Пилоростеноз: симптомы, диагностика, лечение

Пилоростеноз

Пилоростеноз, или стеноз привратника, представляет собой сужение (стеноз) отверстия, ведущего из желудка к первой части тонкого кишечника, известной как двенадцатиперстная кишка, которое связано с увеличением (гипертрофией) мышц, окружающих данное отверстие (пилорус, что означает «ворота»), которые подвергаются спазмам, когда желудок пуст. Данное состояние вызывает тяжелую нежелчную рвоту фонтаном. Наиболее часто возникает в первые несколько месяцев жизни, таким образом, может быть более специфически обозначен как младенческий гипертрофический пилоростеноз. 1) Утолщенный привратник обычно прощупывается как оливкоподобная масса в срединной верхней части или правом верхнем квадранте живота ребенка. При пилоростенозе не ясно, имеется ли истинное врожденное анатомическое сужение или это всего лишь функциональная гипертрофия сфинктера привратника. Данное состояние обычно развивается у детей мужского пола в первые 2-6 недель жизни. Пилоростеноз также возникает у взрослых, при этом причина сужения привратника обычно связана с рубцеванием в результате хронического пептического язвообразования. Данное состояние отличается от младенческой формы.

Признаки и симптомы

У детей данное состояние обычно проявляется в любое время от первых недель до месяцев жизни с прогрессивно ухудшающейся рвотой. Рвота, как правило, описывается как нежелтушная («нежелчная») и «рвота фонтаном», поскольку она более сильная, чем обычная брызгающая (гастроэзофагеальный рефлюкс), наблюдаемая в данном возрасте. Некоторые младенцы проявляют плохое питание и потерю веса, но другие демонстрируют нормальный набор веса. Может возникнуть обезвоживание, которое заставляет детей плакать без слез, при этом наблюдаются менее влажные и грязные подгузники в связи с отсутствием уринации в течение часов или нескольких дней. 2) Постоянный голод, отрыжка и колики представляют собой другие возможные признаки, что ребенок не способен питаться надлежащим образом.

Диагностика

Диагностика осуществляется с помощью тщательного анамнеза и физического обследования, часто дополняется рентгенографическими исследованиями. Пилоростеноз должен подозреваться у любого младенца с тяжелой рвотой. При физическом обследовании пальпация живота может выявить новообразование в эпигастрии. Данное новообразование, состоящее из увеличенного привратника, напоминает «оливку», в некоторых случаях становится явным после приема младенцем питьевой смеси. В редких случаях наблюдаются волны перистальтики, которые могут быть прощупаны или видимы (видео на NEJM), связанные с тем, что желудок пытается вытолкнуть содержимое через суженный привратник. Большинство случаев пилоростеноза диагностируется/подтверждается посредством ультразвукового обследования, если оно доступно, которое показывает утолщенный привратник. Толщина мышечной стенки в 3 миллиметра (мм) или больше и длина канала привратника в 14 мм или больше считаются отклоняющимися от нормы у новорожденных в возрасте менее 30 дней. Хотя в некоторой степени менее эффективен, рентген верхних отделов желудочно-кишечного тракта (рентгенограмма, выполняемая после того как ребенок выпил специальный контрастный агент) может быть диагностическим средством за счет того, что показывает суженный просвет привратника, заполненный тонкой струей контрастного материала; «симптом струны» или «симптом рельса». Что касается любого типа исследования, для выявления отклоняющихся от нормы результатов применяются специфические измерительные критерии. Простая рентгенограмма брюшной полости в некоторых случаях показывает расширенный желудок, как показано здесь. Хотя верхняя гастроинтестинальная эндоскопия покажет обструкцию привратника, врачам будет сложно с точностью отличить гипертрофированный пилоростеноз от пилороспазма. Анализы крови выявят низкий уровень в крови калия и хлора в связи с повышенным уровнем pH и высоким уровнем бикарбоната в крови, что связано с потерей желудочного сока (который содержит соляную кислоту) в результате устойчивой рвоты. Также наблюдается замена внеклеточного калия внутриклеточными ионами водорода в попытке исправить дисбаланс pH. Данные результаты могут наблюдаться при тяжелой рвоте по любой причине.

Патофизиология

Обструкция отверстия привратника в связи с его гипертрофией нарушает опорожнение желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку. Как результат, вся переваренная пища и желудочная секреция могут выйти только посредством рвоты, которая может быть фонтанной по натуре. В то время как точная причина гипертрофии остается неизвестной, Роджерс собрал убедительные доказательства, что к этому имеет отношение повышенная неонатальная кислотность. 3) Данное физиологическое объяснение развития клинического пилоростеноза по прошествии примерно 4 недель и его спонтанное долгосрочное лечение без хирургического вмешательства, когда он подвергается консервативному лечению, в недавнее время было пересмотрено. Рвотный материал не содержит желчь, поскольку обструкция привратника предотвращает поступление содержимого двенадцатиперстной кишки (содержащего желчь) в желудок. Устойчивая рвота приводит к потере желудочного сока (соляной кислоты). Потеря хлора вызывает низкий уровень хлора в крови, что нарушает способность почек секретировать бикарбонат. Это представляет собой значительный фактор, который препятствует устранению алкалоза. 4) Вторичный гиперальдостеронизм развивается в связи со снижением объема крови. Высокий уровень альдостерона приводит к тому, что почки в значительной степени захватывают Na+ (для корректировки интраваскулярного истощения объема) и выводят повышенное количество K+ в мочу (что приводит к низкому уровню калия в крови). Компенсаторная реакция организма на метаболический алкалоз представлена гиповентиляцией, которая приводит к повышенному артериальному уровню парциального напряжения углекислого газа.

Генетика

Пилоростеноз считается мультифакториальным с некоторыми составляющими генетики и окружающей среды. Он в четыре раза более часто возникает у новорожденных мальчиков. В редких случаях, младенческий пилоростеноз может возникнуть как аутосомно-доминантное заболевание. 5)

Лечение

Младенческий пилоростеноз обычно лечится посредством хирургического вмешательства; достаточно небольшое количество случаев легкие настолько, чтобы могли поддаваться лечению лекарственными препаратами. Опасность пилоростеноза исходит скорее от обезвоживания и нарушения электролитного баланса, а не от самой исходной проблемы. Таким образом, ребенок должен быть в первую очередь стабилизирован посредством лечения обезвоживания и патологически высокого уровня pH в крови, которые наблюдаются в сочетании с низким уровня хлора при внутривенном вливании. Обычно лечение завершается в течение приблизительно 24–48 часов. Для лечения пилоростеноза может использоваться внутривенный и пероральный атропин. Он обладает показателем эффективности в 85-89% по сравнению с практически 100% в отношении пилоромиотомии, несмотря на то, что требует длительной госпитализации, квалифицированного ухода и тщательного наблюдения во время лечения. Может выступать в качестве альтернативы хирургической операции у детей, которым противопоказаны анестезия или хирургическое вмешательство, либо у детей, чьи родители отказываются от хирургической операции.

