Федеральные клинические рекомендации по ведению больных генитальным герпесом

372223 коллег ждут Вас на МирВрача.

Клинические рекомендации Генитальный герпес (сокращённый вариант)

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Год утверждения: 2016 (1 раз в 2 года)

Профессиональные ассоциации:

Российское общество дерматовенерологов и косметологов

ОГЛАВЛЕНИЕ

1. Краткая информация
2. Диагностика
3. Лечение
4. Реабилитация
5. Профилактика

1. Краткая информация

1.1 Определение

Генитальный герпес – хроническое рецидивирующее вирусное заболевание, передаваемое преимущественно половым путем, которое вызывается вирусом простого герпеса II и/или I типа.

1.2 Этиология и патогенез

Вызывается вирусом простого герпеса (ВПГ) I и II типа, частота выявления ВПГ II типа выше.

половым путём, как при наличии клинической симптоматики у партнера, так и при её отсутствии, но в период выделения вируса;
аутоинокуляция.

трансплацентарно (редко),
перинатально,
половым путём,
контактно-бытовое,
аутоинокуляция.

Под воздействием триггерных факторов (стресс, ультрафиолетового или радиоактивного облучения, иммунодефицитных состояний и др.) происходит реактивация вируса чувствительных ганглиев ЦНС и манифестация заболевания.

Полный цикл репродукции герпесвирусы проходят только в клетках эпителиального типа.

1.3 Эпидемиология

Генитальный герпес – наиболее распространенное эрозивно-язвенное заболевание гениталий.

Ежегодно заболевают около 500 тыс. человек.

У большинства инфекция остается не диагностированной вследствие частых субклинических и атипичных форм.

Бессимптомное вирусовыделение: до 70% случаев передачи.

Частота инфицирования ВПГ II типа – 5 случаев на 100 человек в год.

В 2015 году в РФ заболеваемость генитальным герпесом 13.5 случаев на 100 тыс. населения: от 0 до 14 лет – 0.1, 15-17 лет – 9.4, старше 18 лет – 16.4.

1.4 Кодирование по МКБ 10

Аногенитальная герпетическая вирусная инфекция [herpes simplex] (A60):

A60.0 – Герпетические инфекции половых органов и мочеполового тракта;

A60.1 – Герпетические инфекции перианальных кожных покровов и прямой кишки;

A60.9 – Аногенитальная герпетическая инфекция неуточненная.

1.5 Классификация

1. Герпетическая инфекция половых органов и мочеполового тракта:

2. Герпетическая инфекция перианальных кожных покровов и прямой кишки.

Первый клинический эпизод и рецидивирующий генитальный герпес.

1.6 Клиническая картина

Манифестная (типичная) форма:

гиперемия и отечность кожных покровов и/или слизистых;

единичные или множественные везикулы, после вскрытия которых образуются поверхностные эрозии, окруженные ярко-красным ободком;

увеличение и болезненность паховых лимфоузлов;

гнойный экссудат при присоединении вторичной инфекции.

гиперемия и отечность кожных покровов и/или слизистых при отсутствии высыпаний;

рецидивирующие трещины слизистой, самостоятельно эпителизирующиеся за 4-5 дней;

единичные или множественные везикулы с геморрагическим содержимым – геморрагическая форма;

очаг в виде зудящего пятна или папулы при отсутствии везикул – абортивная форма;

кратковременные поверхностные трещинки слизистых, сопровождающиеся незначительным зудом.

Тяжесть и продолжительность клинических проявлений при рецидивах генитального герпеса менее выражены, чем при первом эпизоде заболевания.

Рецидивы при ВПГ II типа возникают раньше и чаще, чем при инфицировании ВПГ I типа.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

болезненные высыпания в половых органах и/или перианальной области;

зуд, боль, парестезии в области поражения;

дизурия, зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании при поражении уретры;

слизисто-гнойные выделения из влагалища;

чаще при первом эпизоде – общие симптомы интоксикации: повышение температуры тела, головная боль, тошнота, недомогание, миалгия, нарушение сна.

2.2 Физикальное обследование

2.3 Лабораторная диагностика

При атипичных формах и для диффдиагностики исследование содержимого везикул, смывов с тканей и органов, мазков-отпечатков и соскобов, биологических жидкостей и секретов молекулярно-биологическими методами с тест-системами. Чувствительность 98-100%, специфичность – 100%.

Выявление противогерпетических антител (IgM, IgG) методом иммуноферментного анализа. Чувствительность 78-80%, специфичность – 80-90%.

2.4 Инструментальная диагностика

2.5 Иная диагностика

акушера-гинеколог а при ведении беременных, больных генитальным герпесом.
врача-неонатолога и врача-педиатра при ведении новорожденных, больных герпетической инфекцией.
врача-иммунолога при наличии иммунодефицитных состояний и рецидивировании более 6 раз в год.

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

Лечение первичного клинического эпизода (один препарат по выбору) в течение 7-10 дней перорально:

Ацикловир 200 мг 5 раз в сутки или 400 мг 3 раза;
Валацикловир 500 мг 2 раза в сутки;
Фамцикловир 250 мг 3 раза в сутки.

