому росту числа случаев вторичной аменореи. В настоящее время более 25% эта патология возникает из-за резкого снижения массы тела. Низкокалорийные диеты, полный отказ от углеводов и излишнее потребление белка в короткие сроки может привести к потере 15% жировой ткани, без которой не могут продуцироваться женские половые гормоны.

Если у женщины диагностируется анорексия, это почти всегда свидетельствует об угасании функции яичников.

Стресс

Вторичная аменорея, вызванная излишним эмоциональным перенапряжением, характерна в основном для молодых девушек. Они чаще, чем взрослые женщины, испытывают состояние дистресса, когда организм не может справиться с эмоциональной перегрузкой.

Такое потрясение может привести к резкому снижению массы тела, ослаблению иммунитета, сбоям в работе эндокринной системы. В результате такой нагрузки на организм гипофиз снижает синтез гонадотропных гормонов, и менструация прекращается.

Повреждение слизистой матки

Такая травма может возникнуть в результате инструментального вмешательства, чаще всего в процессе искусственного прерывания беременности. В некоторых случаях выскабливание требуется после родов, при образовании полипов на слизистой матки или при сильном кровотечении.

Поликистоз яичников

Помимо жалоб на отсутствие менструаций, женщины при таком заболевании страдают от избыточного роста волос на лице и теле по мужскому типу. Это вызвано излишней выработкой женским организмом мужских половых гормонов. Чаще всего этим заболеванием страдают девушки репродуктивного возраста. Также среди пациенток с таким диагнозом очень много с выраженным ожирением и сахарным диабетом.

У подростков

Причины вторичной аменореи у девочек, не достигших 15-ти лет, в целом такие же, как у взрослых женщин. Отсутствие менструаций может быть связано с тем, что у них нарушается представление о собственном теле, что провоцирует изменения пищевого поведения. Девочки начинают усиленно худеть, доводя себя до нервной анорексии или, наоборот, «заедать» стресс, что приводит к булимии или ожирению. Иногда на фоне таких нарушений у подростка может развиться психоз.

Также в этом возрасте вторичная аменорея может быть вызвана усиленными физическими нагрузками при занятиях спортом или сильными эмоциональными переживаниями.

Виды и их особенности

Разновидности вторичной аменореи определяются тем заболеванием, которое вызвало прекращение менструаций.

Маточная форма

Данная форма вторичной аменореи возникает вследствие образования спаек в полости матки. Со временем матка начинает деформироваться, а потом может полностью зарастать. Спайки образуются в результате травмирования эндометрия, слизистая на месте травмы начинает замещаться образованиями из соединительной ткани, которые постепенно сращиваются друг с другом.

Эндометрий чаще всего травмируется в ходе инструментального вмешательства во время аборта, операции по удалению миом и полипов, кесарева сечения или диагностического выскабливания.

Часто спайки образуются вследствие воспаления, вызванного проникшей в полость матки инфекции, если женщина вовремя не обратилась к врачу и не прошла полный курс антибактериальной терапии.

Иногда спаечный процесс может быть вызван внутриматочной спиралью, если она установлена неправильно или редко меняется.

Ятрогенная форма

Вторичная аменорея этого вида возникает как результат проведенного лечения какого-либо заболевания органа, например, разделение двурогой матки или операции по удалению миомы.

Центрального генеза

Патология возникает вследствие нарушения либо функции подкорковых структур, либо коры головного мозга.

Вторичная аменорея данного вида возникает как следствие негативного воздействия факторов внешней среды, например, сильного стресса или нервного перенапряжения.

Чаще всего моменту прекращения менструаций предшествует интоксикация организма, психическая травма, беременность, протекавшая с осложнениями, нейроинфекция. Аменорея центрального генеза обнаруживается у 30% женщин, страдающих шизофренией и другими психическими заболеваниями.

Лактационная

Не является патологией. Менструация отсутствует после родов во время полноценного кормления ребенка грудью. Это связано с тем, что процесс лактации приводит к постоянно повышенному уровню в крови гормона пролактина, функцией которого является продуцирование порции молока после каждого кормления. Повышенная концентрация пролактина подавляет гонадотропные гормоны гипофиза.

О лактационной аменореи смотрите в этом видео:

Можно ли забеременеть при вторичной аменорее

Этот вопрос не имеет однозначного ответа, поскольку возможность зачатия зависит от вида патологии. Хороший прогноз имеет, например, аменорея, вызванная нарушениями режима питания, стрессами, тяжелыми физическими нагрузками. В этом случае нормализация образа жизни и адекватное лечение может достаточно быстро улучшить общее состояние систем организма и установить нормальный менструальный цикл.

Поддаются коррекции и дают возможность забеременеть и родить ребенка следующие виды вторичной аменореи:

  • центрального генеза – после курса гормональной терапии, несмотря на сложность лечения, в 95% случаев удается добиться начала менструаций и достичь желаемого результата;
  • при маточной патологии беременность возможна после удаления спаек путем хирургического вмешательства.

Гораздо менее оптимистичный прогноз для возможной беременности при вторичной аменорее, вызванной поликистозом яичников. Согласно данным медицинской статистики, только 20% женщин с таким диагнозом имеют возможность родить ребенка. Но современные методы диагностики и лечения этого заболевания позволяют увеличить шансы на успех при своевременном обращении к врачу и адекватном лечении.

Если при поликистозе хотя бы в минимальных количествах обнаруживаются фолликулы, у женщины есть вероятность забеременеть после лекарственной стимуляции овуляции или, в случае неудачи, использовать донорскую яйцеклетку.

Обследование организма

Первым этапом диагностики является обязательный сбор анамнеза для определения признаков патологий, вызвавших прекращение менструаций. При первичном осмотре врач должен установить историю менструаций, характер половой жизни, используемые противозачаточные средства. Необходимо также получить сведения об имеющихся наследственных заболеваниях и перенесенных в детстве инфекциях.

Далее врач проводит гинекологический осмотр, но он не является информативным, исключая случаи наличия новообразований в придатках или воспалительных процессов мочеполовой системы.

Обязательно проводятся лабораторные исследования:

  • анализ сыворотки крови на ХГЧ для исключения беременности;
  • определение в плазме крови концентрации пролактина для исключения опухоли гипофиза;
  • определение соотношения лютеинизирующих (ЛГ) и фолликулостимулирующих (ФСГ) гормонов;
  • исследование кариотипа в целях исключения У-хромосомы;
  • проведение теста на чувствительность к глюкозе;
  • проведение прогестероновой пробы.

Если лабораторные исследования были недостаточно информативны для определения причин патологии, назначаются специальные исследования:

  • при подозрении на поликистоз яичников ннужна лапароскопия для выявления степени проходимости протоков и яичников;
  • для определения наличия в матке кисты или миомы проводится ультразвуковая диагностика;
  • определение функциональности эндометрия;
  • компьютерная томография и МРТ для диагностики нарушений в головном мозге.

По результатам исследования врач может установить причину вторичной аменореи и назначить правильное лечение.

Об основных обследованиях при нарушении менструального цикла смотрите в этом видео:

Лечение вторичной аменореи

Методы терапии зависят от факторов, вызвавших прекращение менструаций.

В случае, если отсутствие месячных связано с анорексией, женщине назначается диета с высоким содержанием белка. Для устранения нарушений со стороны нервной системы показаны успокоительные лекарственные средства и курс психотерапии.

При ожирении, наоборот, важно перейти на низкокалорийную диету и правильный режим труда и отдыха.

Если в результате обследования диагностирован синдром резистентных яичников, показана стимуляция овуляции при помощи препарата Кломифен. Курс лечения длится 1 — 3 месяца и завершается после нормализации менструального цикла.

При обнаружении новообразований в яичниках или гипофизе показано оперативное вмешательство.

При заболеваниях щитовидной железы назначаются длительные курсы тиреотропных гормонов.

Любой курс гормональной терапии может назначить только врач-эндокринолог. Для достижения результата его рекомендации нужно строго соблюдать.

Профилактика

Для того, чтобы избежать проблем с менструальным циклом, в первую очередь необходимо придерживаться здорового образа жизни. Для этого следует:

  • пересмотреть режим питания, оно должно быть сбалансированным и рациональным, включающем продукты, богатые витаминами и минералами, с сохранением правильного баланса белков, жиров и углеводов;
  • постоянно контролировать вес, не допуская ни его повышения, ни критического снижения;
  • избегать стрессов и эмоциональных нагрузок, не злоупотреблять занятиями спортом;
  • при любых простудных и инфекционных заболеваниях обращаться к врачу и проходить полный курс лечения;
  • при назначении гормональной терапии строго соблюдать назначенную схему;
  • 2 раза в год обязательно посещать гинеколога.

А здесь подробнее о первичной аменореи.

