Гемангиома у новорожденных: лечение пропранололом

Гемангиома у новорожденных: лечение пропранололом

Согласно классификации Международного сообщества по изучению сосудистых аномалий 1996 г. (ISSVA), существует два основных вида образований из кровеносных сосудов, имеющих в своей основе разные клинические проявления и биологические механизмы: сосудистые опухоли (самой частой разновидностью которых является инфантильная гемангиома) и сосудистые мальформации [3].

Сосудистые опухоли (например, гемангиомы, капозиформные гемангиоэндотелиомы, тафт-ангиомы) – это настоящая неопластическая пролиферация эндотелиальных клеток. Сосудистые мальформации, с другой стороны, это структурные аномалии сосудов (артериальные, венозные, капиллярные, лимфатические, или смешанные), возникающие из-за ошибок в эмбриогенезе и имеющие нормальный эндотелиальный обмен. Несмотря на клинические отличия, различные патогенетические особенности, естественный ход развития и прогноз, сосудистые аномалии ошибочно диагностируются более чем в 70 % случаев, что ведет к неправильному лечению [8]. Частота распространения всех сосудистых аномалий в мире лежит примерно в диапазоне от 8 % до 10 % от всех новорожденных. Инфантильные гемангиомы встречаются с частотой около 10–12 % у детей европейской расы, 1,4 и 0,8 % у африканской и азиатской рас соответственно и с преимущественным поражением лиц женского пола (3:1). У недоношенных детей, родившихся с массой тела менее 1000 г, эти цифры достигают 22–30 %. Наиболее часто (68–74 %) образования из кровеносных сосудов располагаются в области головы и шеи, причем излюбленной локализацией являются концевой отдел носа, переносица, околоушно-жевательная область и область глазницы [10].

Обширные гемангиомы шеи и лица и сегментарные гемангиомы могут быть ассоциированы с множествен­ными аномалиями, составляющими так называемый синдром ” PHACES “, включающий мальформации головного мозга в задней черепной ямке, гемангиомы шейно-лицевой области, артериальные аномалии, коарктацию аорты, пороки сердца, аномалии глаз и грудинные и абдоминальные расщепления или эктопию хорды. Этот синдром значительно преобладает у лиц женского пола (9:1) и, скорее всего, представляет дефекты развития, которые происхо­дят в период 8–10 недель гестации. Последние наблюде­ния показали, что дети с этими артериальными аномалиями имеют большой риск цереброваскулярной окклюзии и тенденцию к менее благоприятному клиническому прогнозу [7].

В ранее проведенном нами исследовании, включавшем 212 детей [1], было получено следующее распределение гемангиом в зависимости от локализации – представлено в диаграмме.

Распределение гемангиом в зависимости от локализации

Как можно видеть, большая часть гемангиом располагается в области головы и шеи. Сосудистые поражения данной локализации особенны, во-первых, тем, что приобретают большую социальную значимость из-за своей локализации. Во-вторых, они могут вызывать, помимо эстетических нарушений, и нарушение функций дыхания, жевания, глотания, зрения, слуха.

Проблема комплексной реабилитации больных с сосудистыми аномалиями до настоящего времени не теряет актуальности. Это связано, в том числе, с отсутствием однозначной тактики ведения данных пациентов, системного обобщения и решения проблемы комбинированного лечения больных. Несмотря на то, что многие из аномалий регрессируют спонтанно, вмешательство требуется, когда их рост может нанести вред жизненно-важным структурам. Даже сторонники выжи­дательной тактики (Свистунова Т.М., Абшилава Д.И.) говорят о необходимости лечения гемангиом с бурным ростом и при локализации в области головы, лица и шеи. В (10–20) % случаев кожных гемангиом появляются такие осложнения, как изъязвление и кровотечение, и вовлечение таких важных функций, как зрение, дыхание, слух или питание. Эти осложнения вместе с косметическими причинами являются абсолютными показаниями для лечения и должны немедленно подвергаться подходящему лечению [4, 6, 9].

Несмотря на многообразие существующих методов лечения, не всегда удается подобрать оптимальный, особенно если речь идет о гемангиомах, располагающихся в области лица, где требования к эстетичности остающегося следа наиболее высоки. При этом наиболее сложно подбирать метод лечения при обширных гемангиомах лица, при гемангиомах, располагающихся в области век с распространением в орбиту, в носовых ходах. Нередко, множественность поражений привносит дополнительные трудности для выбора воздействующего фактора. Конечно, во всех перечисленных случаях, учитывая необоснованный риск хирургических методик, обширность или множественность поражений, правильнее предлагать в качестве лечебного фактора – медикаментозное воздействие как единственно возможный метод или как один из методов для воздействия сразу на весь объем патологической ткани, но до недавнего времени в этом отношении можно было использовать только гормонотерапию. Те короткие курсы кортикостероидов, которые относительно безопасны и практически не вызывают осложнений при лечении, не позволяют добиться полного регресса сосудистого поражения, более того, не всегда позволяют надежно остановить рост гемангиомы (по нашему опыту, примерно в трети случаев после окончания курса Преднизолона рост гемангиомы возобновлялся). Длительные же курсы имеют высокий риск осложнений. В связи с этим интересен препарат Пропранолол – неселективный β-адреноблокатор, который после обнаружения «по счастливой случайности» его эффекта на гемангиомы новорожденных используется с выраженной эффективностью и ограниченным токсическим профилем. Современный мета-анализ литературы по эффективности пропранолола для лечения гемангиом обнаружил, что препарат выглядит более эффективным, чем стероиды, лазер или винкристин (Peridis S., Pilgrim G., Athanasopoulos I., Parpounas K., 2011). Zvulunov A., McCuaig C., Frieden I.J. (2011) установили – терапия пропранололом оказывается более эффективной как в пролиферативной, так и в инволютивной стадиях гемангиом новорожденных. Профиль неблагоприятных эффектов очень низок, хотя описываются симптоматическая гипогликемия, одышка, гиперкалиемия и сердечные последствия (брадикардия, гипотония). Клинический опыт оказывается очень многообещающим.

