Федеральные клинические рекомендации по ведению больных витилиго

Федеральные клинические рекомендации по ведению больных витилиго

Одной из актуальных проблем современной дерматологии является терапия витилиго. Актуальность витилиго определяется чрезвычайной распространенностью этого дерматоза – среди населения земного шара заболевание встречается с частотой до 8,8 %. Поражаются преимущественно открытые участки кожи, что приносит пациентам эстетический дискомфорт. Витилиго может возникать в любом возрасте, поражает как мужчин, так и женщин, чаще проявляется в возрастной группе 10–30 лет, у людей с тёмной кожей. Имеются наблюдения увеличения числа витилиго у детей, при этом в 25 % случаях дерматоз начинается в первые 12 лет жизни, у половины больных – до 20-летнего возраста. Витилиго является мультифакториальным, полигенным расстройством с комплексным патогенезом, возникает при сочетании генетических и предрасполагающих факторов, приводящих к исчезновению эпидермальных и/или фолликулярных меланоцитов в коже [1, 4, 5]. В ряде исследований показано, что общим для всех групп пациентов с витилиго является повышение активности перекисного окисления липидов, что приводит к накоплению гидроперекисей липидов, диеновых конъюгатов и малонового диальдегида в крови. Выявлены изменения и среди ферментов антиокислительной системы, контролирующих уровень активных форм кислорода. У пациентов с витилиго установлено также снижение активности супероксиддисмутазы и каталазы. Ряд авторов подтверждают снижение активности этих экзогенных ферментов при различных патологических процессах [2, 3, 6]. В связи с этим изучение патогенетических механизмов развития депигментации и поиск адекватных терапевтических мер для больных витилиго является одним из актуальных направлений современной дерматологии.

Витискин является гидрогелем, действующим на всех уровнях регулирования депигментации. Механизм лечебного действия данного топического препарата помогает сбалансировать клеточный метаболизм с помощью антиоксидантов. Витискин состоит из компонентов супероксиддисмутазы (Дисмутин – ВТ), меди, цинка, витамина B12 и пантотената кальция. В составе Витискина супероксиддисмутаза высокой концентрации, являясь быстродействующим и самым стабильным ферментом устраняет цепочки свободных радикалов, не разрушаясь в процессе, повышая тем самым эффективность терапии, обладает противовоспалительным действием, замедляет липидное пероксидирование. Медь и цинк способствуют защите от окислительных повреждений. Витамин B12 участвует в синтезе меланина, незаменим в метаболизме. Пантотенат кальция участвует в синтезе меланина, является необходимым для усвоения меди. Наружная терапия с применением топического геля с супероксиддисмутазой и каталазной активностью, действующего на всех этапах процесса регулирования депигментации, может быть более эффективной с применением узкополосного средневолнового излучения длиной волны 311 нм у больных витилиго.

Целью данного исследования было изучение клинической эффективности и переносимости геля с супероксиддисмутазой и каталазной активностью для наружного применения Витискин по сравнению с нейтральным гелем на фоне и без UVB TL01 терапии на двух симметричных зонах больных витилиго.

Материал и методы исследования

Под нашим наблюдением находились 24 пациента в возрасте от 15 до 48 лет с диагнозом генерализованное витилиго. Продолжительность исследования в зависимости от группы составила 10 и 14 недель. В исследовании приняли участие 45,8 % пациентов мужского пола, 37,5 % пациентов женского пола и 16,7 % подростков. Средний возраст обследованных составил 24,5 ± 7,8 года. Все пациенты (24 человека) в случайном порядке были разделены на три группы по 8 человек в каждой, рандомизированные по форме заболевания, полу и возрасту. Больные получали наружную терапию гелем Витискин и нейтральным гелем на очаги поражения не более 1/2 ладони пациента. В первой группе больные получали 4-недельное лечение в виде местного применения геля Витискин и нейтрального геля по симметричным зонам 2 раза в день утром и вечером. Затем трижды в неделю в течение 10 недель дополнительно применяли терапию узкополосным средневолновым излучением с длиной волны 311 нм (UVB TL01). Доза УФО подбиралась индивидуально в щадящем режиме в зависимости от фоточувствительности. Во второй группе больные наружно использовали 2 раза в день гель Витискин и нейтральный гель по симметричным зонам в комбинации с терапией узкополосным средневолновым излучением с длиной волны 311 нм (UVB TL01) с первого дня терапии трижды в неделю в течение 10 недель. В третьей группе больные наружно применяли только гель Витискин и нейтральный гель по симметричным зонам 2 раза в день в течение 14 недель без UVB TL01 терапии. Перед началом и после лечения у каждого больного проводилось измерение площади очагов депигментации, определялся индекс тяжести поражения кожи Виман.

Алгоритм обследования пациентов до начала лечения и в конце терапии (через 10 и 14 недель) включал следующие мероприятия: проверка критериев включения/исключения; подписание информированного согласия; сбор медицинского анамнеза (длительность основного заболевания, перенесенные и сопутствующие заболевания, предшествующая терапия, аллергологический анамнез, принимаемые в данный момент препараты (системные и местные); проведение клинической оценки дерматологического статуса; выбор двух тестовых зон; клиническая оценка по шкале Виман по одной анатомической области; фотографирование с унифицированной меткой (линейка).

Клиническое обследование больного витилиго включало оценку жалоб, изучение анализа основного заболевания, исследование состояния дерматологического статуса, при этом оценивалась окраска, форма, четкость границ очагов поражения. Для выявления динамики течения витилиго была использована шкала индекса Виман, расчёт которой был основан на объективной оценке перифолликулярной и периферической репигментации в процессе терапии на симметричных очагах по одной анатомической области. Прогрессирование пятен витилиго оценивалось по 7-балльной шкале: без изменений – 0; легкая репигментация диффузная – 1; легкая репигментация равномерная – 2; средняя репигментация диффузная – 3; средняя репигментация равномерная – 4; почти полная репигментация, но не покрывающая полностью зону поражения – 5; полное восстановление пигмента – 6.

Для оценки клинической эффективности терапии на завершающем этапе (10 и 14 недель) по отношению к выбранной зоне использовали критерии: ухудшение – отрицательная динамика со стороны кожного процесса по сравнению с исходным состоянием; отсутствие изменений – отсутствие динамики со стороны кожного процесса по сравнению с исходным состоянием; незначительное улучшение – репигментация кожи на площади, составляющей менее чем на 15 % по сравнению с исходными данными; улучшение – репигментация кожи на 15–50 % по сравнению с исходными данными; значительное улучшение – репигментация кожи на 51–95 % по сравнению с исходными данными; клиническая ремиссия – репигментация 96–100 % площади очагов.

В качестве оценки эффективности лечения больных витилиго использовалась оценка дерматологического статуса, индекса терапевтического эффекта (ИТЭ), проведенного до и после лечения.

Через 10 и 14 недель от начала исследования проводилась оценка индекса терапевтического эффекта. Оценку ИТЭ лечения проводили по проценту снижения степени тяжести витилиго, выраженной в баллах, после проведения терапии. Для этого использовали формулу

где А1 – исходная степень тяжести витилиго; А2 – степень тяжести витилиго после проведенного лечения.

Косметические свойства гидрогеля производилась пациентами при помощи следующих параметров: текстура (мягкая/жесткая); нанесение (удобное/требующее опыта); время впитывания (до 5 минут/до 20 минут/до 40 минут); запах (приятный/нейтральный/резкий).

Для оценки состояния кожи при одинаковых условиях у больных витилиго до начала и после терапии проводилось фотографирование с унифицированной меткой (стандартная метрическая линейка) очагов поражения.

Результаты исследования и их обсуждение

Под нашим наблюдением находились 24 пациента витилиго в возрасте от 15 до 48 лет. Среди них было 4 подростка в возрасте от 15 до 18 лет с давностью заболевания от года до 7 лет. Значительный процент обследованных (20 человек) составили больные в возрастной группе от 18 до 48 лет (83,3 %) с давностью заболевания от 2 до 28 лет. У мужчин средняя продолжительность заболевания составила 6,4 ± 2,6 лет, у женщин этой возрастной группы – 11,8 ± 1,3 года. Среди вероятных причин развития витилиго наиболее часто пациенты отмечали перенесенный стресс (55,0 % случаев). После проведенного анкетирования установлено, что проводимые ранее различные виды терапии больными витилиго никакого положительного влияния на репигментацию не оказывали.