Лечения рецидива – показанием являются клинические проявления заболевания, один препарат по выбору 5 дней перорально:

Ацикловир 200 мг 5 раз в сутки или 400 мг 3 раза;
Валацикловир 500 мг 2 раза в сутки;
Фамцикловир 125 мг 2 раза в сутки.

Или 2 дня

Ацикловир 800 мг 3 раза.

Или 1 день

Валацикловир 1.0 г 2 раза;
Фамцикловир 1.0 г 2 раза.

Ни один из препаратов не имеет преимущества по эффективности.

Лечение не приводит к эрадикации вируса и не всегда влияет на частоту и тяжесть развития рецидивов в последующем.

(Супрессивная терапия)

Показания к назначению супрессивной терапии:

тяжёлое, с частыми рецидивами (более 6 раз в год) и осложнениями течение;
тяжёлые продромальные симптомы;
выраженная иммуносупрессия;
нарушение психоэмоционального состояния в связи с возможностью передачи ВПГ.

Длительность супрессивной терапии индивидуальная, рекомендуется перорально:

валацикловир 500 мг 1 раз в сутки;
фамцикловир 250 мг 2 раза в сутки;
ацикловир 400 мг 2 раза в сутки.

Эффективность супрессивной терапии оценивают по двум рецидивам.

При ухудшении течения заболевания возможно продолжение супрессивной терапии.

При рецидивирующем течении: интерферон гамма 500 000 МЕ 1 раз в сутки подкожно через день, на курс 5 инъекций.

Для лечения беременных с высокой частотой рецидивов в анамнезе (более 6 раз в год), первым клиническим эпизодом в I или во II триместре – приём ацикловира в последние 4 недели беременности.

Для профилактики неонатального герпесакесарево сечение беременной с первичным эпизодом после 34-й недели.

При необходимости родоразрешения через естественные родовые матери и ребенку необходимы 5-10 дней: ацикловир 200 мг 5 раз в сутки перорально или 400 мг 3 раза в сутки.

Лечения герпеса в периоде новорожденности : ацикловир 20 мг/кг массы тела внутривенно 3 раза в сутки в течение 10-21 дней.

Генитальный герпес (Клинические рекомендации)

Оглавление:

1.1 Определение

Генитальный герпес – хроническое рецидивирующее вирусное заболевание, передаваемое преимущественно половым путем, которое вызывается вирусом простого герпеса II и/или I типа.

1.2 Этиология и патогенез

Вызывается вирусом простого герпеса (ВПГ) I и II типа, частота выявления ВПГ II типа выше.

половым путём, как при наличии клинической симптоматики у партнера, так и при её отсутствии, но в период выделения вируса;аутоинокуляция.

трансплацентарно (редко),
перинатально,
половым путём,
контактно-бытовое,
аутоинокуляция.

Под воздействием триггерных факторов (стресс, ультрафиолетового или радиоактивного облучения, иммунодефицитных состояний и др.) происходит реактивация вируса чувствительных ганглиев ЦНС и манифестация заболевания.

Полный цикл репродукции герпесвирусы проходят только в клетках эпителиального типа.

1.3 Эпидемиология

Генитальный герпес – наиболее распространенное эрозивно-язвенное заболевание гениталий.

Ежегодно заболевают около 500 тыс. человек.

У большинства инфекция остается не диагностированной вследствие частых субклинических и атипичных форм.

Бессимптомное вирусовыделение: до 70% случаев передачи.

Частота инфицирования ВПГ II типа – 5 случаев на 100 человек в год.

В 2015 году в РФ заболеваемость генитальным герпесом 13.5 случаев на 100 тыс. населения: от 0 до 14 лет – 0.1, 15-17 лет – 9.4, старше 18 лет – 16.4.

1.4 Кодирование по МКБ 10

Аногенитальная герпетическая вирусная инфекция [herpes simplex] (A60):

  • A60.0 – Герпетические инфекции половых органов и мочеполового тракта;
  • A60.1 – Герпетические инфекции перианальных кожных покровов и прямой кишки;
  • A60.9 – Аногенитальная герпетическая инфекция неуточненная.

1.5 Классификация

1. Герпетическая инфекция половых органов и мочеполового тракта:

  • герпетический уретрит;
  • герпетический вагинит;
  • герпетический цервицит;
  • герпетический цистит.

2. Герпетическая инфекция перианальных кожных покровов и прямой кишки.

Первый клинический эпизод и рецидивирующий генитальный герпес.

of your page –>

1.6 Клиническая картина

Манифестная (типичная) форма:

  • гиперемия и отечность кожных покровов и/или слизистых;
  • единичные или множественные везикулы, после вскрытия которых образуются поверхностные эрозии, окруженные ярко-красным ободком;
  • увеличение и болезненность паховых лимфоузлов;
  • гнойный экссудат при присоединении вторичной инфекции.
  • гиперемия и отечность кожных покровов и/или слизистых при отсутствии высыпаний;
  • рецидивирующие трещины слизистой, самостоятельно эпителизирующиеся за 4-5 дней;
  • единичные или множественные везикулы с геморрагическим содержимым – геморрагическая форма;
  • очаг в виде зудящего пятна или папулы при отсутствии везикул – абортивная форма;
  • кратковременные поверхностные трещинки слизистых, сопровождающиеся незначительным зудом.

Тяжесть и продолжительность клинических проявлений при рецидивах генитального герпеса менее выражены, чем при первом эпизоде заболевания.