Вторичная аменорея в большинстве случаев поддается лечению и имеет положительный прогноз. Главное – это обратиться к врачу при первом же случае отсутствия в положенный срок менструации.

Если выявлена у девочек альгодисменорея, лечение необходимо начать как можно скорее. Она бывает первичной и вторичной, подросткам ставят зачастую диагноз “синдром НМЦ по типу”, женщинам – вторичную. Симптомы – острая боль при месячных, изменения эмоционального фона. Помогут препараты, таблетки, ЛФК.

Из-за недолеченного аднексита может развиться хронический сальпингоофорит. Бывает как вялотекущее состояние, так и рецидивы с обострением. Симптомы одностороннего, двустороннего сальпингоофорита могут скрываться под другие заболевания или естественные процессы. Какое будет лечение?

Практически незаметный, острый цервицит может наделать немало бед. Причины кроются в инфекциях, ослабленном иммунитете, а также несоблюдении правил гигиены. Симптомы появляются, если цервицит – отражение другого заболевания. Лечение комплексное.

Даже в норме может быть уреаплазмоз у женщин. Причины развития кроются в незащищенном половом акте и других причинах. Симптомы часто бывают слабовыражены, из-за чего инфекция перетекает в хроническую форму. Лечение с препаратами необходимо и женщинам, и мужчинам.

Вторичная аменорея

Вторичная аменорея – прекращение менструации на шесть месяцев и более у женщин репродуктивного возраста с установившимся менструальным циклом. Определяющий признак – отсутствие месячных не менее полугода. Вторичная аменорея может сопровождаться болями внизу живота (при маточной форме), психическими нарушениями (при психогенной форме), ожирением (при эндокринной форме), вегетативными нарушениями (при яичниковой форме) и т. д. Для установления причин аменореи проводится общий и гинекологический осмотр, гормональные исследования, УЗИ органов малого таза, рентгенография турецкого седла, гистеро- и лапароскопия. Лечение нацелено на коррекцию факторов, приведших к вторичной аменорее.

МКБ-10

Общие сведения

Вторичная аменорея – нарушение менструального цикла, характеризующееся отсутствием менструации на протяжении 6 месяцев и дольше. В отличие от первичной аменореи, вторичная форма развивается у ранее менструирующих женщин. В возрасте 16-45 лет частота возникновения вторичной аменореи, не связанной с физиологическими причинами (беременностью, лактацией, климаксом), составляет 3-10% случаев. Вторичная аменорея относится к числу сложнейших проблем репродуктивного здоровья, поскольку женщины с таким нарушением всегда страдают бесплодием. Спонтанное прекращение менструации указывает на серьезную дисфункцию организма, которая может находиться в плоскости рассмотрения гинекологии, эндокринологии, психиатрии.

Классификация вторичной аменореи

Среди вторичной аменореи выделяют истинную и ложную ее формы. В основе истинной аменореи лежит нарушение нейроэндокринной регуляции менструального цикла. Ложная аменорея диагностируется при сохранности гормональной функции яичников и циклических изменений в матке; в этом случае отсутствие менструации связано с анатомических препятствиями для оттока крови из матки и половых путей. При ложной аменорее кровь может скапливаться в маточных трубах (гематосальпинкс), матке (гематометра) или во влагалище (гематокольпос).

В зависимости от уровня содержания гонадотропных гормонов, регулирующих менструальную функцию, аменорею подразделяют на:

  • гипогонадотропную, обусловленную органическими поражениями гипофиза или гипоталамуса;
  • гипергонадотропную, обусловленную нарушениями функции яичников генетической, ферментной, аутоиммунной или иной этиологии;
  • нормогонадотропную, обусловленную патологией матки, СПКЯ, психогенными факторами, нарушением питания, изнурительными физическими нагрузками, гиперпролактинемией.

Причины вторичной аменореи

Развитие патологической вторичной аменореи может быть связано с различными анатомическими, генетическими, биохимическими, гормональными, нервно-психическими факторами. С учетом этиологии и уровня поражения различают вторичную аменорею гипоталамического, гипоталамо-гипофизарного, надпочечникового, яичникового, маточного, психогенного генеза.

Вторичная гипоталамическая аменорея наблюдается у женщин с функциональными нарушениями в системе «гипоталамус-гипофиз-надпочечники-яичники» – так называемым гипоталамическим синдромом. Такая патология развивается под воздействием частых вирусных заболеваний или хронических инфекций, чрезмерных физических и умственных нагрузок, оперативных вмешательств. Обычно возникает у девушек через 1-3 года после менархе. Патогенез гипоталамического синдрома связан с гиперактивацией симпатоадреналовой системы и стимуляцией гипоталамических структур. На этом фоне отмечается повышенная секреция ЛГ, ФСГ, пролактина, АКТГ, ТТГ, кортизола, альдостерона; снижение уровня эстрадиола и прогестерона, СТГ. В дальнейшем по мере истощения симпатоадреналовой системы, активность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы также снижается, что сопровождается вторичной аменореей.

Нарушения в работе гипоталамуса также могут возникать на фоне значительной потери массы тела вследствие низкокалорийной диеты или нервной анорексии. Известно, что даже потеря 10-15 % веса от физиологической и возрастной нормы может вызывать симптомы вторичной аменореи, а снижение веса менее 46 кг приводит к нечувствительности гипофиза к стимуляции гонадолиберинами. Еще одной причиной гипоталамической аменореи может стать ложная беременность. При данном синдроме отмечается повышенная секреция ЛГ и пролактина с одновременным угнетением синтеза ФСГ.

Вторичная аменорея гипоталамо-гипофизарного генеза чаще всего связана с функциональной и органической гиперпролактинемией. Повышение выработки пролактина сопровождается снижением синтеза гонадотропинов, что и обусловливает прекращение менструации. Функциональная гиперпролактинемия может развиться на фоне гипотиреоза, длительной лактации, стресса, абортов, долгого приема психотропных, гормональных препаратов, КОК. Причинами органической гиперпролактинемии могут выступать опухоли гипофиза (пролактинома). Расстройства гипоталамо-гипофизарной регуляции менструального цикла отмечаются при синдроме Шихана, аденоме гипофиза, ЧМТ, нейроинфекциях.

Читайте также:  Гингивит: виды, признаки, терапия

Надпочечниковый вариант вторичной аменореи встречается при адреногенитальном синдроме (врожденной гиперплазии надпочечников), вирилизирующих опухолях надпочечников, гиперплазии коры надпочечников, синдроме Иценко-Кушинга. Яичниковые формы наблюдаются при синдроме истощения яичников, синдроме резистентных яичников, СПКЯ, опухолях яичников, оофоритах, искусственной менопаузе, индуцированной хирургическим вмешательством или лучевой терапией.

Маточные формы вторичной аменореи чаще всего связаны с воспалительным или травматическим повреждением эндометрия. Разрушение эндометрия может происходить вследствие эндометрита туберкулезной или гонорейной этиологии, неоднократных абортов и лечебно-диагностических выскабливаний, абляции эндометрия. При этом в результате повреждения базального слоя матки циклическая трансформация эндометрия в ответ на гормональную стимуляцию и его десквамация не происходит. Реже среди маточных факторов аменореи встречаются синдром Ашермана, атрезия цервикального канала вследствие электроконизации шейки матки.

Психогенная, или стресс-аменорея составляет примерно 10% случаев среди других форм нарушения. Она может провоцироваться острыми либо хроническими эмоционально-психическими травмами. Стресс-аменорея часто возникает у женщин в периоды вооруженных конфликтов и социальных катастроф, поэтому нередко определяется как «аменорея военного времени». Стрессовое воздействие на организм вызывает выброс большого количества АКТГ, нейротрансмиттеров, которые блокируют секрецию гонадотропин-рилизинг-фактора, что приводит к нарушению выработки гонадотропных гормонов (ФСГ и ЛГ) гипофизом и снижению синтеза половых гормонов яичниками.

Формы вторичной аменореи

Вне зависимости от причины вторичной аменореи, общим для всех форм является прекращение менструальных кровотечений, ранее происходивших более или менее регулярно, и бесплодие. Критерием принято считать отсутствие месячных в течение 6 и более месяцев подряд. Остальные симптомы вариабельны и зависят от формы вторичной аменореи.

Психогенная аменорея дополнительно сопровождается астеноневротическим, депрессивным или ипохондрический синдромами. Пациентки отмечают повышенную утомляемость, тревожность, нарушения сна, склонность к депрессиям, снижение либидо. Могут беспокоить тахикардия, сухость кожи, запоры. Менструации прекращаются внезапно, период олигоменореи отсутствует.