По результатам нашего исследования среди взрослых обследованных больных витилиго вульгарная форма наблюдалась – у 8 (40,0 % мужчин и у 6 (30,0 %) женщин, смешанная у 2 (10,0 %) мужчин и у 1 (5,0 %) женщин. Витилиго акрального типа наблюдалось у 1 (5,0 %) мужчин и у 2 (10,0 %) женщин. Стационарная стадия заболевания констатирована у 5 пациентов (20,8 %), стадия прогрессирования – у 19 больных (79,2 %). Среди пациентов витилиго наблюдалось 19 человек (79,2 %) со II фототипом, 5 человек (20,8 %) с III фототипом кожи по Фитцпатрику.

В ходе исследования эффективности наружной терапии больных витилиго были выбраны симметричные анатомические области: плечо у 2 пациентов, предплечье – 6, колени – 1, кисти – 3, бедро – 4, грудь – 3, живот – 4, стопы у 1 обследуемого. Средний клинический индекс больных витилиго до лечения составил 30,8 баллов, признаков перифолликулярной и периферической репигментации не было выявлено.

Лечение завершили все 24 пациента. Нежелательных реакций, требующих отмены гидрогеля, за указанный период выявлено не было. Однако эффективность терапии значительно отличалась в зависимости от применяемой методики терапии, локализации очагов витилиго и продолжительности заболевания. Наилучший результат терапии был отмечен во 2 группе пациентов при «полной комбинации» местного применения Витискин с УФО.

В итоге проведенного лечения положительный результат был достигнут у 22 (91,7 %) пациентов и проявлялся сглаживанием границ участков витилиго периферическая репигментация 17 (70,8 %), появлением в очагах вкраплений пигмента от 1/3 до 2/3 очага (перифолликулярная репигментация) 14 (58,3 %), потемнением пятна (диффузной репигментацией) 19 (79,2 %) (из них лёгкая диффузная – у 8 (42,1 %), средняя диффузная у 11 (57,8 %) человек), почти полная репигментация 2 (8,3 %), у одного человека равномерной репигментации не было.

Установлено статистически значимое снижение величины индекса Виман с 270 до 168 баллов после курса узкополосной (311 нм) фототерапии совместно с гелем Витискин (вторая группа), что свидетельствует об уменьшении активности заболевания под действием проводимого лечения. Индекс терапевтического эффекта составил 37,8 %. В первой группе до лечения клинический индекс Виман на симметричных очагах составил 300 баллов, а после лечения с использованием активного гидрогеля – 207 баллов. Показатель индекса терапевтического эффекта у больных составил 31,0 %. В третьей группе показатели клинического индекса до лечения составили 270 баллов, а после терапии – 228 баллов (индекса терапевтического эффекта –15,5 %).

В результате проведенной терапии гелем Витискин у 22 больных (91,7 %) больных к концу 10-й и 14-й недели отмечалась положительная динамика. Значительное улучшение было достигнуто во II группе у 2 больных (8,3 %), улучшение – у 17 пациентов (70,8 %), из них в I и II группе по 6 (25,0 %), соответственно, в III группе – 5 (20,8 %), незначительные улучшения у 3 (12,5 %): в I группе – 1(4,2 %), и II группе – 2 (8,3 %), отсутствие изменений у 2 (8,3 %) в I и II группе по 1 (4,2 %) соответственно. При оценке общей эффективности после проведенной терапии нейтральным гелем полное отсутствие эффекта выявлено на левой стороне симметричного очага поражения у 12 больных (22,2 %), незначительные улучшения наблюдалось у 7 испытуемых (29,2 %), улучшение наступило у 5 (20,8 %).

Все пациенты, участвующие в исследовании, отметили хорошие косметические свойства Витискина: мягкую структуру, определяющую комфортность нанесения, хорошую впитываемость с быстротой за 5 минут, отсутствие жирного блеска и приятного запаха.

Комбинированная наружная терапия с применением геля Витискин и UVB TL01 терапии привела более раннему началу репигментации кожи в очагах витилиго на стороне с нанесением активного действующего вещества. Контрольная сторона с нанесением нейтрального геля в качестве сравнения не показала ярких положительных изменений. Такой эффект, вероятно, был связан как с применением топического геля с супероксиддисмутазой и каталазной активностью, действующего на всех этапах процесса регулирования депигментации, так и с механизмом действия узкополосного средневолнового излучения длиной волны 311 нм у больных витилиго. Следует также подчеркнуть, что результаты терапии зависят от локализации очагов витилиго и продолжительности заболевания, что указывает на необходимость более ранней диагностики и лечения пациентов с данной патологией. Целью наружной терапии больных витилиго является достижение клинического выздоровления или значительного улучшения процесса на коже. Результаты проведенного лечения показали, что комбинация наружного средства – геля Витискин и узкополосного средневолнового излучения с длиной волны 311 нм (UVB TL01) более эффективна, чем монотерапия гелем Витискин в течение 14 недель и 4-недельная монотерапия гелем Витискин с последующим подключением UVB TL01 терапии в течение 10 недель – 37,8 и 15,5; 31,0 % соответственно.

Таким образом, результаты проведенного исследования позволяют говорить о достаточно высокой эффективности применения геля Витискин для лечения больных витилиго, позволяющего добиться наилучших результатов в комбинации с УФО.

Выводы

1. Результаты проведенного исследования указывают на значительную клиническую эффективность и хорошую переносимость геля Витискин.

2. Применение геля Витискин у больных витилиго, получающих наружную терапию UVB TL01, приводит к более раннему началу репигментации кожи в очагах витилиго.

3. Полученные клинические результаты свидетельствуют, что при лечении больных витилиго комбинация геля Витискин и UVB TL01 (311нм) более эффективна, чем монотерапия гидрогелем.

Рецензенты:

Абдрахманов Р.М., д.м.н., профессор, зав. кафедрой дерматовенерологии, ГБОУ ВПО КГМУ Минздрава России, г. Казань;

Поздняк А.О., д.м.н., профессор, зав. кафедрой терапии и семейной медицины, ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России, г. Казань.

Стандарты лечения витилиго в России

Рост числа больных витилиго постепенно приводит к появлению большего количества исследований и повышенному вниманию врачей. Но немногие жители России знают, что существует даже приказ Министерства Здравоохранения о стандартах медицинской помощи людям с витилиго. Это просто набор типичных процедур, которые вам обязаны предоставить в любой государственной клинике.

Основываясь на этот документ вы имеете полное право требовать перечисленных ниже процедур и препаратов, в том числе и бесплатных. Больших надежд насчет эффективности нижеуказанных процедур питать не стоит, но вы вполне можете пройти их все в самом начале лечения. Хуже точно не будет.

Министерство Здравоохранения и Социального Развития Российской Федерации

Приказ
от 18 декабря 2007 г. N 778

Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с витилиго

В соответствии со ст. 37.1 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1 (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 33, ст. 1318; Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 1, ст. 21; N 43, ст. 5084) приказываю:

  1. Утвердить прилагаемый стандарт медицинской помощи больным с витилиго.
  2. Рекомендовать руководителям государственных и муниципальных медицинских организаций использовать стандарт медицинской помощи больным с витилиго при оказании амбулаторно-поликлинической помощи.

Заместитель Министра
В. Стародубов

Утвержден
Приказом Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 18 декабря 2007 г. N 778

Стандарт медицинской помощи больным с витилиго

1. Модель пациента

  • Категория возрастная: взрослые, дети
  • Нозологическая форма: витилиго
  • Код по МКБ-10: L80
  • Фаза: любая
  • Стадия: любая
  • Осложнение: без осложнений
  • Условия оказания: амбулаторно-поликлиническая помощь

1.1. Диагностика

КодНаименованиеЧастота
предос-
тавления
Среднее
коли-
чество
А01.01.001Сбор анамнеза и жалоб в дерматологии11
А01.01.002Визуальное исследование в дерматологии11
А01.01.003Пальпация в дерматологии11
А01.01.005Определение дермографизма11
А11.01.001Биопсия кожи0,051
А08.01.001Морфологическое (гистологическое) исследование препарата кожи0,051
А09.01.001Микроскопия соскоба кожи0,051
А26.06.082Определение антител к бледной трепонеме0,051
А26.06.048Определение антител класса M, G (IgM, IgG) к ВИЧ 10,051
А26.06.049Определение антител класса M, G (IgM, IgG) к ВИЧ 20,051
А26.06.041Определение антител класса M, G (IgM, IgG) к вирусу гипатита C0,051
А26.06.036Определение антигена HBsAg вирусу гипатита B0,051