Рецидивы при ВПГ II типа возникают раньше и чаще, чем при инфицировании ВПГ I типа.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

  • болезненные высыпания в половых органах и/или перианальной области;
  • зуд, боль, парестезии в области поражения;
  • диспареуния;
  • дизурия, зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании при поражении уретры;
  • слизисто-гнойные выделения из влагалища;
  • чаще при первом эпизоде – общие симптомы интоксикации: повышение температуры тела, головная боль, тошнота, недомогание, миалгия, нарушение сна.

2.2 Физикальное обследование

2.3 Лабораторная диагностика

При атипичных формах и для диффдиагностики исследование содержимого везикул, смывов с тканей и органов, мазков-отпечатков и соскобов, биологических жидкостей и секретов молекулярно-биологическими методами с тест-системами. Чувствительность 98-100%, специфичность – 100%.

Выявление противогерпетических антител (IgM, IgG) методомиммуноферментного анализа. Чувствительность 78-80%, специфичность – 80-90%.

2.4 Инструментальная диагностика

2.5 Иная диагностика

  • акушера-гинеколога при ведении беременных, больных генитальным герпесом.
  • врача-неонатолога и врача-педиатра при ведении новорожденных, больных герпетической инфекцией.
  • врача-иммунолога при наличии иммунодефицитных состояний и рецидивировании более 6 раз в год.

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

Лечение первичного клинического эпизода (один препарат по выбору) в течение 7-10 дней перорально:

  • Ацикловир 200 мг 5 раз в сутки или 400 мг 3 раза;
  • Валацикловир 500 мг 2 раза в сутки;
  • Фамцикловир 250 мг 3 раза в сутки.

Лечения рецидива – показанием являются клинические проявления заболевания, один препарат по выбору 5 дней перорально:

  • Ацикловир 200 мг 5 раз в сутки или 400 мг 3 раза;
  • Валацикловир 500 мг 2 раза в сутки;
  • Фамцикловир 125 мг 2 раза в сутки.

Или 2 дня

Ацикловир 800 мг 3 раза.

Валацикловир 1.0 г 2 раза;Фамцикловир 1.0 г 2 раза.

Читайте также:  Пневмония у взрослых: симптомы, лечение, осложнения

Ни один из препаратов не имеет преимущества по эффективности.

Лечение не приводит к эрадикации вируса и не всегда влияет на частоту и тяжесть развития рецидивов в последующем.

(Супрессивная терапия)

Показания к назначению супрессивной терапии:

  • тяжёлое, с частыми рецидивами (более 6 раз в год) и осложнениями течение;
  • тяжёлые продромальные симптомы;
  • выраженная иммуносупрессия;
  • нарушение психоэмоционального состояния в связи с возможностью передачи ВПГ.

Длительность супрессивной терапии индивидуальная, рекомендуется перорально:

  • валацикловир 500 мг 1 раз в сутки;
  • фамцикловир 250 мг 2 раза в сутки;
  • ацикловир 400 мг 2 раза в сутки.

Эффективность супрессивной терапии оценивают по двум рецидивам.

При ухудшении течения заболевания возможно продолжение супрессивной терапии.

При рецидивирующем течении: интерферон гамма 500 000 МЕ 1 раз в сутки подкожно через день, на курс 5 инъекций.

Для лечения беременных с высокой частотой рецидивов в анамнезе (более 6 раз в год), первым клиническим эпизодом в I или во II триместре – приём ацикловира в последние 4 недели беременности.

Для профилактики неонатального герпесакесарево сечениебеременной с первичным эпизодом после 34-й недели.

При необходимости родоразрешения через естественные родовые матери и ребенку необходимы 5-10 дней: ацикловир 200 мг 5 раз в сутки перорально или 400 мг 3 раза в сутки.

Лечения герпеса в периоде новорожденности: ацикловир 20 мг/кг массы тела внутривенно 3 раза в сутки в течение 10-21 дней.

3.2 Хирургическое лечение

3.3 Иное лечение

4. Реабилитация

5. Профилактика

Исключение случайных половых контактов;
Использование барьерной контрацепции;
Обследование и лечение половых партнеров.

Профилактика инфицирования генитальным герпесом здорового полового партнера при регулярных половых контактах – валацикловир 500 мг перорально 1 раз в сутки 12 месяцев.

Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.

Популярная информация
для пациентов

Внимание! Все материалы размещенные на странице не являются рекламой,
а есть не что иное как мнение самого автора,
которое может не совпадать с мнением других людей и юридических лиц!

Материалы, предоставленные на сайте, собраны из открытых источников и носят ознакомительный характер. Все права на данные материалы принадлежат их законным правообладателям. В случае обнаружения нарушения авторских прав – просьба сообщить через обратную связь. Внимание! Вся информация и материалы, размещенные на данном сайте, представлены без гарантии того, что они не могут содержать ошибок.
Есть противопоказания, необходимо проконсультироваться со специалистом!

