Гестационный пиелонефрит: лечение, возможные осложнения

Осложнения и последствия пиелонефрита

Пиелонефрит является наиболее распространенным инфекционно-воспалительным заболеванием почек, которое требует лечения. При отсутствии своевременной и корректной терапии развиваются осложнения пиелонефрита, которые приводят к дисфункции почек и требуют длительного восстановления.

Пиелонефрит и его особенности

Пиелонефрит в урологической практике встречается более чем у половины больных, которые обратились в медицинские учреждения с проблемами почек. Воспалительный процесс развивается в результате проникновения инфекционного агента с кровью, лимфой или из нижних органов мочевыделительной системы.

Основной причиной развития воспаления является застой мочи в результате нарушения ее отхождения. Мочеиспускание нарушается при закупорке мочеточника камнями, сгустками крови, гноем, слизью, доброкачественными или злокачественными опухолями. Также к застою урины приводит сдавливание мочеточника органами, которые находятся вблизи, чьи размеры увеличиваются вследствие инфекционно-воспалительных заболеваний (простатит, воспаление тканей матки, яичников и прочие).

Нередко пиелонефрит развивается при аномальном строении органов мочевыделительной системы, что приводит к затруднению отхождения урины. Такие аномалии являются наследственными или формируются в период внутриутробного развития под воздействием негативных факторов.

На развитие воспаления могут повлиять аутоиммунные заболевания, эндокринные патологии, переохлаждение, хронические воспалительные и иные инфекционные болезни.

При пиелонефрите у больного происходит резкое повышение температуры тела, которое сопровождается ознобом и ухудшением общего состояния. Застой мочи приводит к отечности конечностей, лица, на последних стадиях отекает все тело. На воспалительный процесс указывает боль в пояснице и нижней части живота, ухудшение аппетита, метеоризм, тошнота, рвота.

Диуретические расстройства проявляются частыми позывами в туалет. При этом процесс опорожнения мочевого пузыря сопровождается болями, жжением в области уретры. Моча изменяет свой цвет на фоне роста количества лейкоцитов и эритроцитов.

Осложнения

Осложнения пиелонефрита развиваются при несвоевременном обращении в медицинское учреждение, что не позволяет поставить вовремя диагноз и назначить лечение. Особенно пагубно влияет на состояние здоровья больного самолечение. Также оказать влияние на развитие осложнений может лечение, назначенное не в соответствии с текущей стадией патологии. Часто к неприятным последствиям приводит несоблюдение постельного режима и диеты, переохлаждение, другие хронические заболевания.

Наиболее часто пиелонефрит сопровождает бактериотоксический шок, гипертония. Острый пиелонефрит приводит к развитию паранефрита, ретроперитонита, уросепсиса, острой почечной недостаточности. Осложнения хронического пиелонефрита: нефросклероз, пионефроз, хроническая почечная недостаточность.

Бактериотоксический шок

Данное осложнение диагностируется наиболее часто при гнойной форме пиелонефрита. Чаще развивается у людей пожилого возраста. Формируется в результате попадания патогенных микроорганизмов в кровь.

Основными способствующими факторами для развития осложненного течения воспалительного процесса являются аномалии в строении органов мочевыделительной системы, возникновение препятствий на пути отхождения урины (камни, слизь, сгустки крови, опухоли). Нередко к бактериотоксическому шоку могут привести серьезные травмы органов малого таза, поликистоз и воспалительные болезни органов, которые находятся рядом с почками и мочеточником. Иногда токсическое отравление вызвано перегибом или сдавлением мочеточника при нефроптозе или беременности под давлением плода.

Подобное осложнение пиелонефрита при двустороннем поражении почек крайне опасно, так как более чем в половине случаев заканчивается смертью пациента. При одностороннем пиелонефрите вероятность летального исхода составляет 35%. В период беременности бактериотоксический шок приводит к гибели плода.

Почечная недостаточность

Острая почечная недостаточность – осложнение острого пиелонефрита, которое развивается спустя несколько дней после начала развития воспалительного процесса. Причиной почечной недостаточности являются инфекционные агенты, гной и продукты распада тканей. Под влиянием патогенных соединений происходит нарушение работоспособности и гибель тканей органа.

Скорость развития почечной недостаточности зависит от степени повреждения тканей. Острая форма почечной недостаточности поддается лечению при своевременной диагностике. Для восстановления работоспособности органа необходимо снизить нагрузку при помощи контроля питания и объема выпиваемой жидкости. В ходе терапии назначается прием антибактериальных и мочегонных средств для устранения бактериальной инфекции и ее скорейшего выведения. При двусторонней патологии или значительном поражении одной почки используется внепочечная очистка крови.

Распознать развитие почечной недостаточности можно по сильным отекам, болевому синдрому в поясничной области и симптомам общей интоксикации организма. Поражение тканей почек приводит к снижению объема суточной урины.

Осложнением хронического пиелонефрита является хроническая почечная недостаточность. К предрасполагающим факторам наряду с пиелонефритом можно отнести уролитиаз, нефропатию, гидронефроз, поликистоз.

Протекание хронической формы почечной недостаточности происходит скачкообразно. В период ремиссии у больного отмечается улучшение общего состояния и относительная нормализация мочевыделительной функции. В период рецидива нарушается отхождение мочи (снижается суточный объем, при этом увеличивается ночной диурез). Больного мучают сильные отеки, расстройства органов пищеварения. Развивается анемия, гипертония, тахикардия. Больной жалуется на плохой сон, депрессию.

Лечение хронической почечной недостаточности включает соблюдение диеты, антибактериальную терапию, физиотерапию, гемодиализ. При тяжелой форме необходима пересадка почки.

Вторичный паранефрит

Осложненный пиелонефрит может протекать с паранефритом, для которого характерно повышение температуры, общее ухудшение состояния, недомогание, озноб. Паранефрит, как и пиелонефрит, сопровождается болью в поясничной области, которая отдает в нижнюю часть живота, бедро и паховую область.

Заболевание характеризуется поражением околопочечных тканей, в которых под воздействием патологических микроорганизмов развивается воспалительный процесс.

Для лечения данного осложнения после пиелонефрита необходима антибактериальная терапия, которая направлена на болезнь-первопричину. При паранефрите требуется удаление гноя из околопочечных тканей, с этой целью используется дренажная система.

Некротический папиллит

Некротический папиллит является наиболее редким последствием пиелонефрита. Развивается в результате нарушения процесса выработки и отхождения мочи. На фоне нарушенного процесса мочеиспускания происходит рост внутрипочечного давления, что приводит к нарушению притока крови к органу. В результате этих патологических процессов происходит поражение сосочков почек и их дальнейшее кислородное голодание, которое чревато некрозом.

Сопровождается некротический папиллит болями в пояснице, коликами, лейкоцитурией, гематурией, гипертонией, лихорадкой, ознобом. Кроме этого, нарушается отхождение мочи, снижается ее объем. При тяжелых формах в урине можно обнаружить некротические массы (почечные сосочки, гной).

Лечение данного осложнения сопровождается медикаментозной терапией, которая направлена на подавление развития патологических микроорганизмов в почках и их выведение. С этой целью используются антибактериальные препараты. При осложненной форме требуется оперативное вмешательство для очистки органа от некротических масс.

Артериальная гипертензия

Пиелонефрит, осложненный почечной недостаточностью, гломерулонефритом, папиллитом, часто приводит к росту артериального давления. Гипертония развивается на фоне повышенного внутрипочечного давления. Основными причинами является некроз паренхимы почки или воспалительные патологии, которые поражают системы кровообращения и лимфоотока почек.

Признаками начала развития заболевания является резкое повышение артериального давления более 140/90 мм, при этом в дальнейшем отмечается стремительный рост нижнего показателя. Больного мучают головные боли, развивается отечность, нарушается зрение, отмечаются дисфункции в работе сердца.

При артериальной гипертензии как осложнении пиелонефрита вероятность полного выздоровления после консервативной терапии не превышает 25%. Наиболее эффективным методом является удаление почки или частичное удаление ее пораженной части.

Последствия

Осложнения острого пиелонефрита и хронического не проходят бесследно. Более половины больных страдают от рецидивов патологии, которые развиваются под влиянием негативных внутренних и внешних факторов.

Последствия пиелонефрита для каждой возрастной группы различны. Новорожденные после перенесенного пиелонефрита и его осложнений часто подвергаются другим инфекционным заболеваниям, среди которых первое место занимает пневмония. Реже у детей до года наблюдаются нарушения в процессе развития внутренних органов и кислородное голодание мозга.

Практически у всех новорожденных и детей дошкольного возраста на фоне антибактериальной терапии происходит изменение микрофлоры кишечника — развивается дисбактериоз. Дети дошкольного возраста часто подвергаются заболеваниям, связанным с нарушением обменных процессов (рахит, дерматит и другие). Нередки случаи развития железодефицитной анемии.