Хирургическое вмешательство

Основной эффективный метод лечения пилоростеноза заключается в хирургической пилоромиотомии, известной как процедура Рамстедта (разделение мышц привратника с целью открытия отверстия). Данная хирургическая операция может быть выполнена посредством одного рассечения (обычно 3–4 см в длину) или лапароскопически (посредством нескольких мелких рассечений) в зависимости от опыта и предпочтений хирурга. 6) На сегодняшний день лапароскопическая техника в значительной степени вытесняет традиционные открытые репарации, которые включали либо небольшое круговое рассечение вокруг пупка, либо процедуру Рамстедта. По сравнению со старыми открытыми техниками, доля осложнений равна, за исключением в значительной степени более низкого риска раневой инфекции. 7) В наши дни это считается стандартным лечением в большинстве детских больниц на территории США, хотя некоторые хирурги все же предпочитают открытую технику. В результате восстановления мелкое рассечение длиной в 3 мм трудно увидеть. Вертикальное рассечение, изображенное и приведенное выше, обычно более не требуется, хотя многие рассечения в прошлые годы были горизонтальными. Как только желудок может опорожниться в двенадцатиперстную кишку, питание может быть возобновлено. В первые дни после хирургической операции может появиться рвота, поскольку желудочно-кишечный тракт восстанавливается. В редких случаях, процедура миотомии выполняется не полностью, и рвота фонтаном продолжается, что требует повторения операции. Пилоростеноз, как правило, не обладает долгосрочными побочными эффектами или влиянием на будущее ребенка.

Эпидемиология

Мальчики в большей степени подвержены заболеванию, чем девочки, при этом у новорожденных мальчиков заболевание возникает в четыре раза чаще, также существует генетическая предрасположенность к заболеванию. Заболевание часто ассоциируется с людьми скандинавского происхождения, а также обладает мультифакториальными паттернами наследования. Пилоростеноз чаще встречается у людей кавказского происхождения, чем у испаноговорящих, чернокожих или азиатов. Встречаемость составляет 2,4 на 1000 родившихся живыми среди кавказцев, 1,8 среди испаноговорящих, 0,7 среди чернокожих и 0,6 среди азиатских национальностей. Реже встречается среди детей от родителей смешанных рас. Дети кавказкой национальности с третьей или первой группой крови в большей степени подвержены заболеванию, чем дети с другой группой крови. 8) Новорожденные, подверженные действию эритромицина, находятся в группе повышенного риска развития гипертрофического пилоростеноза, особенно когда препарат принимается примерно в первые две недели жизни, а также, возможно, на поздних сроках беременности и за счет грудного вскармливания в первые две недели жизни. 9)

Пилоростеноз

Пилоростеноз – рубцовый стеноз привратника преимущественно язвенного генеза, из-за которого нарушается продвижение химуса в кишечник, страдает нутритивный статус, водно-электролитный баланс и гомеостаз организма. Симптоматика характеризуется рвотой и выраженным обезвоживанием, исхуданием, болями и чувством переполнения в желудке, диспепсическими явлениями. Для постановки диагноза используются клинический и биохимический анализы крови, гастрография, ЭГДС, УЗИ, ЭКГ. Лечение включает консервативные (декомпрессия желудка, интестинальное и парентеральное питание, противоязвенная терапия) и хирургические мероприятия.

Общие сведения

Пилоростеноз – органическое сужение выходного отдела желудка, формирующееся при осложненном течении язвенной болезни желудка, реже – при новообразованиях желудка. Данное патологическое состояние развивается не более чем у 15% пациентов с язвенным поражением желудка и ДПК. Среди всех осложнений ЯБЖ пилоростеноз занимает около одной трети случаев. Не менее 20% пациентов с этой патологией – мужчины. Развивается заболевание в трудоспособном и пожилом возрасте. В последние годы уровень заболеваемости стенозом пилорического отдела желудка снижается, что связано с разработкой более эффективных методов противоязвенного лечения (ингибиторы протонной помпы, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов). Особенно актуальна данная клиническая проблема для специалистов в области гастроэнтерологии и хирургии. Врожденный пилоростеноз является предметом изучения педиатрии и рассмотрен в соответствующем разделе сайта.

Причины пилоростеноза

Наиболее частой причиной пилоростеноза является рецидивирующая язва желудка. Повторяющийся воспалительный процесс с изъязвлением, особенно не подвергающийся лечению, сначала приводит к отеку и спазму стенок желудка, а затем к формированию рубцовых стриктур и замедлению пассажа пищи из желудка в начальные отделы тонкой кишки. В результате этого желудок переполняется пищеварительными соками и пищевыми массами, что компенсируется усилением мышечных сокращений его стенок и гиперплазией миоцитов. Постепенно развивается гипертрофия и стеноз пилорического отдела – органическая патология, характеризующаяся сужением пилоруса и замедлением опорожнения желудка. Чаще всего к такому исходу приводит каллезная либо пенетрирующая язва желудка, реже – рубцующаяся язва.

Однако компенсаторные механизмы при пилоростенозе быстро истощаются, в связи с чем вскоре желудок значительно перерастягивается и увеличивается в размерах, его перистальтика ослабевает, застойные явления усугубляются. Возникает рвота съеденной накануне пищей, ведущая к потере большого количества жидкости и электролитов, питательных веществ. При декомпенсации пилоростеноза у пациента отмечается тяжелейший метаболический алкалоз (обусловленный потерей ионов хлора), водно-электролитный дисбаланс, нарушение обмена протеинов. Потери калия ведут к слабости всех мышц, однако основное значение имеет паралич диафрагмы и миокарда, что оканчивается остановкой дыхания и сердечной деятельности. Гипокальциемия знаменуется развитием судорог.

К более редким причинам формирования пилоростеноза относят кровоточащую и прободную язву желудка либо двенадцатиперстной кишки (для них характерен послеоперационный пилоростеноз), рак желудка и другие опухоли этой локализации.

Симптомы пилоростеноза

К характерным клиническим признакам пилоростеноза относят рвоту съеденной накануне (иногда за несколько суток до этого) пищей, шум плеска на голодный желудок (что говорит о застойных явлениях), видимую через переднюю брюшную стенку перистальтику в эпигастрии. Выраженность клинических признаков зависит от стадии заболевания (компенсированная, субкомпенсированная либо декомпенсированная).

На фоне компенсированного пилоростеноза отмечается незначительное сужение выходного отдела желудка, что сопровождается умеренным усилением его сократительной способности. К привычным симптомам язвенной болезни присоединяются чувство переполнения и тяжести в желудке, отрыжка кислотой и изжога, рвота съеденной пищей с примесью кислоты, приносящая больному облегчение. В рвотных массах визуализируется пища, принятая незадолго до приступа. Потери веса не наблюдается либо она незначительная.

При переходе пилоростеноза в стадию субкомпенсации состояние пациентов ухудшается, они отмечают быстрое исхудание и усиление выраженности симптомов. Появляются жалобы на сильные боли и чувство значительной тяжести в эпигастрии, отрыжку тухлым, рвоту практически после каждого приема еды (иногда пищей, принятой много часов назад). Так как после рвоты наступает выраженное улучшение общего состояния, некоторые пациенты вызывают ее искусственно. Сразу после приема пищи перистальтика желудка усиливается, что приводит к появлению желудочных колик, урчания в животе, поноса. Также больные жалуются на постоянную слабость, усталость, сонливость, которые связаны с нарушением нутритивного статуса.

В стадии декомпенсации на первое место выходят симптомы пилоростеноза, маскируя признаки язвенной болезни, которые превалировали до этого. Пациенты кахектичны, очень ослаблены. Боли в желудке становятся не такими интенсивными, однако практически постоянно беспокоит отрыжка тухлым, многократная обильная рвота пищей, съеденной несколько дней назад. Потеря жидкости с рвотными массами приводит к выраженному обезвоживанию, которое проявляется жаждой и снижением темпа диуреза, сухостью кожи и слизистых. Для этой стадии характерна неустойчивость стула – поносы сменяются запорами. Переполненный желудок виден через переднюю стенку живота, регистрируются его судорожные неэффективные сокращения, над эпигастральной областью постоянно выслушивается шум плеска. На этой стадии пилоростеноза обычно наступают необратимые дистрофические изменения в стенке желудка, поэтому восстановить его моторно-эвакуаторную функцию чаще всего уже невозможно.