1.2. Лечение из расчета 365 дней

КодНаименованиеЧастота
предос-
тавления
Среднее
коли-
чество
А01.01.001Сбор анамнеза и жалоб в дерматологии112
А01.01.002Визуальное исследование в дерматологии112
А01.01.003Пальпация в дерматологии112
А01.01.005Определение дермографизма11
А01.01.003Пальпация в дерматологии112
А11.05.001Взятие крови из пальца0,26
А11.12.009Взятие крови из периферической вены0,26
А09.05.003Исследование уровня общего гемоглобина в крови0,26
А08.05.004Исследование уровня лейкоцитов в крови0,26
А12.05.001Исследование оседания эритроцитов0,26
А08.05.003Исследование уровня эритроцитов в крови0,26
А08.05.005Исследование уровня тромбоцитов в крови0,26
А08.05.006Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови)0,26
А09.05.041Исследование уровня аспарат-трансаминазы в крови0,26
А09.05.042Исследование уровня аланин-трансаминазы в крови0,26
А09.05.021Исследование уровня общего билирубина в крови0,26
А09.28.001Микроскопическое исследование осадка мочи0,26
А09.28.003Определение белка в моче0,26
А09.28.017Определение концентрации водородных ионов мочи (pH мочи)0,26
А09.28.023Определение удельного веса (относительной плотности) мочи0,26
А22.01.006.001Ультрафиолетовое облучение кожи. Селективная фототерапия0,150
А22.01.006.004УФО кожи. Фотохимиотерапия с внутренним применением фотосенсибилизаторов (ПУВА)0,1100
А25.01.001Назначение лекарственной терапии при заболеваниях кожи, подкожно-жировой клетчатки, придатков кожи112
А25.01.002Назначение диетической терапии при заболеваниях кожи, подкожно-жировой клетчатки, придатков кожи11
А25.01.003Назначение лечебно-оздоровительного режима при заболеваниях кожи, подкожно-жировой клетчатки, придатков кожи12
Фармако-
терапев-
тическая
группа
АТХ
группа*
Международное непатентованное наименованиеЧастота
назна-
чения
ОДД**ЭКД***
Гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему0,4
Неполовые гормоны, синтетические субстанции и антигормоны1
Бетаметазон*0,31 г120 г
Метилпреднизолона ацепонат*0,21 г120 г
Гидрокортизон*0,31 г120 г
Мометазон0,21 г120 г
Прочие средства для лечения заболеваний кожи, не обозначенные в других рубриках1
Амми большой плодов фурокумарины0,1100 мг100 мг
Витамин Е0,3400 мг12000 мг
Метионин0,9100 мг3000 мг

* Анатомо-терапевтическо-химическая классификация.
** Ориентировочная дневная доза.
*** Эквивалентная курсовая доза.
(*) Лекарственные средства предоставляются в установленном порядке в соответствии с Перечнем лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи.

Особенности патогенеза и терапии больных витилиго

В статье приводятся сведения о витилиго, гетерогенном заболевании с полигенным типом наследования. За последние десятилетия отмечается значительный рост пациентов с витилиго. Приводятся патогенетические теории развития витилиго. В статье раскрываются данн

Витилиго — гетерогенное заболевание с полигенным типом наследования, представляет собой идиопатическую дисхромию кожи, характеризующуюся появлением депигментированных, часто симметрично расположенных пятен различных размеров, очертаний молочно-белого цвета с окружающей их зоной с умеренной гиперпигментацией и тенденцией к периферическому росту [1]. Для витилиго характерно хроническое, в большинстве случаев прогрессирующее течение, выражающееся в увеличении количества и размера очагов. Установлено, что появление очагов депигментации обусловлено разрушением меланоцитов в пораженной коже. Болезнь может появиться в любом возрасте, независимо от пола. Распространенность витилиго в зависимости от географического региона, в различных этнических группах разнообразна и составляет от 0,1 до 2 и более процентов населения. Витилиго может начаться в любом возрасте, однако чаще проявляется в возрастной группе 10–30 лет. Таким образом, данной патологией страдают преимущественно социально активные люди, у которых наличие косметического дефекта оказывает существенное влияние на качество жизни [2]. В то же время установлены предрасполагающие и провоцирующие факторы. Имеются данные о роли дисфункции нервной системы, стрессовых факторов, хронических воспалительных заболеваний урогенитального тракта, внутренних органов, дефицита цинка и меди в крови, интоксикаций, нарушений функций желез внутренней секреции, иммунной системы [3].

Наиболее признанными теориями патогенеза витилиго являются:

  • теория иммунных нарушений (ведущая роль принадлежит клеточно-опосредованным реакциям);
  • теория оксидативного стресса (свободные радикалы при недостаточности антиоксидантной защиты оказывают прямое повреждающее действие на кератиноциты и меланоциты);
  • неврогенная теория (депигментация формируется вследствие функционального дефицита индоламиновой и катехоламиновой систем, возникающего в ответ на стресс, нарушений функционирования нейротрансмиттерной системы, пептидов и рецепторов), причем депигментация является одним из возможных симптомов соматизированных расстройств;
  • генетическая теория (молекулярно-генетические исследования выявили значительное количество генов, которые могут быть вовлечены в молекулярный патогенез витилиго, однако назвать ключевые гены, ответственные за предрасположенность к заболеванию, пока невозможно) [4].

Вместе с тем, по мнению большинства экспертов, ведущее значение в повреждении меланоцитов и нарушении процессов меланогенеза в коже больных витилиго придается аутоиммунным механизмам [8].

Мультифакторная концепция патогенеза и выявленные нарушения при исследовании различных систем организма обосновывают необходимость применения в терапии данного заболевания широкого спектра традиционных лечебных мероприятий, так как течение и исход витилиго во многом зависят от правильного выбора фармакотерапии и методов лечения конкретного больного.

Актуальные подходы к терапии больных витилиго определены в отечественных и зарубежных клинических рекомендациях и включают следующие основные направления: системная терапия (глюкокортикоиды, иммунотерапия, антиоксиданты); фототерапия; наружная терапия (ингибиторы кальциневрина, кортикостероиды, антиоксиданты). Но несмотря на это в данном направлении проводятся активные научные исследования по разработке новых более рациональных и эффективных средств с высоким профилем безопасности, обладающих повышенной экономической эффективностью производимых затрат, учитывая, что данный дерматоз обусловлен длительным медикаментозным лечением. Основной целью лечения витилиго является остановка прогрессирования болезни, достижение стабилизации процесса, а затем и регресса клинических проявлений. В результате многочисленных исследований получены убедительные данные, свидетельствующие о том, что наиболее важным и значимым из указанных выше направлений терапевтического комплекса ведения больных витилиго является наружная терапия [5], что может быть связано не только с высокой эффективностью за счет непосредственного применения препарата на очаги витилиго, но и низкой абсорбцией лекарственных препаратов при местном применении, т. е. меньшей вероятностью развития системных побочных эффектов.

Топические кортикостероиды по-прежнему относятся к препаратам первой линии при поражении 10–20% кожного покрова. Характерной особенностью их является иммуносупрессивная активность, которая проявляется подавлением активности Т- и В-лимфоцитов, а также угнетением высвобождения цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-2, интерферона-γ — 1 ККу) из лейкоцитов и макрофагов [7]. Кроме того, кортикостероиды снижают образование и увеличивают распад компонентов системы комплемента, блокируют Fc-рецепторы иммуноглобулинов, а также оказывают супрессивное действие на механизмы нарушения синтеза меланина в активную стадию заболевания. Но несмотря на столь высокую эффективность одновременно топические кортикостероиды имеют и местные побочные эффекты, такие как атрофия кожи, телеангиэктазии и вульгарные угри. В связи с этим с целью снизить риск развития местных побочных эффектов и достичь более быстрого процесса репигментации топические кортикостероиды комбинируют с различными терапевтическими методиками, среди которых выделяют физиотерапевтические методы, топические иммуномодуляторы и др. Известны также случаи применения топических кортикостероидов в сочетании с трансретиноевой кислотой (третиноин), способствующей не только предотвращению атрофии кожи, но и ингибированию апоптоза меланоцитов.