Во взрослом возрасте после перенесенного пиелонефрита могут остаться проблемы с мочеиспусканием. Высока вероятность рецидивов патологии, а также позднего развития осложнений.

В период беременности пиелонефрит особенно опасен, так как во второй половине беременности может привести к самопроизвольному аборту. Инфицирование почек матери может привести к развитию внутриутробных патологий у плода или его гибели.

В период вынашивания пиелонефрит и его осложнения оказывают влияние на обменные процессы между матерью и плодом, вызывая кислородное голодание. После рождения гипоксия проявляется как железодефицитная анемия, тахикардия и вегетососудистая дистония.

Пиелонефрит при отсутствии своевременного лечения приводит к серьезным осложнениям, среди которых бактериотоксический шок, папиллит, паранефрит, гипертония и другие. Терапия осложнений всегда начинается с лечения заболевания-первопричины с помощью антибактериальных препаратов. При наличии показаний используются искусственные методы очистки крови или хирургическое вмешательство.

Гестационный пиелонефрит ( Пиелонефрит при беременности )

Гестационный пиелонефрит — это инфекционное воспаление межуточной ткани, чашечно-лоханочного и канальцевого аппарата почек, остро возникшее или обострившееся под влиянием уродинамических нарушений при беременности. В острой фазе проявляется болями в пояснице, дизурией, лихорадкой, в хронической может протекать бессимптомно. Диагностируется с помощью лабораторных исследований крови и мочи, УЗИ почек. Базовая схема лечения предполагает комбинацию позиционной дренирующей, антибактериальной, дезинтоксикационной и десенсибилизирующей терапии. При тяжелом течении возможны хирургические вмешательства: катетеризация лоханок, нефростомия, декапсуляция почек, нефрэктомия.

МКБ-10

Общие сведения

Гестационный пиелонефрит встречается у 3-10% беременных, является наиболее распространенной урологической патологией, осложняющей течение беременности. Хронические формы заболевания чаще диагностируют при повторных гестациях, острые — у первобеременных, что связано с высоким тонусом передней брюшной стенки нерожавшей женщины и, соответственно, большим давлением беременной матки на мочеточники. По данным специалистов в сфере клинической урологии, у каждой третьей пациентки расстройство связано с гестацией, более чем в половине случаев пиелонефрит дебютирует у беременных, в 15% случаев — у рожениц, до 20-30% — в послеродовом периоде. Актуальность своевременной диагностики и лечения патологии связана с высокой вероятностью развития тяжелых акушерских и перинатальных осложнений вплоть до прерывания беременности.

Причины

Воспалительные изменения в чашечно-лоханочной и канальцевой системах почек беременных возникают под действием инфекционных агентов. В 95% случаев неосложненного пиелонефрита с установленным патогеном из мочи выделяется монокультура возбудителя, у 5% пациенток воспаление поддерживается микробной ассоциацией. Обычно заболевание вызывают условно-патогенные микроорганизмы, колонизирующие периуретральную область: у 80% больных высеивается кишечная палочка, у 10% — сапрофитный стафилококк, значительно реже выявляются клебсиеллы, протей, энтерококки, стрептококки, эпидермальный стафилококк, псевдомонады, кандиды, хламидии, гонококки, микоплазмы и вирусы. По данным исследований акушерства, у 0,5-30% беременных патогенная микрофлора в моче не определяется.

Специалисты выявили ряд предрасполагающих и провоцирующих факторов, которые способствуют более быстрому проникновению возбудителей и их распространению по органам мочевыделительной системы в гестационном периоде. Группу риска составляют пациентки с аномалиями развития почек, мочеточников, мочекаменной болезнью, сахарным диабетом, а также женщины, принадлежащие к социально незащищенным контингентам населения. Вероятность развития пиелонефрита у беременных существенно повышают:

  • Изменения уродинамики при гестации. Под влиянием прогестерона и сдавливания мочеточников растущей маткой у 80% здоровых беременных происходит расширение лоханок, чашечек, уретеральных протоков. На поздних гестационных сроках ослабляется сфинктер уретры. Ситуация усугубляется ускорением клубочковой фильтрации на фоне ослабления перистальтики мочеточников, снижения тонуса мочевого пузыря, гемодинамических нарушений в чашечно-лоханочном аппарате.
  • Бессимптомная бактериурия. Из мочи 4-10% пациенток высеивается условно-патогенная флора, но клинические признаки воспалительных процессов отсутствуют. Поскольку моча является подходящей средой для размножения микроорганизмов, на фоне ее застоя и рефлюксов в мочевыводящих органах у 30-80% женщин с бактериурией происходит активация сапрофитной флоры, развивается острый пиелонефрит. Дополнительным фактором риска становятся ранее перенесенные урологические воспаления.
  • Инфекционная генитальная и экстрагенитальная патология. Инфицирование мочи с восходящим распространением возбудителя возможно при вульвитах, кольпитах, эндоцервицитах, бактериальном вагинозе. В ряде случаев возбудитель попадает в почечную ткань гематогенно из очагов хронических инфекций при их латентном течении или носительстве. Высокой бактериемии способствует иммуносупрессия, возникающая в конце гестационного периода из-за увеличения уровня глюкокортикоидов.

Патогенез

Основным путем распространения возбудителей гестационного пиелонефрита является восходящее инфицирование. Анатомо-функциональные изменения мочевыводящих органов при беременности способствуют застою мочи, повышению гидростатического давления в мочевом пузыре, мочеточниках, лоханках и, как следствие, возникновению пузырно-мочеточникового, мочеточниково-лоханочного, пиелотубулярного и пиеловенозного рефлюксов. Сначала микроорганизмы колонизируют нижние отделы мочевыделительного тракта — уретру и мочевой пузырь. Затем за счет существующих рефлюксов они распространяются до уровня почечной лоханки, адгезируются к уротелию и проникают в ткань почек, вызывая острый воспалительный процесс. Намного реже инфицирование происходит гематогенным путем.

Классификация

Для систематизации форм гестационного пиелонефрита используют патогенетические и клинические критерии, отображающие особенности развития и течения заболевания. Предложенную классификацию применяют для выбора оптимальной тактики ведения беременности и родов, прогнозирования вероятных осложнений. Акушеры-гинекологи и врачи-нефрологи различают следующие варианты пиелонефрита беременных:

  • По патогенезу: первичный и вторичный. Воспаление считается первичным, если возникло на интактной морфологической основе. Вторичному пиелонефриту предшествуют обструкция при анатомических пороках, дизэмбриогенетические поражения почек, дисметаболические нефропатии.
  • По течению: острый и хронический. Острое воспаление возникает в 2-10% случаев преимущественно при первой беременности и отличается бурной клинической симптоматикой. Хроническое развивается постепенно (латентная форма) или становится продолжением острого (рецидивирующая манифестная форма).
  • По периоду: обострения, частичная и полная ремиссия. Для обострения характерна активная симптоматика, появляющаяся при поражении почечной ткани. При частичной ремиссии отмечается обратное развитие симптомов, при полной — клинико-лабораторные признаки пиелонефрита отсутствуют.

Процесс чаще бывает правосторонним, реже — левосторонним или двухсторонним. В зависимости от характера патологических изменений выделяют серозные, диффузные, гнойные очаговые (деструктивные) и апостематозные формы воспаления. Наиболее тяжелыми вариантами пиелонефрита гестационного периода являются абсцесс и карбункул почки. При систематизации заболевания важно учитывать функциональное состояние почек, которое может быть сохраненным или нарушенным.

Симптомы гестационного пиелонефрита

У впервые беременных женщин признаки заболевания обычно появляются на 4-5 месяцах гестационного срока, при повторной беременности — на 6-8 месяцах. Наиболее типичным симптомом пиелонефрита является интенсивная боль на стороне поражения по типу почечной колики, которая возникает в области поясницы и иррадиирует в низ живота, пах, наружные гениталии, внутреннюю поверхность бедра. В III триместре болевые ощущения менее интенсивны, превалируют проявления дизурии. Для острого воспаления характерны внезапное начало и выраженный интоксикационный синдром — слабость, значительная гипертермия, ознобы, суставные и мышечные боли. Латентные хронические формы зачастую протекают бессимптомно и выявляются лабораторно.

Осложнения

Возникновение гестационного пиелонефрита осложняет течение беременности и ухудшает ее прогноз. Заболевание предоставляет угрозу как для женщины, так и для плода. Одним из частых акушерских осложнений пиелонефрита беременных во II триместре становится сочетанная форма гестоза с появлением отеков, повышением артериального давления, возникновением протеинурии, изменениями сосудов глазного дна, грубыми нарушениями капиллярной архитектоники и легочной гипертензией. Возрастает риск угрозы прерывания беременности, самопроизвольного аборта, преждевременных родов из-за повышения возбудимости матки на фоне выраженного болевого синдрома и лихорадки. Зачастую развивается анемия за счет угнетения синтеза эритропоэтина в почечной ткани.