К настоящему моменту проведены исследования в России (Рогинский В.В., Котлукова Н.П.), многоцентровые исследования в Европе, доказывающие эффективность и безопасность пропранолола для лечения гемангиом у детей и разрешающие его применение для этой цели (Jean-Pierre LEROY, 2011). В марте 2014 г. появилось сообщение о одобрении со стороны FDA (Управления по контролю за продуктами и лекарствами (США)) в отношении препарата Hemangiol , содержащего Пропранолола гидрохлорид в дозе 4,28 мг/мл для лечения пролиферирующих гемангиом, требующих системной терапии. В феврале того же года появилось сообщение о одобрении состава препарата, содержащего Пропранолола гидрохлорид со стороны Европейского комитета медицинских агенств по медицинским препаратам для использования у людей.

В России подобные препараты не зарегистрированы, поэтому на сегодняшний день речь идет об «офф-лейбл» терапии [5], т.е. терапии, проводимой с отступлениями от инструкции по применению препарата, в связи с чем перед началом использования препарата необходимо было провести заседание локального этического комитета, а также разработать «протокол поддержки принятия решений при назначении пропранолола новорождённым и детям раннего возраста, режим наблюдения и проведения диагностических процедур при лечении гемангиом кожи». На данный вид лечения необходимым является подписание согласия родителей на проведение «офф-лейбл» терапии. Необходимым условием является подписание родителями информированного согласия на проведение такой формы лечения [2].

Задачами настоящего исследования явилось изучение влияния пропранолола на гемангиомы у детей, а также оценка безопасности данного метода лечения.

Материалы и методы

С 2012 по 2015 г. в ГБУЗ СО ДКБВЛ НПЦ «Бонум» совместно с Городским детским кардиоревматологическим центром МАУ «ДГКБ №11» обследованы и пролечены препаратом пропранолол 24 ребенка с гемангиомами новорожденных и 73 ребенка продолжают получать лечение (всего 65 девочек и 32 мальчика). Возраст детей на момент начала лечения составил от 1,5 до 17 месяцев. Терапия осуществлялась пероральным пропранололом по разработанному в сотрудничестве с клиническими фармакологами и кардиологами протоколу.

После установки диагноза гемангиомы новорожденных с использованием, в том числе УЗИ мягких тканей челюстно-лицевой области и по показаниям КТ-ангиографии черепа ребенок направлялся к детским кардиологам.

В условиях детского кардиологического стационара проводилось предварительное обследование ребенка для выявления отсутствия противопоказаний для проведения терапии Пропранололом (общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови с определением показателей трансаминаз, уровня глюкозы, мочевины и креатинина крови, ЭКГ, Допплер-ЭХОКГ, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, измерение АД) и подбор дозы препарата, начиная с 0,25 мг/кг/сут. и постепенно выходя на лечебную дозу, которая, как правило, составляла 2 мг/кг/сут. Ежедневно контролировали показатели АД, ЧСС. Перед выпиской из дневного кардиологического стационара каждому ребенку проводили контрольное Допплер-ЭХОКГ-исследование с оценкой сократительной способности миокарда, а также биохимический анализ крови. Далее лечение проводилось в домашних условиях с ежемесячным посещением хирурга (для контроля динамики состояния сосудистого поражения) и кардиолога (для контроля показателей биохимического анализа крови (раз в 3 месяца), ЧСС, АД, ЭКГ, Допплер-ЭХОКГ, а также для увеличения дозы препарата по мере прибавки в массе тела). При повышении уровня трансаминаз выше возрастных норм назначалось наблюдение ребенка детским инфекционистом. Контроль эффективности терапии осуществляли путем фотодокументирования, УЗИ гемангиом с определением скорости кровотока в сосудистых поражениях, КТ-ангиографии при необходимости. По достижению регресса гемангиомы, что подтверждалось хирургом клинически и инструментально, ребенок направлялся для отмены препарата в кардиологический дневной стационар. Отмена терапии осуществлялась постепенно в течение 2–3 недель путем снижения разовой дозы препарата во избежание синдрома отмены. Вновь контролировали показатели гемограммы, биохимические параметры, ЭКГ, ЭКГ-мониторирование по Холтеру, Допплер-ЭХОКГ, АД. Длительность терапии в среднем составила 18 месяцев. Она определялась индивидуально и зависела от достигнутого клинического эффекта.