Генитальный герпес: европейские рекомендации по диагностике и лечению

Клинические особенности герпесвирусной инфекции

Первичное инфицирование вирусом простого герпеса 1-го (herpes simplex virus — HSV-1) или 2-го типа (HSV-2) может иметь бессимптомное течение или приводить к клиническим проявлениям. Только треть больных имеют клиническую манифестацию инфицирования. В клинической практике выделяют следующие варианты течения герпетической инфекции, обусловленной HSV-1/2:

    герпетические поражения слизистых оболочек, глаз, кожи (например герпетическая экзема), генитальный герпес, поражения центральной нервной системы, висцеральные формы поражения, генерализированный герпес.

HSV-1 принято называть «лабиальный герпес», HSV-2 — «генитальный герпес», однако 10-15% случаев генитального герпеса обусловлено HSV-1.

Риск передачи самый высокий в период высыпаний на коже или слизистых оболочках. Также не исключается возможность передачи вируса с секретом из половых путей при субклинической форме болезни.

Особенности диагностики генитального герпеса

Клиническая диагностика: диагноз подтверждается на основе наличия типичного везикулезного поражения, которое может локализоваться на половых губах, клиторе, в зоне задней спайки, вокруг анального отверстия и в прямой кишке.

Лабораторная диагностика:

    Лабораторное подтверждение рекомендуется у всех пациентов с подозрением на генитальный герпес, используя методы, которые непосредственно демонстрируют наличие вируса в половых органах (урогенитальный соскоб) (Ib, A). Бессимптомным пациентам не рекомендуется проводить соскоб, поскольку он вряд ли подтвердит статус носителя (Ib, A). Выявление ДНК HSV считается золотым стандартом диагностики (Ib, A). Методы выявления вирусного антигена, такие как прямой иммунофлюоресцентный и иммуноферментный анализ, как правило, не рекомендуются (Ib, A). Бессимптомным пациентам не рекомендуется серологическая диагностика, но она может быть полезной в таких групп пациентов (IV, C):

      история повторных или атипичных заболеваний половых органов, когда прямые методы обнаружения вирусов были отрицательными (III, B, наличие отрицательного теста на выявление IgG HSV-2 и положительного на IgG HSV-1 не подтверждает роль HSV-1 как этиологического фактора рецидивирующего атипичного заболевания половых органов) первый эпизод генитального герпеса , когда проводится дифференциальная диагностика между первичным инфицированием и бессимптомным течением (при первичном инфицировании отсутствуют IgG HSV, сероконверсия наблюдается через 90 дней) сексуальные партнеры с генитальным герпесом, которые обеспокоены инфицированием. Серодискордантным парам можно посоветовать стратегии снижения риска инфицирования (Ib, A) рекомендовано пройти обследование бессимптомным беременным, если история генитального герпеса у партнера (IIb, B). Серологически HSV-1/2 женщины должны быть проконсультированы по стратегии предотвращения инфекции во время беременности; тестирования IgM к HSV-1/2 не рекомендуется в рутинной клинической практике.

Ограниченные данные свидетельствуют о повышенном риске перинатальной передачи вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) среди HSV-2-серопозитивных ВИЧ-инфицированных женщин. Однако тестирование ВИЧ-инфицированных беременных не является рутинным (IV, C).

Для подтверждения наличия герпесвирусной инфекции в этом случае следует использовать серологические анализы: выявление антител против антигенно уникальных гликопротеинов gG1 и gG2. Тесты на выявление неспецифических HSV-антител не подтверждают наличие генитального герпеса.

Вестерн-блот является диагностическим золотым стандартом, чувствительность этого метода составляет> 97%, специфичность — более 98%, но он не является коммерчески доступным.

Практические рекомендации по лечению генитального герпеса

Первый эпизод генитального герпеса часто связан с длительной болезнью. Терапия может быть высокоэффективной и должна быть начата как можно раньше, основываясь только на клинических данных.

Противовирусные пероральные препараты. Пациентам, у которых дебютировали клинические проявления или продолжаются в течение 5 дней, или все еще формируются новые элементы сыпи, следует назначать пероральные противовирусные препараты. Следует помнить, что ни одна терапия не меняет стадийность генитальной герпесвирусной инфекции. На период 5-10 дней назначают один из приведенных препаратов:

    Ацикловир 400 мг трижды в сутки Ацикловир 200 мг пять раз в сутки Фамцикловир 250 мг трижды в сутки Валацикловир 500 мг два раза в сутки (Ib, A).

Топические препараты не рекомендуются, поскольку они менее эффективны, чем пероральные препараты, и к ним легко развивается резистентность (IV, C).

Единственным показанием к применению внутривенной терапии является невозможность глотания или возникновения рвоты у пациента.

Безопасное применение местных анестетиков (лидокаин) возможно в области половых органов в виде геля или мази. Бензокаин, однако, является мощным сенсибилизатором, и его не следует использовать (IV, C). У женщин с тяжелой дизурией погружения в воду или физиологический раствор может облегчить симптомы.

Госпитализация может понадобиться при задержке мочи, менингизме, серьезных субъективных симптомах или неблагоприятных социальных обстоятельствах. Если необходима катетеризация, должен быть рассмотрен вопрос о целесообразности надлобковой катетеризации. Суперинфекция является редкой, но может усложнить процесс во время 2-й недели заболевания.

Рецидивирующий генитальный герпес

Эпизодическая противовирусная терапия. Пероральный ацикловир, валацикловир и фамцикловир эффективны для уменьшения продолжительности клинических проявлений на 1-2 дня (Ib, A) и снижение тяжести рецидивирующего генитального герпеса. Наиболее эффективно лечение, начатое в течение 24 часов.