Читайте также:  Аскаридоз: симптомы, лечение, осложнения

Диагностика пилоростеноза

Всем пациентам, входящим в группу риска по формированию пилоростеноза (наличие язвы пилоро-дуоденальной локализации, ушивание перфорации желудка в анамнезе, частые рецидивы язвенных дефектов, мужской пол), следует незамедлительно обратиться к гастроэнтерологу при появлении первых признаков нарушения моторной и эвакуаторной функции желудка.

Одним из наиболее простых и доступных методов диагностики моторно-эвакуаторной дисфункции желудка является УЗИ. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости позволит визуализировать переполненный желудок, иногда – гипертрофированный мышечный слой в пилорическом отделе. Однако для установления степени тяжести и стадии заболевания нужны более точные методики, такие как гастрография и ЭГДС.

В стадии компенсации пилоростеноза при рентгенографии желудка определяется незначительное увеличение размеров полости желудка, активация его перистальтики. Возможна визуализация рубцово-язвенного стеноза пилоруса. Выведение контраста в кишечник задерживается не более чем на 12 часов. При проведении ЭГДС стеноз привратниковой зоны четко виден, в этой области возможно сужение просвета желудка до 0,5 см. Перистальтика желудка усилена, слизистая оболочка гипертрофирована.

О субкомпенсированной стадии пилоростеноза говорят следующие рентгенологические признаки: значительное увеличение полости желудка, наличие в нем содержимого даже натощак, снижение сократительной способности. На снимках видны три слоя – контрастное вещество, воздух и слизь. Опорожнение желудка занимает от 12 часов до суток. При проведении фиброгастроскопии также отмечается расширение полости желудка в сочетании с сужением пилорического отдела до 0,3 см.

Декомпенсация пилоростеноза на гастрографии проявляется значительным перерастяжением желудка, очень вялой его перистальтикой, выраженным стенозом выходных отделов. Полной эвакуации контрастного вещества не происходит даже через сутки. Эндоскопическая картина дополняется признаками атрофии слизистой оболочки.

Электрогастрография выявляет снижение сократительной способности желудка различной степени выраженности (от редких пиков активности в стадии компенсации до практически полного отсутствия моторной функции при декомпенсации пилоростеноза).

Всем пациентам с пилоростенозом требуется проведение анализа крови на уровень гемоглобина и гематокрита, электролитов и ионов, азотистых шлаков. Обязательно оценивается кислотно-основное состояние крови. Если у больного выявлена гипокалиемия – необходимо проведение ЭКГ для своевременного обнаружения нарушений сердечного ритма.

Лечение пилоростеноза

Лечение пилоростеноза осуществляется в условиях стационара и требует обязательного проведения оперативного вмешательства (желательно на ранних этапах заболевания, когда возможно полное восстановление моторной функции желудка). Консервативные мероприятия используются исключительно в целях предоперационной подготовки.

Сразу после поступления пациента в отделение осуществляется постановка гастрального зонда и эвакуация застойного содержимого желудка (так называемая декомпрессия желудка). Рекомендуется проведение зонда за уровень стеноза с последующим дробным введением пищи в тонкую кишку. Если это сделать невозможно (обычно на стадии декомпенсации критический пилоростеноз на дает возможности провести зонд в кишечник), рекомендуется перевод на полное внутривенное питание.

Медикаментозное лечение включает в себя противоязвенную терапию (ингибиторы протонной помпы, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов и др.), коррекцию водного баланса и уровня электролитов, кислотно-основного состояния крови, нутритивного статуса пациента (парентеральное питание). Для нормализации перистальтики желудка используют прокинетики (их назначение оправдано на стадии компенсации пилоростеноза и в послеоперационном лечении).

Хирургическое лечение пилоростеноза направлено на устранение стенотической деформации желудка и восстановление его нормального функционирования. С этой целью проводят стволовую ваготомию с наложением гастроэнтероанастомоза; эндоскопическую ваготомию и пилоропластику; стволовую ваготомию с гастрэктомией антрального отдела желудка; гемигастрэктомию; гастроэнтеростомию. Выбор вида оперативного вмешательства зависит от стадии пилоростеноза и общего состояния пациента.

Прогноз при раннем начале лечения пилоростеноза обычно благоприятный. Возможность летального исхода ассоциируется с декомпенсированной стадией заболевания, общим истощением, пожилым возрастом. Единственным методом профилактики пилоростеноза у взрослых является раннее выявление и лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Пилороспазм и пилоростеноз

Общие сведения

Болезни органов пищеварения у детей занимают второе место (после заболеваний органов системы дыхания). С учетом анатомо-физиологических особенности ребенка дисфункции желудка и кишечника возникают почти у всех детей в раннем возрасте и являются функциональными. Это состояние связывают с адаптацией и созреванием желудочно-кишечного тракта у грудных детей.

Со стороны верхнего отдела пищеварительного тракта у детей часто встречается спазм пилорического отдела желудка. Пилорический отдел — это граница между желудком и двенадцатиперстной кишкой, а пилорическое отверстие сообщает желудок с двенадцатиперстной кишкой. Сфинктер пилорического отверстия (называется привратник) представляет собой развитый мышечный слой. Сфинктер открывается после поступления в желудок пищи, и перистальтическими волнами пищевой комок продвигается в двенадцатиперстную кишку. Закрытие его происходит после поступления пищи в двенадцатиперстную кишку.

Нарушение тонуса сфинктера в виде повышенного тонуса и спазма вызывает затруднения эвакуация пищи из желудка. Пилороспазм у грудных детей относится к функциональным расстройствам и связан с нарушением вегетативной иннервации и особенностями вегетативной нервной системы у данного ребенка.

Мышцы реагируют спазмом на различные воздействия извне — стресс, избыток пищи, дефицит витаминов, никотин. Функциональные нарушения подразумевают наличие симптомов при отсутствии органических изменений. Группу риска по формированию функциональных нарушений ЖКТ в младенческом возрасте составляют недоношенные дети, функционально незрелые, перенесшие родовую травму и внутриутробную гипоксию. Это состояние проходит самостоятельно к 5-6 месяцам в связи с совершенствованием вегетативного отдела нервной системы и желудочно-кишечного тракта. Спазм привратника, зависящий только от влияния нервной системы, нужно отличать от стеноза привратника.

Стеноз привратника желудка или гипертрофический пилоростеноз — это уже заболевание желудочно-кишечного тракта, связанное с гипертрофией (утолщением) мышечной ткани в области пилоруса и ненормальным расположением мышечных волокон, а также избыточным развитием соединительной ткани. Перерождение мышечного слоя развивается на фоне нарушений нейрорегуляторных влияний. Данное состояние самостоятельно не проходит и требует хирургического вмешательства.

У детей имеет место врожденный пилоростеноз, который относится к порокам развития и в 15% случаев является наследственной патологией, поскольку установлен семейный характер заболевания. Кроме того, имеется связь между частотой заболевания и родством родителей.

Доказательством того, что пилоростеноз является дефектом развития, служит сочетание его с другими пороками — атрезия пищевода, диафрагмальная грыжа. Часто пилоростеноз встречается при синдроме Альпера (дегенеративное заболевание коры мозга). Критический период этого порока соответствует началу 2-го месяца эмбриональной жизни.