Аменорее на фоне потери массы тела сопутствует заметный дефицит веса; при медицинском осмотре выявляется гипоплазия молочных желез и гениталий. Другие признаки недостаточного питания включают в себя артериальную гипотонию, брадикардию, гипотермию, гипогликемию, запоры. Аппетит снижен, может развиваться стойкое отвращение к пище и кахексия, указывающее на начало развития анорексии.

Вторичная аменорея при гипоталамическом синдроме сочетается с ранним половым созреванием, ожирением, гирсутизмом, наличием акне и стрий на коже, вегето-сосудистой дистонией. Для аменореи, ассоциированной с гиперпролактинемией, характерна спонтанная галакторея. Часты жалобы на цефалгию, головокружения, артериальную гипертензию. Имеют место психоэмоциональные нарушения: изменчивость настроения, раздражительность, депрессивные реакции.

При яичниковых формах вторичной аменореи исчезновению менструации нередко предшествует период олигоменореи. В анамнезе у пациенток – своевременное начало менархе и нередко нормальная менструальная функция. При синдроме резистентных яичников менструация прекращается в возрасте до 35 лет, однако вегетативно-сосудистые нарушения, характерные для преждевременной менопаузы, отсутствуют. Аменорея, связанная с синдромом истощения яичников, напротив, сопровождается приливами, гиперемией лица, потливостью, головными болями.

Определяющим симптомом ложной аменореи служат спастические боли внизу живота, вызванные нарушением оттока менструальной крови. При хроническом эндометрите нарушение менструального цикла развивается постепенно: с течением времени интенсивность и продолжительность месячных сокращается вплоть до полного прекращения.

Диагностика вторичной аменореи

Вторичную аменорею диагностируют на основании анамнеза и клинической картины. Однако более сложной задачей для гинекологов-эндокринологов, неврологов, психотерапевтов и других специалистов становится дифференциальная диагностика формы аменореи и определение ее причин. При выяснении гинекологического статуса пациентки учитывают возраст менархе, характер менструаций в прошлом, акушерский анамнез, перенесенные гинекологические и экстрагенитальные заболевания, операции и травмы, наследственность, питание, подверженность стрессам и иные факторы, влияющие на менструальную функцию.

Обязательными при вторичной аменорее являются осмотр на кресле, проведение функциональных тестов (симптом зрачка, измерение базальной температуры, кольпоцитология), кольпоскопии, УЗИ органов малого таза. В рамках дифференциальной диагностики широко применяются фармакологические пробы: с прогестероном, эстрогенами и гестагенами, кломифеном, гонадотропинами. Для обнаружения внутриматочной патологии выполняется гистеросальпингография и гистероскопия. При яичниковых формах вторичной аменореи информативна диагностическая лапароскопия.

С целью выявления гормональных нарушений показано исследование ТТГ, Т4, инсулина, ЛГ и ФСГ, эстрадиола, прогестерона, тестостерона, пролактина, АКТГ, кортизола и других гормонов с учетом предполагаемого варианта вторичной аменореи. При подозрении на патологию гипофиза производится рентгенография турецкого седла; по показаниям выполняется КТ или МРТ гипофиза. В план обследования включается консультация офтальмолога с осмотром глазного дна (офтальмоскопией) и исследованием полей зрения.

Лечение вторичной аменореи

Варианты лечения вторичной аменореи тесно связаны с ее формой. Терапия направлена на устранение причин аменореи, по возможности – восстановление менструальной и репродуктивной функций.

Вторичная аменорея, вызванная дефицитом веса или анорексией, лечится совместно с психотерапевтами и диетологами. Пациенткам назначается высококалорийная диета с частым дробным питанием, седативные препараты, поливитамины, психотерапия. Если на этом фоне не происходит спонтанного восстановления менструального цикла, назначают гормональную терапию на 4-6 месяцев. Пациенткам с психогенной формой аменореи рекомендуют исключить провоцирующие факторы, нормализовать условия труда и отдыха. Показаны курсы физиотерапии: эндоназальный электрофорез, массаж ШВЗ, бальнеотерапия.

Если причиной аменореи является гипотиреоз, применяются тиреоидные гормоны длительными курсами. Пациентам с гиперпролактинемией показан прием бромокриптина, каберголина и их аналогов. Выявление макроаденомы гипофиза по результатам обследования является основанием для хирургического или лучевого лечения.

Терапия яичниковых форм вторичной аменореи заключается в назначении циклической гормонотерапии, низкодозированных КОК. При обнаружении опухоли яичника требуется овариэктомия или аднексэктомия (удаление придатков). При атрезии цервикального канала производят его бужирование. Лечение синехий полости матки – оперативное, с помощью гистерорезектоскопии. При инфекционных процессах показано назначение этиотропной антибактериальной терапии. В дальнейшем для улучшения метаболических процессов в матке целесообразно проведение физиотерапевтических процедур – ультразвука, электрофореза, диатермии на область малого таза.

В большинстве случаев с помощью правильно организованного лечения удается достичь возобновления менструаций. Прогноз в плане восстановления репродуктивной функции зависит от формы вторичной аменореи. При сохраняющемся бесплодии женщине рекомендуется консультация репродуктолога. Современные репродуктивные технологии позволяют произвести экстракорпоральное оплодотворение (по методу ИМСИ или ИКСИ), при необходимости с использованием донорской спермы, донорской яйцеклетки или донорского эмбриона. Для увеличения шансов наступления беременности после искусственного оплодотворения и успешного эмбриологического этапа производится криоконсервация эмбрионов с их последующим размораживанием и подсадкой в матку пациентки. Хроническое невынашивание беременности является показанием к применению суррогатного материнства.

Что такое вторичная аменорея, ее причины и последствия, лечение

Женщины иногда сталкиваются с таким явлением, как исчезновение месячных. Причем возникает не просто задержка, а их полное прекращение. Если сначала есть надежда, что все само наладится, то постепенно приходит понимание необходимости посетить врача и выяснить, в чем дело. Особенно волнует такая проблема молодых девушек, которые хотели бы родить ребенка. Положение усугубляется появлением непонятных симптомов, признаков начала климакса. В таком случае врач диагностирует вторичную аменорею. Если не лечиться и не восстановить цикл, наступает бесплодие.

Содержание:

  • Особенности патологии
  • Виды аменореи
  • Причины вторичной аменореи
    • Аменорея вследствие нарушения функционирования гипоталамуса
    • Аменорея из-за расстройства работы гипофиза
    • Эндокринные нарушения как причины аменореи
  • Формы патологической аменореи
  • Симптомы и признаки
  • Диагностика
  • Лечение вторичного отсутствия месячных

Особенности патологии

Детородная способность женщины зависит от того, насколько слаженно протекают гормональные и биохимические процессы, связанные с работой репродуктивных органов. В ходе менструального цикла происходит подготовка организма к возможному наступлению беременности. Менструация является признаком того, что зачатия не произошло и начался очередной цикл.

Считается нормой, если у женщины 16-45 лет месячные приходят более или менее регулярно с интервалом в 21-35 дней. Отсутствие менструаций в течение полугода и больше является аномалией, которую называют вторичной аменореей. От первичной она отличается тем, что возникает у женщин, уже имевших месячные ранее.

Осложнениями могут быть появление заболеваний, связанных с нехваткой эстрогенов в организме (сердечно-сосудистых патологий, остеопороза), а также гиперплазия эндометрия. Повышается риск рака матки и молочных желез.

Виды аменореи

В зависимости от того, какую природу имеет подобная вторичная аномалия, ее подразделяют на физиологическую и патологическую.

Физиологическая вторичная аменорея – это естественное состояние, возникающее во время беременности, при кормлении грудью или в период менопаузы.

Патологическая аменорея у взрослой женщины возникает в результате заболеваний матки, яичников, органов эндокринной системы или головного мозга.

Различают истинную и ложную вторичную аменорею. Истинной аменореей считается отсутствие менструаций при полной дисфункции яичников и прекращении процессов цикла (созревания фолликулов, регенерации эндометрия в матке). Ложной аменореей называется отсутствие месячных из-за невозможности выхода менструальной крови из матки, образования спаек, рубцов, перекрывающих шейку.

Видео: Менструальные нарушения, первичная и вторичная аменорея

Причины вторичной аменореи

Существует ряд причин, по которым появляется аменорея. Их подразделяют на определенные группы в зависимости от того, какого типа патология возникает в организме.

Аменорея вследствие нарушения функционирования гипоталамуса

Это центр головного мозга, регулирующий работу эндокринных желез, а также обмен веществ. В гипоталамусе вырабатывается гонадотропин-рилизинг-гормон (ГРГ), воздействующий на гипофиз и регулирующий его деятельность. В гипофизе образуются вещества, без которых невозможно образование женских половых гормонов в яичниках. Нарушение функционирования гипоталамуса является наиболее частой причиной вторичной аменореи.