К числу современных препаратов для местного лечения относятся такие иммуносупрессивные средства, как такролимус и пимекролимус, принадлежащие к классу аскомициновых препаратов. Они являются препаратами выбора для иммуноопосредованных дерматозов благодаря их сравнимой эффективности, простоте применения и большей безопасности, чем их системные аналоги. Проведенные исследования in vitro показали, что взаимодействие между ингибиторами кальциневрина и кератиноцитами индуцирует высвобождение фактора стволовых клеток и повышение активности матриксной металлопротеиназы-9, что способствует меланогенезу.

Также в местном лечении витилиго с различным успехом применяют аналоги простагландинов. Известно, что простагландины участвуют в процессах пролиферации меланоцитов и меланогенеза, экспрессии тирозиназы, а также оказывают иммуномодулирующее действие. Сообщалось о топическом применении геля простагландина ПГ Е2 (0,5 мг динопростона в 3 г стерильного геля) на депигментированных участках кожи у 24 больных витилиго. Согласно результатам исследования, спустя примерно 6 мес выраженная репигментация наблюдалась у 15 пациентов.

Большие надежды возлагают на действие внутриочаговых инъекционных лекарственных препаратов, получивших широчайшее распространение в медицинской практике и имеющих большие достоинства, среди которых отмечают быстроту наступления и продолжительность эффекта, обеспечение максимальной биодоступности непосредственно в очаге поражения, что проявляется уменьшением длительности заболевания. Лекарственные средства, введенные внутрикожно, остаются в требуемой зоне на более продолжительный срок, чем при других парентеральных методах введения (внутримышечно и внутривенно), так как они медленнее эвакуируются из места введения, но при этом объем раствора не должен превышать 1–2 мл.

Одной из наиболее широко используемых форм инъекционного глюкокортикостероида является триамцинолон ацетонид, который характеризуется низкой растворимостью, медленной всасываемостью из места инъекции, при этом побуждая максимальное локальное действие, ограничивает диффузию и распространение через ткани, не порождая системных побочных эффектов при использовании в терапевтических дозах.

В последние годы в терапии восстановления нарушенной иммунной системы обоснованно применяют локальное (интрадермальное) введение иммунокорригирующих препаратов, которое является рациональным подходом особенно к лечению иммуноопосредованных заболеваний, в том числе и витилиго.

У больных распространенными формами витилиго с площадью поражения более 10–20% поверхности тела методами выбора являются узкополосная фототерапия с длиной волны 311 нм или широкополосная ультрафиолетовая средневолновая терапия с длиной волны 280–320 нм. У больных распространенными формами витилиго с площадью поражения более 10–20% поверхности тела методами выбора являются узкополосная фототерапия с длиной волны 311 нм или широкополосная ультрафиолетовая средневолновая терапия с длиной волны 280–320 нм [8, 9].

Таким образом, в последние годы возможности лечения витилиго расширились благодаря разработке новых способов введения препаратов. К сожалению, существующие методы показаны не при всех разновидностях витилиго, поэтому в настоящее время все еще остаются вопросы, касающиеся применения каждого метода, необходимого для создания стойких результатов и коррекции больших участков депигментации. Внедрение в практику терапии витилиго новых локальных современных технологий коррекции пораженной кожи, имеющих ряд преимуществ по сравнению с другими традиционными путями введения, способствует разработке более безопасных методов терапии, обладающих высокой терапевтической эффективностью [6].

Литература

  1. Юсупова Л. А., Юнусова Е. И., Гараева З. Ш., Мавлютова Г. И. Современные подходы к наружной терапии больных витилиго // Практическая медицина. 2014. № 8 (84). С. 24–26.
  2. Исмайлов Р. Г. Этиопатогенетические аспекты витилиго в современной интерпретации // Вестник проблем биологии и медицины. 2012. С. 14–17.
  3. Скрипкин Ю. К., Бутова Ю. С., Иванова О. Л. Дерматовенерология. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР- Медиа, 2013. 917 с.
  4. Усовецкий И. А., Шарова Н. М., Короткий Н. Г. Клеточная дерматобиология — эффективный инструмент лечения витилиго // Лечебное дело. 2011. № 1. С. 76–79.
  5. Hossani-Madani A. R., Halder R. M. Topical treatment and combination approaches for vitiligo: new insights, new developments // G. Ital. Dermatol. Venerol. 2010; 145 (1): 57–78.
  6. Шарафутдинова Л. А., Ломоносов К. М. Современные аспекты топической терапии витилиго // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2014. № 5, т. 17. с. 40–45.
  7. Юсупoвa Л. A. Иммунопатология хронических дерматозов. Казань: НБ КГМА. 2017. 108 с.
  8. Федеральные клинические рекомендации. Дерматовенерология 2015: Болезни кожи. Инфекции, передаваемые половым путем. 5-е изд., перераб. и доп. М.: Деловой экспресс. 2016. 768 с.
  9. Юнусова Е. И., Юсупова Л. А., Гараева З. Ш., Мавлютова Г. И., Климова Р. Н. Витилиго: современные концепции. Сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Казанские дерматологические чтения: синтез науки и практики». Казань, 2016. С. 66–70.

Е. И. Юнусова, кандидат медицинских наук
Л. А. Юсупова 1 , доктор медицинских наук, профессор
З. Ш. Гараева, кандидат медицинских наук
Г. И. Мавлютова, кандидат медицинских наук

ГБОУ ДПО КГМА МЗ РФ, Казань

Особенности патогенеза и терапии больных витилиго/ Е. И. Юнусова, Л. А. Юсупова, З. Ш. Гараева, Г. И. Мавлютова.

Для цитирования: Лечащий врач №11/2017; Номера страниц в выпуске: 24-25
Теги: кожные заболевания, дисхромия, качество жизни, иммунокррекция

Федеральные клинические рекомендации по ведению больных витилиго

Витилиго является приобретенной прогрессирующей потерей пигментации эпидермиса.
• Заболевание наблюдается приблизительно у 0,5% населения во всем мире.
• Витилиго может встречаться в любом возрасте, но обычно развивается в возрасте 10 30 лет.

Витилиго в одинаковой степени поражает мужчин и женщин.
• Заболевание наблюдается у представителей всех рас, но наиболее часто у лиц с темной кожей.
• Аутоиммунное заболевание с деструкцией меланоцитов.

• Генетический компонент отмечается приблизительно в 30% случаев.
• Эмоциональные стрессы и/или травмы кожи провоцируют заболевание или ухудшают его течение (феномен Кебнера).

Диагностика витилиго

• Пятнистые очаги депигментации с фестончатыми, четко очерченными краями.
• Депигментированиые очаги часто сливаются между собой, со временем занимая обширные площади.
• Депигментированиые очаги более восприимчивы к солнечному ожогу, а загар на нормальной окружающей коже делает их более заметными.

Типичная локализация витилиго:
• Может распространяться по всей поверхности тела, но обычно наблюдается на лице, руках, кистях и гениталиях.
• Обычной является депигментация вокруг естественных отверстий, таких как глаза, рот, пупочная и анальная области.

Анализы при витилиго:
• Показано обследование с целью выявления эндокринных заболеваний, таких как гипер- или гипотиреоидизм (ТСГ) и сахарный диабет (глюкоза крови натощак), поскольку витилиго может сочетаться с этими заболеваниями’.
• Также необходимо исключить пернициозиую анемию и красную волчанку, для чего проводится общий анализ крови и тест на антинуклеарные антитела (AHA).

Биопсия при витилиго. Не показана, за исключением случаев, когда диагноз не ясен, при этом рекомендуется 3-4-мм трепанобиопсия.

Дифференциальная диагностика витилиго

• Белый лишай характеризуется очагами пониженной пигментации с шелушением и невыраженным зудом. Наблюдается у детей младшего возраста, обычно ассоциируется с экземой и улучшается с возрастом.
• Одним из самых ранних признаков губерозного склероза являются гипопигментированные пятна в форме листа рябины с заостренными краями, размер и вид которых не изменяется со временем.
• Гало-невус проявляется в виде ограниченных участков гипопигментации вокруг пигментированного невуса и в типичных случаях возникает у подростков и людей молодого возраста.

• Для идиопатического каплевидного гипомелапоза характерны очаги депигментации по типу конфетти размерами 2-5 мм, расположенные преимущественно па открытых воздействию солнца участках тела.
• Анемический невус – врожденное гипопигментированное пятно или бляшка, размер и локализация которой не изменяются. Он появляется как результат местной гиперчувствительности к катехоламинам, при этом количество меланоцитов не уменьшается. При диаскопии (надавливании предметным стеклом) пораженная кожа не отличается от окружающей кожи. Наличие невуса с момента рождения помогает отличить его от витилиго.