Результаты и их обсуждение

Во всех случаях пропранолол продемонстрировал быстрый и стойкий эффект на гемангиомы новорожденных. Регресс гемангиом был заметен уже на первой неделе начала терапии. Наиболее выраженная динамика отмечалась в течение первого месяца от назначения лечения, а также после очередных повышений дозы в связи с увеличением массы тела. Эффект от лечения был тем более выражен, чем в более раннем возрасте оно начиналось. Нежелательные явления были отмечены у 4 детей (4 %). В 1 случае наблюдался эпизод вагоинсулярного криза с клиникой гипогликемии, который купировался самостоятельно и не потребовал отмены лечения, у второго ребенка наблюдалось временное увеличение уровня креатинина, что потребовало перерыва в лечении на 2 месяца; еще у двух детей были зафиксированы брадикардия на ЭКГ и появление на Холтер-ЭКГ пауз в виде асистолии более 2 секунд, что потребовало отмены препарата.

Читайте также:  Бронхит острый и хронический: симптомы, анализы, лечение

Добиться полного регресса поражения кожи за счет только лечения Пропранололом удалось в 68 % случаев. В остальных случаях у ряда пациентов запустевание оставшейся части гемангиомы продолжается самопроизвольно, у некоторых приходится проводить лазерокоагуляцию оставшихся единичных сосудов

Особого внимания заслуживает эстетичность остающегося следа на месте бывшей гемангиомы. Учитывая, что в случае медикаментозного лечения не оказывается никакого химического или теплового воздействия на зону поражения кожи, не возникает никаких рубцов, соответственно нет изрытости поверхности, нарушений пигментации и т.д., что имеет место после таких других методов лечения, как криодеструкция, склеротерапия, иссечение. На месте бывшего поражения кожи во многих случаях практически не остается следа.

Дополнительным преимуществом является отсутствие необходимости общей анестезии при медикаментозном лечении, тогда как в большинстве остальных вариантов лечения проведение общей анестезии на каждом этапе лечения является обязательным, учитывая возраст пациентов.

Учитывая профиль возможных осложнений, представляется обоснованным и обязательным продолжение использования междисциплинарного подхода при лечении детей с гемангиомами, учитывающего необходимость совместного ведения данных пациентов с участием хирургов и кардиологов.

На фотографиях 1–4 показаны результаты лечения.

Фотография 1. Ребенок перед лечением

Фотография 2. Ребенок после терапии Пропранололом (продолжительность лечения 17 месяцев)

Лечение гемангиомы пропранололом

Применяется лекарственное вещество пропранолол при гемангиоме с 2008 года. Именно тогда была выявлена его способность задерживать рост сосудистых гиперплазий. Препарат опробовали на 9-ти детях с тяжелыми гемангиомами в области лица, и результаты не заставили себя долго ждать. Эффект от лечения появился уже через 24 часа — новообразование стало бледнее по цвету и мягче по консистенции. Однако стоит понимать, что пропранолол — сильнодействующее вещество, которое имеет побочные действия, поэтому применять его нужно исключительно после консультации с профильным медиком.

Выпускаемые формы и активная формула

Производится «Пропранолол» в таблетированной форме, предназначенной для перорального приема. В составе пилюль активным ингредиентов выступает вещество с аналогичным названием — пропранолол. Дополнительные составляющие таблеток различны и зависят от производителей и, чтобы знать их точно, нужно перед использованием изучить инструкцию, прилагаемую к каждой упаковке с лекарственным средством.

Показания к назначению

«Пропранолол» предназначен для лечения таких заболеваний:

  • нарушение ритма сердцебиения;
  • нарушения по гипертоническому типу;
  • стенокардия;
  • экстрасистолия;
  • болезнь Минора;
  • алкогольная абстиненция;
  • опухоль хромаффинной ткани;
  • тревожность;
  • паническая атака.

Вернуться к оглавлению

Как используют при гемангиомах?

Доброкачественная опухоль, состоящая из клеток сосудистой ткани, в медицине носит название гемангиома. Локализуется она на различных частях тела, но также может формироваться на внутренних органах и если темные пятна на коже — это всего лишь косметический дефект, то гемангиомы на органах несут опасность для здоровья человека. Существуют различные методы удаления новообразований, в частности, консервативный, основанный на использовании медпрепаратов. Становится восстребованным лечение гемангиомы «Пропранололом» и обусловлено это следующими его лечебными действиями:

Требования к применению пропранолола при гемангиомах у детей и взрослых

Применять препарат для лечения гемангиомы у взрослых и детей нужно по определенным правилам:

  • После употребления лекарственного средства в первые 6 часов требуется измерение АД и пульса каждые полчаса. Если негативных реакций не последовало, то больного отпускают домой.
  • Регулярно (раз в месяц) фотографировать и делать замеры опухоли для оценки динамики уменьшения роста и цвета.
  • Периодически взвешиваться и измерять АД, чтобы корректировать дозы.

Дозировка назначается лечащим врачом индивидуально в зависимости от веса и тяжести протекания болезни. Для терапии гемангиомы у детей, прописывают по 0,5 мг на 1 кг веса малыша, разделенную на 2 приема в сутки.