Факторами, провоцирующими возникновение аменореи, являются:

  • травмы головы;
  • кровоизлияния в мозг;
  • инфекционное поражение мозговых тканей;
  • воздействие некоторых лекарственных препаратов (например, психотропных средств или препаратов химиотерапии) и воздействие радиации;
  • психогенные расстройства (анорексия);
  • резкая прибавка веса (ожирение).

Дополнение: Одной из форм гипоталамической вторичной аменореи является ложная беременность. Это невротическое расстройство, в результате которого женщина при отсутствии плода в матке уверена в том, что она беременна. У нее пропадают месячные и появляются признаки, характерные для этого состояния.

Аменорея из-за расстройства работы гипофиза

Кроме ФСГ и ЛГ, регулирующих протекание цикла, здесь под воздействием гонадотропинов гипоталамуса вырабатывается также пролактин. Благодаря ему происходит развитие молочных желез, а в период лактации в них образуется молоко. В норме содержание гормона в крови не должно превышать 512 мМЕ/л. При возникновении гиперпролактинемии он доходит до 3000 мМЕ/л. При этом подавляется выработка эстрогенов и прогестерона, что приводит к постепенному исчезновению овуляций, наступлению вторичной аменореи и бесплодию.

Эндокринные нарушения как причины аменореи

Такие органы, как щитовидная железа, надпочечники, поджелудочная железа, участвуют в создании общего гормонального фона организма и осуществлении обмена веществ. Их функционирование тесно взаимосвязано с работой гипофиза и гипоталамуса.

Так, при снижении уровня тиреоидных гормонов щитовидной железы и развитии гипотиреоза повышается уровень ГРГ гипоталамуса. Одновременно стимулируется выработка пролактина, возникает гиперпролактинемия, последствием которой становится вторичная аменорея.

Воспаление поджелудочной железы (панкреатит) приводит к снижению уровня инсулина – гормона, регулирующего уровень сахара в крови. При нехватке инсулина развивается сахарный диабет – тяжелое заболевание, одним из осложнений которого является дисфункция яичников и нарушение выработки ФСГ и ЛГ, а также половых гормонов.

При ожирении в организме женщины возникает избыток мужских гормонов (гиперандрогения). Это состояние провоцирует появление поликистоза яичников. Заболевание связано с образованием в них множества кист, из-за которых созревшие яйцеклетки не могут выйти в брюшную полость. При этом цикл становится ановуляторным, а затем диагностируется вторичная аменорея.

Причиной гиперандрогении может быть также опухолевое поражение надпочечников или так называемый адреногенитальный синдром (АГС). Это состояние, при котором возникает дефицит ферментов, необходимых для выработки гормонов коры надпочечников. В результате в крови накапливается тестостерон, который является исходным компонентом для их производства.

При нарушении обмена веществ, связанном с истощением организма, возникает нехватка жировой ткани, в результате чего снижается уровень эстрогенов. Сознательное голодание приводит к анорексии – психическому расстройству, при котором нарушаются нейронные связи в отделах головного мозга. Это приводит к снижению уровней ФСГ и ЛГ, а также выработки эстрогенов. Появляется вторичная аменорея.

Дополнение: Аменорея может возникнуть в результате чересчур интенсивных занятий спортом (особенно его силовыми видами), а также других повышенных физических нагрузок. Такое состояние зачастую приводит к изменению внешности женщины по мужскому типу, к появлению у нее мужских черт характера.

Видео: Причины исчезновения месячных

Формы патологической аменореи

Вторичная аменорея – это аномалия, для выяснения причины которой может понадобиться консультация гинеколога, эндокринолога и психоневролога.

Существует несколько форм.

Маточная аменорея. Одной из причин отсутствия менструальных кровотечений может быть обширное образование спаек в полости матки (синдром Ашермана). Такое состояние возникает иногда после родов или выскабливания. Другой причиной становится образование рубцов в эндометрии. Подобная вторичная патология наблюдается при туберкулезном поражении половых органов.

Яичниковая аменорея. Возникает в результате истощения овариального запаса в яичнике. Обычно запас яйцеклеток истощается у женщины в возрасте 45-50 лет, но иногда климакс начинается преждевременно (в 30-40 лет), что проявляется вторичной аменореей. Последствием раннего климакса и прекращения выработки эстрогенов бывает не только бесплодие, но и преждевременное появление менопаузальных симптомов.

Причиной нарушения функции яичников становится длительное использование гормональных контрацептивов. При этом проявляется «синдром гиперторможения яичников». Риск его повышается при олигоменорее, когда месячные приходят с интервалом больше 35 дней (вплоть до 60 дней). В группу риска входят также женщины, у которых первая менструация наступила в 16 лет и позже, цикл является нерегулярным. В отличие от климакса, при подобной патологии вторичного типа не бывает симптомов сосудистых нарушений и нервного расстройства. Как правило, аменорея исчезает примерно через 3 месяца после окончания использования противозачаточных таблеток и самовосстановления гормонального фона.

«Косметическая» вторичная аменорея. Такое явление наблюдается при резком похудении, которое происходит у женщин, отказывающихся от употребления белковой пищи и страдающих авитаминозом. Потеря веса доходит до 25%. Диета соблюдается в данном случае с «косметической» целью, поэтому подобному состоянию дали такое название.

Психогенная («стресс-аменорея»). Она возникает у женщин, находящихся в состоянии сильного психологического стресса (например, в военное время). Психологическая травма сопровождается резким снижением выработки в головном мозге веществ (эндорфинов, дофамина), необходимых для выработки рилизинг-гормона в гипоталамусе. В этом случае при длительном отсутствии месячных у женщины уменьшаются молочные железы и матка, возникают признаки раннего климакса. Для восстановления репродуктивной функции нередко требуется лечение с участием психоневролога.

Симптомы и признаки

Наиболее очевидным признаком появления вторичной аменореи является исчезновение месячных и их отсутствие в течение более 6 месяцев. Как следствие, наблюдается бесплодие. Различным формам аменореи присущи дополнительные характерные симптомы.

Нарушение функционирования гипоталамуса, как правило, сопровождается у женщины ожирением, признаками образования избытка тестостерона в организме (рост волос на лице, появление прыщей, появление растяжек на коже). Возникают симптомы вегетативно-сосудистых расстройств (тахикардия, покалывание в сердце, усиленное потоотделение, головные боли, скачки артериального давления, головокружение и обмороки).

Проявления яичниковой формы вторичной аменореи зависят от характера вызвавшей ее патологии. Например, если она связана с истощением яичников, то у женщины возникают приливы, сухость слизистых оболочек, головокружения и другие симптомы раннего климакса. А если раннее исчезновение месячных происходит в связи с потерей чувствительности яичников к гормонам гипофиза (резистентностью), то подобных симптомов не бывает. Наступлению вторичной патологии предшествует нарушение регулярности месячных и олигоменорея.

Читайте также:  Клещевой энцефалит: симптомы, диагностика, лечение

При психогенной вторичной аменорее сопутствующими симптомами являются депрессия, невротические расстройства, головные боли. Месячные исчезают внезапно при отсутствии олигоменореи. Наблюдается нарушение сна, быстрая утомляемость, тревожное состояние, отсутствие полового влечения. Возможно появление невротических болей в сердце, ускоренного сердцебиения. Нервный стресс отражается на состоянии кожи и волос, на работе кишечника.

Симптомы ложной аменореи развиваются постепенно. Уменьшается продолжительность и интенсивность месячных. Появляются спазматические боли в нижней части живота, вызванные скоплением крови в матке. Развивается хронический эндометрит.

Истощение организма и возникающая на его фоне вторичная аменорея проявляются не только потерей веса, но и гипоплазией эндометрия, уменьшением размеров яичников, увяданием грудных желез. Наблюдается слабость, снижение артериального давления, урежение пульса (брадикардия), повышенная зябкость.

Диагностика

Диагностика необходима для установления точной причины отсутствия месячных. Прежде всего, проводится гинекологический осмотр и пальпация живота для того чтобы убедиться в отсутствии беременности. При вторичной аменорее могут быть обнаружены увеличение яичников, изменение формы и положения матки.

Проводятся лабораторные исследования:

  • общие анализы крови и мочи;
  • микроскопический анализ мазка из влагалища и шейки матки;
  • анализы крови на различные виды инфекций (гепатиты, сифилис, ВИЧ, туберкулез и другие);
  • анализы крови на гормоны щитовидной железы, надпочечников, поджелудочной железы;
  • анализы крови на эстрогены, прогестерон, пролактин, тестостерон, ЛГ и ФСГ.

Для диагностики используются УЗИ органов малого таза, кольпоскопия, а также рентген, КТ и МРТ головного мозга. При подозрениях на образование опухолей пациентка направляется к офтальмологу для исследования глазного дна (проведения офтальмоскопии). Патологии в матке обнаруживают путем проведения диагностической гистероскопии или лапароскопии.