Краткий курс терапии должен быть внедрен в первую очередь, например:
    ацикловир 800 мг 3 раза в сутки в течение двух дней; фамцикловир 1 г 2 раза в сутки в течение одного дня; валацикловир 500 мг 2 раза в сутки в течение трех дней (Ib, A).
Альтернативный пятидневный курс предусматривает:
    ацикловир 400 мг 3 раза в сутки в течение 3-5 дней; ацикловир 200 мг 5 раз в сутки; валацикловир 500 мг 2 раза в сутки; фамцикловир 125 мг 2 раза в сутки.

Супрессивная терапия. Частота рецидивов, при которых следует начать супрессивную терапию, является субъективным вопросом. Все пациенты, вероятно, почувствуют значительное снижение частоты рецидивов. Однако у большинства пациентов все равно будут возникать спонтанные рецидивы. Опыт применения супрессивной противовирусной терапии наиболее широкий по отношению к ацикловиру (Ib, A). Длительное использование не приводит к накоплению токсичности или повреждения органов. Корректировка дозы нужно только при тяжелых заболеваниях почек. Регулярный анализ крови не рекомендуется. При приеме валацикловира иногда возможна легкая головная боль или тошнота.

Схемы супрессивной терапии первой линии
ПрепаратПримечания
Ацикловир 400 мг дважды в сутки (при любой частоте рецидив заболевания)Супрессивная терапия ацикловиром составляет 800 мг, 200 мг 4 раза в сутки незначительно превосходят эффективность приема 400 мг 2 раза в сутки (р 10 рецидивов / год)
Схемы супрессивной терапии второй линии:
    Ацикловир 400 мг 3 раза в сутки; Ацикловир 200 мг 4 раза в сутки; Валацикловир 250 мг 2 раза в сутки; Валацикловир 500 мг 2 раза в сутки.

Лечение беременных с первым эпизодом генитального герпеса

I и II триместр. Лечение пациенток должно базироваться на клинической картине. Рекомендовано назначение приема ацикловира в обычных дозах. При условии, что роды не происходят, вагинальное родоразрешение ожидается к сроку запланированных родов (IV, C).

С 36-й недели беременности для предотвращения инфицирования назначают ацикловир по 400 мг 3 раза в сутки (Ib, B). Кесарево сечение следует рассматривать для всех женщин, у которых в течение 6 недель до родов имелись симптомы герпесвирусной инфекции, поскольку риск проникновения вируса в младенца во время родов очень высокий (Ib, B).

Лечение беременных с рецидивирующим генитальным герпесом

Риск инфицирования при рецидивирующем генитальном герпесе очень низкий.

Ранние сроки беременности

Непрерывная или эпизодическая терапия не рекомендуется на ранних сроках беременности и ее следует избегать.

Поздние сроки беременности

Симптоматические рецидивы генитального герпеса во время III триместра, как правило, кратковременны; вагинальное родоразрешение уместно, если на период родов нет ли высыпаний.

Если женщина имеет симптоматическое поражения HSV в сроке от 36 недель или в начале родов, необходимо назначить ацикловир по 400 мг 3 раза в сутки; такая тактика может уменьшить срок клинических проявлений HSV-инфекции и необходимость родоразрешения путем кесарева сечения (Ia, A). Если при родах не прогнозируется повреждений половых органов, нет показаний к кесареву сечению.

Читайте также:  Нарушения сна: причины, виды, лечение
Резистентность к противовирусным препаратам

Резистентность к ацикловиру подтверждается, если изоляты потребует концентрации ацикловира> 1-3 мг / л для ингибирования. Подобное состояние чаще всего связано с мутацией в гене, кодирующем тимидинкиназу HSV, которая отвечает за фосфорилирования ацикловира в его активной форме, в результате чего тимидинкиназа или уменьшает сродство к ацикловиру, или не синтезируется.

Инфекцию частично устойчивыми штаммами иногда можно успешно пролечить высокими дозами ацикловира и других нуклеозидов (валацикловир, ганцикловир, фамцикловир), но полностью резистентны к ацикловира вирусы не отвечают на терапию.

Штаммы с дефицитом тимидинкиназы чувствительны к фоскарнету и цидофовиру, которые ингибируют вирусную ДНК-полимеразы.