• Депигментированный невус, как правило, наблюдается с рождения или возникает в раннем детском возрасте. Он характеризуется сниженным количеством меланосом при нормальном количестве меланоцитов. В типичных случаях невус имеет зазубренные или выступающие края. Наличие невуса с момента рождения или в раннем детском возрасте помогает дифференцировать его от витилиго.

Лечение витилиго

• Основное внимание следует уделить психологическому стрессу, связанному с этим заболеванием кожи (которое часто расценивается как косметический дефект), поскольку возможность повлиять на само заболевание невелика.
• В ретроспективном исследовании 101 ребенка с витилиго были получены данные эффективности местных кортикостероидов средней и высокой степени активности. У 64% из 101 ребенка наступила репигментация очагов, у 24% не было отмечено никаких изменений и у 11% отмечалось ухудшение по сравнению с исходными данными. Побочные эффекты применения местных стероидов наблюдались в 26% случаев на 81,7 ± 44 день наблюдения. Аномальный уровень кортизола был выявлен у 29% пациентов. У двух пациентов с низким уровнем кортизола был установлен диагноз стероид-индуцированной адреналовой супрессии. Вероятность аномального уровня кортизола у детей с поражением головы и/или шеи была выше в 8,6 раза, чем у детей с поражением других участков кожи. Поэтому попытка местной стероидной терапии при нераспространенном витилиго, очаги которого расположены вне головы или шеи, считается оправданной.

• Для лечения витилиго с некоторым успехом применяется эксимер-лазер с длиной волны 308 нм. В одном проспективном исследовании 14 пациентов степень репигментации при одно-, двух- и трехкратном еженедельном лечении через 12 недель составила 60%, 79% и 82% соответственно. Хотя при трехразовых сеансах в неделю репигментация наступала быстрее, степень конечной репигментации зависела от общего количества процедур, а не от их еженедельной частоты.

• В недавнем обзоре литературы с опорой на требования доказательной медицины было установлено, что проведенные исследования витилиго оказались большей частью описанием отдельных случаев, пилотными и клиническими испытаниями с небольшим количеством пациентов и часто с отсутствием контрольной группы. Имеется лишь несколько рандомизированных контролируемых исследований с высоким уровнем доказательности. Основные выводы этих исследований сводятся к следующему:
• Очаги на лице и шее лучше всего «отзываются» на все виды терапии, в то время как акральпые участки кожи – в меньшей степени.

• При генерализованном витилиго наиболее эффективна фототерапия УФ-Б излучением, которая вызывает самое малое число побочных эффектов; ПУВА-терапия является методом лечения второй линии.
• Эксимер-лазер с хорошим ответом на лечение, является альтернативой УФБ-терапии, особенно при локализованном витилиго на лице; здесь эксимер-лазер может даже превосходить УФБ-терапию по эффективности. При комбинации с местными иммуномодуляторами ответ па лечение ускоряется.

• Местные кортикостероиды являются препаратами выбора при локализованном витилиго. Альтернативными препаратами могут служить местные иммуномодуляторы (такролимус, пимекролимус).
• Успех любого метода лечения зависит от типа и локализации витилиго. На сегодняшний день не существует такого вида терапии витилиго, который можно было бы считать наиболее эффективным.

• Важно контролировать провоцирующие факторы заболевания, такие как сопутствующие заболевания, стресс и травмы кожи.
• Использование солнцезащитных средств предупреждает ожоги депигментированных участков и травму неповрежденной кожи, а также уменьшает контраст между такими очагами.

• Отбеливание непораженной кожи у пациентов с распространенной депигментацией уменьшает контраст с депигментированными очагами и может способствовать благоприятному косметическому эффекту. Для постоянного отбеливания кожи вокруг очагов витилиго назначают монобензиловый эфир гидрохинона в виде 20% крема (Бенокин). Результаты отбеливания необратимы, что повышает риск солнечного ожога кожи.

Рекомендации пациентам с витилиго. Необходимо разъяснить пациенту, что его состояние является доброкачественным, а также ободрить больного, если имеются признаки психологического дистресса.
Основными направлениями последующей терапии являются консультирование и эмоциональная поддержка.

Клинический пример витилиго. К врачу обратилась мать со своим восьмилетним сыном, обеспокоенная появлением участков осветления кожи у ребенка. Витилиго начало развиваться у мальчика вокруг глаз, и мать выразила желание начать предложенное лечение, заключавшееся в применении местного стероидного средства. Также обсуждалась возможность использования ультрафиолета Б узкого спектра действия в случае, если назначенный препарат окажется неэффективным. Матери разъяснили, какие результаты можно ожидать от лечения.

– Вернуться в оглавление раздела “дерматология”

Российское общество дерматовенерологов и косметологов федеральные клинические рекомендации по ведению больных разноцветным лишаем москва – 2013

Главная > Документ

Информация о документе
Дата добавления:
Размер:
Доступные форматы для скачивания:

РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГОВ И КОСМЕТОЛОГОВ

ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПО ВЕДЕНИЮ БОЛЬНЫХ РАЗНОЦВЕТНЫМ ЛИШАЕМ

Персональный состав рабочей группы по подготовке федеральных клинических рекомендаций по профилю “Дерматовенерология”, раздел «Разноцветный лишай»:

Утц Сергей Рудольфович – заведующий кафедрой кожных и венерических болезней ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России, профессор, доктор медицинских наук, г. Саратов

МЕТОДОЛОГИЯ

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:

поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:

доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кокрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается).

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций:

Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) или РКИ с очень низким риском систематических ошибок

Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок

Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок

Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Неаналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев)

Методы, использованные для анализа доказательств:

Обзоры опубликованных мета-анализов;

Систематические обзоры с таблицами доказательств.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций:

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций:

По меньшей мере один мета-анализ, систематический обзор или РКИ, оцененные как 1++ , напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов

группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов

Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов

экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1+

Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов;

экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++

Доказательства уровня 3 или 4;

экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+

Индикаторы доброкачественной практики ( Good Practice Points – GPPs ):

Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Метод валидизации рекомендаций:

Внешняя экспертная оценка;

Внутренняя экспертная оценка.

Описание метода валидизации рекомендаций:

Настоящие рекомендации в предварительной версии рецензированы независимыми экспертами.

Комментарии, полученные от экспертов, систематизированы и обсуждены членами рабочей группы. Вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не были внесены, то зарегистрированы причины отказа от внесения изменений.

Консультация и экспертная оценка:

Предварительная версия была выставлена для обсуждения на сайте ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России для того, чтобы лица, не участвующие в разработке рекомендаций, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации повторно проанализированы членами рабочей группы.

Сила рекомендаций (A–D) приводится при изложении текста рекомендаций.

Шифр по Международной классификации болезней МКБ-10

Разноцветный лишай ( pityriasis versicolor , tinea versicolor ) – поверхностное грибковое заболевание кожи, относящееся к группе кератомикозов.

ЭТИОЛОГИЯ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Заболевание распространено повсеместно, однако наиболее часто встречается в регионах с жарким и влажным климатом. Болеют в основном лица молодого и среднего возраста, крайне редко – дети и пожилые люди.

Возбудителями разноцветного лишая являются диморфные липофильные дрожжи рода Malassezia – представители типичной кожной микрофлоры. Наиболее часто обнаруживаются Malassezia globosa , M . sympodialis и M . furfur , реже – M . slooffiae , M . restricta и M . obtusa . Установлено, что около 90% здоровых людей являются носителями сапрофитной формы гриба. Под влиянием предрасполагающих факторов эндогенной и/или экзогенной природы, возбудитель трансформируется из непатогенной формы почкующейся бластоспоры в патогенную мицелиальную.

Контагиозность заболевания невысокая. Предрасполагающими факторами могут являться повышенная потливость, изменение химического состава пота, уменьшение физиологического шелушения эпидермиса. Разноцветный лишай чаще развивается у людей с сопутствующими заболеваниями: эндокринной патологией, хроническими болезнями легких и желудочно­кишечного тракта, вегетативно­сосудистыми нарушениями, иммунодефицитами различной природы и др. Способствуют развитию заболевания алиментарная недостаточность, прием оральных контрацептивов, системных глюкокортикостероидных препаратов и иммунодепрессантов. Возможно, имеется генетическая (мультифакториальная) предрасположенность к развитию болезни. В патогенезе могут принимать участие иммунные факторы, однако их сложно интерпретировать. Больные разноцветным лишаем не имеют клеточно­опосредованного иммунодефицита к мицелиальным антигенам Malassezia spp .