Пилоростеноз чаще всего проявляется в первые недели жизни младенца иногда позже. Это зависит от степени сужения и компенсаторных способностей желудочно-кишечного тракта. Актуальность ранней диагностики заболевания обусловлена опасностью развития осложнений — нарушение водно-солевого баланса, гипотрофия, сепсис, аспирационная пневмония, остеомиелит, которые являются причиной смерти детей.

Патогенез

С патогенетической точки зрения связан с гипертрофией циркулярной мускулатуры привратника и частичной гиперплазией мышц. Во внутриутробном периоде происходит частичный избыточный рост закладки желудка из мезенхимы в области привратника, из которой дифференцируются мышечные элементы. Однако гипертрофия мышечного слоя развивается постнатально. Наиболее утолщёнными выявляются передняя и верхняя стенки выходного отдела, в результате чего привратник приобретает форму веретена. С начала у ребенка не наблюдается воспаление и отек слизистой привратника. Присоединение отека слизистой к имеющейся гипертрофии и гиперплазии мышц привратника проявляется нарастающей непроходимостью пилорического отдела.

Многие считают, что присоединяется спастический компонент (то есть спазм вторичен), некоторые авторы утверждают, что спазм и гипертрофия появляются одновременно. Среди причин спазма и гипертрофии выделяют незрелость вегетативной регуляции функции желудка. Висцеральный орган находится под контролем регулирующих влияний. Патогенез спазма обусловлен нарушением взаимодействий между больным органом и регуляторными системами. Со стороны суженного привратника в кору мозга поступают сигналы, а в ответ идут обратные импульсы к привратнику. Кора головного мозга постоянно получает сигналы, которые нарушают ее регуляторную функцию. Создается порочный круг: импульсы от центра нарушают функцию привратника, а импульсы от него в центр углубляют повреждение регуляторной системы. Разрыв цепи восстанавливает нормальные взаимоотношения.

Пилороспазм связан с повышенным тонусом симпатического отдела нервной системы. Возникающий длительный спазм мышц пилоруса затрудняет опорожнение желудка. Гипертонус может быть вызван гипоксией плода, постгипоксической энцефалопатией, повышенным внутричерепным давлением и гидроцефальным синдромом.

Классификация

Пилородуоденальный стеноз различается по форме течения:

По степени выраженности:

  • Компенсированный.
  • Субкомпенсированный.
  • Декомпенсированный.

Причины

До настоящего времени не известны причины, по которым возникает стеноз желудка (пилорического его отдела). Существуют различные теории:

  • Спазмогенная, согласно которой первично возникает спазм, на фоне которого развивается гипертрофия.
  • Дуалистическая — спазм и гипертрофия развиваются одновременно.
  • Нейрогенная.
  • Психогенная. Имеются сведения о том, что пилоростеноз чаще встречается у детей, матери которых в III триместре пребывали в состоянии нервного стресса.
  • Наследственная.
  • Гормональная.

Не получили полного подтверждения теории о связи стеноза с Helicobacter pylori и применением макролидов (в частности эритромицина и азитромицина) ребенком грудного возраста или беременной.

Однако доказано, что это состояние связано с факторами:

  • мужской пол (у мальчиков встречается в 5 раз чаще);
  • курение во время беременности;
  • недостаток фолиевой кислоты и витаминов группы В при беременности;
  • преждевременные роды;
  • различные врожденные пороки;
  • родоразрешение с применением кесарева сечения;
  • небольшой вес новорожденного;
  • искусственное вскармливание в первые месяцы; при этом риск развития пилоростеноза увеличивается в 4,5 раза.

Это связано с тем, что смеси содержат более высокую концентрацию казеиновых белков по сравнению с грудным молоком и не содержат ферментов, которые облегчают переваривание белков. Все эти факторы усложняют процесс пищеварения у младенцев.

Изменения в привратнике всегда начинаются с пилороспазма. У детей более старшего возраста и подростков причины этого функционального состояния следующие:

Вторичный (приобретенный) пилороспазм у взрослых может быть обусловлен:

  • органической патологией ЖКТ (например, язвенная болезнь, хронический антральный гастрит, холецистит, грыжа диафрагмы, желчнокаменная болезнь, гиперацидный гастрит);
  • рубцовыми изменениями после химического ожога.

Также у взрослых отмечается первичный (нейрогенный) пилороспазм, причиной которого являются:

  • неврозы;
  • истерии;
  • интоксикации цинком и свинцом;
  • умственное перенапряжение;
  • эмоционально-стрессовые ситуации;
  • наркомания.

Если говорить о факторах, провоцирующих пилороспазм у взрослых, то стоит отметить нарушения питания: переедание, нерегулярный прием пищи, изменение режима питания, чрезмерное употребление грубой клетчатки и углеводов. Важное значение имеет также пищевая аллергия и различные экзогенные факторы: вибрация, ионизирующее излучение, прием лекарственных препаратов (НПВС, глюкокортикоиды), высокая температура окружающей среды, курение и производственные интоксикации.

Пилороспазм и пилоростеноз являются звеньями одной цепи нарушений моторики привратника: сначала возникает пилороспазм, который приводит к гипертрофии мышц и пилоростенозу.

Симптомы

Срыгивание и рвота — характерные симптомы для пилороспазма и для пилоростеноза, но выраженность и частота их при этих состояниях различна. При пилороспазме частота и объем непостоянны, даже могут полностью отсутствовать в отдельные дни. Рвота появляется с рождения. В рвотных массах нет патологических примесей, а количество рвотных масс, меньше количества полученного молока. Признаки обезвоживания отсутствуют или незначительно выражены, дети прибавляют в весе, но недостаточно по возрасту. Стул у ребенка ежедневный и не изменен. Характерно беспокойство ребенка, он криклив и отмечается нарушение сна. При осмотре живота не определяется видимая перистальтика желудка и патологических образований и болезненности в эпигастрии не обнаруживают.

Симптоматика пилороспазма у новорожденных более выражена. В конце второй-третьей недели от рождения появляется рвота «фонтаном», которая является основным симптомом этого заболевания. Она возникает между кормлениями — сначала через 15 минут после него, а позже этот интервал удлиняется. Это связано с тем, что желудок ребенка постепенно расширяется. Рвота сначала имеет периодический характер, а позже возникает после каждого кормления. Количество рвотных масс больше, чем объем, полученный ребенком за одно кормление.

Рвотные массы представлены створоженным молоком и не содержат примеси желчи. Крайне редко рвотные массы содержат прожилки крови (примесь крови из травмированных мелких сосудов или слизистой). Из-за постоянной рвоты ребенок остается голодным, беспокойным и к следующему кормлению имеет повышенный аппетит.

В 90-95% случаев у младенцев появляется склонность к запорам, что связано с недостаточным поступлением пищи в кишечник (ложный запор). Кал имеет темно-зеленый цвет из-за желчи, которая продолжает поступать в кишечник. В результате обезвоживания у детей уменьшается количество мочи и количество мочеиспусканий. При этом моча становится концентрированной темно-желтого цвета.

Вследствие упорной рвоты развивается истощение и обезвоживание, поэтому симптоматика пилоростеноза обязательно включает потерю веса. Вес ребенка оказывается меньшим, чем при рождении. У детей с упорной рвотой отмечается не только отставание в физическом развитии, но и выявляется железодефицитная анемия, происходит сгущение крови. Из-за потерь калия и хлора с рвотными массами и водой развиваются электролитные нарушения.

При осмотре живота часто определяется его вздутие и усиленная перистальтика желудка, которая напоминает «песочные часы». Родители описывают этот симптом так: «по животу ходят волны». Наличие перистальтики желудка — это наиболее важный симптом сужения привратника. Перистальтические волны можно вызвать поглаживанием в области желудка или если дать ребенку воды. На перистальтику малыш реагирует плачем, иногда появляется рвота. При прощупывании живота между пупком и мечевидным отростком справа определяется уплотненный пилорический отдел желудка в форме сливы.