Лечение вторичного отсутствия месячных

Целью лечения является устранение патологических симптомов, восстановление менструаций и репродуктивной функции организма. Выбор методики зависит от возраста женщины и причины развития вторичной аменореи.

Если причиной отсутствия месячных являются яичниковые патологии, то проводится заместительная гормональная терапия препаратами, содержащими эстрогены и прогестерон (Мерсилон, Линдинет). При необходимости проводится стимулирование овуляций и восстановление цикла с помощью препарата Кломифен.

При наступлении преждевременного климакса назначаются препараты эстрадиола, содержащие также прогестерон для предотвращения последствий его передозировки. Обычно при этом используются комбинированные оральные контрацептивы. Одновременно назначаются препараты для устранения климактерического синдрома (Климен, Климонорм).

При эндокринных нарушениях используются аналоги тиреотропного и тиреоидных гормонов (Тиреокомб, Л-тироксин), а также кортикостероиды (Преднизолон). При гиперпролактинемии назначаются средства для подавления выработки пролактина (Бромокриптин, Каберголин).

Если вторичная аменорея имеет психогенное происхождение, пациентке рекомендуется физиотерапия (массаж, лечебные ванны, электрофорез).

Проводится хирургическое удаление опухолей яичников, матки, головного мозга, щитовидной железы. При образовании спаек в матке производится гистерорезектоскопия (их рассекание). Для устранения ложной аменореи, возникшей из-за перекрывания цервикального канала, производится его бужирование с использованием металлических расширителей.

В большинстве случаев лечение является эффективным, менструации удается восстановить. Однако если изменения в репродуктивных органах значительны, то устранить бесплодие невозможно. В таких случаях женщина может воспользоваться ЭКО и другими репродуктивными методиками.

Видео: Почему пропадают менструации

Вторичная аменорея : причины заболевания, основные симптомы, лечение и профилактика

Остановка менструации у женщин фертильного возраста с устоявшимся месячным циклом на полгода и больше. Специфическим симптомом считается отсутствие менструации не менее чем 6 месяцев, не по причине беременности. Другие признаки недуга напрямую связанны с типом аменореи: для маточной формы характерны болевые ощущения внизу живота, психогенной – нарушения психики, эндокринной – излишняя масса тела, яичниковой – вегетативные нарушения. Чтобы установить причины формирования болезни, пациент проходит осмотр у гинеколога, после которых ему назначают проведение гормональных анализов, ультразвукового исследования ОМТ, рентгенографии, гистероскопии, лапароскопии. Терапия нацелена на исключение причины заболевания. У пациентов, страдающих от данного заболевания, всегда отмечается бесплодие.

Причины вторичной аменореи

Различные формы недуга провоцируют разные факторы. К развитию гипоталамической аменореи приводит гипоталамический синдром, который в свою очередь вызывается частыми вирусными и хроническими инфекциями, чрезмерными физическими и интеллектуальными нагрузками, а также оперативным вмешательством. Также к сбоям функций гипоталамуса приводят значительная потеря веса, нервная анорексия и ложная беременность.

При гипоталамо-гипофизарной аменорее развитие недуга могут спровоцировать: гипотиреоз, длительная лактация, стрессы, аборты, длительный прием психотропных средств и комбинированных оральных контрацептивов, опухоли гипофиза, черепно-мозговая травма, нейроинфекции, синдром Шихана и аденома гипофиза.

Факторами развития надпочечниковой формы недуга являются: врожденная гиперплазия надпочечников, вирилизирующие опухли надпочечников, гиперплазия коры надпочечников, синдром Иценко-Кушинга.

При яичниковом типе причинами болезни могут стать: синдром истощения яичников, синдром резистентных яичников, синдром поликистозных яичников, опухоли, оофориты, искусственная менопауза, хирургическая операция и лучевая терапия.

К маточным формам приводят: эндометрит, аборты и удаление тонкого внутреннего слизистого слоя матки. Развитие психогенной или стрессовой формы провоцируют острые или хронические эмоционально-психологические травмы.

Симптомы вторичной аменореи

Клиническая картина может отличаться, в зависимости от формы недуга, но общими симптомами считается отсутствие менструации дольше нежели полгода, а также неспособность к зачатию.

Для яичниковой формы заболевания характерны потливость, приливы переполненности кровью сосудов на лице, головные боли. Специфическим считается предшествующее нарушение месячного цикла, когда менструация протекает реже нежели раз в 40 дней.

Психогенный тип выражается: тревожностью, нарушениями сна, склонностью к депрессиям, снижением либидо, тахикардией, сухостью кожных покровов, запорами. При этом менструация исчезает резко.

Гипоталамическая аменорея, как правило, проходит в пубертатный период. Ее симптомами считаются: излишняя масса тела, избыточный рост терминальных волос, угревая сыпь, растяжки на кожных покровах, вегето-сосудистая дистония, внезапное самопроизвольное истечение молока из желез, не связанное с кормлением, головная боль, головокружения, повышенное артериальное давление. Также у пациента может часто меняться настроение, появляются депрессивные расстройства и раздражительность.

Диагностика вторичной аменореи

Главная задача медиков, установить не сам недуг, а причину его образования. Для этого специалисты собирают историю болезни, проводят гинекологический осмотр и назначают дополнительные обследования. Пациенту могут проводить: кольпоскопию, ультразвуковое исследование ОМТ, фармакологическую пробу (прогестерон, эстроген, гестаген, гонадотропины), гистеросальпингографию, гистероскопию, офтальмоскопию, диагностическую лапароскопию, рентгенографию, компьютерную и магнитно-резонансную томографию.

Кроме того проводится исследование гормональной функции. Больной сдает анализы на тиреотропный гормон, тироксин, инсулин, лютеинизирующий гормон, фолликулостимулирующий гормон, эстрадиол, тестостерон, пролактин, кортизол и прочие гормоны.

Лечение вторичной аменореи

Терапия подбирается после установки формы заболевания. Главная цель лечения – устранение причины недуга и восстановление менструального цикла. Как правило, если к аменорее привела анорексия или дефицит массы тела, пациенту корректируют питание, назначают прием седативных препаратов и поливитаминов. Кроме того, больному показано посещение психотерапевта. Возможно, дополнительное назначение гормональных препаратов. При гипотиреозе медикаментозная терапия проводится тиреоидными гормонами. Женщинам, страдающим от гиперпролактинемии, выписывают Бромокриптин, Каберголин и их аналоги. По показаниям проводят и хирургические вмешательства.

Профилактика вторичной аменореи

Специфических профилактических мер не существует. Необходимо выявлять первичные заболевания на ранней стадии, чтобы начать своевременное лечение.

Вторичная аменорея

Под вторичной аменореей понимают отсутствие менструаций у женщины репродуктивного возраста на протяжении 6 и более месяцев при условии наступления менархе и исключения беременности и лактации. Наиболее частой причиной вторичной аменореи является дисфункция гипоталамуса, выявляющаяся в 35% случаев. Кроме этого, к вторичной аменореи приводят заболевания гипофиза (19%), снижение функции яичников (10%), синдром поликистозных яичников (30%) и поражения матки (5%). К редким причинам развития вторичной аменореи относятся: гиперкортицизм, гипотиреоидизм, опухоли яичников и надпочечников.

Вторичная аменорея, обусловленная гипоталамической дисфункцией, обычно ассоциирована с уменьшением частоты и амплитуды пульс-ренератора ГнРГ, что в свою очередь является следствием снижения массы тела, плохого питания, стрессов, усиленных физических упражнений или комбинации всего выше перечисленного. Примером такой комбинации может быть собирательной образ современной девушки, которая, стремясь соответствовать принятым нормам красоты, начинает придерживаться строжайших диет, усилено заниматься в тренажерном зале и совмещать обучение в университете с работой.

Редко к вторичной аменорее могут привести инфильтративные заболевания гипоталамуса (лимфома, гистиоцитоз). Гипотиреоидизм, проявляющийся вторичной аменореей, вероятнее всего обусловлен нарушениями в продукции ГнРГ, поскольку его продукция тесно связана с выработкой ТРГ.

Единственной наиболее частой причиной вторичной аменореи гипофизарного происхождения является гиперпролактинемия, обусловленная наличием пролактиномы (18% случаев). Другие заболевания гипофиза, приводящие к вторичной аменорее, такие как синдром пустого турецкого седла, синдром Шихана и болезнь Кушинга встречаются менее чем в 1% случаев.