Читайте также:  Акромегалия: симптомы, диагностика, лечение

Перинатальные осложнения обычно вызваны фетоплацентарной недостаточностью, приводящей к гипоксии плода и задержке его развития. При пиелонефрите чаще наблюдается внутриутробное инфицирование плода, подтекание околоплодных вод, амнионит. У новорожденных становится более вероятным развитие синдрома острой дыхательной недостаточности. Перинатальная смертность достигает 2,4%. Отдельную группу осложнений гестационного периода составляют инфекционно-септические состояния, ассоциированные с воспалением почек, — септицемия, септикопиемия, инфекционно-токсический шок. Развитие беременности обостряет течение хронического пиелонефрита, приводит к учащению приступов почечных колик, провоцирует почечную недостаточность.

Диагностика

Особенностью диагностического этапа при подозрении на гестационный пиелонефрит является ограничение обследований методами, не представляющими опасности для развития плода и протекания беременности. В период гестации для защиты ребенка от радиационной нагрузки не рекомендуется проводить экскреторную урографию, другие рентгенологические и радиоизотопные исследования. Инструментальные методики (катетеризацию мочевого пузыря, мочеточников, почечных лоханок, цистоскопию, хромоцистоскопию) применяют ограниченно из-за возможного вертикального заноса инфекции, изменения топографо-анатомического расположения матки и мочевых органов. Ведущими считаются лабораторные и неинвазивные инструментальные исследования:

  • Общеклинический и биохимический анализы крови. Характерными признаками острого пиелонефрита являются эритропения, снижение уровня гемоглобина, лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ. В сыворотке крови определяются признаки гипопротеинемии, диспротеинемии, могут незначительно повышаться концентрации креатинина и мочевины.
  • Общий анализ мочи. При остром течении заболевания в материале в большом количестве обнаруживаются лейкоциты и бактерии. Уровень белка в моче составляет до 1 г/л. Возможна микрогематурия. Для хронического пиелонефрита характерно непостоянное выделение бактерий и лейкоцитурия от 10-15 клеток в поле зрения. При необходимости исследование дополняют анализом по Нечипоренко.
  • Посев мочи на микрофлору. Метод позволяет идентифицировать возбудителя, оценить степень бактериальной обсемененности по количественному содержанию колониеобразующих единиц (для большинства микроорганизмов диагностически значимым является титр от 105 КОЕ/мл). В ходе бактериологического исследования можно определить чувствительность флоры к противомикробным препаратам.
  • УЗИ почек. Эхография считается одним из наиболее простых, информативных и безопасных методов определения размеров почек, толщины их коркового слоя, выявления расширенных чашечек и лоханок. С помощью этого метода хорошо диагностируется сопутствующая урологическая патология — анатомические пороки развития, камни, гидронефроз, доброкачественные и злокачественные неоплазии.

В качестве дополнительных методов обследования могут быть рекомендованы пробы Зимницкого и Реберга, направленные на оценку функциональных возможностей почек, УЗДГ сосудов почек, тепловизионное исследование, жидкокристаллическая термография. При остром пиелонефрите гестационного периода дифференциальная диагностика проводится с аппендицитом, острым холециститом, печеночной или почечной коликой, обострившейся язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки, пищевыми токсикоинфекциями, гриппом. По показаниям назначают консультации уролога, хирурга, гастроэнтеролога, гепатолога, инфекциониста.

Лечение гестационного пиелонефрита

Основными задачами терапии при воспалении коллекторных систем почек являются купирование клинической симптоматики, борьба с инфекционным агентом, вызвавшим заболевание, улучшение пассажа мочи, ликвидация ее застоя, предупреждение возможных осложнений. Стандартная схема лечения беременной с пиелонефритом обычно включает такие группы препаратов, как:

  • Антибактериальные средства. До получения результатов анализов на чувствительность флоры назначают эмпирическую противомикробную терапию. В I триместре рекомендованы ингибитор-защищенные пенициллины, со II триместра допускается использование цефалоспоринов, макролидов. В течение всего гестационного периода запрещено применение фторхинолонов, в I и III триместрах — сульфаниламидов. В последующем антибиотикотерапия корригируется с учетом данных бактериального посева. Возможна комбинация с растительными уроантисептиками.
  • Детоксикационные и десенсибилизирующие препараты. Для выведения токсических продуктов метаболизма, накапливающихся при нарушении функции почек, активно используют инфузионную терапию с внутривенным капельным введением низкомолекулярных декстранов, альбумина, водно-солевых растворов. Чтобы предотвратить возможные аллергические реакции на введение антибактериальных препаратов, применяют средства с антигистаминным эффектом (неселективные и селективные блокаторы гистаминовых рецепторов, стабилизаторы мембран тучных клеток и др.).

Важную роль в лечении пиелонефрита играет позиционная дренирующая терапия, направленная на восстановление пассажа мочи – беременной рекомендовано положение на здоровом боку или коленно-локтевая позиция. Для ускорения эффекта возможно введение спазмолитических средств. При отсутствии результатов лоханка катетеризируется через мочеточниковый стент, катетер, чрескожную пункционную или открытую нефростому. Для влияния на отдельные звенья патогенеза назначают ангиопротекторы, салуретики и нестероидные противовоспалительные средства, которые угнетают секрецию медиаторов воспаления и уменьшают болевой синдром.

Оперативное лечение показано при наличии гнойно-деструктивных вариантов заболевания (апостематоза, абсцесса, карбункула). Предпочтение отдается органосохраняющим операциям — вскрытию абсцессов, иссечению карбункулов, декапсуляции пораженного органа. В исключительных случаях при высокой угрозе тяжелых инфекционно-септических осложнений выполняется нефрэктомия. В большинстве случаев беременность при пиелонефрите удается сохранить. Показанием для прерывания гестации служит осложнение заболевания тяжелым гестозом, острой почечной недостаточностью, выраженной гипоксией плода. Оптимальным способом родоразрешения являются естественные роды с прикрытием спазмолитическими препаратами для предупреждения окклюзии мочеточников. Кесарево сечение производится строго по акушерским показаниям в связи с повышенной вероятностью инфекционных осложнений после операции. После родов рекомендовано раннее вставание для улучшения оттока мочи, возможно назначение пролонгированных сульфаниламидов.

Прогноз и профилактика

Исход беременности определяется особенностями течения заболевания. Наиболее благоприятен прогноз у пациенток с острым пиелонефритом, возникшим во время гестационного периода. Частота основных акушерских осложнений в таком случае не превышает показатели у здоровых беременных, но возрастает риск внутриутробного инфицирования ребенка. При обострении хронического неосложненного пиелонефрита, дебютировавшего до беременности, гестация осложняется на 20-50% чаще, однако при адекватной терапии может быть сохранена. Сочетание хронической формы заболевания с артериальной гипертензией или почечной недостаточностью делает вынашивание ребенка проблематичным. Профилактика гестационного пиелонефрита предполагает раннюю постановку на учет в женской консультации, своевременное выявление бактериурии, коррекцию диеты и двигательной активности для улучшения пассажа мочи, санацию очагов хронической инфекции.

Гестационный пиелонефрит

Гестационный пиелонефрит — воспалительное заболевание интерстициальной ткани почек, возникающее на фоне беременности. Причина развития патологии заключается в миграции возбудителя из нижних отделов мочевыводящих путей. Иногда пиелонефрит связан с распространением бактерий из соседних органов через кровь.

Пиелонефрит — частое осложнение периода беременности. При отсутствии лечения заболевание может способствовать развитию артериальной гипертензии, кислородному голоданию и инфицированию плода. Однако при своевременной и эффективной антибиотикотерапии патология не представляет угрозы для жизни и здоровья будущей матери и ребенка.

Эпидемиология

Во время беременности с симптомами пиелонефрита сталкиваются около 7% будущих матерей. При использовании антибиотиков вероятность развития осложнений на фоне заболевания не превышает 10%.

Чаще всего пиелонефритом страдают женщины, вынашивающие первого ребенка. Описанная особенность связана с неразвитостью механизмов адаптации, присущих повторнородящим будущим матерям.

Классификация

В основе классификации пиелонефрита лежит деление по характеру патологического процесса. При остром варианте заболевания симптомы возникают спонтанно, максимальная продолжительность течения не превышает трех месяцев.

Хронический пиелонефрит — затяжной воспалительный процесс, продолжающийся в течение трех и более месяцев. Он имеет несколько периодов, сменяющих друг друга — обострение, обратное развитие симптомов и ремиссия.

Также врачи классифицируют заболевание по патогенезу:

  1. Первичный пиелонефрит, возникающий без наличия очага инфекции в организме и без сопутствующих заболеваний.
  2. Вторичный пиелонефрит, механизм развития которого связан с миграцией бактерий из очага инфекции или с сопутствующим заболеванием — мочекаменной болезнью, нефроптозом.