Читайте также:  Аменорея вторичная: экспертная статья о причинах и лечении

Симптомы пилороспазма у взрослых в большинстве случаев включают спастическую боль в эпигастрии. У больных появляется ощущение тяжести и боли в области желудка, возможна небольшая потеря веса, тошнота, периодическая рвота и приступы интенсивной боли в подложечной области в виде колик. На высоте боли при длительном приступе снижаться количество выделяемой мочи. После приступа боли наступает мочевой криз — отделяется светлая моча в большом количестве.

Анализы и диагностика пилоростеноза у новорожденных

Диагностика пилоростеноза у новорожденных и грудных детей включает:

  • Характерные жалобы родителей и анамнез заболевания.
  • Рентгенологическое исследование. Его проводят в два этапа. Первый этап — обзорная рентгенограмма органов брюшной полости, проводимая в вертикальном положении ребенка. Обнаруживается растянутый воздухом и содержимым желудок. Дно его находится ниже пупка и даже на уровне костей таза. В кишечнике газа меньше, чем обычно. Решающим в диагностике является рентгенконтрастное исследование, которое проводится на втором этапе после обзорной рентгенографии. Рентгенография с барием целесообразна только для исключения или подтверждения пилоростеноза, если имеются сомнения. В качестве контрастного вещества применяется 10-20% бариевая взвесь с раствором глюкозы или молоком (50-60 мл молока + 2 чайные ложки бариевой взвеси). Контрастное вещество вводится в желудок через тонкий катетер. После введения контраста проводится серия снимков через 20 минут и 3 часа, если необходимо — через 6 часов и 24 часа. Ребенок при исследовании должен находиться в вертикальном положении. Если через 3 часа в желудке имеется больше половины контрастного вещества — это основной рентгенологический критерий пилоростеноза. При пилоростенозе барий остается в желудке больше 24 часов при отсутствии за это время рвоты. Вторым рентгенологическим признаком пилоростеноза является «сегментирующая» перистальтика желудка. На рентгенограмме в боковой проекции суженный пилорический канал выглядит в виде клюва — симптом «антрального клюва». В рентгенологическое исследование используется для выбора той или иной тактики хирургического вмешательства. Пилороспазм также диагностируется рентгенологически — при этом проходимость привратника не нарушена, но желудок от контраста опорожняется через 3-6 часов.
  • Ультразвуковое исследование. Выявляет характерные для пилоростеноза симптомы: удлинение привратника (он имеет длину больше 20 мм), утолщение мышечного слоя (больше 4 мм) и сужение просвета канала.
  • Эзофагогастродуоденоскопия применяется в таком раннем возрасте ограничено — только для уточнения диагноза. Эндоскопический метод должен применяться как окончательное исследование после рентгенографии и УЗИ. При эзофагогастродуоденоскопии определяется перерастянутый желудок, имеющий выраженную складчатость слизистой в антральном отделе. Отмечается стеноз пилорического канала разной степени выраженности, пилорический канал не раскрывается при раздувании воздухом. Также отсутствует возможность проникновения в 12-перстную кишку даже после введения атропина.

Лечение

Лечение пилороспазма у новорожденных заключается в консервативном ведении больного. Прежде всего следует:

  • Строго следить за кормлением малыша. Необходимо дробное кормление, которое заключается в увеличении количеств кормлений и уменьшении разового объёма. Ребенка нужно кормить каждые 1,5-2 часа и при естественном вскармливании по 5-7 минут.
  • Использовать смеси с загустителями. При естественном вскармливании перед каждым кормлением дают по 30 мл специализированной смеси (Нутрилон антирефлюкс, Фрисовом, Нестаргель, Семпер Лемолак).
  • Рекомендуется включить в питание щелочное питье. Это может быть щелочная минеральная вода, лишенная газа, которую дают перед приемом пищи по 15-20 мл.
  • Обязательно после каждого приёма пищи носить ребенка в вертикальном положении 20-40 минут. Аккуратно придерживая голову, ребенку придают «висячее» положение, при этом нельзя сдавливать живот и перекручивать малыша. По истечении 40 минут его можно положить на живот.

Пилороспазм у новорожденных поддается коррекции не только правильным режимом питания и положением, но и созданием спокойной обстановки и комфортных условий пребывания малыша — отсутствие громкого шума, яркого света, мигания и прочих раздражителей, включая резкие запахи.

В более взрослом возрасте пищу также нужно давать малыми порциями. Обязательно контролировать температуру пищи (исключению подлежит горячая или холодная еда). Лучше и легче усваивается пища в полужидком состоянии, поэтому она должна преобладать в рационе. Исключаются блюда, вызывающие раздражение желудка (соленые, маринованные и жареные). Нужно избегать насильственного кормления ребенка и перекармливания: если он отказывается от еды, не кормите его насильно.

Пилороспазм, как состояние повышенного спазма гладких мышц, сопровождающееся спастической болью, купируется введением спазмолитических средств и анальгетиков. Для устранения спазма и улучшения транзита пищи показано применение холинолитиков и миотропных спазмолитиков.

  • Из М-холинолитиков детям рекомендуют атропин в разведении 4-5 раз в день.
  • Из миотропных спазмолитиков — Но-шпу в жидком виде, 3 раза в день.
  • Нейролептик с миорелаксирующим действием Аминазин.
  • Седативная терапия (Валериана, отвар пустырника, Ново-Пассит).
  • При обезвоживании назначают солевые растворы внутрь или внутривенно.
  • Лечение витамином B1 нормализует тонус и нервно-мышечную передачу. Витамины дают ребенку внутрь или вводят внутримышечно. Питание матери также необходимо обогащать витаминами группы В.
  • Рекомендуется согревающие процедуры на область желудка перед кормлением.
  • Общий расслабляющий массаж.

Пилороспазм у взрослых также устраняется спазмолитиками и М-холинолитиками, но выбор препаратов более широкий. Миотропные спазмолитики способствуют расслаблению гладких мышц, а это сопровождается снижением тонуса и давления в пилорическом отделе желудка, улучшением кровоснабжения и восстановлением пассажа содержимого. Примером может служить Дюспаталин, который снижая тонус спазмированной мускулатуры, не оказывает влияния на перистальтику.

Показаны также комбинации спазмолитических средств с анальгетиками (Спазмалгон, Реналган, Спазмил-М, Баралгин М, Максиган). Применение транквилизаторов, снижающих тревогу, также дает хороший эффект.

Как мы выяснили ранее, пилоростеноз — это органическая патология. В связи с этим лечение пилоростеноза заключается в оперативном вмешательстве. Для обследования ребенок госпитализируется и на обследование отводится 3-7 дней, в течение которых уточняется диагноз и решается вопрос об операции. Истощенным детям до операции переливают кровь и вводят растворы под кожу и через прямую кишку.