Противопоказания

Не назначается «Пропранолол» в следующих случаях:

  • слабость синусового узла;
  • острая дисфункция сердечной мышцы;
  • нарушение синусового ритма;
  • при бронхиальной астме;
  • пониженное АД, особенно при инфаркте миокарда;
  • дисфункция сердечной мышцы хронической формы в 3-й стадии;
  • крайняя степень левожелудочковой недостаточности;
  • сверхчувствительность к пропранололу.

Вернуться к оглавлению

Можно ли детям?

Противопоказано использовать описываемое лекарственное вещество детям до первого года жизни. Стоит учитывать, что в некоторых странах, например, в Украине, пропранолол под запретом, и поэтому применять его можно только при официальном письменном согласии родителей, которые предварительно ознакомились с возможными последствиями употребления медикамента.

Побочные действия

«Пропраноло» переносится хорошо, поэтому его часто применяют для терапии гемангиом. Он подходит для продолжительной терапии. Однако медикамент может спровоцировать такие негативные явления:

Список побочных явлений «Пропранолола» довольно широк, посему важно ознакомиться с инструкцией препарата.

  • головокружение;
  • повышенная утомляемость;
  • нервозность;
  • снижение артериального давления;
  • бессилие;
  • спутанность сознания;
  • нарушение функции печени;
  • рвотные позывы;
  • аритмия;
  • заложенность носа;
  • тремор;
  • головная боль;
  • высыпания на кожных покровах;
  • болевые ощущения в области спины;
  • подташнивание;
  • боль в груди;
  • бронхоспазм;
  • гипергидроз;
  • снижение потенции;
  • лейкопения.

Вернуться к оглавлению

Аналоги препарата

При невозможности использования «Пропранолола» врачами назначаются его аналоги. Структурными синонимами по активному компоненту и фармакологической группе выступают:

Часто при гемангиомах проводят лечение «Анаприлином» — синоним «Пропранолола», который содержит в своем составе то же действующее вещество и обладает сходной эффективностью, поэтому при выборе больные могут руководствоваться только личными предпочтениями. Бывает, сравнивают «Пропранолол» с «Атенололом», однако первый из них относится к группе неселективных бета-адреноблокаторов, а «Атенолол» является медпрепаратом из группы селективных β-адреноблокаторов, и поэтому обладает узким спектром действия и не применяется для терапии гемангиом.

Мой ребенок принимает ПРОПРАНОЛОЛ. Ответы на вопросы.

  • Можно ли ребенку с младенческой гемангиомой делать массаж?

Ребенку с младенческой гемангиомой не рекомендуется проводить массаж, если гемангиомы множественные. Если младенческая гемангиома локализуется в области головы или шеи не рекомендуется проводить массаж шеи и воротниковой зоны

  • Можно ли делать ребенку физиотерапию?

Ребенку с младенческой гемангиомой не рекомендуется проводить физиотерапию на области близлежащие к гемангиоме

  • Когда нужно увеличивать дозировку препарата?

Увеличение дозы пропранолола происходит с ведома лечащего врача при увеличении веса ребенка на 1 кг. Пересчет дозировки делает либо кардиолог по месту жительства, либо лечащий врач.

  • Можно ли делать прививки? Какие прививки можно делать?

По данному вопросу рекомендуется консультироваться с иммунологом. Со своей стороны, мы не видим противопоказаний к проведению прививок. Проведение прививок мы рекомендуется проводить с применением антигистаминных средств, а также использовать современные адаптированные вакцины (аАКДС и т.п.)

  • Бывает ли аллергия на препарат?

Аллергия описана в осложнениях при применении пропранолола. Но мы в своей клинической практике с аллергией на пропранолол не сталкивались.

  • При каком увеличении веса необходимо менять дозировку пропранолола?

Мы считаем целесообразно увеличивать дозу препарата при увеличении веса ребенка на 1 кг.

  • Как отменяется препарат?

Препарат отменяется в течении месяца постепенно под контролем врача.

  • Какие таблетки лучше принимать: анаприлин, обзидан , пропранолол?

Хотя все перечисленные препараты являются одним и тем же препаратом, но мы рекомендуем использовать Обзидан.

  • Что делать, если по каким то причинам вы пропустили прием препарата?

Если вы пропустили прием препарата по какой либо причине, начните с ближайшего времени по графику приема.

  • Влияет ли пропранолол на физическое, умственное и общее развитие ребенка?

Пропранолол не влияет на общее физическое и умственное развитие ребенка.

  • Нужно ли придерживаться времени приема препарата?

График приема препарата придерживаться необходимо, это обусловлено фармакологическими свойствами препарата. Через 6-8 часов наступает период полного расщепления препарата в организме и он перестает действовать.

  • До или после еды принимать пропранолол?

Прием препарата у маленьких детей не связан с приемом пищи. Нельзя подмешивать препарат к молоку, смесям, жировым эмульсиям ( витамин Д) и т.д.

  • Какова вероятность развития гемангиомы у второго ребенка?

По данным нашего статистического исследования вероятность рождения второго ребенка с младенческой гемангиомой- 30%

  • Какие препараты не сочетаются с приемом пропранолола?

Сочетание пропранолола с другими препаратами определяется лечащим врачом или специалистом, назначающим ребенку медикаментозную терапию. По всем вопросам рекомендуем проконсультироваться с лечащим врачом.

  • Что делать, если ребенок заболел ОРВИ?