Причины

Существует две основных причины воспаления почечной ткани во время беременности. Наиболее часто наблюдается гематогенный путь инфицирования. Его суть — миграция бактерий из соседних органов через кровь.

Активация гематогенного пути заражения основывается на падении иммунитета. Во время беременности женский организм не может полноценно бороться с различными возбудителями.

Также встречается восходящий путь развития пиелонефрита. Патогенез заболевания основан на миграции возбудителей из мочевого пузыря и уретры в почки. В период вынашивания малыша создаются условия для осуществления восходящего инфицирования органа.

Во время беременности в организме женщины наблюдается увеличение размеров матки. Примерно с 20 недели периода вынашивания орган начинает сдавливать соседние анатомические структуры — мочевой пузырь и мочеточники. За счет этого возможно нарушение оттока жидкости из почек. Моча застаивается в органе, что создает условия для активного размножения микрофлоры.

Под действием прогестерона ослабевает перистальтика мочевыводящих путей. Активация гормона дополнительно способствует застою инфицированной мочи в почках.
Наиболее частый возбудитель гестозного пиелонефрита — кишечная палочка. Микроорганизм является постоянным обитателем ЖКТ человека. Реже инфекция вызывается стафилококками, стрептококками, протеями и энтерококками. Вирусный пиелонефрит не характерен для периода беременности.

Беременность и заболевания почек:

Факторы риска

Симптомы

Симптомы острого пиелонефрита связаны с явлениями общей интоксикации и непосредственным поражением почек. Клиническая картина заболевания зависит от срока беременности.

На ранних сроках вынашивания основной признак заболевания — боли в поясничной области . Они носят очень интенсивный и приступообразный характер, могут иррадиировать в малый таз.

Во 2 и 3 триместре периода беременности боли редко бывают сильными. На первый план выходят симптомы расстройства процесса мочеиспускания. Будущая мать испытывает боли при походе в туалет. В моче может быть примесь крови.

На любом сроке вынашивания пиелонефрит сопровождается симптомами интоксикации . Они проявляются общей слабостью, болью в голове и головокружениями, тошнотой, рвотой, подъемом температуры тела.

В период ремиссии хронический пиелонефрит имеет латентное течение. Будущая мать не отмечает каких-либо неприятных симптомов. При обострении возникает вышеописанная клиника с болями в области поясницы, расстройствами мочеиспускания и интоксикацией.

Влияние на плод

Гестационный пиелонефрит оказывает негативное влияние на развитие плода. Заболевание — фактор риска инфицирования амниотических оболочек. При попадании возбудителей в организм плода на ранних сроках повышается вероятность врожденных аномалий, несовместимых с жизнью. Если же инфицирование произошло во второй половине беременности — возникают патологии нервной системы, органа зрения и слуха.

Патология увеличивает риск развития самопроизвольного аборта. Пиелонефрит вызывает повышение температуры тела будущей матери. Лихорадочное состояние активирует сократительную деятельность матки, способствуя началу схваток.

Пиелонефрит у будущей матери является фактором риска мертворождения. Также на фоне заболевания часто развивается внутриутробная гипоксия плода.

Диагностика

Диагностикой пиелонефрита занимается врач-нефролог. На первой консультации специалист проводит визуальный осмотр беременной женщины, опрашивает ее, собирает жизненный анамнез.

Для постановки диагноза проводится пальпация. При пиелонефрите наблюдается боль во время постукивания ребром ладони по пояснице — положительный симптом Пастернацкого.

После клинического осмотра нефролог назначает лабораторные тесты. Основной из них — общий анализ мочи. Для пиелонефрита характерно наличие лейкоцитов. Также в моче можно обнаружить цилиндры, бактерии, эритроциты.

Обязательным этапом диагностики заболевания является общий и биохимический анализ крови. Пиелонефрит сопровождается повышением лейкоцитов за счет нейтрофилов, сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышением СОЭ и анемией. Также при патологии возможно увеличение С-реактивного белка.

Для подтверждения диагноза и обнаружения патогенной микрофлоры показан БАК-посев мочи. Она должна собираться до начала лекарственной терапии. Анализ помогает определить устойчивость бактерий к различным антибиотикам и подобрать самый эффективный препарат.

Наиболее типичными признаками пиелонефрита являются следующие изменения в лабораторных анализах:

  • лейкоциты в моче выше 4000 на 1 миллилитр;
  • бактерии в моче более 105 кое на 1 миллилитр;
  • лейкоциты в крови выше 11 * 10^9 на литр;
  • сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Инструментальные методы исследования практически не используются в акушерской практике. Рентгеновские лучи опасны для организма будущего малыша, а ультразвуковое сканирование почек не имеет высокой информативной ценности.

Дифференциальная диагностика

Пиелонефрит следует дифференцировать с гломерулонефритом. Заболевание характеризуется наличием крови в моче. Также гломерулонефрит редко сопровождается симптомами интоксикации и повышением лейкоцитов в крови и моче.

Также обязательна дифференциальная диагностика пиелонефрита и синдрома «острого живота». Он характерен для аппендицита, холецистита перфорации желудка или кишечника. Главный симптом данных заболеваний — боль во время пальпации передней брюшной стенки. При наличии сомнений во время постановки диагноза обязательна консультация хирурга.

Лечение

Основной метод лечения гестационного пиелонефрита — рациональная антибиотикотерапия. До получения результатов БАК-посева мочи доктор назначает препараты широкого спектра действия. Беременным женщинам показан прием защищенных пенициллинов — Ампициллин, Амоксиклав.

Также в период вынашивания малыша разрешены цефалоспорины второго и третьего поколения — Цефотаксим, Цефтриаксон. После получения результатов БАК-посева возможна коррекция лечения с учетом чувствительности возбудителя.

Во время беременности запрещены антибактериальные препараты группы фторхинолов и сульфаниламидов. Медикаменты оказывают токсическое действие на плод. Продолжительность приема антибиотиков составляет от 3 до 14 суток.

Для ослабления болей будущей матери показано введение спазмолитических лекарственных средств. К ним относят Метамизол, Дротаверин. При тяжелом состоянии врачи назначают инфузионную терапию с растворами глюкозы, солей, альбуминов.

С целью ускорения выведения бактерий из почек женщинам следует принять мочегонные препараты. Во время вынашивания ребенка предпочтение отдают растительным лекарственным формам — Канефрон, толокнянка, клюквенный морс.

Осложнения

Артериальная гипертензия беременных — опасное осложнение пиелонефрита. Заболевание характеризуется нарушением кровообращения в плаценте, ростом АД выше 140 на 90, появлением белка в моче и отеками. Патогенез артериальной гипертензии связан с нарушением фильтрационной способности почек, задержкой жидкости в организме матери.

Абсцесс почки возникает при размножении гноеродной микрофлоры. Заболевание сопровождается выраженным ухудшением самочувствия, высокой температурой тела, сильными болями в области поясницы. Абсцесс почки — прямое показание для хирургического вмешательства и дренирования образования.

Почечная недостаточность может стать конечным этапом в патогенезе хронического пиелонефрита. Заболевание характеризуется нарушением фильтрации крови, накоплением вредных веществ в организме, снижением количества выводимой мочи. При тяжелой почечной недостаточности пациенту необходим постоянный гемодиализ.

Сепсис — патология, характеризующаяся появлением в крови микроорганизмов. Заболевание создает угрозу для жизни и здоровья будущей матери. Сепсис сопровождается высокой лихорадкой, падением артериального давления, увеличением частоты дыхательных и сердечных сокращений. Для лечения используют самые мощные антибактериальные препараты, а также инфузионную терапию.

Профилактика

Основной метод профилактики заболевания — своевременное выявление латентной инфекции урогенитального тракта. Будущей матери не рекомендуется пропускать плановые визиты к акушеру-гинекологу, ведущему беременность. Перед каждой консультацией женщина сдает анализ мочи, помогающий заподозрить отклонения.

К неспецифической профилактике пиелонефрита относят ведение здорового образа жизни. Будущей матери не следует переохлаждаться, заниматься тяжелым физическим трудом. При отсутствии противопоказаний ей рекомендуется гулять на свежем воздухе, выполнять легкие упражнения.

Беременной женщине показано соблюдение диеты. В рационе должны быть все необходимые белки, жиры, углеводы, витамины и минералы. Будущей матери рекомендуется употреблять нежирное мясо, рыбу, яйца, крупы, черный хлеб, свежие овощи фрукты и ягоды. Для профилактики застоя инфицированной мочи в почках следует пить клюквенный морс, есть арбузы и цитрусовые.

Читайте также:  Гиперплазия эндометрия: симптомы, диагностика, лечение

Гестационный пиелонефрит: симптомы, лечение, влияние на роды

Провоцирующие факторы

Данная разновидность пиелонефрита встречается только у беременных. Болезнь возникает из-за инфекции. Растущая матка оказывает давление на соседние органы, при этом возрастает риск попадания инфекции непосредственно в почку. Инфекционный возбудитель может проникнуть в орган таким путем:

  • гематогенным – с током крови;
  • лимфогенным – с током лимфы;
  • восходящим – через органы мочевыделительной системы.