Гипертрофический пилоростеноз у взрослых (K31.1)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

27-я международная выставка “Здравоохранение”

13-15 мая, Алматы, Атакент

Получить бесплатный билет

Выставка “Здравоохранение”

13-15 мая, Алматы, Атакент

Получить бесплатный билет

Общая информация

Краткое описание

– Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения

– Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID

– Профессиональные медицинские справочники

– Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID

Классификация

(Клиническая хирургия: национальное руководство, 2008)

КлиническиеНачальные признаки стеноза. Проба с зондированием (+). Лечение уменьшает до нормы объем аспирируемого содержимого.Яркая клиника стеноза. Рвота приносит временное облегчение. Нарушение водно-солевого обмена, потеря массы тела.
Проба с зондированием (++), застойное содержимое.
Лечение уменьшает объем аспирируемого содержимого.Рвота не облегчает состояние, ее может не быть. Состояние больного тяжелое, потеря массы тела, обезвоживание, гипопротеинемия, гипокалиемия, азотемия, алкалоз.
Проба с зондированием (+++), постоянное наличие пищевых масс в желудке.РентгенологическиеЖелудок нормальных размеров или несколько расширен, перистальтика усилена. Сужение пилородуоденального канала. Задержка эвакуации до 12 ч.Желудок расширен, натощак определяется жидкость. Перистальтика ослаблена. Сужение пилородуоденального канала. Задержка эвакуации 12-24 ч.Желудок резко растянут, натощак определяется большое количество содержимого. Перистальтика резко ослаблена. Задержка эвакуации более чем на 24 ч.ЭндоскопическиеВыраженная рубцовая деформация пилородуоденального канала с сужением его просвета до 1,0-0,5 см.Желудок растянут. Пилородуоденапьный канал сужен до 1,0-0,3 см за счет резкой рубцовой деформации.Желудок больших размеров. Атрофия слизистой оболочки. Различной степени рубцовые сужения пилородуоденального канала.Моторная функция желудка (электрогастроэнтерография)Тонус желудка нормальный или повышенный. Сокращения антрального отдела усилены, часто спастического характера. Замедление ритма “голодных” сокращений желудка. После пищевой нагрузки – редкие сокращения желудка в период задержки начальной эвакуации.Тонус желудка нормальный или незначительно сниженный. Сохраняется градиент давления между смежными отделами. Натощак и после пищевой нагрузки – редкие сокращения в теле и антральном отделе желудка. Значительное снижение силы редких сокращений после растяжения желудка пищей. Выраженная задержка начальной эвакуации.Тонус желудка резко снижен, одинаковый в теле и в антральном отделе. Базальный тонус равен пластическому. Натощак и после пищевой нагрузки – редкие сокращения сниженной амплитуды, особенно в антральном отделе. Длительная задержка начальной эвакуации.

Этиология и патогенез

Эпидемиология

Возраст: преимущественно зрелый и пожилой возраст

Признак распространенности: Редко

Соотношение полов(м/ж): 5

С введением в практику ингибиторов протонной помпы (ИПП) и Н2-блокаторов частота развития стеноза снизилась.

Факторы и группы риска

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Cимптомы, течение

– снижение индекса массы тела.

При осмотре выявляют сухость кожи и языка.
При аускультации отмечается “шум плеска” в проекции желудка.
При зондировании желудка – эвакуация большого количества застойного желудочного содержимого с признаками брожения и гниения. В стадии декомпенсации опорожнение желудка с помощью зонда значительно облегчает самочувствие больного.

Вследствие резко выраженных электролитных расстройств в стадии декомпенсации нарушается нервно-мышечная возбудимость, что может проявляться симптомами Труссо (“рука акушера”) и Хвостека (подергивание мышц лица при поколачивании в области лицевого нерва).

В ряде случаев развиваются запоры, обусловленные недостаточ­ным поступлением в кишечник пиши и воды. Нередки поносы вследствие проникновения из желудка в кишечник продуктов гниения.

Диагностика

Рентгенологическое исследование

Стадия компенсации (стадия I):

Эзофагогастродуоденоскопия

Стадия II:
– значительное сужение пилородуоденального канала до 0,3-0,5 см;
– задержка эвакуации желудочного содержимого;
– увеличение размеров желудка.

Лабораторная диагностика

Дифференциальный диагноз

Проводится дифференциальная диагностика язвенного пилородуоденального стеноза с опухолевым поражением выходного отдела желудка, опухолью головки поджелудочной железы с прорастанием в двенадцатиперстную кишку, которые вызывают нарушения эвакуации из желудка.
В стадии декомпенсации при развитии тяжелых электролитных расстройств больные могут попадать в неврологические стационары с судорожным синдромом.

Для постановки правильного диагноза необходимо изучение анамнеза, данных рентгенологического исследования и гастродуоденоскопии. В ряде случаев осуществляются УЗИ, КТ и гистологическое исследование биопсийного материала.

Осложнения

Отдельно выделяют так называемые “болезни оперированного желудка” вероятность развития которых зависит от многих факторов (методики операции, технического исполнения, адекватной противоязвенной терапии, состояния желудочно-кишечного тракта пациента и прочих).

Лечение

Консервативное (не хирургическое) лечение пилородуоденального стеноза применяют исключительно как этап подготовки к оперативному вмешательству.

Механическая декомпрессия желудка – выполняется путем постоянной или фракционной аспирации желудочного содержимого через назогастральный зонд.

Питание – производится через зонд, проведенный эндоскопически за уровень сужения в тощую кишку. Подачу питательных смесей производят дробно малыми порциями. Проведение частичного или полного парентерального питания показано при декомпенсации процесса и невозможности зондового питания.

Медикаментозное лечение
Направления:

Поскольку процесс рубцевания пилородуоденальной зоны имеет прогрессирующий и необратимый характер, лечение стеноза всегда оперативное (вне зависимости от тяжести клинических проявлений, степени расширения желудка, выраженности нарушений его моторной и эвакуаторной функции).

При выборе метода оперативного вмешательства учитывают:
– стадию развития стеноза;
– степень нарушений моторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК);
– особенности желудочной секреции;
– степень операционного риска.

Возможные методы оперативного лечения

1. Стволовая ваготомия в сочетании с дренирующими желудок операциями – наиболее частое вмешательство при пилородуоденальном стенозе; операция выполняется более чем у половины больных.
Показана при компенсированном пилородуоденальном стенозе. Также может быть проведена и при субкомпенсированном стенозе, при условии адекватной предоперационной подготовки.
Летальность при операции, выполняемой в плановом порядке, близка к нулю.

В основной массе случаев операцией выбора является резекция желудка или ваготомия с дренирующей операцией. В качестве дренирующей операции , как правило, выполняется гастроэнтероанастомоз, поскольку выполнение пилоропластики или дуоденопластики осложняется из-за рубцовой ткани.

Показание к ваготомии с дренирующей операцией: тяжелое состояние больных (с целью сокращения продолжительности операции).

Особенности послеоперационного периода

1. Существует высокий риск развития моторно-эвакуаторных нарушений в послеоперационном периоде с ваготомией. Риск обусловлен длительностью заболевания, частыми обострениями, активной язвой на момент госпитализации, нарушениями координации работы смежных отделов желудка и ДПК и другими факторами.

Для профилактики нарушений моторно-эвакуаторной функции в ходе операции устанавливают двухканальный зонд. При этом один его канал открывают в желудок (он служит для декомпрессии в послеоперационном периоде), второй – в тощую кишку за связку Трейца (для кормления).

Развитие нарушений желудочной эвакуации в послеоперационном периоде диагностируется по клиническим и инструментальным (УЗИ, рентгеноконтрастное исследование) признакам. Со стороны больного жалобы могут отсутствовать, но в условиях перенесенной ваготомии следует обращать внимание даже на минимальные проявления нарушения моторики (например, тяжесть в желудке, возникающая вечером или после приема пищи, отрыжка, изжога, икота). Если при этом из желудка аспирируется литр и более жидкости, вероятная причина заключается в том, что стома не функционирует или развился паралитический илеус . Необходимо продолжать аспирацию, проводить парентеральное питание. При неэффективности рассматривается вопрос о повторном оперативном вмешательстве.