Гиперпролактинемия

На протяжении менструального цикла показатели пролактина в плазме крови варьируют от 5 до 27 нг/мл. Для получения наиболее адекватных значений пролактина забор крови не должен осуществляться сразу же после пробуждения пациентки или после проведения каких-либо процедур. Пролактин секретируется импульсно с частотой от 14 импульсов в сутки в поздней фолликулярной фазе, до 9 импульсов в сутки в поздней лютеиновой фазе. Кроме этого, существуют суточные колебания секреции пролактина, так наименьший уровень пролактина наблюдается сразу же после пробуждения. Увеличение секреции пролактина начинается через один час после засыпания и продолжает нарастать в процессе сна. Пик секреции приходится между 5 и 7 часами утра. В целом, уровень пролактина в сыворотке крови очень чувствителен к самым разнообразным факторам, способным вызвать транзиторную гиперпролактинемию, в связи с чем помимо адекватной подготовки пациентки к сдаче анализа крови, необходимо всегда проводить повторное определение уровня пролактина в случае выявления повышенных значений.

Ингибиторы выработки пролактина

  • дофамин;
  • гамма-аминомасляная кислота;
  • пироглютаминовая кислота;
  • соматостатин.

Стимуляторы выработки пролактина

  • Бета-эндорфин.
  • 17-бета этрадиол.
  • Энкефалины.
  • ГнРГ.
  • Гистамин.
  • Серотонин.
  • Субстанция Р.
  • Тиреотропин рилизинг гормон.
  • Вазоактивный интестициальный пептид.
  • Анестезия.
  • Синдром пустого турецкого седла.
  • Идиопатическое повышение.
  • Половой акт.
  • Хирургическое вмешательство и повреждение грудной клетки (ожоги, герпес, перкуссия грудной клетки).
  • Кормление грудью.
  • Стимуляция сосков.
  • Беременность.
  • Послеродовой период (от 1 до 7 дней).
  • Сон.
  • Стресс.
  • Опухоли различного гистогенеза.
  • Нейротуберкулез.
  • Саркоидоз.
  • Акромегалия.
  • Болезнь Аддисона.
  • Краниофарингиома.
  • Синдром Кушинга.
  • Гипотиреоидизм.
  • Гистоцитоз.
  • Метастазирующие опухоли (особенно легких и молочной железы).
  • Множественные эндокринные неоплазии.
  • Синдром Нельсона.
  • Аденома гипофиза.
  • Введение тиреотропин-релизинг-гормона.
  • Эктопическая продукция (гипернефрома, бронхогенная саркома).
  • Цирроз печени.
  • Почечная недостаточность.
  • Лекарственные препараты.
  • Метилдопа.
  • Антидепрессанты.
  • Циметидин.
  • Антагонисты дофамина (фенотиазины, тиоксантины, бутирофенон, прокаинамид, метаклопрамид и др.).
  • Эстрогены.
  • Опиаты.
  • Резерпин.
  • Сульпирид.
  • Верапамил.

Нарушение нормального овуляторного менструального цикла, обусловленное гиперпролактинемией, реализуется за счет воздействия пролактина на яичники и гипоталамо-гипофизарную систему, что проявляется в: уменьшении количества гранулезных клеток в фолликулах и снижении рецепции к ФСГ; ингибированием продукции 17 бета эстрадиола гранулезными клетками; неадекватной лютеинизацией и преждевременным регрессом желтого тела, а также супрессией высвобождения ГнРГ.

Хотя наличие галактореи подразумевает гиперпролактинемию, у 50% женщин с выделениями из сосков показатели пролактина имеют нормальные значения. Вероятнее всего, у таких женщин имело место транзиторное повышение уровня пролактина, вызвавшее галакторею, которая продолжается, несмотря на нормализацию показателей пролактина. Именно такая ситуация наблюдается у кормящих матерей, у которых после установления лактации продолжается выработка молока при нормальных значениях пролактина. Тем не менее, для наиболее точного определения клинической ситуации настоятельно рекомендуется не пренебрегать проведением повторных анализов.

Приблизительно треть женщин с галактореей имеет нормальный менструальный цикл, в то же время в 66% случаев гиперпролактинемия не сопровождается галактореей, что может объясняться недостаточным воздействием на молочную железу эстрогенов или прогестерона. Отмечено, что у пациентов с галактореей и аменореей в двух третьих случаев выявляется гиперпролактинемия, а у трети из этой группы женщин диагностируется аденома гипофиза.

Уровень пролактина у пациентов с большими микроаденомами и макроаденомами гипофиза может быть больше 100 нг/мл. Тем не менее, показатели пролактина могут быть меньше при маленьких микроаденомах или других супраселлярных образованиях, которые часто не визуализируются при рентгенологических исследованиях.

Наиболее информативным методом диагностики аденом гипофиза является МРТ. Проведение этого метода особенно показано женщинам с подозрением на аденому гипофиза, которые планируют беременность, так как наличие макроаденом или других селлярных-супраселлярных образований может привести к осложнениям во время беременности.

Микроаденому гипофиза также называют гиперплазией лактотрофов. Обычно ее размеры не превышают 1 см, она характеризуется доброкачественным течением и очень медленно растет.

Согласно различным гипотезам образованию микро- и макроаденом гипофиза способствует снижение концентрации дофамина в портальной системе гипофиза вследствие различных причин. Микроаденомы редко перерастают в макроаденомы, тем не менее, пациентку необходимо предупредить, чтобы в случае появления частых головных болей и нарушения зрения она срочно обратилась к врачу.

Макроаденомы гипофиза обычно бывают более 1 см в диаметре. При выявлении макроаденом необходимо обследование на наличие патологической секреции других тропных гормонов. Симптомами макроаденомы гипофиза чаще всего являются тяжелые головные боли, изменение полей зрения, редко полная потеря зрения. В случае диагностики макроаденомы гипофиза, пациентке необходимо получить консультацию нейрохирурга для решения вопроса о необходимости хирургического лечения.

Микроаденомы обычно не вызывают никаких осложнений во время беременности, в то время как женщины с макроаденомами гипофиза должны тщательно наблюдаться, поскольку в среднем в 20% случаев, на фоне беременности макроаденомы гипофиза имеют тенденцию к росту.

Другими причинами гиперпролактинемии могут быть гипотиреоз, развивающийся вследствие гиперплазии тиреотропов. Заместительная терапия гормонами щитовидной железы обычно приводит к нормализации показателей пролактина у таких больных.

Гиперпролактинемия выявляется у 20-75% женщин с хронической почечной недостаточностью. На фоне проводимого гемодиализа уровень пролактина не нормализуется, однако трансплантация почки приводит к нормализации секреции пролактина.

На фоне гиперандрогенемии надпочечникового генеза может наблюдаться гиперпролактинемия. Предполагается, что это связано с повышенной секрецией АКТГ. Терапия гиперпролактинемии преследует ряд целей: снижение уровня секреции пролактина, восстановление нормального ментруального цикла, уменьшение размеров опухоли при диагностике аденомы гипофиза и предотвращение остеопении вследствие индуцируемого гиперпролактинемией эстроген-дефицитного состояния. Для лечения гиперпролактинемии применяются агонисты дофамина, одним из которых является бромокриптин. Бромокриптин повышает концентрацию дофамина, что приводит к снижению секреции пролактина. Для восстановления нормального менструального цикла бромокриптин обычно назначают в дозе 2,5-3,75 мг в сутки (по 1/2 таб. 2-3 раза в сутки), в случае необходимости дозу можно увеличить в 2 раза. Лечение продолжают до нормализации менструального цикла. Для предупреждения рецидивов лечение продолжают на протяжении нескольких менструальных циклов. Наиболее распространенными побочными эффектами терапии бромокриптином являются: тошнота, рвота, сухость во рту, запор, головные боли, головокружение. В случае возникновения беременности на фоне приема бромокриптина, препарат отменяют.

Кроме бромокриптина для лечения гиперпролактинемии возможно применение других лекарственных препаратов, таких как перголид, каберголин, метерголин и др.

Синдром пустого турецкого седла

Синдром пустого турецкого седла также может быть причиной вторичной аменореи. Это патологическое состояние возникает вследствие накопления ликвора в цистернах мягкой мозговой оболочки, которые в свою очередь вдавливаются в гипофизарную ямку. Такое “вдавление” приводит к компрессии и в последствии атрофии гипофиза, что проявляется гипопитуитаризмом и как следствие аменореей. Синдром пустого турецкого седла можно диагностировать с помощью МРТ или КТ головного мозга. Необходимо также провести измерение уровней тропных гормонов в крови с целью подбора адекватной заместительной терапии.

Развитие дисфункции гипоталамо-гипофизарной системы после массивных акушерских кровотечений называют синдромом Шихана. Во время беременности объем гипофиза возрастает приблизительно в два раза. На фоне увеличения размеров гипофиза и особенностей кровотока в портальной системе, гипофиз во время беременности становится особенно чувствительным к ишемии, возникающей вследствие кровотечения и падения артериального давления.