Прием пропранолола не прекращается. Причиной отмены препарата является только рвота и отказ ребенка от еды.

  • Можно ли ребенку делать местную анестезию?

Применять лидокаин и пропранолол необходимо с крайней осторожностью!

  • Как узнать, что гемангиома прошла?

«Прошла» гемангиома или нет определяется в ходе УЗИ обследования и клинического осмотра.

  • Возможно ли возобновление роста гемангиомы после отмены пропранолола?

Нет, возобновления роста гемангиомы посла отмены пропранолола не бывает.

  • Можно ли ребенка мыть в бане?

Не рекомендуется, усиление кровотока, возникающего в результате нагревания тела способствует развитию гемангиомы.

  • Все ли можно есть ребенку?
Читайте также:  Дискоординация родовой деятельности: причины, прогнозы при родах

Ограничений в питании ребенка нет.

  • Надо ли дома ребенку измерять пульс после каждого приема?

Рекомендуется контролировать частоту сердечных сокращений после приема пропранолола.

  • Сколько времени дети бывают вялыми?

На фоне применения пропранолола некоторые дети первые недели становятся менее активными чем обычно, но этот эффект временный.

  • Возможно ли последствия после курса проведения пропранолола?

Последствий от приема пропранолола нет.

  • Сколько по времени занимает курс пропранолола?

Младенческие гемангиомы. Клинический случай для повышения безопасности

Введение

Инфантильные гемангиомы

Инфантильные гемангиомы (ИГ) — самые частые опухоли у .

Пропранолол может быть в целом более безопасным видом терапии. Он не только имеет более короткий период полувыведения, но и метаболизируется в печени и выводится почками, что позволяет уменьшить накопление препарата у здоровых детей с различной частотой дефекации. Мы предлагаем педиатрам объяснять родителям необходимость внимательно следить за стулом своих детей, если для терапии был выбран надолол, и рекомендовать раннее вмешательство в случае уменьшения частоты дефекации. Такое вмешательство может значительно повысить безопасность надолола в этой чувствительной популяции пациентов.

Ранее бета-адреноблокаторы были описаны как эффективные препараты для лечения пациентов с осложненной младенческой гемангиомой (МГ). [1] В настоящее время пропранолол одобрен Управлением по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США для лечения младенческих гемангиом, и его безопасность подробно описана. [2] Однако короткий период полувыведения пропранолола, мембраностабилизирующие эффекты и способность легко проникать через гематоэнцефалический барьер делают его неудобным для применения и предрасполагают к развитию побочных эффектов у детей, например, нарушений сна. [3,4]

Здесь мы представляем описание летального исхода у 4-месячной девочки, получавшей надолол для лечения младенческих гемангиом, у которой после смерти был обнаружен повышенный уровень надолола. Кроме того, мы предполагаем, что ее смерть можно было предотвратить, если бы в качестве первой линии терапии младенческих гемангиом использовался пропранолол. Если необходимо использовать надолол, когда терапия первой линии плохо переносится, мы предполагаем, что наблюдение за частотой дефекации у младенцев может повысить безопасность этой терапии, учитывая обсуждавшуюся фармакокинетику надолола.

Клинический случай лечения младенческой гемангиомы надололом

Девочка находилась исключительно на грудном вскармливании. За два дня до смерти она начала проявлять меньший интерес к кормлению, что характеризовалось уменьшением продолжительности каждого кормления. Мать решила не давать ребенку последние 3 запланированные дозы надолола из-за уменьшения потребления молока. Также у девочки изменился привычный характер дефекации.

РИСУНОК 1. Десятинедельная девочка с младенческой гемангиомой лица на момент начала терапии надололом.

У ребенка не было стула в течение 10 дней до смерти. Ее мать сообщила, что в остальном девочка чувствовала себя хорошо и не проявляла беспокойства или признаков дискомфорта. Вечером в день смерти было отмечено, что во второй половине дня ребенок был более сонным, чем обычно. Ее покормили в 18:30 и вскоре после этого уложили спать.

Младенческие гемангиомы. Доклад американской академии педиатрии

Клинический доклад о младенческих гемангиомах от Американско.

Первоначальная токсикологическая оценка крови из полостей сердца на распространенные наркотики, ацетаминофен и салицилаты дала отрицательные результаты. Концентрация надолола в крови из полостей сердца составляла 0,94 мг/л (диапазон погрешности 0,58-1,30 мг/л). Непосредственная причина смерти была признана не установленной. График развития событий представлен на рис. 2.

РИСУНОК 2. График жизни ребенка и дозировка надолола.

Обсуждение

Метод лечения младенческих гемангиом пропранололом получил одобрение FDA

Food and Drug Administration (FDA, Управление по санитарному.

25% принятой дозы. [10] Время достижения максимальной концентрации в сыворотке крови составляет от 1 до 4 часов, и пропранолол на 90% связан с белками сыворотки.

Однако токсические или смертельные концентрации в сердечной крови не определены. Ранее был описан клинический случай 61-летнего мужчины, у которого была брадикардия, артериальная гипотензия и почечная недостаточность, и обнаружена повышенная концентрацию надолола в плазме крови, составлявшая 1,3 мг/л.14 У 57-летней женщины, который совершила преднамеренную передозировку надолола и была госпитализирована с брадикардией и артериальной гипотензией, для лечения которых потребовался глюкагон и несколько вазопрессоров, уровень надолола в плазме крови составил 0,386 мкг/л. [15]

Гемангиома у детей. Клиника, диагностика, подход к лечению.