Пилоростеноз у новорожденных и детей старше : причины, симптоматика и эффективная диагностика

Пилоростеноз вызывает у младенцев сильный дискомфорт и упорную рвоту. В конечном итоге патология приводит к снижению аппетита, обезвоживанию и замедлению роста. Оперативное вмешательство помогает избежать возможных осложнений этого хирургического заболевания.

Обсудим, что такое пилостеноз, что его вызывает? Как определить его наличие у ребенка, и что делать?

Что такое пилоростеноз?

Пилоростеноз – это аномальное утолщение и сужение привратниковой мышцы (пилоруса), расположенной на границе желудка и тонкой кишки. Привратник играет решающую роль в регулировании оттока содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку, которая является начальным отделом тонкой кишки.

Читайте также:  Заболевания надпочечников: обзор и причины возникновения

Привратник (Pylorus) — это циркулярная мышечная полоска, образующая сфинктер, который открывается и закрывается, как клапан, позволяя пище продвигаться по пищеварительной трубке. Когда мышца утолщается и деформируется, она не может полноценно работать, препятствует нормальному переходу пищи их желудка в тонкий кишечник.

Утолщенный сфинктер и затрудненное движение пищи в конечном итоге вызывают состояние пилоростеноза.

Как уже упоминалось, пилоростеноз вызван утолщением мышц сфинктера. Но почему мышца утолщается?

Что вызывает пилорический стеноз?

Точная причина утолщения мышцы неизвестна, но предполагается, что резкое утолщение может происходить, либо внутриутробно, либо сразу после рождения.

Эти условия формируют два типа пилоростеноза у младенцев:

  1. Врожденный пилоростеноз, также называемый врожденным гипертрофическим пилорическим стенозом. Он возникает, когда у ребенка утолщенная пилорическая мышца формируется внутриутробно.
  2. Приобретенный пилорический стеноз, или приобретенный гипертрофический пилорический стеноз; часто наблюдается через пару недель после рождения, когда ребенок начинает получать все больший объем питания.

Видео: Пилоростеноз — симптомы и лечение

Специфические факторы повышают риск развития у ребенка приобретенного или врожденного пилоростеноза.

Каковы факторы риска для пилоростеноза у младенцев?

  • Возраст. Пилоростеноз в основном поражает детей в возрасте от нескольких недель до шести месяцев. Пик заболеваемости наблюдается среди детей от трех до пяти недель.
  • Наследственность. Если у родителей был пилоростеноз, то вероятность развития заболевания у ребенка на 20% выше. Наследственная линия прослеживается не всегда, а аномальные гены передаются через поколение.
  • Пол. Вероятность развития пилоростеноза у мальчиков в четыре раза выше, чем у девочек. Однако, неизвестно, как точно пол малыша влияет на аномалию привратника.
  • Первенец. У них более высокая частота пилоростеноза, хотя точная причина неизвестна.
  • Недоношенные дети. Малыши, рожденные ранее срока подвержены множеству осложнений, одним из которых является пилорический стеноз.
  • Курение во время беременности. Женщины, которые курят во время беременности, чаще рождают ребенка с пилоростенозом.
  • Воздействие эритромицина. У детей, которым вводят антибиотик эритромицин в течение первых двух недель жизни, повышен риск развития инфантильного пилоростеноза. Другие случаи у младенцев возникают, когда матери потребляют эритромицин в течение последних двух недель беременности или в течение первого месяца лактации.
  • Этническая принадлежность. По данным статистики, пилоростеноз распространен среди европейцев, и менее распространен среди латиноамериканцев и африканцев. Он редко встречается среди младенцев азиатского происхождения.

Эти факторы только повышают риск возникновения пилоростеноза, но их наличие не всегда означает наличие заболевания. Если у ребенка имеется любой из вышеперечисленных факторов, то родители должны быть осторожны.

Можно определить пилоростеноз по его признакам.

Каковы симптомы пилоростеноза у младенцев?

Утолщение привратниковой мышцы формирует сразу несколько патофизиологических проблем, которые приводят к следующим симптомам:

  1. Рвота фонтаном. Это — специфический симптом, один из ранних признаков пилоростеноза, который непосредственно указывает на аномалию привратника. Ребенка будет сильно рвать, содержимое желудка выделяется фонтаном, практически весь объем съеденной пищи. Рвота возникает через несколько минут (в пределах часа) после еды. До этого малыш не испытывает видимого дискомфорта и выглядит вполне спокойным.
  2. Постоянный голод. Из-за рвоты ребенок всегда голоден и требует пищи. Он снова ест, у него начинается рвота, он снова проголодался, и цикл продолжается.
  3. Волны или рябь вокруг живота. Можно заметить пульсацию или волнообразное движение, идущее от левого до правого конца живота ребенка сразу после приема пищи. Движение называется перистальтикой, производится гладкими мышцами желудка с целью передачи пищи в тонкий кишечник. Поскольку привратник не раскрывается, задействуются дополнительные силы мышц, чтобы протолкнуть пищу. Эти активные толчки, сокращения мышц внешне видны как рябь или волны на поверхности брюшной полости.
  4. Скудный стул. Будет меньше загрязненных подгузников, и экскременты будут только слизью или желчью, остатки пищи практически не выходят из кишечника.
  5. Боль в животе. У ребенка будет постоянная боль в животе, которая заставит его плакать, прижимая ножки к животу.
  6. Вялость и обезвоживание. По мере прогрессирования состояния, ребенок становится вялым и слабым. Это указывает на обезвоживание из-за дефицита питания и метаболического алкалоза, когда уровень рН крови повышается. Алкалоз возникает из-за потери соляной кислоты из желудка при рвоте. Это также приводит к потере электролитов (особенно калия).

Рвота фонтаном, сама по себе, должна быть причиной для тревоги. Но, если обнаруживаются какие-либо другие симптомы, нужно немедленно показать ребенка врачу, так как такое состояние может привести к серьезным осложнениям!

Каковы осложнения при не корректируемом пилоростенозе?

  • Поскольку ребенка всегда рвет, его организм никогда не получает достаточного количества питательных веществ из пищи, которую он ест. Это приводит к замедленному росту и резкой потере веса.
  • Дефицит питания приводит к задержке умственного и физического развития. Младенец может отставать в развитии от детей своего возраста.
  • Повторяющаяся рвота раздражает слизистую оболочку желудка и вызывает крошечные эрозии, которые кровоточат. В результате, у ребенка может появиться кровь в рвотных массах.
  • Редко пилорический стеноз может привести к увеличению уровня билирубина в крови — что, в конечном итоге, вызывает желтуху.

Осложнений можно избежать, если ребенок будет немедленно отправлен на диагностику.

Как диагностируется пилоростеноз у младенцев?

Врач сначала поговорит с родителями о наличии таких симптомов, как рвота фонтаном и волны перистальтики в области живота.