Генитальный герпес и беременность

Кафедра дерматовенерологии ГИУВ МО РФ

За последние годы во всем мире, в том числе и в России, отмечается тенденция к распространению генитального герпеса. Первичное инфицирование, как правило, протекает бессимптомно, и у 20–30% больных герпесом в течение первых 2–3 лет развивается рецидив заболевания, поэтому установить истинное число заболевших не предоставляется возможным. Рост заболеваемости в значительной мере связан с распространением бессимптомной и недиагностированной форм болезни, но этот объективный процесс, к сожалению, не сопровождается радикальными изменениями отношения к этому заболеванию как врачей, так и населения.
Профилактика инфекции практически мало осуществима, так как слишком большое число людей вовлечено в социальную и сексуальную активность и большинство из них являются пожизненными вирусоносителями. Имеются данные, что к 5-летнему возрасту около 60% детей уже инфицировано вирусом герпеса, а к 15 годам – почти 90% детей и подростков. Таким образом инфицированность и заболеваемость постоянно растут, опережая естественный прирост населения планеты. По сравнению с 80-ми годами к концу тысячелетия число зарегистрированных больных герпесом возросло в США на 13–40%, странах Европы – на 7–16%, наиболее высокий процент отмечается в Африке и составляет 30–40%. Особенно быстро увеличивается число зарегистрированных случаев генитального герпеса (на 168% за последнее десятилетие).
Так, в США, при обследовании лиц, посещающих клинику по планированию семьи, герпес выявлялся у 22%, среди беременных женщин (не имеющих в анамнезе генитального герпеса) – у 32% и у лиц, посещающих клинику по поводу лечения заболеваний, передаваемых половым путем, – в 46% случаев (М.Frenkel, 1993; J.Corey, 1998).
Соотношение вируса простого герпеса 1 (ВПГ-1) и ВПГ-2 при генитальном герпесе обнаруживают не только географическую, возрастную, но и социально-экономическую вариабельность: ВПГ-1 чаще определяется у женщин, страдающих рецидивируюшим генитальным герпесом (РГГ) в возрастной группе 16–20 лет (55%), у пациентов, относящихся к низшим социальным слоям населения, ВПГ-1 при РГГ регистрируется в 10% случаев, у пациентов средних социальных слоев –в 50% случаев.
Генитальный герпес встречается во всех популяционных группах, и самая высокая заболеваемость зарегистрирована в возрастной группе 20–29 лет, однако имеется и второй пик, приходящийся на возраст 35–40 лет. Повышенному риску развития заболевания подвергаются лица, начинающие раннюю половую жизнь.
Проведенные сероэпидемиологические исследования показали также огромную разницу между распространением серопозитивности ВПГ и клиническими проявлениями заболевания. Для развитых стран Европы и США наиболее характерна типичная форма РГГ, в то время как для развивающихся стран с низким социально-экономическим развитием – атипичное или бессимптомное течение инфекции. Так, антитела к ВПГ-2 у белого населения обнаруживаются гораздо реже в сравнении с негроидной расой, поэтому у последних заболевание протекает чаще атипично. В связи с этим они не обращаются в специализированные учреждения и таким образом являются источниками распространения инфекции.
Согласно данным исследователей только 20% инфицированных ВПГ имеют диагностированный симптоматический генитальный герпес, 60% – нераспознанный симптоматический герпес (атипичную форму) и 20% – бессимптомный герпес. Одним из недавно открытых аспектов является бессимптомное вирусовыделение у мужчин и женщин. Кроме риска передачи вируса сексуальному половому партнеру бессимптомное выделение вируса у женщин является важным источником неонатальной инфекции и 50% всей инфекции новорожденных.
Герпетическая инфекция может приобретать крайне тяжелые формы, если она протекает на фоне иммунодефицитных состояний, приобретенного или физиологического, как это происходит у новорожденных. Именно это обстоятельство определяет особый интерес во время беременности (А.П.Никонов, Л.Н.Хахалин, 1977; Л.А.Марченко, 2000).

Генитальный герпес во время беременности:

  • представляет собой риск для плода и в меньшей степени для матери;
  • первичный эпизод может привести к самопроизвольному выкидышу, неонатальной инфекции или диссеминиации инфекции у матери;
  • неонатальный герпес чаще связан с первичной герпетической инфекцией у матери во время беременности.

В настоящее время к факторам, влияющим на риск инфицирования плода, относят:

  • тип возбудителя;
  • тип инфекции у матери (первичная или вторичная);
  • срок беременности и степень повреждения физических и функциональных барьеров;
  • генетические особенности иммунной системы плода.

Важным обстоятельством является серологическое обследование партнера, определяющего риск передачи ВПГ беременной женщине.
Риск неонатального герпеса очень высок и составляет в США, Японии и Англии 1:2000, 1:1500 и 1:65 000 соответственно. Несмотря на то что инфицирование новорожденного ВПГ-2 от матери происходит достаточно редко (в среднем 1:5000 родов), тяжесть проявлений неонатального герпеса и неблагоприятный прогноз для новорожденного делают актуальной эту проблему.
Наиболее часто (85%) инфицирование новорожденного происходит интранатально (при прохождении родового канала), независимо от того, имеются в данный момент клинические проявления герпетической инфекции в области шейки матки и вульвы или нет, а также при бессимптомном выделении вируса.
Опасность инфицирования во многом зависит от следующих факторов:

  • длительности безводного периода (восходящий путь инфицирования при преждевременном разрыве плодных оболочек);
  • применения инструментальных вмешательств в родах, приводящих к травматизации родовых путей матери и кожи новорожденного;
  • уровня материнских антител, перешедших к плоду трансплацентарно, и местных антител, связывающих вирус в генитальном тракте.

Возможно и постнатальное инфицирование новорожденного при наличии герпетических проявлений у матери и медицинского персонала при использовании для ухода за новорожденными инфицированного инструментария. Тяжелое течение заболевания обусловливает необходимость разработки методов наблюдения и ведения беременных с риском вертикальной передачи генитального герпеса и методов их родоразрешения.