Возбудителем пиелонефрита у беременных может стать стафилококк, синегнойная, туберкулезная или кишечная палочка, вирусные инфекции, грибки Кандида.

Провоцирующие факторы:

  • усиление почечного кровотока;
  • изменение гормонального фона;
  • переохлаждение;
  • перегревание;
  • физические нагрузки;
  • перенесенная ОРВИ;
  • острый цистит или пиелонефрит, который был до беременности;
  • бактеурия, бактериальный вагиноз;
  • мочекаменная болезнь;
  • воспаление органов половой системы;
  • сахарный диабет;
  • несоблюдение правил гигиены половых органов.

До беременности нужно вылечить все инфекционно-воспалительные заболевания, проверить почки, поскольку на них приходится огромная нагрузка.

Симптомы

Гестационный пиелонефрит у беременных сопровождается такими симптомами:

  • температура тела выше 38 ˚С;
  • озноб;
  • слабость, головная боль;
  • тошнота, рвота;
  • ломота в теле, усиленное потоотделение;
  • резкие боли в области поясницы, рези в паху;
  • изменение характера мочеиспускания (уменьшение или увеличение суточного объема мочи, изменение цвета или запаха урины);
  • повышение артериального давления;
  • отеки конечностей.

Признаки интоксикации могут сохраняться 2-3 дня. При осложненном течении болезни в моче появляется примесь гноя или крови.

Какой врач занимается лечением гестационного пиелонефрита?

С лечением медлить нельзя. Как только обнаружены изменения в показателях мочи, нужно посетить терапевта. В тяжелых случаях требуется консультация нефролога или уролога.

Диагностика

Для постановки диагноза важную роль играет лабораторное обследование, которое включает:

  • общий и биохимический анализ урины;
  • мочу по Нечипоренко и Зимницкому;
  • бакпосев урины;
  • общий и биохимический анализ крови.

По результатам обследования в общем анализе мочи обнаруживается увеличение лейкоцитов, цилиндров и эритроцитов. В крови повышена СОЭ, лейкоциты выше нормы, лимфоциты ниже нормальных значений, эозинофилы отсутствуют.

Для получения достоверных данных важно правильно собрать мочу. Предпочтение отдается утренней урине, моча собирается после гигиенических процедур. Первая порция не нужна, понадобится средняя порция, которую нужно собрать в стерильную емкость. Объем урины не менее 70 мл.

Лечение

Лечение пиелонефрита проводится только с применением антибиотиков. Несмотря на вред антибактериальных препаратов для плода, терапия оправдана. Риск преждевременных родов и развития осложнений снижается на 5-50%.

Выбор антибиотика зависит от срока беременности. В первом триместре используются препараты пенициллинового ряда, например, Амоксиклав или Амоксициллин. Начиная с 4-го месяца допускается применение цефалоспоринов. Подойдет Клафоран, Цефазолин, Цефтриаксон. При выраженном воспалительным процессе с 20 недель можно принимать Гентамицин.

Макролиды, например, Сумамед или Вильпрафен являются безопасными при беременности, но имеют узкий спектр действия.

Пиелонефрит при беременности ни в коем случае не лечится при помощи Левомицетина, Бисептола, препаратов тетрациклинового или фторхинолонового ряда.

Лечение при помощи антибиотиков проводится курсами. При острой форме терапия длится до 10 дней, при хронической – до 5 дней. Во время лечения беременной нужно соблюдать постельный режим.

Кроме антибиотиков, назначаются спазмолитики (Пятнок) и препараты, которые улучшают плацентарное кровообращение (раствор глюкозы, физраствор). Дополнительно применяются мочегонные средства. Подойдут как медикаменты (Фитолизин, Канефрон или Эуфиллин), так и народные средства.

Мочегонным и противовоспалительным действием обладает:

  • брусничный или клюквенный морс;
  • отвар крапивы;
  • настой листьев березы;
  • отвар овса;
  • настой хвоща полевого.

Для уменьшения симптомов интоксикации инфузорно вводятся солевые растворы, Реополиглюкин.

Беременной нужно соблюдать питьевой режим, объем выпиваемой жидкости увеличивается до 2-3 л. Необходимо отказаться от крепкого чая и кофе, отдавать предпочтение чистой воде, киселям, морсам и компотам.

Из рациона нужно исключить жареные, жирные и острые блюда, копчености, фаст-фуд, шоколад, газированные напитки и алкоголь. Еду употреблять в вареном, запеченном или тушеном виде.

Осложнения

Последствия пиелонефрита тяжелые:

  • поздний гестоз;
  • угроза выкидыша на ранних сроках;
  • плацентарная недостаточность;
  • слабая родильная деятельность;
  • анемия;
  • кровотечения во время или после родов;
  • инфицирование или заражение крови;
  • токсический шок;
  • острая почечная недостаточность;
  • гнойно-септические заболевания после родов.

Избежать опасных последствий можно, если не пренебрегать лечением.

Влияние на плод

Гестационный пиелонефрит имеет инфекционную природу происхождения, поэтому заболевание оказывает негативное влияние на плод. Возрастает риск замирания плода или рождения мертвого ребенка. Высока вероятность кислородного голодания и внутриутробного инфицирования плода, в результате чего появляются врожденные аномалии развития.

При пиелонефрите повышается риск таких проблем со здоровьем:

  • рождение малыша с низкой массой тела;
  • инфекционные или гнойно-септические заболевания;
  • патологии сердечной и дыхательной системы;
  • желтуха;
  • иммунные заболевания, снижение защитных сил организма;
  • смерть малыша во время родов или спустя 7 дней после рождения.

При гестационном пиелонефрите часто встречается поздний токсикоз, который не только ухудшает самочувствие беременной, но негативно отражается на развитии плода.

Родоразрешение при гестационном пиелонефрите осуществляется естественным путем. Кесарево сечение проводится только по показаниям.

Гестационный пиелонефрит не является безобидным заболеванием, но если вовремя начать лечение и регулярно обследоваться на протяжении всей беременности, можно родить здорового малыша.

Автор: Оксана Белокур, врач,
специально для Nefrologiya.pro

Полезное видео про пиелонефрит при беременности


Гестационный пиелонефрит: Гестационный пиелонефрит

Гестационный пиелонефрит — инфекционное воспаление межуточной ткани, чашечно-лоханочного и канальцевого аппарата почек, остро возникшее или обострившееся под влиянием уродинамических нарушений при беременности. В острой фазе проявляется болями в пояснице, дизурией, лихорадкой, в хронической может протекать бессимптомно. Диагностируется с помощью лабораторных исследований крови и мочи, УЗИ почек. Базовая схема лечения предполагает комбинацию позиционной дренирующей, антибактериальной, дезинтоксикационной и десенсибилизирующей терапии. При тяжелом течении возможны хирургические вмешательства: катетеризация лоханок, нефростомия, декапсуляция почек, нефрэктомия.

Гестационный пиелонефрит

Гестационный пиелонефрит встречается у 3-10% беременных, является наиболее распространенной урологической патологией, осложняющей течение беременности. Хронические формы заболевания чаще диагностируют при повторных гестациях, острые — у первобеременных, что связано с высоким тонусом передней брюшной стенки нерожавшей женщины и, соответственно, большим давлением беременной матки на мочеточники. У каждой третьей пациентки расстройство связано с гестацией, более чем в половине случаев пиелонефрит дебютирует у беременных, в 15% случаев — у рожениц, до 20-30% — в послеродовом периоде. Актуальность своевременной диагностики и лечения патологии связана с высокой вероятностью развития тяжелых акушерских и перинатальных осложнений вплоть до прерывания беременности.

Причины гестационного пиелонефрита

Воспалительные изменения в чашечно-лоханочной и канальцевой системах почек беременных возникают под действием инфекционных агентов. В 95% случаев неосложненного пиелонефрита с установленным патогеном из мочи выделяется монокультура возбудителя, у 5% пациенток воспаление поддерживается микробной ассоциацией. Обычно заболевание вызывают условно-патогенные микроорганизмы, колонизирующие периуретральную область: у 80% больных высеивается кишечная палочка, у 10% — сапрофитный стафилококк, значительно реже выявляются клебсиеллы, протей, энтерококки, стрептококки, эпидермальный стафилококк, псевдомонады, кандиды, хламидии, гонококки, микоплазмы и вирусы. По данным исследований в сфере акушерства и гинекологии, у 0,5-30% беременных патогенная микрофлора в моче не определяется.