Определение. Распространенность гемангиом. Естественное ра.

Выводы

Показано, что надолол эффективен для лечения младенческих гемангиом. Тем не менее, о его фармакокинетике и безопасности у детей недостаточно данных. Исходя из того, что мы знаем о фармакокинетике надолола на основании самых подробных имеющихся исследованиях, можно предположить, что у этого ребенка произошло накопление препарата из-за невозможности его выведения с калом. Мы предлагаем продолжать назначать пропранолол в качестве первой линии терапии, учитывая его благоприятную фармакокинетику, пока безопасность надолола не будет лучше изучена. Если пропранолол плохо переносится, мы предлагаем объяснять родителям с младенцами, которым назначена терапия надололом, важность контролировать частоту дефекации у ребенка. Это простое действие может значительно повысить безопасность надолола в данной чувствительной популяции пациентов.

СОКРАЩЕНИЯ
СЛР: сердечно-легочная реанимация
МГ: младенческая гемангиома

Если пропранолол эффективный, но небезопасный препарат, то какие критерии существуют при выборе методов удаления гемангиом у детей?

Проблема в том, что гемангиома – еще плохо изученное заболевание.

Опыт специалиста, основанный на большой практике, является определяющим в достижении хорошего косметического результата при удалении гемангиомы.

Много лет назад, еще в самом начале нашей практики, появление младенца с такой сосудистой патологией как инфантильная гемангиома, считалось редкостью. В те времена, «привилегированным правом» родиться с гемангиомой обладали преимущественно девочки, и, когда кто-то говорил об обращении к нам за помощью по поводу удаления сосудистой опухоли, то пол ребенка легко определялся только по поставленному диагнозу.

В современных же реалиях статистика фиксирует стремительный рост заболеваемости и гемангиома из разряда редко встречающихся опухолей превратилась в «наиболее распространенную аномалию», впрочем уже не только у девочек, но также и у мальчиков (хотя девочки «лидируют» – 3 : 1). В целом же динамика заболеваемости у детей превышает 10 — 12%, доходя до 22%.


К нам идет непрерывный поток писем с фотографиями и отчаянными просьбами о помощи. Одно из таких писем: гемангиома лица.

Современная наука не может дать ответа о причинах столь массового появления новорожденных с гемангиомами.

Также до сих пор не установлены истинные причины патогенеза инфантильной гемангиомы. Существуют только предположения и теории. В настоящее время доминируют две.

Первая указывает на то, что источником растущих эндотелиальных клеток гемангиомы (клетки внутренней поверхности сосудов) является ткань плаценты, проникающая в фетальные мягкие ткани в процессе беременности или рождения. Однако исследователям непонятно по каким причинам на этапе формирования сердечно — сосудистой системы плода эндотелиальные клетки попадают «не по адресу», и, когда ребенок рождается, они преобразуются в доброкачественную опухоль, которая возникает на коже, на слизистых и порой даже на внутренних органах ребенка.


Гемангиома носа. Ребенку 8 месяцев.

Это происходит в силу каких-то неизвестных науке факторов. Вторая теория предполагает, что гемангиома развивается из стволовых клеток. Но, если рассматривать гемангиому, присутствующую при рождении, то механизм ее образования в контексте такой теории тоже абсолютно не понятен.

До настоящего времени так и не удалось найти каких-либо специфических генных мутаций и очевидных признаков наследственности, ответственных за возникновение этой сосудистой патологии.

Лишь основываясь исключительно на большом количестве случаев родившихся с гемангиомой несчастных детей, исследователи смогли сделать хоть какие-то умозаключения, касающиеся возможных рисков появления до конца непонятного медицинской науке явления. К таким рискам, в частности, сегодня относят: многоплодную беременность, возраст родителей, рождение ребенка до 37 недель беременности, беременность как результат эктстракорпорального оплодотворения, плохая экология и т.д.

В 2008 году во Франции, в детской больнице «Бордо», специалисты, в процессе лечения кардиологической патологии у детей, случайно обнаружили, что пропранолол может тормозить рост и вызывать регрессию гемангиом. Это открытие стало толчком к тому, что в большинстве стран Европы и в Америке этот препарат стал считаться основным в лечении младенческих гемангиом.

Таким образом, современная медицина, благодаря случайному стечению обстоятельств, заполучила «новый» способ влиять на сосудистые гиперплазии, устраняя следствие проявление аномалии, так до конца и не разобравшись в ее причинах.

До «открытия» в Бордо, пропранолол уже использовали на протяжении многих лет не только у взрослых для лечения гипертензии, но и у детей при кардиологической патологии для коррекции врожденных пороков сердца и аритмий.

Пропранолол — это неселективный бета-блокатор, обладающий антиангинальным, гипотензивным и антиаритмическим эффектом. В начале терапии этот препарат приводит к вазоконстрикции в области гемангиомы ( сужению патологических сосудов). Ее поверхность становится более тусклой и сглаженной. Затем снижается активность генов, отвечающих за рост гемангиомы и запускается механизм отмирания строительных клеток стенок капилляра, что ускоряет обратное развитие.