Если эти признаки имеются, то следующий шаг — это диагностика патологии с помощью следующих действий:

  1. Медицинский осмотр. Врач проверяет наличие бугристой массы утолщенного привратника с правой стороны живота ребенка. Он будет чувствоваться как оливка под кожей, и поэтому его также называют «оливковым».
  2. Тестовое кормление. Мать просят кормить ребенка в клинике врача. Если у ребенка начинается рвота фонтаном вскоре после кормления или в течение часа, то это только подтверждает диагноз.
  3. Анализ крови. Тест на метаболический алкалоз и количество калия и натрия, при изменении которых определяют дегидратацию, вызванную стенозом.
  4. УЗИ брюшной полости. Во время УЗИ, врач анализирует толщину пилорической мышцы для определения стеноза. Ультразвуковое измерение с утолщением мышцы до 0,18 см и выше, обычно указывает на пилоростеноз. Тяжелые случаи могут привести к толщине до 0,86 см. Врач проверяет в режиме реального времени изображения желудка и кишечника, чтобы выявить типичные признаки.
  5. Рентгенография с бариевым контрастом. Рентгеновское исследование требуется редко, так как ультразвука достаточно для определения состояния. Однако, если ультразвуковой тест неубедителен, как в случае с мягким пилорическим стенозом, врач выполняет рентгенографию. Ребенку дают из бутылочки бариевую взвесь, что делает органы желудочно-кишечного тракта видимыми при рентгеновском облучении. Производится несколько снимков, чтобы определить специфическую деформированную форму привратника, что указывает на пилорический стеноз.

Видео: Пилоростеноз, пилороспазм, в чем разница?


Исходя из тяжести состояния, врач предложит процедуру лечения.

Загрузка.

Пилоростеноз желудка

Пилоростеноз по-научному еще называют «блокадой желудка», ведь при этой тяжелой патологии желудок теряет естественную связь с двенадцатиперстной кишкой. Что это такое и почему важно вовремя выявить патологию? Так как она встречается чаще у новорожденных, особенно важно знать ответы родителям.

Что такое пилоростеноз

Пилоростеноз – это сужение просвета нижнего отдела сфинктера, из-за которого пища не может поступать из желудка в двенадцатиперстную кишку. В большинстве случаев диагноз обнаруживается у новорожденных. У взрослых патология обычно является вторичной, то есть возникает на фоне других заболеваний органов пищеварительной системы, особенно хронической язве, при которой пациент не соблюдает рекомендации врача, различных новообразованиях, пилороспазме.

Чтобы понять, как физиологически происходит сужение просвета нижнего отдела сфинктера, необходимо знать особенности строения желудка, в частности его пилорического отдела. Он состоит из:

  • слизистой оболочки – внутренний слой;
  • подслизистого слоя;
  • мышечной оболочки;
  • серозной оболочки.

Нижний сфинктер пищевода – это мышечное кольцо, которое периодически открывается и закрывается. Это кольцо еще называют привратником. Пилорический отдел желудка является конечной частью органа, которая сужается и переходит в привратник.

Когда пища переварилась, она поступает к привратнику и в норме он должен открыться. Происходит это благодаря действию нервного и гуморального механизма. При пилоростенозе своевременное открытие привратника и расширение просвета не происходит, из-за чего пища остается в пилорическом отделе кишечника.

В результате происходят частые срыгивания, периодическая обильная рвота. Если вовремя не лечить заболевание, начинаются процессы гноения остатков еды, возникают другие осложнения, которые могут привести к летальному исходу.

Причины

Причины развития врожденной патологии

Причины развития врожденного пилоростеноза до конца не изучены. Обычно патологию диагностируют у детей в течение первых дней жизни, реже, когда симптомы не настолько выражены, чуть позже, но все равно в раннем возрасте. Ее провоцируют внутриутробные изменения, аномалии развития плода.

Врожденная патология может быть спровоцирована одним или нескольким из таких факторов:

  • генетическая предрасположенность к заболеваниям органов ЖКТ;
  • перенесение женщиной инфекционных и других серьезных заболеваний в период вынашивания плода;
  • сильный токсикоз;
  • травмы ребенка при схватках и родах;
  • аномалии развития органов ЖКТ.

При этих и других состояниях часть пилорического отдела желудка замещается соединительной тканью, так что выходное отверстие или привратник сужены сверх нормы.

Причины развития приобретенной патологии

У взрослых людей встречается приобретенная форма патологии, основными причинами появления которой часто являются:

  • Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки. Заболевания, связанные с поражением слизистой оболочки, течение которых сопровождается острым воспалительным процессом.
  • Идиопатическая гипертрофия. Чаще всего появляется из-за врожденного стеноза, который на протяжении лет не давал о себе знать. Гипертрофический пилоростеноз встречается редко.
  • Опухоли привратника. Встречаются случаи как доброкачественных, так и злокачественных новообразований, которые спровоцировали пилороспазм.
  • Хронический гастрит. При хроническом воспалении желудка требуется постоянная поддерживающая терапия. Если ее нет, развиваются осложнения, в том числе пилоростеноз.

Другими причинами врожденной патологии могут быть болезнь Крона и другие хронические патологии прямой кишки, сифилис желудка, туберкулез, острые воспалительные заболевания поджелудочной железы, других органов пищеварительной системы.

Стеноз привратника желудка и выходного отдела

Если патология является врожденной, то она имеет название стеноз привратника желудка. Приобретенные формы патологии сочетают все состояния, при которых происходит сужение просвета пилорического отдела кишечника.

Например, к ним относят стеноз выходного отдела желудка. Это патология, при которой стеноз имеет такие же симптомы, но располагается ближе к желудку. Также синонимами приобретенного пилоростеноза являются пилородуоденальный стеноз (расположен ближе к двенадцатиперстной кишке), пилорическая обструкция (когда происходит закупорка просвета).

Симптомы

К основным симптомам стеноза желудка относят рвота и расстройства со стороны органов ЖКТ. У детей при врожденной форме патологии они могут проявляться сразу или спустя несколько недель. Это объясняется тем, что в первые дни жизни грудничок употребляет очень мало молока, просвета в привратнике ему хватает. Когда количество употребляемой пищи увеличивается, возникают проблемы.

Общими симптомами, которыми сопровождается пилоростеноз, являются:

  • чувство распирания в животе после приема пищи, дискомфорт, вздутие и метеоризм;
  • обильная рвота, после которой наступает состояние облегчение;
  • в рвотных массах содержатся остатки недавно съеденной пищи;
  • изжога с привкусом тухлого, кислого, отрыжка, неприятный запах изо рта;
  • отсутствие аппетита;
  • ухудшение общего состояния, слабость, апатия;
  • диарея, чередуемая с запорами;
  • сухость и бледность кожных покровов, снижение массы тела.

У детей проявляются такие симптомы, как капризность, нарушения сна, беспокойства. Из-за боли и дискомфорта в желудке ребенок все время плачет.

Стадии

Признаки стеноза привратника желудка и их интенсивность зависят от степени развития болезни. Патология бывает трех стадий:

  1. Компенсированная. Постоянно присутствует ощущение тяжести, дискомфорта в желудке. Редко случается рвота.
  2. Субкомпенсированная. Из-за застоя пищи в желудке, как только в него попадает новая порция, сразу начинается обильная рвота.
  3. Декомпенсированная, или некомпенсированная. Пища до кишечника не доходит, начинаются ее гниение, разложение.

Чем раньше начать лечение стеноза желудка, тем больше вероятность обойтись без хирургического вмешательства. Во время декомпенсированной стадии патологии появляется угроза летального исхода.

Диагностика

Диагностика пилоростеноза у детей начинается с осмотра. Очевидный признак патологии, который не всегда просматривается у взрослых, – синдром «песочных часов», при котором живот в области пупка западает, что видно невооруженным глазом. Для подтверждения диагноза у детей и взрослых назначают такие методы обследования:

  • рентген – пациент должен занимать разные позы по указанию врача: стоя, сидя, лежа на боку;
  • гастрография – рентгенографическое исследование с введением контрастного вещества;
  • гастроскопия – в желудок через рот и пищевод вводят эндоскоп – тонкий шланг с камерой на конце;
  • УЗИ желудка, двенадцатиперстной кишки и всех органов ЖКТ;
  • общий и биохимический анализ крови.

Ссылка на основную публикацию