Специалисты выявили ряд предрасполагающих и провоцирующих факторов, которые способствуют более быстрому проникновению возбудителей и их распространению по органам мочевыделительной системы в гестационном периоде. Группу риска составляют пациентки с аномалиями развития почек, мочеточников, мочекаменной болезнью, сахарным диабетом, а также женщины, принадлежащие к социально незащищенным контингентам населения. Вероятность развития пиелонефрита у беременных существенно повышают:

  • Изменения уродинамики при гестации. Под влиянием прогестерона и сдавливания мочеточников растущей маткой у 80% здоровых беременных происходит расширение лоханок, чашечек, уретеральных протоков. На поздних гестационных сроках ослабляется сфинктер уретры. Ситуация усугубляется ускорением клубочковой фильтрации на фоне ослабления перистальтики мочеточников, снижения тонуса мочевого пузыря, гемодинамических нарушений в чашечно-лоханочном аппарате.
  • Бессимптомная бактериурия. Из мочи 4-10% пациенток высеивается условно-патогенная флора, но клинические признаки воспалительных процессов отсутствуют. Поскольку моча является подходящей средой для размножения микроорганизмов, на фоне ее застоя и рефлюксов в мочевыводящих органах у 30-80% женщин с бактериурией происходит активация сапрофитной флоры, развивается острый пиелонефрит. Дополнительным фактором риска становятся ранее перенесенные урологические воспаления.
  • Инфекционная генитальная и экстрагенитальная патология. Инфицирование мочи с восходящим распространением возбудителя возможно при вульвитах, кольпитах, эндоцервицитах, бактериальном вагинозе. В ряде случаев возбудитель попадает в почечную ткань гематогенно из очагов хронических инфекций при их латентном течении или носительстве. Высокой бактериемии способствует иммуносупрессия, возникающая в конце гестационного периода из-за увеличения уровня глюкокортикоидов.

Патогенез

Основным путем распространения возбудителей гестационного пиелонефрита является восходящее инфицирование. Анатомо-функциональные изменения мочевыводящих органов при беременности способствуют застою мочи, повышению гидростатического давления в мочевом пузыре, мочеточниках, лоханках и, как следствие, возникновению пузырно-мочеточникового, мочеточниково-лоханочного, пиелотубулярного и пиеловенозного рефлюксов. Сначала микроорганизмы колонизируют нижние отделы мочевыделительного тракта — уретру и мочевой пузырь. Затем за счет существующих рефлюксов они распространяются до уровня почечной лоханки, адгезируются к уротелию и проникают в ткань почек, вызывая острый воспалительный процесс. Намного реже инфицирование происходит гематогенным путем.

Классификация

Для систематизации форм гестационного пиелонефрита используют патогенетические и клинические критерии, отображающие особенности развития и течения заболевания. Предложенную классификацию применяют для выбора оптимальной тактики ведения беременности и родов, прогнозирования вероятных осложнений. Акушеры-гинекологи и урологи различают следующие варианты пиелонефрита беременных:

  • По патогенезу: первичный и вторичный. Воспаление считается первичным, если возникло на интактной морфологической основе. Вторичному пиелонефриту предшествуют обструкция при анатомических пороках, дизэмбриогенетические поражения почек, дисметаболические нефропатии.
  • По течению: острый и хронический. Острое воспаление возникает в 2-10% случаев преимущественно при первой беременности и отличается бурной клинической симптоматикой. Хроническое развивается постепенно (латентная форма) или становится продолжением острого (рецидивирующая манифестная форма).
  • По периоду: обострения, частичная и полная ремиссия. Для обострения характерна активная симптоматика, появляющаяся при поражении почечной ткани. При частичной ремиссии отмечается обратное развитие симптомов, при полной — клинико-лабораторные признаки пиелонефрита отсутствуют.

Процесс чаще бывает правосторонним, реже — левосторонним или двухсторонним. В зависимости от характера патологических изменений выделяют серозные, диффузные, гнойные очаговые (деструктивные) и апостематозные формы воспаления. Наиболее тяжелыми вариантами пиелонефрита гестационного периода являются абсцесс и карбункул почки. При систематизации заболевания важно учитывать функциональное состояние почек, которое может быть сохраненным или нарушенным.

Симптомы гестационного пиелонефрита

У впервые беременных женщин признаки заболевания обычно появляются на 4-5 месяцах гестационного срока, при повторной беременности — на 6-8 месяцах. Наиболее типичным симптомом пиелонефрита является интенсивная боль на стороне поражения по типу почечной колики, которая возникает в области поясницы и иррадиирует в низ живота, пах, наружные гениталии, внутреннюю поверхность бедра. В III триместре болевые ощущения менее интенсивны, превалируют проявления дизурии. Для острого воспаления характерны внезапное начало и выраженный интоксикационный синдром — слабость, значительная гипертермия, ознобы, суставные и мышечные боли. Латентные хронические формы зачастую протекают бессимптомно и выявляются лабораторно.

Осложнения

Возникновение гестационного пиелонефрита осложняет течение беременности и ухудшает ее прогноз. Заболевание предоставляет угрозу как для женщины, так и для плода. Одним из частых акушерских осложнений пиелонефрита беременных во II триместре становится сочетанная форма гестоза с появлением отеков, повышением артериального давления, возникновением протеинурии, изменениями сосудов глазного дна, грубыми нарушениями капиллярной архитектоники и легочной гипертензией. Возрастает риск угрозы прерывания беременности, самопроизвольного аборта, преждевременных родов из-за повышения возбудимости матки на фоне выраженного болевого синдрома и лихорадки. Зачастую развивается анемия за счет угнетения синтеза эритропоэтина в почечной ткани.

Перинатальные осложнения обычно вызваны фетоплацентарной недостаточностью, приводящей к гипоксии плода и задержке его развития. При пиелонефрите чаще наблюдается внутриутробное инфицирование плода, подтекание околоплодных вод, амнионит. У новорожденных становится более вероятным развитие синдрома острой дыхательной недостаточности. Перинатальная смертность достигает 2,4%. Отдельную группу осложнений гестационного периода составляют инфекционно-септические состояния, ассоциированные с воспалением почек, — септицемия, септикопиемия, инфекционно-токсический шок. Развитие беременности обостряет течение хронического пиелонефрита, приводит к учащению приступов почечных колик, провоцирует почечную недостаточность.

Диагностика

Особенностью диагностического этапа при подозрении на гестационный пиелонефрит является ограничение обследований методами, не представляющими опасности для развития плода и протекания беременности. В период гестации для защиты ребенка от радиационной нагрузки не рекомендуется проводить экскреторную урографию, другие рентгенологические и радиоизотопные исследования. Инструментальные методики (катетеризацию мочевого пузыря, мочеточников, почечных лоханок, цистоскопию, хромоцистоскопию) применяют ограниченно из-за возможного вертикального заноса инфекции, изменения топографо-анатомического расположения матки и мочевых органов. Ведущими считаются лабораторные и неинвазивные инструментальные исследования:

  • Общеклинический и биохимический анализы крови. Характерными признаками острого пиелонефрита являются эритропения, снижение уровня гемоглобина, лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ. В сыворотке крови определяются признаки гипопротеинемии, диспротеинемии, могут незначительно повышаться концентрации креатинина и мочевины.
  • Общий анализ мочи. При остром течении заболевания в материале в большом количестве обнаруживаются лейкоциты и бактерии. Уровень белка в моче составляет до 1 г/л. Возможна микрогематурия. Для хронического пиелонефрита характерно непостоянное выделение бактерий и лейкоцитурия от 10-15 клеток в поле зрения. При необходимости исследование дополняют анализом по Нечипоренко.
  • Посев мочи на микрофлору. Метод позволяет идентифицировать возбудителя, оценить степень бактериальной обсемененности по количественному содержанию колониеобразующих единиц (для большинства микроорганизмов диагностически значимым является титр от 105 КОЕ/мл). В ходе бактериологического исследования можно определить чувствительность флоры к противомикробным препаратам.
  • УЗИ почек. Эхография считается одним из наиболее простых, информативных и безопасных методов определения размеров почек, толщины их коркового слоя, выявления расширенных чашечек и лоханок. С помощью этого метода хорошо диагностируется сопутствующая урологическая патология — анатомические пороки развития, камни, гидронефроз, доброкачественные и злокачественные неоплазии.

В качестве дополнительных методов обследования могут быть рекомендованы пробы Зимницкого и Реберга, направленные на оценку функциональных возможностей почек, УЗДГ сосудов почек, тепловизионное исследование, жидкокристаллическая термография. При остром пиелонефрите гестационного периода дифференциальная диагностика проводится с аппендицитом, острым холециститом, печеночной или почечной коликой, обострившейся язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки, пищевыми токсикоинфекциями, гриппом. По показаниям назначают консультации уролога, хирурга, гастроэнтеролога, гепатолога, инфекциониста.