Читайте также:  Фолликулит: симптомы, диагностика, лечение

При развитии синдрома Шихана могут выявляться самые разнообразные варианты гипофизарной недостаточности. Нарушение секреции тропных гормонов проявляется уже в послеродовом периоде и выражается в отсутствии лактации, нарушении роста волос, плохом заживлении ран и мышечной слабости.

Одним из оптимальных тестов для диагностики синдрома Шихана является тест, суть которого заключается во внутривенном введении 100 мг тиреотропин-рилизинг гормона и определении уровня пролактина сразу же после введения ТРГ и через 30 минут. Отношение показателя пролактина через 30 минут после инъекции к первоначальному значению должно быть больше 3. В случае, если это соотношение нарушено, такая женщина должна пройти полное обследование для выявления пангипопитуитаризма.

Наиболее часто при синдроме Шихана страдает передняя доля гипофиза, также часто поражается средняя и задняя доля. При аутопсийных исследованиях женщин с этим заболеванием у 90% были выявлены атрофия и рубцовые изменения нейрогипофиза.

Очевидно, что терапия синдрома Шихана направлена на замещение функции гипофиза, после детального выявления дефицита тропных гормонов.

Яичниковые причины вторичной аменореи

Причиной возникновения вторичной аменореи в 10% случаев может быть поражение яичников. Потеря фолликулярного аппарата яичников в возрасте до 40 лет называется синдромом преждевременного истощения яичников. Вследствие отсутствия фолликулярного аппарата развивается гипоэстрогенемия, что приводит к повышенной выработке гипофизом ФСГ. Таким образом, для постановки диагноза преждевременного истощения яичников необходимо измерить уровни ФСГ и эстрадиола, высокие значения ФСГ при низком уровне эстрадиола подтвердят диагноз. Целесообразно дополнить обследование пациентки УЗ исследованием для оценки состояния яичников.

Одной из причин преждевременного истощения яичников являются генетические нарушения в половых хромосомах. Хотя у большинства пациенток с подобными сдвигами нарушение функции яичников развивается до начала полового созревания, тем не менее, часть женщин могут менструировать в течение нескольких лет, прежде чем у них наступит полное истощение фолликулярного аппарата. В связи с этим, всем женщинам, у которых синдром преждевременного истощения яичников выявляется до 30 лет, необходимо провести исследования кариотипа, направленные на выявление хромосомных нарушений.

Другой причиной преждевременного истощения яичников могут быть аутоиммунные процессы. Появление антител к ткани яичников может наблюдаться у женщин с полигландулярными аутоиммунными эндокринными болезнями (гипопаратиреоз, болезнь Аддисона, гипотиреоз, сахарный диабет). Одним из наиболее изученных аутоиммунных поражений яичников является поражение яичников при миастении гравис. При миастении гравис в крови появляются антитела к ацетилхолиновым рецепторам, что приводит к нейромоторным нарушениям, а также антитела к рецепторам ФСГ, что проявляется быстрым прекращением развития фолликулов, что в конечном итоге приводит к преждевременному истощению яичников.

Поражение яичников может быть также обусловлено проведением химиотерапии (особенно циклофосфамидом), лучевой терапией, клиновидной резекцией яичников, а также инфекционным воздействием (инфекционный паратит, пиовар).

Специфической терапии преждевременного истощения яичников не существует. Женщины с этим заболеванием имеют большой риск развития остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний вследствие гипоэстрогенемии, поэтому заместительная гормональная терапия является единственным средством предотвращения развития этих осложнений.

Решение репродуктивных задач у этих женщин должно осуществляться за счет экстракорпорального оплодотворения с использованием суррогатной яйцеклетки.

Еще одной частой причиной аменореи является синдром поликистозных яичников и гиперпродукция андрогенов различного генеза. Более подробно об этих патологических состояниях речь пойдет в отдельной главе.

Маточные причины вторичной аменореи

Одной из наиболее распространенных маточных причин вторичной аменореи является синдром Ашермана. Он характеризуется образованием рубцовой ткани в полости матки, что нарушает процесс роста эндометрия, и за счет облитерации полости препятствует менструации. Этот синдром чаще всего является следствием чрезмерного выскабливания стенок полости матки по поводу прерывания беременности на раннем сроке на фоне эндометрита. В связи с этим в постановке диагноза большое внимание необходимо уделять сбору анамнеза. Рутинно использующийся тест для постановки диагноза – синдром Ашермана, это – назначение эстрогенов (микрофоллин) по 100 мкг в сутки на протяжении 15 дней с последующим приемом прогестерона, к примеру, дюфастона по 1 таблетке 2 раза в день в течение 10 дней. Отсутствие менструации после окончания приема прогестерона в течение 3-5 дней и наличие тонкого эндометрия при УЗ исследовании позволяет с большой уверенностью предполагать наличие у данной женщины синдрома Ашермана. Окончательно поставить диагноз можно с помощью гистеросальпингографии и/или гистероскопии.

Типичным лечением синдрома Ашермана является хирургическое рассечение внутриматочных синехий с последующей длительной стимуляцией эндометрия эстрогенами. Важно помнить, что у части женщин, забеременевших после лечения синдрома Ашермана, может развиться дефект плаценты в виде placenta accreta.

Алгоритм диагностики вторичной аменореи

Прежде чем начинать поиск причины отсутствия менструаций, в первую очередь необходимо исключить беременность. После тщательно собранного анамнеза можно предположить дальнейший план обследования пациентки. В случае, если наступлению аменореи предшествовал аборт, необходимо в первую очередь исключить синдром Ашермана. Далее логичнее всего провести УЗ исследование, при котором можно установить размеры матки, состояние эндометрия, размеры яичников и состояние фолликулярного аппарата. На следующем этапе необходимым и достаточным является определение четырех гормонов: ФСГ, эстрадиола, пролактина и ТТГ. В зависимости от полученных результатов можно с большой вероятностью определить уровень и характер нарушений, приведших к аменорее.

  • Высокий уровень пролактина – гиперпролактинемия.
  • Высокий уровень ТТГ – гипотиреоз; низкий уровень ТТГ – гипертиреоз.
  • Высокий уровень ФСГ; низкий уровень эстрадиола – поражение яичников.
  • Нормальный или низкий уровень ФСГ и низкий уровень эстрадиола – нарушения на уровне гипоталамо-гипофизарной системы.

В случае выявления клинических признаков гиперандрогенемии (гирсутизм, акне) следует исследовать содержание в крови тестостерона и ДГЭА-С с целью определения источника продукции андрогенов, так как значительное повышение андрогенов может быть причиной вторичной аменореи. Более подробно этот вопрос будет рассмотрен в рамках отдельной главы.

Очевидно, что терапия вторичной аменореи должна быть направлена на ликвидацию причин ее вызвавших и восстановление нормального менструального цикла. Объективно говоря, лечение аменореи имеет паллиативный характер, за исключением случаев аменореи, вызванной стрессом, чрезмерными физическими упражнениями или снижением массы тела. Даже такая, на первый взгляд, простая проблема как гиперпролактинемия (не в случаях наличия макроаденомы гипофиза) по сути, имеет лишь временное решение, поскольку сниженный лекарственными препаратами уровень пролактина с большой вероятностью может снова вернуться к прежним высоким значениями, что обречет женщину на длительный, вплоть до менопаузы, периодический прием агонистов дофамина.

Яичниковые и маточные формы аменореи в целом бесперспективны в отношении терапии

Вообще, можно выделить два подхода к лечению аменореи: первый – лечение направлено на реализацию репродуктивной функции и второй – направленный на восстановление регулярного менструального цикла. “Идеология” первого подхода в целом заключается в индукции овуляции, развитии и поддержании беременности. Во втором случае, восстановление нормального менструального цикла, в принципе, также может реализоваться в индукции овуляции, как за счет этиотропного лечения, так и с применением индукторов овуляции, однако, чаще всего эффективность такой терапии временная. Установившийся цикл начинает нарушаться, и в конечном итоге единственным средством его регуляции остаются оральные контрацептивы.

Аменорея

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

У меньшение частоты менструаций (олигоменорея) или полное их отсутствие в течение 6 мес и более обычно является проявлением нарушенной секреции гормонов яичниками. К физиологическим причинам аменореи относятся детский возраст, беременность, лактация, постменопаузальный период. У всех этих физиологических состояний имеются патологические эквиваленты, и нарушения менструальных циклов во многих случаях являются симптомом какого-либо заболевания. О вторичной аменорее говорят в тех случаях, когда у женщины с нормальным прежде менструальным циклом менструации внезапно прекращаются. При первичной аменорее менструации отсутствуют к 16-летнему возрасту. Лечебная тактика при аменорее зависит от причины, которая лежит в ее основе.