Факторы высокого риска

Факторы низкого риска

1. Истинный первичный
эпизод генитального герпеса
2. Использование кожных
электродов или забор крови
плода у женщины с
генитальным герпесом
3. Серонегативные женщины,
имеющие партнеров с
генитальным герпесом

1. РГГ до беременности
2. Высокий титр IgG
к ВПГ-2 до беременности

Потенциальный партнер

Риск передачи ВПГ-2 (от носителя в течение года)

ВПГ-1 (+) и ВПГ-2 (-)

ВПГ-1 (-) и ВПГ-2 (-)

Тактика ведения беременной, половой партнер которой страдает рецидивирующим экстрагенитальным герпесом


При трансплацентарном (вертикальном механизме передачи от матери плоду) инфицирование плода ВПГ реализуется различными путями: при любой острой форме герпетической инфекции (даже лабиальной) или обострении рецидивирующего герпеса у беременной, если имеется вирусемия. После преждевременного разрыва оболочек, а также путем передачи вирусов со спермой через инфицированную яйцеклетку, развивается внутриутробное инфицирование, на 50% обусловленное ВПГ-2. Наибольшее число заболеваний у новорожденных встречается, когда у матери во время родов имеются первичные проявления генитального герпеса, особенно на поздних сроках беременности. Риск инфицирования ВПГ у ребенка составляет 20–40%. Если у матери имеется обострение хронической герпетической инфекции, риск инфицирования ребенка ниже – менее 4%. Риск неонатального герпеса наиболее низок (1/10 000), когда ни у женщины , ни у ее партнера в анамнезе не было проявления генитального герпеса. Как ни парадоксально, такая ситуация составляет 2/3 неонатального герпеса — 70%. В этиотропной терапии нуждается только ребенок. Женщинам по крайней мере в течение последних 2 мес беременности рекомендуется использовать барьерную контрацепцию, избегать контактов с другими партнерами (как для мужчин, так и для женщин).
Наблюдаются случаи и асимптомного вирусовыделения ВПГ-2, которые могут происходить в случаях:

  • если высыпания расположены в местах, недоступных для обозрения, например на шейке матки;
  • истинное асимптомное вирусовыделение;
  • если герпетические поражения неправильно интерпретированы врачом и/или пациентом (кандидоз, трещины и др.).

В результате длительных исследований были выработаны единые рекомендации по ведению беременности у женщин с генитальным герпесом, применяемые в большинстве стран:

  • Обследование каждой женщины во время беременности на герпес-вирусную инфекцию;
  • Вирусологическое подтверждение при наличии герпетических высыпаний во время обострения ВПГ-инфекции у женщин, планирующих беременность, и их половых партнеров (целесообразно использование только метода ПЦР).
  • Тщательный сбор анамнеза при взятии на учет по беременности с целью выявления эпизодов первичного герпеса у беременных и их партнеров.
  • Клиническое обследование родовых путей перед родами для выявления герпетических очагов повреждения.

У новорожденных различают диссеминированную форму заболевания, герпетическое поражение ЦНС и поражение кожи и слизистых оболочек, а при наличии лечения смертность при данных формах заболевания составляет 50, 15 и 0 соответственно. Эти различия, очевидно, обусловлены существованием разных факторов риска. Наиболее неблагоприятен прогноз диссеминированной инфекции. У недоношенных детей летальность достигает 90–95%. Симптомы заболевания появляются на 4–5-й дни после рождения. Поражение печени проявляется желтухой, гепатоспленомегалией, иногда кровотечениями. У 75% новорожденных имеется герпетический энцефалит, отмечаются при этом повышение внутричерепного давления, повышенная возбудимость, двигательная гиперактивность, судороги. Пневмония проявляется диспноэ, полипноэ, цианозом. В процесс также могут вовлекаться гортань, трахея, пищевод, желудок, кишечник, селезенка, почки, сердце. На коже могут быть кровоизлияния и характерные для герпетической инфекции везикулярные высыпания, однако в большинстве случаев при диссеминированной форме они отсутствуют.
При инфицированности плода в ранние сроки беременности могут формироваться пороки развития. При выздоровлении возможны остаточные явления в виде микроцефалии, микрофтальмии и хориоретинита.
При клинической диагностике герпетической инфекции у новорожденных учитывается, что примерно у 1/3 больных поражения кожи, глаз и слизистой оболочки полости рта являются первыми признаками инфекции; у 1/3 новорожденных признаки системного заболевания или развитие энцефалита регистрируется до появления указанных симптомов; и еще у 1/3 новорожденных с системной инфекцией или локализованным энцефалитом поражения кожи, глаз, слизистой оболочки полости рта не наблюдаются.
Поэтому стратегия лечения герпетической инфекции заключается в обследовании каждой женщины во время беременности и определении лиц, относящихся к группе высокого риска.
Лечение беременных противовирусными препаратами (зовиракс, валтрекс) обязательно при:

  • первичном эпизоде генитального герпеса;
  • во время обострения (назначают обычно в 12 нед беременности);
  • для профилактики неонатального герпеса и рецидивов перед родами (обычно в 36–38 нед).
Читайте также:  Аденома гипофиза: виды и симптомы, анализы и обследования, лечение

В этих случаях назначают зовиракс (ацикловир) или валтрекс (валацикловир) в стандартных дозировках по схемам эпизодического и профилактического лечения.
Эпизодическое лечение:

  • ацикловир (зовиракс), 200 мг – по 400 мг 3 раза в сутки в течение 5 дней;
  • валацикловир (валтрекс), 500 мг – по 500 мг 2 раза в день в течение 5 дней.
  • ацикловир (зовиракс), 200 мг – по 400 мг 2 раза в сутки в течение от 10 дней и более;
  • валацикловир (валтрекс), 500 мг – по 500 мг 1 раз в сутки в течение от 10 дней и более.