Лечение гестационного пиелонефрита

Основными задачами терапии при воспалении коллекторных систем почек являются купирование клинической симптоматики, борьба с инфекционным агентом, вызвавшим заболевание, улучшение пассажа мочи, ликвидация ее застоя, предупреждение возможных осложнений. Стандартная схема лечения беременной с пиелонефритом обычно включает такие группы препаратов, как:

  • Антибактериальные средства. До получения результатов анализов на чувствительность флоры назначают эмпирическую противомикробную терапию. В I триместре рекомендованы ингибитор-защищенные пенициллины, со II триместра допускается использование цефалоспоринов, макролидов. В течение всего гестационного периода запрещено применение фторхинолонов, в I и III триместрах — сульфаниламидов. В последующем антибиотикотерапия корригируется с учетом данных бактериального посева. Возможна комбинация с растительными уроантисептиками.
  • Детоксикационные и десенсибилизирующие препараты. Для выведения токсических продуктов метаболизма, накапливающихся при нарушении функции почек, активно используют инфузионную терапию с внутривенным капельным введением низкомолекулярных декстранов, альбумина, водно-солевых растворов. Чтобы предотвратить возможные аллергические реакции на введение антибактериальных препаратов, применяют средства с антигистаминным эффектом (неселективные и селективные блокаторы гистаминовых рецепторов, стабилизаторы мембран тучных клеток и др.).
Читайте также:  Склерокистоз яичников: симптомы, диагностика, лечение

Важную роль в лечении пиелонефрита играет позиционная дренирующая терапия, направленная на восстановление пассажа мочи – беременной рекомендовано положение на здоровом боку или коленно-локтевая позиция. Для ускорения эффекта возможно введение спазмолитических средств. При отсутствии результатов лоханка катетеризируется через мочеточниковый стент, катетер, чрескожную пункционную или открытую нефростому. Для влияния на отдельные звенья патогенеза назначают ангиопротекторы, салуретики и нестероидные противовоспалительные средства, которые угнетают секрецию медиаторов воспаления и уменьшают болевой синдром.

Оперативное лечение показано при наличии гнойно-деструктивных вариантов заболевания (апостематоза, абсцесса, карбункула). Предпочтение отдается органосохраняющим операциям — вскрытию абсцессов, иссечению карбункулов, декапсуляции пораженного органа. В исключительных случаях при высокой угрозе тяжелых инфекционно-септических осложнений выполняется нефрэктомия. В большинстве случаев беременность при пиелонефрите удается сохранить. Показанием для прерывания гестации служит осложнение заболевания тяжелым гестозом, острой почечной недостаточностью, выраженной гипоксией плода. Оптимальным способом родоразрешения являются естественные роды с прикрытием спазмолитическими препаратами для предупреждения окклюзии мочеточников. Кесарево сечениепроизводится строго по акушерским показаниям в связи с повышенной вероятностью инфекционных осложнений после операции. После родов рекомендовано раннее вставание для улучшения оттока мочи, возможно назначение пролонгированных сульфаниламидов.

Прогноз и профилактика

Исход беременности определяется особенностями течения заболевания. Наиболее благоприятен прогноз у пациенток с острым пиелонефритом, возникшим во время гестационного периода. Частота основных акушерских осложнений в таком случае не превышает показатели у здоровых беременных, но возрастает риск внутриутробного инфицирования ребенка. При обострении хронического неосложненного пиелонефрита, дебютировавшего до беременности, гестация осложняется на 20-50% чаще, однако при адекватной терапии может быть сохранена. Сочетание хронической формы заболевания с артериальной гипертензией или почечной недостаточностью делает вынашивание ребенка проблематичным. Профилактика гестационного пиелонефрита предполагает раннюю постановку на учет в женской консультации, своевременное выявление бактериурии, коррекцию диеты и двигательной активности для улучшения пассажа мочи, санацию очагов хронической инфекции.

Пиелонефрит и беременность. Гестационный пиелонефрит

Основные причины развития болезни

У беременной женщины примерно к концу первого триместра в крови резко увеличивается концентрация эстрадиола, а также уровень прогестерона. Такие гормональные изменения сказываются на тонусе мускулатуры мочевого пузыря, чашечек и лоханок почек. Ток мочи постепенно замедляется, появляются рефлюксы. Все эти изменения усиливают давление увеличенной в размерах матки на мочевые пути, возникают застойные явления.

Гестационный пиелонефрит при беременности диагностируется далеко не всегда. Особое значение имеют: состояние иммунной системы женщины, индивидуальные гормональные различия. Специалисты выделяют целый ряд факторов, способствующих развитию этого заболевания:

  • Предшествующая беременности бактериурия.
  • Рефлюксы.
  • Аномалии почек и мочевого пузыря на врожденном уровне.
  • Хронические недуги.
  • Мочекаменная болезнь.

Кроме того, при некоторых отличительных особенностях беременности (узкий таз, многоводие, крупный плод) риск развития пиелонефрита увеличивается в несколько раз.

Что такое гестационный пиелонефрит?

Гестационным он зовётся, когда причиной возникновения является беременность. Во время всего периода вынашивания, размеры матки беспрерывно увеличиваются, оказывая на мочеточники (особенно на правый) чрезмерное давление, в результате чего расширяются верхние мочевые пути (почечные лоханки и мочеточники).

Патологический процесс расширения начинается со второй половины гестации, достигая пика на первых неделях третьего триместра, и прекращаясь вскоре после родов. Под действием гормонов беременности (прогестерона и ХГЧ) помимо расширения почечных лоханок и мочеточника происходит ухудшение двигательной способности мочевыводящих путей, из-за чего отток мочи (урины) нарушается. Застоявшаяся моча является благоприятной средой для попадания и размножения инфекции в мочевых путях.

Пути проникновения болезнетворных микробов:

  • гематогенный путь (вследствие бактериемии) . При наличии очага инфекции в любой части организма происходит проникновение болезнетворных бактерий в кровоток. По крови бактерии расходятся по организму и, попадая в подходящие условия, начинают размножаться.
  • восходящий путь (по мочевым путям) . От инфицированного мочеиспускательного канала или мочевого пузыря (при уретрите, цистите) патогенные микроорганизмы перемещаются вверх по мочевой системе, поражая почечные лоханки. Таким образом, невылеченный цистит может стать причиной развития данной болезни.

Повышается риск развития болезни, если до или во время вынашивания ребёнка у женщины наблюдался цистит, бессимптомная бактериурия, нарушение оттока урины или другие проблемы с мочевой системой.

Что следует изменить в питании?

Особое внимание при лечении заболевания уделяется рациону беременной. Врачи рекомендуют исключить острые (пряности, чеснок, лук) и маринованные продукты (огурцы, помидоры, грибы). На некоторое время придется отказаться от кофе, полностью запрещен алкоголь.

Во избежание задержки воды в организме врачи советуют снизить потребление поваренной соли. Такая рекомендация в первую очередь касается женщин с высоким АД.

Диета при гестационном пиелонефрите отличается витаминной природой. Женщинам в положении следует больше употреблять фруктов и овощей в сыром виде, делать из них соки. Хорошим выбором считаются кисломолочные продукты (творог и нежирная сметана). Во время выздоровления рацион следует разнообразить постными белковыми продуктами (это морская рыба, куриные грудки).

Беременность у женщин с пониженным ад:

Астеническое
телосложение (высокие, худощавые) с
бледными кожными покровами.

Почти
у половины из них варикозно расширены
вены на ногах.

Руки
и ноги на ощупь холодны.

Каких-либо
изменений при исследовании сердца не
выявляется.

У
большинства женщин ухудшение наступает
в ранние сроки беременности.

У
8 из 10 женщин беременность протекает с
явлениями раннего токсикоза, присоединение
которого усугубляет гипотензию, т.к.
частая рвота, вызывая дефицит жидкости
в организме, способствует снижению АД.

Возможные осложнения:

В
25% случаев присоединяется гестоз.

Самопроизвольное
прерывание беременности
.
При этом заболевании оно наблюдается
на различных сроках беременности в 3-5
раз чаще, чем у здоровых женщин.

Задержка
внутриутробного развития

плода из-за сниженного маточно-плацентарного
кровотока.

Осложнения
родового акта
,
в основном они связаны с нарушением
сократительной деятельности матки.

Нередко
роды сопровождаются кровотечением.
Роженицы с артериальной гипотензией
плохо переносят кровопотерю, у них
отмечаются тяжелые коллаптоидные
состояния даже при сравнительно
небольшим кровотечении.

В
связи с этим рекомендуется проводить
профилактику кровотечения в последовом
и раннем послеродовом периодах.

Как лечить пиелонефрит у беременных?

Если у будущей мамы замечены симптомы, характерные для воспаления почек, следует без промедлений обратиться за помощью к врачу. Своевременная диагностика и качественное лечение снижают риск аномального развития плода, исключают вероятность прерывания беременности.

В первую очередь женщинам рекомендуется так называемая позиционная терапия. Она нацелена на уменьшение сдавливания мочеточников и ускорение оттока мочи. Будущим мамам не рекомендуется спать на спине, лучше предпочесть вариант на левом боку. В течение дня следует занимать коленно-локтевую позу и оставаться в таком положении не менее 10 минут. В это время можно читать книгу, работать на компьютере или играть со старшим ребенком.