Высыпания чаще всего локализуются на коже туловища и верхних конечностей, может поражаться кожа волосистой части головы и полового члена. К атипичной локализации разноцветного лишая можно отнести: лицо, ушные раковины, заушные складки, кисти, голени, паховую и подмышечную области, сосок и периареолярное пространство. У детей заболевание нередко начинается с кожи волосистой части головы, но волосы не поражаются. Разноцветный лишай не наблюдается на ладонях, подошвах и слизистых оболочках. Отмечает тропизм возбудителя к участкам кожного покрова, богатым сальными железами.

Первоначально появляются мелкие пятна без воспалительных явлений, нерезко очерченные, сначала розового, затем желтовато­розового, позже коричневого или красно-коричневого цвета, на их поверхности наблюдается мелкопластинчатое шелушение, похожее на отруби (отрубевидный лишай), легко определяемое при поскабливании. Пятна часто бывают множественными, могут сливаться, образуя крупные очаги с полициклическими очертаниями, размеры пятен варьируют от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Иногда, при осмотре крупных очагов в их центре можно определить легкую атрофию. В результате центральной инволюции очаги могут принимать кольцевидную форму. Субъективных ощущений обычно не бывает, но иногда может появляться легкий зуд. После загара в результате усиления шелушения в очагах поражения остаются депигментированные участки кожи.

Выделяют особую форму заболевания – tinea versicolor alba , или белый отрубевидный лишай. При этом может иметь место полная депигментация при отсутствии какого-­либо шелушения. Депигментация в данном случае не связана напрямую с экранирующими свойствами колоний гриба и может возникать на участках кожного покрова, не подвергавшихся солнечному излучению.

Диагноз в большинстве случаев устанавливается на основании типичной клинической картины: характерных высыпаний на участках кожного покрова туловища и верхних конечностей.

При стертых формах и/или атипичной локализации диагноз устанавливается на основании результатов осмотра в лучах люминесцентной лампы Вуда по характерному желтому или золотисто-бурому свечению. Свечение в лучах лампы Вуда наблюдается в основном в тех случаях, когда этиологическим агентом выступает M . furfur (около 1/3 заболевших).

При прямом исследовании чешуек, обработанных 10-20% раствором едкого калия (КОН) после 20 минутной экспозиции, световая микроскопия обнаруживает элементы гриба (короткие изогнутые нити мицелия (гифы) от 2 до 4 мкм в диаметре и крупные круглые и овальные споры с двухконтурной оболочкой в виде скоплений, напоминающих гроздья винограда).

При постановке диагноза может быть использована проба Бальцера (йодная проба): при смазывании участков 5% настойкой йода пятна разноцветного лишая окрашиваются йодом более интенсивно за счет пропитывания отрубевидных чешуек.

При гистологическом исследовании пораженных участков кожи с помощью ШИК-­реакции можно обнаружить мицелий и округлые споры гриба в роговом слое эпидермиса.

Дифференцировать заболевание в острой стадии следует с розовым лишаем Жибера, сифилитическими розеолами, себорейным дерматитом, экзематидами, эритразмой; при длительном течении – с пигментацией, наблюдающейся после разрешения различных дерматозов, невусом Беккера. При наличии депигментированных пятен – с сифилитической лейкодермой, сухой стрептодермией, витилиго, депигментированными экзематидами.

Лечение отрубевидного лишая основано на применении противогрибковых препаратов местного и системного действия, а также кератолитических средств.

Лекарственные средства выбора.

При ограниченных формах заболевания:

бифоназол, 1% крем или 1% раствор (А) 1 раз в сутки до разрешения клинических проявлений (в течение 2-3 недель) [1-3]

кетоконазол, крем (А) 1 раз в сутки до разрешения клинических проявлений (в течение 2-3 недель) [4]

клотримазол, крем или раст­вор (B) 1-2 раза в сутки до разрешения клинических проявлений (в течение 1-3 недель) [5-6]

миконазол, крем (А) 2 раза в сутки до разрешения клинических проявлений (в течение 3 недель) [7-8]

тербинафин, крем и раствор (А) 1- 2 раза в сутки до разрешения клинических проявлений (в течение 3 недель) [3, 9-10]

оксиконазол, крем (В) 1-2 раза в сутки до разрешения клинических проявлений (в течение 2 недель) [11].

При поражении кожи волосистой части головы кетоконазол, шампунь (В) 1 раз в сутки (нанести на 5 минут, затем смыть) ежедневно в течение 5 дней [12].

При распространенных и атипичных формах разноцветного лишая, а также неэффективности местной терапии при ограниченном поражении назначают системные антимикотические препараты:

кетоконазол (А) 200 мг 1 раз в сутки перорально ежедневно в течение 3-5 недель [13-15]

итраконазол (А) 200 мг 1 раз в сутки перорально ежедневно в течение 1 недели или 100 мг 1 раз в сутки ежедневно перорально после еды в течение 15 дней (при сохранении единичных высыпаний после 2-х ­недельного перерыва рекомендуют проведение повторного курса лечения в той же дозе) [16-17]

флуконазол (А) 300 мг 1 раз в неделю перорально в течение 2 недель или 150 мг 1 раз в неделю перорально в течение 4 недель [14-18].

Требования к результатам лечения

полное разрешение клинических проявлений,

отрицательные результаты микроскопического исследования

Тактика при отсутствии эффекта от лечения

корригирующая патогенетическая терапия (иммуномодуляторы, средства, нормализующие эндокринную патологию и др.),

замена антимикотического средства.

Во время лечения необходимо проводить дезинфекцию одежды больного, головных уборов, нательного и постельного белья кипячением в 1% мыльно­-содовом растворе и 5-кратным проглаживанием горячим утюгом во влажном виде с двух сторон. Следует также рекомендовать лечение членам семьи, если у них выявлено заболевание.

В целях профилактики разноцветного лишая у лиц, предрасположенных к рецидивам заболевания, целесообразен прием кетоконазола в дозе 400 мг в месяц или 200 мг три дня подряд в течение месяца (A) [19] или итраконазола 400 мг один раз в месяц в течение 6 месяцев (А) [20].

Soyinka F. Bifonazole in the treatment of fungal skin infections in the tropics: a clinical and mycological study. Curr Med Res Opin 1987;10:390-6.

Hernandez-Perez E. A comparison between one and two weeks’ treatment with bifonazole in pityriasis versicolor. J Am Acad Dermatol 1986;14:561-4.

Aste N, Pau M, Pinna AL, Colombo MD, Biggio P. Clinical efficacy and tolerability of terbinafine in patients with pityriasis versicolor. Mycoses 1991;34: 353–7.

Savin RC, Horwitz SN. Double-blind comparison of 2% ketoconazole cream and placebo in the treatment of tinea versicolor. J Am Acad Dermatol 1986;15: 500–3.

Alchorne MMA, Paschoalick RC, Foraz MH. Comparative study of tioconazole and clotrimazole in the treatment of tinea versicolor. Clin Ther 1987;9:360–7.

Gip L. The topical therapy of pityriasis versicolor with clotrimazole. Postgrad Med 1974;50(Suppl 1):59–60.

Tanenbaum L, Anderson C, Rosenberg MJ, Akers W. 1% sulconazole cream versus 2% miconazole cream in the treatment of tinea versicolor: a double-blind, multicenter study. Arch Dermatol 1984; 120:216–9.

Fredriksson T. Treatment of dermatomycoses with topical tioconazole and miconazole. Dermatologica 1983;166:14–9.

Faergemann J, Hersle K, Nordin P. Pityriasis versicolor: clinical experience with Lamisil cream and Lamisil DermGel. Dermatology 1997;194(suppl 1): 19–21.

Vermeer BJ, Staats CCG. The efficacy of a topical application of terbinafine 1% solution in subjects with pityriasis versicolor: a placebo-controlled study. Dermatology 1997;194(suppl 1):22– 4.

Jegasothy BV, Pakes GE. Oxiconazole nitrate: pharmacology, efficacy, and safety of a new imidazole antifungal agent. Clin Ther 1991; 13: 126-41

Lange DS, Richards HM, Guarnieri J et al. Ketoconazole 2% shampoo in the treatment of tinea versicolor: A multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. JAAD 1998; 39: 6, 944-50.