ПО ВЕДЕНИЮ БОЛЬНЫХ ГЕНИТАЛЬНЫМ ГЕРПЕСОМ

Москва – 2015

Персональный состав рабочей группы по подготовке федеральных клинических рекомендаций по профилю “Дерматовенерология”, раздел «Генитальный герпес»:

1. Рахматулина Маргарита Рафиковна – заместитель директора ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России по научно-клинической работе, доктор медицинских наук, г. Москва.

2. Перламутров Юрий Николаевич – заведующий кафедрой кожных и венерических болезней ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор, г. Москва.

3. Чернова Надежда Ивановна – доцент кафедры кожных и венерических болезней ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России, кандидат медицинских наук, г. Москва.

4. Соколовский Евгений Владиславович – заведующий кафедрой дерматовенерологии с клиникой Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И.П. Павлова, доктор медицинских наук, профессор, г. Санкт-Петербург.

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:

поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:

доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кокрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

· Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается).

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций:

Уровни доказательствОписание
1++Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) или РКИ с очень низким риском систематических ошибок
1+Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок
1-Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок
2++Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2+Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2-Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
Неаналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев)
Мнение экспертов

Методы, использованные для анализа доказательств:

· Обзоры опубликованных мета-анализов;

· Систематические обзоры с таблицами доказательств.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций:

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций:

СилаОписание
АПо меньшей мере один мета-анализ, систематический обзор или РКИ, оцененные как 1++ , напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов
ВГруппа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1+
СГруппа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++
DДоказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points – GPPs):

Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

Экономический анализ:

Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Метод валидизации рекомендаций:

· Внешняя экспертная оценка;

· Внутренняя экспертная оценка.

Описание метода валидизации рекомендаций:

Настоящие рекомендации в предварительной версии рецензированы независимыми экспертами.

Комментарии, полученные от экспертов, систематизированы и обсуждены членами рабочей группы. Вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не были внесены, то зарегистрированы причины отказа от внесения изменений.

Консультация и экспертная оценка:

Предварительная версия была выставлена для обсуждения на сайте ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России для того, чтобы лица, не участвующие в разработке рекомендаций, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Рабочая группа:

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации повторно проанализированы членами рабочей группы.

Основные рекомендации:

Сила рекомендаций (A–D) приводится при изложении текста рекомендаций.

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ – конструкции, предназначен­ные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ БОЛЬНЫХ ГЕНИТАЛЬНЫМ ГЕРПЕСОМ 52

РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГОВ И КОСМЕТОЛОГОВ

ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПО ВЕДЕНИЮ БОЛЬНЫХ ГЕНИТАЛЬНЫМ ГЕРПЕСОМ

Персональный состав рабочей группы по подготовке федеральных клинических рекомендаций по профилю “Дерматовенерология”, раздел «Генитальный герпес»:

1. Рахматулина Маргарита Рафиковна – заместитель директора ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России по научно-клинической работе, доктор медицинских наук, г. Москва.

2. Перламутров Юрий Николаевич – заведующий кафедрой кожных и венерических болезней ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор, г. Москва.

3. Чернова Надежда Ивановна – доцент кафедры кожных и венерических болезней ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России, кандидат медицинских наук, г. Москва.

4. Соколовский Евгений Владиславович – заведующий кафедрой дерматовенерологии с клиникой Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И.П. Павлова, доктор медицинских наук, профессор, г. Санкт-Петербург.

МЕТОДОЛОГИЯ

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:

поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:

доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кокрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

· Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается).

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций:

Уровни доказательствОписание
1++Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) или РКИ с очень низким риском систематических ошибок
1+Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок
1-Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок
2++Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2+Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2-Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
Неаналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев)
Мнение экспертов

Методы, использованные для анализа доказательств:

· Обзоры опубликованных мета-анализов;

· Систематические обзоры с таблицами доказательств.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций:

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций:

СилаОписание
АПо меньшей мере один мета-анализ, систематический обзор или РКИ, оцененные как 1++ , напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов
ВГруппа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1+
СГруппа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++
DДоказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points – GPPs):

Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

Экономический анализ:

Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Метод валидизации рекомендаций:

· Внешняя экспертная оценка;

· Внутренняя экспертная оценка.

Описание метода валидизации рекомендаций:

Настоящие рекомендации в предварительной версии рецензированы независимыми экспертами.

Комментарии, полученные от экспертов, систематизированы и обсуждены членами рабочей группы. Вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не были внесены, то зарегистрированы причины отказа от внесения изменений.

Консультация и экспертная оценка:

Предварительная версия была выставлена для обсуждения на сайте ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России для того, чтобы лица, не участвующие в разработке рекомендаций, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Рабочая группа:

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации повторно проанализированы членами рабочей группы.

Основные рекомендации:

Сила рекомендаций (A–D) приводится при изложении текста рекомендаций.

Ссылка на основную публикацию