Пропранолол рекомендован для лечения проблемных гемангиом, для которых хирургическое вмешательство неприемлимо, например: заглоточной, периорбитальной и других объемных новообразований с целью избежать нарушения функций важных органов.

Читайте также:  Варикозное расширение вен нижних конечностей - обзор


Объемная внутренняя гемангиома. В таких случаях используют пропранолол, если он не противопоказан ребенку.

На данный момент большинство исследований, посвященных антиангиогенному действию этого препарата, еще далеки от завершения и сам механизм действия пропранолола остается до конца не выясненым.


Противопоказаний и побочки ничтожно мало!Метод уже используют во всем мире.

Во многих странах пропранолол не входит в список протокольных средств, применяемых для лечения гемангиомы и это связано, впервую очередь, с недостаточным количеством научных подтверждней его безопасности. В процессе лечения новорожденных с гемангиомами проявляются побочные эффекты (особенно при использовании в течение многих месяцев) от применения этого препарата: брадикардия, гипотензия, AV-блокада, бронхоспазм ( обычно у детей с атопическим дерматитом), повышение уровня глюкозы в крови, затрудненное дыхание, бессоница, а иногда кожно-аллергические реакции. Применение этого препарата категорически противопоказано детям с синусовой брадикардией, сердечной недостаточностью, АV-блокадой, бронхиальной астмой (обструктивным бронхитом), периферическими нарушениями кровотока, например, болезнью Рейно.

Многие ведущие мировые медицинские центры хотя и расширили, благодаря пропранололу, методологическую базу лечения гемангиом, но одновременно проявляют и особую осторожность, а также тщательно отбирают детей перед стартом терапии данным препаратом, так как «процедура подходит не всем». Только после официального письменного согласия родителей, предупрежденных о возможных последствиях применения этого препарата, маленький пациент проходит ряд диагностических исследований для того, чтобы определить, подходит ли подобное лечение ребенку.

По поводу применения неселективных адреноблокаторов (пропранолола, анаприлина) в некоторых клиниках Запада (в частности, в Германии) уже имеется накопленный опыт, свидельствующий о том, что, несмотря на эффективность применения этих препаратов, в 50% случаев дополнительно требуется применение других методов.

В «официальной» медицине таковыми являются: хирургическое иссечение, криодеструкция, коагуляция и лазерная терапия. Но только опыт специалиста, основанный на большой практике, должен быть определяющим в выборе тактики и метода лечения для достижения хорошего результата, в том числе и косметического.

К сожалению, значительная часть коммерческой медицины предлагает не оптимальный вариант лечения, а тот, который, в первую очередь, основан на рентабильности или элементарной выгоде для нее.


Последствия некроза тканей в результате необоснованного применения лазеротерапии. Коммерциализация медицины в данном случае оказала негативное воздействие на результаты терапии, хотя, «по идее», применение новых технологий в лечении различных заболеваний должно иметь преимущества.

Иногда складывается впечатление, что пропранолол назначают «всем подряд» с любыми гемангиомами. Возможно, это делается с целью тщательного изучения ближайших и отдаленных проявлений системных побочных эффектов на организм?

Ведь совершенно не понятно, почему врач назначает ребенку пропранолол при таком виде и такой локализации на теле гемангиомы, когда можно было бы обойтись более щадящими методами без побочных.

По поводу неадекватного использования пропранолола в лечении у детей с гемангиоми вспоминается комментрарий одной женщины: Касаемо пропранолола ( анаприлина) — с ним осторожней, этот препарат урежает частоту сердечных сокращений, блокирует выброс адреналина в кровь, я длительно его принимала, но по другому поводу, как вспомогательное при тиреотоксикозе (заболевание щитовидки) и там масса побочных эффектов, от кожных реакций до бронсхоспазма и кошмарных сновидений, там в аоннотации все это написано, и почти все это имело место быть. Врачи назначили анаприлин и сами же говорили — анаприлин не пейте, он очень короткого действия и много побочных эффектов. Лекарство однозначно сильнодействующее, давление снижает, теткам от мигрени страдающим, которые « от давления» без конца пьют, а все без толку, хорошо принимать. Но для ребенка, который еще сказать не может, как себя чувствует, я бы давать анаприлин побоялась.

Но для того, чтобы преодолеть недоверие и сомнения по поводу выбора метода лечения гемангиомы у своего ребенка и не бояться, что Вас заставят вести дневник динамики его состояния здоровья во время приема пропранолола, как будто Вы вместе с Вашим ребенком стали участниками какого-то эксперимента, лучше всего постараться найти специалистов с большим опытом и, только после консультации с несколькими из них, принимать взвешенное решение.

Гемангиомы у детей

Когда необходимо лечение и как убирают гемангиомы без операции

Под глазом у моего полуторагодовалого пациента красовался синяк.

— Где это он так? Упал? — поинтересовался я. К сожалению, работа педиатра подразумевает определенную подозрительность.
— Это не синяк, он не падал, — устало ответила мама. — Вы опять забыли? Это же у него с рождения, гемангиома.
Я смутился. До этого видел мальчишку один или два раза и, честно говоря, уже успел забыть про его особенность.