Hay RJ, Adriaans B, Midgley G, English JS, Zachary CB. A single application of bifonazole 1% lotion in pityriasis versicolor [letter]. Clin Exp Dermatol 1987; 12:315.

Farshchian M, Yaghoobi R, Samadi K. Fluconazole versus ketoconazole in the treatment of tinea versicolor. J Dermatol Treat 2002;13:73–6.

Savin RC. Systemic ketoconazole in tinea versicolor: a double-blind evaluation and 1-year follow-up. J Am Acad Dermatol 1984;10:824– 30.

Faergemann J. Treatment of pityriasis versicolor with itraconazole: a double-blind, placebo-controlled study. Mycoses 1988;31:377–9.

Hickman JG. A double-blind, randomized, placebocontrolled evaluation of short-term treatment with oral itraconazole in patients with tinea versicolor. J Am Acad Dermatol 1996;34:785– 7.

Amer MA, et al. Fluconazole in the treatment of tinea versicolor. Int J Dermatol 1997;36:938–46.

Faergemann J, Djarv L. Tinea versicolor: treatment and prophylaxis with ketoconazole. Cutis 1982; 30: 542-50.

Faergemann J, Gupta A K, Al Mofadi A et al. Efficacy of Itraconazole in the Prophylactic Treatment of Pityriasis (Tinea) Versicolor From the Department of Dermatology, Sahlgrenska University Hospital, Gothenburg, Sweden (Dr Faergemann); the Division of Dermatology, Department of Medicine, Sunnybrook and Women’s College, Health Sciences Center, Sunnybrook, and the University of Toronto, Toronto, Ontario (Dr Gupta); the Division of Dermatology, King Fahad National Guard Hospital, Riyadh, Saudi Arabia (Dr Al Mofadi); the Departments of Dermatology, Riyadh Armed Forces Hospital, Riyadh (Dr Abanami) and Mafraque Hospital, Ministry of Health, Abu Dubai, United Arab Emirates (Dr Abu Shareaah); and Medisearch International, Mechelen, Belgium (Dr Marynissen).

Витилиго. Клинические рекомендации.

Витилиго

  • Российское общество дерматовенерологов и косметологов

Оглавление

Ключевые слова

  • Витилиго
  • Узкополосная средневолновая фототерапия 311 нм
  • ПУВА-терапия

Список сокращений

МКБ – Международная классификация болезней

ПУВА-терапия – сочетанное применение длинноволнового ультрафиолетового облучения (320–400нм) и фотосенсибилизатора

РКИ – рандомизированные контролируемые исследования

ТТГ – тиреотропный гормон

Термины и определения

Витилиго – хроническое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся появлением на различных участках тела депигментированных пятен и обесцвеченных волос вследствие разрушения и уменьшения количества меланоцитов в коже.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Витилиго – хроническое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся появлением на различных участках тела депигментированных пятен и обесцвеченных волос вследствие разрушения и уменьшения количества меланоцитов в коже.

1.2 Этиология и патогенез

Этиология витилиго не выяснена. Существует несколько гипотез патогенеза заболевания – генетическая, аутоиммунная, нейрогуморальная, окислительного стресса, меланоциторрагии, аутоцитотоксическая, конвергентная.

По мнению большинства экспертов, ведущее значение в повреждении меланоцитов и нарушении процессов меланогенеза в коже больных витилиго придаётся аутоиммунным механизмам.

1.3 Эпидемиология

Распространенность витилиго в общей популяции составляет от 0,5 до 2%; распространенность заболевания среди детей и подростков не отличается от распространенности среди взрослого населения [1].

1.4 Кодирование по МКБ 10

1.5 Классификация

В зависимости от клинической картины заболевания выделяют [2]:

  1. Несегментарное витилиго:
  1. генерализованное витилиго;
  2. акрофациальное витилиго;
  3. универсальное витилиго;
  4. смешанное витилиго (сочетание несегментарного и сегментарного витилиго);
  5. витилиго слизистых оболочек (наличие более одного очага поражения);
  6. редкие варианты.
  1. Сегментарное витилиго:
  1. унисегментарное витилиго;
  2. бисегментарное витилиго;
  3. плюрисегментарное витилиго.
  1. Недетерминированное/неклассифицированное витилиго:
  1. фокальное витилиго;
  2. витилиго слизистых оболочек (наличие одного очага поражения).

1.6 Клиническая картина

В типичных случаях на коже, реже – на слизистых оболочках, появляются одиночные или множественные депигментированные пятна молочно-белого цвета, разной формы и величины, имеющие четкие границы. Пятна нередко возникают на месте травматизации кожи (феномен Кебнера), склонны к периферическому росту и слиянию. В очагах депигментации могут наблюдаться участки остаточной пигментации, реже – гиперпигментации кожи, особенно выраженной по периферии очагов.

Очаги витилиго обычно возникают на коже век, периорбитальных областей, шеи, подмышечных впадин, туловища, локтевых суставов, предплечий, тыльной поверхности кистей, половых органов, промежности, коленных и голеностопных суставов, голеней, тыльной поверхности стоп. Иногда они сочетаются с одним или несколькими гало-невусами (пигментными невусами с депигментированным ореолом).

У части больных в очагах депигментации наблюдаются обесцвеченные волосы (в области роста ресниц и бровей, реже – на голове, в подмышечных впадинах, на лобке и других участках тела). В отдельных случаях в очагах депигментации развивается эритема и шелушение кожи. В редких случаях поражаются слизистые оболочки.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Больные витилиго предъявляют жалобы на наличие ограниченных или распространенных белых пятен на коже и/или слизистых оболочках. В отдельных случаях появление белых пятен может сопровождаться зудом.

Провоцирующими факторами развития заболевания являются солнечные ожоги, травмы, психоэмоциональное перенапряжение.

2.2 Физикальное обследование

Объективные клинические проявления витилиго, выявляемые при физикальном обследовании, описаны в разделе «Клиническая картина».

2.3 Лабораторная диагностика

  • Рекомендуется проведение клинического анализа крови, клинического анализа мочи и биохимического анализа крови (определение уровня глюкозы, показателей функции печени и почек) для исключения сопутствующей соматической патологии и выявления противопоказаний к проведению фототерапии.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

  • Рекомендуется исследование в сыворотке крови уровня ТТГ, антител к тиреоглобулину и тиреоидной пероксидазе с целью выявления аутоиммунных заболеваний щитовидной железы.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

  • Рекомендуется исследование содержания в крови других антител (антинуклеарных антител, антител к париетальным клеткам желудка и др.) с целью выявления сопутствующей аутоиммунной патологии.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

  • Рекомендуется гистологическое исследование биоптатов кожи в случаях, когда диагноз не ясен и клинически невозможно определить вариант дисхромии кожи.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

2.4 Инструментальная диагностика

  • Рекомендуется осмотр кожи с использованием лампы Вуда для более четкой визуализации очагов витилиго и проведения дифференциальной диагностики с другими дисхромиями кожи.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Рекомендуется фиксировать вид и расположение очагов витилиго путём фотографирования для оценки эффективности лечения.

2.5 Иная диагностика

  • Рекомендуется консультация врача-терапевта (врача-педиатра), врача-эндокринолога, врача-офтальмолога и врача-акушера-гинеколога для исключения противопоказаний к проведению фототерапии и ПУВА-терапии.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

3. Лечение

3.1. Консервативное лечение

  • Рекомендуется назначение наружно одного из следующих топических глюкокортикостероидных препаратов:

метилпреднизолона ацепонат, крем, мазь 1 раз в сутки в виде аппликаций [3].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1++)

алклометазона дипропионат 0,05%, крем, мазь 1 раз в сутки в виде аппликаций [4].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1++)

бетаметазон**, крем, мазь 1 раз в сутки в виде аппликаций [5].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1++)

клобетазол, крем, мазь 1 раз в сутки в виде аппликаций [6].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1++)

Комментарии: Применение топических глюкокортикостероидных препаратов является методом первой линии терапии больных ограниченными формами несегментарного витилиго и больных сегментарным витилиго. Данные литературы свидетельствуют об умеренной эффективности лечения витилиго топическими глюкокортикостероидами.

Лечение топическими глюкокортикостероидными препаратами проводят по непрерывной или интермиттирующей методике.

При лечении по непрерывной методике детям назначают глюкокортикостероидные препараты умеренной или высокой степени активности, взрослым – препараты высокой или очень высокой степени активности 1 раз в сутки не более 2-3 месяцев. При локализации очагов витилиго на лице применение глюкокортикостероидов по непрерывной методике не рекомендуется.