Аменорея может быть обусловлена дефектами или отсутствием матки или влагалища. Отсутствие матки связано с аномалиями развития, к которым относится синдром тестикулярной феминизации. К этому патологическому состоянию приводят определенные мутации, которые обусловливают недостаточную андрогенизацию в ходе половой дифференцировки плода и, следовательно, формирование женского фенотипа. Но так как выработка яичками гормона, ингибирующего мюллеров проток, сохраняется на нормальном уровне (как у плода мужского пола), то развитие матки и верхнего отдела влагалища не происходит.

Рис.1. Ось гипоталамус – гипофиз – яичник – матка ГнРГ – гонадотропин-рилизинг гормон, FSH – фолликулостимулирующий гормон, LH – лютеинизирующий гормон.

Другой анатомической причиной аменореи является препятствие оттоку из генитального тракта в связи с отсутствием перфораций в девственной плеве или наличием во влагалище поперечной перегородки.
К развитию вторичной аменореи приводит инфекционное поражение полости матки (например, при туберкулезе органов малого таза), резекция эндометрия, чрезмерное выскабливание матки (синдром Ашермана).

Нормальное функционирование яичников обеспечивается системой обратной связи, к которой относятся передняя доля гипофиза и гипоталамус. Поэтому любое функциональное или структурное нарушение в системе гипоталамус-гипофиз влияет на циклическую активность яичников и, следовательно, менструальный цикл (рис.1).
Синдром Каллмена – врожденное заболевание, при котором нарушается половое созревание как женщин, так и мужчин. Этот синдром характеризуется снижением выработки гипоталамического гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ). У пациентов часто выявляется мутация гена, локализующегося в регионе р.22.3 Х-хромосомы. Для данного патологического состояния характерны также в различной степени выраженные аносмия, синкинезии (содружественные движения).
К другим причинам гипогонадотропизма относятся травма, тяжелые поражения головного мозга, краниофарингиома, аденома гипофиза, некроз передней доли гипофиза (синдром Шихена).
Достаточно часто в основе аменореи лежат нарушения функций гипоталамуса, связанные с потерей массы тела, anorexia nervosa, переутомлением, тяжелыми хроническими заболеваниями, психологическим стрессом. Отмечается снижение выработки ГнРГ, которое ведет к подавлению секреции фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) гормонов. В норме у женщин на протяжении соответствующей фазы цикла происходит выброс ЛГ гипофизом с частотой приблизительно 1 раз в 1 ч. Если такие выбросы происходят реже чем 1 раз в 2 ч, развитие фолликулов нарушается и овуляции не происходит.
Аменорея может быть непосредственно связана с патологией яичников. Яичники, лишенные гамет, не могут синтезировать стероидные гормоны в нормальных количествах. Дисгенезия гонад отмечается при нескольких патологических состояниях, связанных с хромосомными аномалиями. Наиболее распространена моносомия 45Х0 (синдром Тернера). Как и при агенезии гонад, структуры мюллерова протока дифференцируются нормально, поэтому формируется женский фенотип.
При преждевременном истощении примордиальных ооцитов развивается вторичная недостаточность яичников на фоне высоких концентраций гонадотропных гормонов. Причины такого состояния точно не установлены; оно возникает при аутоиммунных нарушениях (например, при болезни Аддисона), хромосомных аномалиях и галактоземии, облучении, лечении цитостатиками по поводу злокачественных новообразований.
В редких случаях недостаточность яичников (гипергонадотропный гипогонадизм) может быть обусловлена синдромом резистентности яичников. При этом в яичниках содержатся примордиальные фолликулы, резистентные к воздействию гонадотропных гормонов. У части женщин с этим синдромом обнаруживаются мутации в структуре рецепторов к ФСГ.

Рис 2. Обследование женщин с амонереей

Клиническое обследование при аменорее должно включать в себя оценку следующих показателей:

  • вторичные половые признаки
  • ультразвуковое исследование органов малого таза
  • уровни в крови ФСГ, ЛГ, пролактина и эстрадиола
  • определение уровней тиротропина и тироксина у женщин с подозрением на патологию щитовидной железы
  • уровень тестостерона в сыворотке у женщин с гирсутизмом или андрогенизацией.

В зависимости от полученных результатов женщин с аменореей можно разделить на четыре групп (схема дальнейших исследований представлена на рис. 2).
Важно помнить, что во всех случаях аменореи необходимо исключить беременность.

Лечение
Гипергонадотропный гипогонадизм

Если концентрация ФСГ превышает 30 МЕ/л при уровне эстрадиола ниже 60 пг/мл, диагноз недостаточности яичников или (редко) синдрома резистентности яичников не вызывает сомнений. При первичной аменорее анализ кариотипа позволит выявить женщин с тестикулярной дисгенезией, которым показано удаление резидуальных гонад в связи с высоким риском их злокачественного перерождения.
Заместительная терапия эстрогеном обеспечивает развитие вторичных половых признаков у девочек с первичной аменореей и в сочетании с циклами прогестогена предотвращает последствия хронической недостаточности яичников (остеопороз и сердечно-сосудистые заболевания) у женщин репродуктивного возраста.
Беременность при данном патологическом состоянии может наступить после адекватной заместительной гормональной терапии и переноса в матку эмбриона от донора.

Примерно у 20% женщин со вторичной аменореей отмечается повышенное содержание в крови пролактина (до 500 мМЕ/л). При исключении гипотиреоидизма и потребления препаратов, которые могут вызывать гиперпролактинемию (например, фенотиазины), вероятно поражение гипофиза. Современные технологии, в частности ядерно-магнитный резонанс, позволяют обнаружить аденому (пролактиному) либо другие опухоли гипофиза более чем у 50% женщин с подобной патологией.
Применение агонистов допамина (бромкриптин) приводит к снижению выработки пролактина и подавлению опухолевого роста в большинстве случаев. Овуляции возобновляются в течение нескольких месяцев, поэтому при нежелании беременности необходима контрацепция. При неэффективности лекарственной терапии, появлении или сохранении признаков сдавления опухолью структур, прилежащих к гипофизу (например, глазных нервов) показано проведение хирургической резекции опухоли.

Снижение секреции ЛГ и ФСГ приводит к нарушению развития фолликулов и, следовательно, недостаточной выработке эстрадиола яичниками. Если это происходит до полового созревания, отмечается первичная аменорея и подавление развития вторичных половых признаков. Недостаточность гипоталамуса более распространена по сравнению с недостаточностью гипофиза. Среди причин – синдром Каллмена, краниофарингиома, саркоидоз. Какие-либо органические поражения гипоталамуса или передней доли гипофиза обычно не выявляются. Функциональное снижение активности гипоталамических структур, ответственных за выработку ГнРГ, может быть связано с потерей массы тела, психологическим стрессом или тяжелым хроническим заболеванием.
При аменорее, вызванной потерей массы тела, могут быть эффективны диетические мероприятия. Однако если аменорея продолжается более 12 мес, необходимо рассмотреть вопрос о проведении заместительной терапии эстрогеном для профилактики развития последствий недостаточности яичников (остеопороз и сердечно-сосудистые заболевания).
Циклическая активность яичников, овуляции и фертильность могут восстановиться при пульсовом введении ГнРГ каждые 1 – 2 ч при помощи специального устройства с целью стимуляции эндогенной секреции ГнРГ. При такой терапии после 6 циклов беременность наступает в 70% случаев.
При ановуляции, обусловленной патологией гипофиза, применение ГнРГ неэффективно, показана терапия при помощи гонадотропных гормонов.

Примерно у 30% женщин со вторичной аменореей обнаруживаются нормальные концентрации гонадотропных гормонов. При этом продукция эстрогена и развитие фолликулов прекращаются еще до достижения полного созревания. У женщин не обнаруживается признаков эстрогенной недостаточности.
Чаще всего причиной ановуляции на фоне нормального содержания гонадотропных гормонов служит синдром поликистозных яичников. При этом синдроме отмечаются также ожирение, гирсутизм, нерегулярные маточные кровотечения.
У большинства женщин этой группы восстановления овуляций и фертильности удается добиться при помощи антиэстрогенов (кломифен, тамоксифен). Подъем уровня ФСГ после 5-дневного курса кломифена (50 мг/сут с 3-го по 7-й день цикла) является достаточным для стимуляции развития фолликулов и последующей овуляции. При неэффективности антиэстрогенов показано использование ФСГ.

Аменорея является симптомом, а не диагнозом. Отсутствие менструаций само по себе не представляет опасности для здоровья, однако в его основе могут лежать заболевания (опухоль гипофиза, гипоэстрогенизм), требующие лечения. Успех терапии определяется не только установлением правильного диагноза, но также потребностями и пожеланиями конкретной женщины.

Baird DT, Amenorrhoea. Lancet 1997; 350: 275-79.

Ссылка на основную публикацию