Терапия гестационного пиелонефрита также подразумевает изменение питьевого режима. Если нет серьезных отеков и высокого АД, количество потребляемой в сутки жидкости можно увеличить до двух-трех литров. Это может быть самая обычная негазированная вода, компоты или кисели. От крепкого чая и кофе лучше на некоторое время отказаться.

Многие мочегонные травы при беременности категорически противопоказаны. Запрещено употреблять толокнянку, солодку, петрушку. Лучше пить клюквенные/брусничные морсы, заваривать листья березы. Настоящая находка для многих женщин в положении с таким диагнозом — отвар овса. Это средство не повышает тонус матки, но оказывает противовоспалительное действие и предотвращает запоры.

Какие лекарственные препараты может назначить врач?

Терапия гестационного пиелонефрита включает в себя антибактериальное и противовоспалительное лечение. Использование многих антибиотиков и некоторых уросептиков при беременности категорически противопоказано, что существенно затрудняет выбор лекарственных препаратов. В любом случае тактику борьбы с этим недугом выбирает врач в стационаре, так как все женщины с таким диагнозом госпитализируются в обязательном порядке.

В первом триместре так называемая барьерная функция плаценты обычно оказывается не сформированной до конца. В это время происходит важный этап закладки главных систем органов ребенка, поэтому лекарственное воздействие нежелательно. Если изменения выявлены только в анализах мочи, вероятнее всего, удастся ограничиться вышеперечисленными рекомендациями.

Со второго триместра разрешается принимать антибиотики группы цефалоспоринов («Супракс», «Цефазолин»), макролиды («Вильпрафен», «Сумамед»). С пятого месяца (при активном воспалительном процессе) строго по назначению врача используется средство «Гентамицин».

Лечение гестационного пиелонефрита также подразумевает проведение дезинтоксикационной терапии, применение витаминных комплексов и успокаивающих средств. Особое внимание уделяется профилактике гипоксии плода. При острой необходимости восстанавливают ток мочи посредством катетеризации и стентирования мочеточника.

Тактика лечения пиелонефрита при беременности

Препараты
центрального действия (Метилдопа).

Антагонисты
кальция дигидропиридинового ряда
(Нифедипин длительного действия –
Кордафлекс-ретард).

Кардиоселективные
В-адреноблокаторы (Метопролол, Бисопролол,
Бетаксолол, Небиволол).

Препараты,
противопоказанные во время беременности:

Ингибиторы
ангиотензинпревращаюшего фермента

Блокаторы
рецепторов ангиотензина АТ1

В
подавляющем большинстве родоразрешение
осуществляется через естественные
родовые пути.

При
недостаточной эффективности лечения
рекомендуется исключение потуг.

Лечение
артериальной гипертонии в послеродовом
периоде:

Выбор
ЛС в послеродовом периоде во многом
определяетсякормлением грудью, но
обычно рекомендуют те же ЛС, которые
женщина получала во время беременности
и после родов, возможно применение
препаратов класса ИАПФ.

Следует,
однако, подчеркнуть, что диуретики
(Фуросемид, Гидрохлортиазид, Спиронолактоны)
могут уменьшать продукцию молока.

Отказ
от медикаментозной терапии при ГА без
ПОМ, АКС и уровне АД до 150/95 мм.рт.ст.,
лактация возможна.

Низкодозированная
медикаментозная терапия при АГ без
ПОМ, АКС и уровне АД 150-179/109 мм.рт.ст.,
лактация возможна.

Комбинированная
медикаментозная терапия с достижением
целевых цифр АД у пациенток высокого
риска. Отказ от грудного вскармливания.

Факторами,
способствующими проникновению
лекарственного средства в материнское
молоко, являются:

Малый
объем молока

Слабое
связывание с белками плазмы

Высокая
растворимость в липидах

Сниженный
физиологический рН молока

Неспонтанное
воздействие при приеме Метилдопы
во время кормления грудью признано
безопасным.

Атенолол
и Метопролол
накапливаются в молоке в концентрации,
которая может оказывать негативное
воздействие на ребенка, в то время как
подобного влияния при применении
Пропранолола
не отмечено.

В
отношении таких кардиоселективных
БАБ. как Бисопролол, Бетаксолол,
Небиволол, сведений
о неонатальном воздействии при кормлении
грудью в настоящее время не получено.

Относительно
безопасности ИАПФ при кормлении грудью
информация существует только о 2-х
препаратах – Каптоприле Эналаприле.

В
настоящее время отсутствуют данные о
влиянии БРА
на грудное вскармливание.

Диуретики
(Гидрохлортиазид, Фуросемид и
Спиронолактон )
могут уменьшать образование молока,
но при необходимости их следует
назначать.

Артериальная
гипотензия, при которой АД не приходит
кнорме на фоне медикаментозной терапии,
не является показанием для прерывания
беременности.

Беременные
с артериальной гипотензией находятся
на диспансерном учете не только у
акушера-гинеколога, но и у терапевта.

При
физиологический гипотензии ,
не сопровождающейся ухудшением состояния
беременных, лечения не требуется.

При
субкомпенсированной стадии
артериальной гипотензии лечение
осуществляют в амбулаторных условиях,
и только при отсутствии эффекта больную
госпитализируют.

Лечение
декомпенсированной гипотензии проводят
в стационаре.

Пантокрин,
2-4 таблетки или по 30-40 капель внутрь 2-3
раза в день.

Женьшень
10% спиртовой настойки по 15-25 капель или
по 1-2 таблетки (0,15-0,3г) 3 раза в день до
еды.

Апилак
(он полезен в послеродовой период, так
как не только нормализует давление, но
и стимулирует лактацию) употребляют
по 1 таблетке (0,001 г) 3 раза в сутки под
язык.

Эти
средства применяют в течение 10-15 дней.

Они
не столько повышают АД, сколько улучшают
самочувствие, придают бодрость,
восстанавливают общий тонус,
работоспособность, сон.

1. Определение вида возбудителя инфекции и его чувствительности к антибиотикам различных групп, путём сдачи урины для анализа на бактериальный посев.

Согласно полученным результатам беременной прописываются антибиотики, не провоцирующие развитие у малыша тяжёлых врожденных дефектов. Терапевтический курс – до 14 дней.

Также прописываются спазмолитики для снятия болевых ощущений, комбинированные противовоспалительные, противомикробные средства, например, препарат Канефрон Н.

Рекомендуется принимать Фитолизин. Он помогает выводить бактерии из очага их размножения, снимает воспаление, улучшает выведение урины из организма. Препарат на натуральной основе, он разрешён для приёма во время вынашивания ребёнка.

В качестве комплексной терапии беременным часто прописывают таблетки Цистон. Они оказывают спазмолитическое, бактерицидное, противовоспалительное действие, а также обеспечивают лёгкий мочегонный эффект.

Если приём антибиотиков не дал должного результата, то проводится альтернативное лечение с применением бактериофагов. Бактериофагами называют «хорошие» вирусы, истребляющие определённый вид патогенных бактерий. В зависимости от рода возбудителя различают стрептококковые, стафилококковые, коли, протейные, клебсиеллёзные бактериофаги и пр.

Бактериофаги принимаются перорально (глотаются) или вводятся с помощью катетера или дренажа в почку.

2. Соблюдение строгого постельного режима.

3. Обильное питьё негазированной воды низкой минерализации (желательно выпивать стакан воды натощак), клюквенного морса. Приём мочегонных препаратов, например, почечного чая или сбора «Бруснивер».

В летний период рекомендуется кушать спелые арбузы и дыни. Также полезна чёрная смородина (при отсутствии аллергии на витамин С), персик, виноград, груша. А свежий огурец должен стать основным ингредиентом салата к обеду.

4. Придерживаться лечебной диеты. На время обострения болезни следует кушать еду без соли, а острую, пряную, маринованную и жареную пищу полностью исключить из меню.

5. Принятие коленно-локтевого положения по 15-20 минут по 3-5 раз/сутки. Эта поза способствует улучшению оттока урины при затруднённом мочевыведении.

На протяжении всего лечения должно происходить тщательное наблюдение за состоянием ребёнка для раннего обнаружения возможной гипоксии и задержки его развития.

При повторном пиелонефрите в мочеточник через мочеиспускательный канал вводят катетер для отвода урины, назначают антибактериальную терапию.

Хирургическое вмешательство необходимо, лишь если приём медпрепаратов не дал ожидаемых результатов или воспаление усугубилось гнойным процессом в сочетании с разрушением клеток почек. В тяжёлых случаях из-за отсутствия должного лечения заболевание может стать причиной почечной недостаточности, развития абсцесса почки, грозить женщине летальным исходом.

После лечения необходимо до конца гестации 1 раз в 2 недели сдавать мочу на общий анализ, и ежемесячно – на бактериальный посев. Вероятность повторного обострения недуга до родов составляет около 20%.

Ссылка на основную публикацию