Более предпочтительной является интермиттирующая методика, при которой назначают препараты высокой или очень высокой степени активности: аппликации осуществляют 1 раз в сутки в течение 2 недель с последующим двухнедельным перерывом. При отсутствии побочных эффектов проводят 4-6 повторных курсов.

В случаях длительного применения топических глюкокортикостероидных препаратов следует учитывать возможность развития местных побочных эффектов (стероидных акне, атрофии кожи, стрий, гирсутизма, инфекционных осложнений). При нанесении на большую поверхность тела существует риск системного действия глюкокортикостероидных препаратов.

  • Рекомендуется назначение наружно топических ингибиторов кальциневрина:

такролимус** 0,1% мазь 2 раза в сутки в виде аппликаций в течение 3 месяцев и более [6-9].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1+)

такролимус** 0,03% мазь 2 раза в сутки в виде аппликаций в течение 3 месяцев и более [10-12].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+)

пимекролимус** 1% крем 2 раза в сутки в виде аппликаций в течение 3 месяцев и более [13, 14].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 1+)

Комментарии: Топические ингибиторы кальциневрина являются альтернативным средством лечения больных витилиго в случае отсутствия эффекта от применения топических глюкокортикостероидных препаратов. Применение их более безопасно по сравнению с лечением топическими глюкокортикостероидными препаратами, поскольку не вызывает атрофии кожи. Курс лечения топическими ингибиторами кальциневрина составляет 3 месяца и более. Не рекомендуется комбинировать топические ингибиторы кальциневрина с фототерапией или солнечным облучением кожи, поскольку такая комбинация может повышать риск развития опухолей кожи.

В инструкциях по медицинскому применению мази такролимуса и крема пимекролимуса витилиго не включено в показания к применению.

  • Рекомендуется назначение узкополосной средневолновой ультрафиолетовой терапии с длиной волны 311 нм [15].

Облучения начинают с дозы 0,1-0,25 Дж/см 2 , процедуры проводят с режимом 2-3 раза в неделю (но не 2 дня подряд). Каждую последующую процедуру разовую дозу увеличивают на 5-20% до появления слабой или умеренно выраженной эритемы, не сопровождающейся зудом или болезненными ощущениями. В дальнейшем при наличии эритемы разовую дозу оставляют постоянной, при отсутствии эритемы дозу увеличивают на 5-20%. На курс назначают от 20 до 100 процедур и более.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1+)

Комментарии: Узкополосная фототерапия с длиной волны 311 нм является одним из наиболее эффективных методов лечения витилиго. В рандомизированном исследовании показана эффективность монотерапии больных витилиго узкополосным ультрафиолетовым излучением с длиной волны 311 нм: при проведении 6-месячного курса лечения процент репигментации в очагах витилиго составил 42,9%, в контрольных участках – 3,3%. У больных несегментарным витилиго установлена более высокая эффективность применения узкополосной фототерапии по сравнению с ПУВА терапией [16].

  • Рекомендуется назначение широкополосной средневолновой ультрафиолетовой терапии (син. селективная фототерапия, длина волны 280-320 нм) [17].

Облучения начинают с дозы, равной 0,01-0,025 Дж/см 2 или составляющей 25-30% от минимальной эритемной дозы. Последующие разовые дозы увеличивают через каждые 2-4 процедуры на – до появления слабой или умеренно выраженной эритемы, не сопровождающейся зудом или болезненными ощущениями, после чего дозу оставляют постоянной. Максимальная разовая доза варьирует от 0,1 до 0,59 Дж/см 2 . Процедуры проводят с режимом 2-3 раза в неделю. На курс назначают от 20 до 100 процедур и более.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств (2+)

Комментарии: Проведение 12-месячного курса терапии широкополосным средневолновым ультрафиолетовым излучением больным распространенным витилиго позволило достичь хороших результатов (репигментации более 75% площади поражения) в 57,1% случаев. Показано, что широкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия способствует уменьшению активности течения заболевания [18].

  • Рекомендуется назначение терапии ультрафиолетовым эксимерным лазерным излучением с длиной волны 308 нм [19].

Облучения начинают с дозы, равной 50-100 мДж/см 2 , поскольку считается, что минимальная эритемная доза в очагах витилиго эквивалентна минимальной эритемной дозе (100 мДж/см 2 ), регистрируемой у больных с I фототипом кожи. При локализации очагов витилиго на коже лица, шеи и подмышечных впадин начальная доза облучения составляет 50 мДж/см 2 (0,5 минимальной эритемной дозы). При расположении очагов поражения на туловище или конечностях лечение начинают с разовой дозы 100 мДж/см 2 (1 минимальная эритемная доза). Процедуры проводят с режимом 2 раза в неделю. Дозу облучения увеличивают каждую процедуру или каждую 2-ю процедуру на 25-100 мДж/см 2 (0,25-1 минимальная эритемная доза) до появления слабой или умеренно выраженной эритемы, не сопровождающейся зудом или болезненными ощущениями. При последующих процедурах дозу оставляют постоянной или увеличивают на 25-50 мДж/см 2 (0,25-0,5 минимальной эритемной дозы) в зависимости от наличия и интенсивности эритемы, а также индивидуальной переносимости пациентом лечения. На курс назначают от 20 до 60 процедур и более.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 1+)

Комментарии: При монотерапии больных витилиго ультрафиолетовым эксимерным лазерным излучением с длиной волны 308 нм репигментация кожи различной степени выраженности наблюдается в 85% очагов поражения [19]. Наибольший эффект достигается в очагах витилиго, расположенных в чувствительных к ультрафиолетовому свету зонах [20].

  • Рекомендуется назначение терапии ультрафиолетовым эксимерным монохроматическим светом с длиной волны 308 нм [21].

В зависимости от локализации очагов депигментации начальная доза облучения составляет 0,05-0,2 Дж/см 2 (50-70% минимальной эритемной дозы). Процедуры проводят с режимом 2 раза в неделю. Разовую дозу облучения увеличивают каждую процедуру или через 1-2 процедуры на 0,05-0,1 Дж/см 2 (на 10-40 % минимальной эритемной дозы) до появления слабой или умеренно выраженной эритемы, не сопровождающейся зудом или болезненными ощущениями, после чего оставляют постоянной. На курс назначают от 20 до 60 процедур и более.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 1+)

Комментарии: В рандомизированных контролируемых исследованиях установлена более высокая эффективность лечения витилиго эксимерным монохроматическим ультрафиолетовым светом с длиной волны 308 нм по сравнению с узкополосной фототерапией с длиной волны 311 нм: репигментация более 75% площади поражения была достигнута соответственно в 37,5% и 6% очагов витилиго. При сравнении эффективности лечения ограниченного витилиго ультрафиолетовым эксимерным монохроматическим светом и ультрафиолетовым эксимерным лазером статистически значимых различий не выявлено [22].

  • Рекомендуется назначение ПУВА-терапии [16, 23].

Фотосенсибилизирующий препарат Амми большой плодов фурокумарины 0,8 мг/кг массы тела применяют перорально однократно за 2 часа до облучения длинноволновым ультрафиолетовым светом (длина волны 320-400 нм). Облучения начинают с дозы УФА, составляющей 25-50% от минимальной фототоксической дозы, или c 0,1-0,5 Дж/см 2 . Процедуры проводят 2-3 раза в неделю (но не 2 дня подряд). При отсутствии эритемы разовую дозу облучения увеличивают каждую вторую-третью процедуру на 10-20% или на 0,2-0,5 Дж/см 2 . При появлении слабо выраженной эритемы дозу оставляют постоянной. Максимальное значение разовой дозы облучения – 5 Дж/см 2 .

ПУВА-терапию проводят в виде повторных курсов, состоящих из 15-25 процедур с интервалом 1-3 месяца или одного продолжительного курса, включающего 100 процедур и более.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++)

Комментарии: Результаты рандомизированных контролируемых исследований свидетельствуют об эффективности ПУВА-терапии больных витилиго, однако лечение этим методом сопровождается наибольшим количеством побочных эффектов (фотосенсибилизация глаз и кожи, риск развития катаракты и рака кожи). Кроме того, ПУВА-терапия может приводить к выраженной гиперпигментации и формированию резкого контраста между пораженной, репигментированной и видимо здоровой кожей.

Читайте также:  Тендиноз: симптомы, диагностика, лечение
Ссылка на основную публикацию