Приглядевшись, я убедился, что это действительно не синяк. Чуть выпуклое, узловатое образование явно выступало над поверхностью кожи. Края его были неровные и как будто состояли из нескольких мелких островков.

Младенческие гемангиомы — это доброкачественные сосудистые опухоли, растущие из эндотелия. Гемангиомы бывают различных размеров — от миллиметровых до огромных сегментарных, захватывающих чуть ли не полголовы. Цвет гемангиом обычно красный или синеватый. Наиболее часто они возникают на голове и шее, однако могут быть на любых участках кожи, слизистых и даже на внутренних органах. Дифференциальный диагноз нужно проводить с другими сосудистыми образованиями.

Бывают одиночные и множественные гемангиомы. Также выделяют поверхностные, глубокие и комбинированные гемангиомы.

Читайте также:
Крапивница у детей

Кто виноват?

Причины появления гемангиом неизвестны. По западным данным, они чаще встречаются у девочек, а также у недоношенных детей обоих полов с низким весом. Множественные гемангиомы чаще встречаются у детей, рожденных от многоплодных беременностей. Возможно, есть и наследственная предрасположенность.

По статистике, чуть ли не 10 % детей рождаются с гемангиомами. Вернее, так — часто дети рождаются без видимых гемангиом, но в ближайшие дни, недели, а иногда даже и месяцы жизни они вдруг проявляются, к удивлению родственников и знакомых. У некоторых детей с рождения можно увидеть признак будущей гемангиомы — пятнышко с расширенными сосудами и бледным венчиком вокруг.

Это опасно?

Можно сказать, что гемангиомы достаточно безопасны. Они не зудят, не болят и чаще всего не вызывают никаких проблем. Но бывают и осложнения: изъязвление, кровотечение, инфицирование. Чаще всего это происходит, если гемангиома располагается около рта, в подмышках, возле ануса, на шее.

Расположение гемангиомы около глаз может нарушать развитие зрения, а также вызывать косоглазие, амблиопию, астигматизм. Расположение в области подбородка или по центру шеи часто ассоциировано с сопутствующей гемангиомой в дыхательных путях, что в свою очередь проявляется нарастающим стридором (свистящим дыханием), кашлем, одышкой.

Большие сегментарные гемангиомы в области пояснично-крестцовой части спины могут сопровождаться аномалиями мочеполовой системы. Сегментарные гемангиомы на лице могут быть частью PHACES-синдрома, при котором наблюдаются аномалии головного мозга, сердца, глаз, артерий.

Это пройдет?

Гемангиомы проходят две стадии — роста, который наиболее интенсивен в первые месяцы жизни (максимум до 12 месяцев), и инволюции (регрессии), которая может продолжаться долгие годы. Первым признаком инволюции гемангиомы является ее постепенное побледнение.

Считается, что вероятность исчезновения гемангиомы — около 10 % в год.То есть к 5 годам исчезает до 50 % гемангиом. Скорость инволюции гемангиомы зависит от ее размера, глубокие исчезают медленнее, чем поверхностные.

Надо сказать, что даже полная инволюция не всегда заканчивается абсолютно нормальной кожей. Примерно у половины пациентов на месте гемангиом могут наблюдаться рубцы, атрофия кожи, изменение ее цвета и телеангиаэктазия (сосудистая сеточка).

Что делать, если не проходит?

В ряде случаев гемангиомы приходится лечить. Инвазивные методы терапии, такие как криодеструкция, рентгенотерапия, лазерная терапия, иногда применяются, но постепенно отходят в историю. Неудивительно, ведь почти 9 лет назад выяснилось, что гемангиомы можно лечить таблетками.

Пропранолол — бета-блокатор, используемый для лечения артериальной гипертонии и аритмии, — неожиданно оказался отличным борцом с гемангиомами. В 2014 году препарат был одобрен для терапии младенческих гемангиом американской FDA. В России лечение гемангиом пропранололом (анаприлином) и другими бета-блокаторами официально пока не разрешено, однако тоже используется.

1. Локальная терапия бета-блокаторами. Используется для лечения не очень больших поверхностных гемангиом. На Западе используют крем пропранолола в концентрации 1 %, в России доступен тимолол (0,5%-ный) глазной гель или капли. Обычно на гемангиомы наносят по 1 капле 3 раза в сутки. Побочные эффекты встречаются крайне редко.

2. Системная терапия пропранололом. Показания для лечения:

  • очень большие, быстро растущие гемангиомы;
  • гемангиомы около глаз;
  • гемангиомы в дыхательных путях, печени, кишечнике.

В подобных случаях пропранолол назначается внутрь, длительностью до 6–12 месяцев. Но не всем такое лечение подходит. У 9 % детей могут быть побочные эффекты: брадикардия, снижение артериального давления, бронхоспазм, гипогликемия, нарушение сна и стула, холодные конечности.

При наличии противопоказаний к терапии пропранололом или плохой переносимости лекарства используют альтернативные методы: местное лечение тимололом, гормональные средства местно или внутрь, хирургические способы лечения. Кроме того, примерно 1 % гемангиом резистентны к действию пропранолола, в этом случае также в ход идут альтернативные способы терапии.

В любом случае справиться с гемангиомой вполне реально, и подходящий метод лечения можно подобрать всегда.

Ссылка на основную публикацию