Протокол ведения больных «Аногенитальные бородавки», 2000г.

Протокол ведения больных «Аногенитальные бородавки», 2000г.

Cтатьи. Работа с контентом

Поиск

Клинико-организационные аспекты медицинской помощи пациентам с аногенитальными бородавками как важнейший фактор сохранения репродуктивного здоровья населения

В статье рассмотрены основные вопросы, связанные с организацией медицинской помощи пациентам с папилломавирусной инфекцией как важнейший фактор сохранения репродуктивного здоровья населения.

Clinical and organizational aspects of care for patients with anogenital warts as the most important factor in maintaining reproductive health

The article describes the main issues related to the organization of care for patients with HPV infection as the most important factor in maintaining reproductive health.

Аногенитальные бородавки (остроконечные кондиломы) – опухолевидные образования, которые часто располагаются на влажных местах, особенно при переходе слизистой оболочки в кожу (гениталии, слизистая уретры и прямой кишки, перианальная область). Генитальные бородавки в 90% случаев вызываются вирусом папилломы человека 6 и 11 типов и составляют от 1 до 13% клинических проявлений папилломавирусной инфекции[1, 2].

Рост заболеваемости аногенитальными бородавками наблюдается во многих странах мира. Характерной особенностью данной патологии является поражение больных в молодом возрасте, наиболее часто аногенитальные бородавки выявляются в возрасте от 16 до 30 лет. Особую проблему составляет заболеваемость аногенитальными бородавками у детей. До недавнего времени считалось абсурдным наличие аногенитальной ВПЧ-инфекции у детей, не живущих половой жизнью, в связи с чем ни у врачей, ни у родителей не было настороженности в отношении возможности заражения детей этой инфекцией [3, 4]. У детей в возрасте до 3-х лет с клиническими проявлениями заболевания самым частым способом передачи инфекции является вертикальный путь [5, 6].

Папилломавирусная инфекция (ПВИ) урогенитального тракта встречается одинаково часто у людей разных рас и независимо от их социальной принадлежности. Вирус папилломы человека может передаваться половым и контактно-бытовым путями, при медицинских манипуляциях, а также от матери к ребенку. Инфицирование происходит при прямом половом и орально-генитальном контактах, а также при мануальной стимуляции половых органов. ВПЧ передается ребенку при прохождении через родовые пути матери, а также от матери к ребенку не только при родах, но и во время беременности, чаще на ранних сроках. Частота передачи ВПЧ от матери плоду составляет от 4 до 87% [7]. При этом у детей развивается ювенильный респираторный папилломатоз – опухоль верхних дыхательных путей, занимающая первое место среди причин возникновения хронической обструкции гортани, которая в некоторых случаях может привести к летальному исходу Заболевание имеет склонность к частому рецидивированию, с чем связана необходимость проведения множественных повторных хирургических операций по удалению папиллом [7, 8].

Генитальная ВПЧ-инфекция имеет высокую контагиозность и вероятность заражения при половом контакте составляет 46-67%, заражение же при однократном половом контакте происходит примерно в 60% случаев [9, 10]. Косвенно о высокой контагиозности ВПЧ-инфекции свидетельствуют данные о выявлении в 65-70% случаев генитальных бородавок при обследовании обоих половых партнеров. Использование презерватива при половом контакте не всегда исключает возможность инфицирования, при этом входными воротами инфекции могут служить участки эпителия, которые не защищены презервативом, например, мошонка, вульва или перианальная область.

Инкубационный период заболевания составляет от 1 до 12 месяцев, в среднем 3-6 месяцев. ПВИ подразделяют на клиническую, субклиническую и латентную формы. Клиническая форма ПВИ является причиной соответствующих симптомов у пациентов и видима «невооруженным глазом». Проявлением клинической формы являются генитальные бородавки (остроконечные, плоские или эндофитные кондиломы). Субклиническая форма не сопровождается симптомами, но может быть диагностирована при кольпоскопии или микроскопическом исследовании ткани. Морфологические изменения шейки матки, вызываемые ВПЧ, представляют собой спектр предраковых поражений, которые обозначаются как цервикальная интраэпителиальная неоплазия (cervical intraepithelial neoplasia ‑ CIN) или дисплазия, способная прогрессировать в плоскоклеточную карциному Латентная форма не может быть диагностирована кольпоскопически, цитологически и гистологически.

Клинические проявления ПВИ гениталий высоковариабельны, включая спонтанную регрессию и рецидивы при различных визуальных и кольпоскопических картинах. Выделяют условно 2 формы заболевания ПВИ – эндофитную и экзофитную, которые могут диагностироваться как порознь, так и в различных сочетаниях [9,10]. В классификации, предложенной J. Handley и W. Dinsmoke, выделяют [11]:

1) клинические формы – бородавки (кондиломы, плоские кондиломы, вульгарные бородавки), симптоматические интраэпителиальные неоплазии на ранних стадиях койлоцитоз, дискератоз, при отсутствии дисплазии (плоские кондиломы);

2)субклинические формы – бессимптомные интраэпителиальные неоплазии на ранних стадиях койлоцитоз, дискератоз, при отсутствии дисплазии (плоские кондиломы);

3) латентные формы.

В свою очередь, аногенитальные бородавки разделяют клинико-морфологически на остроконечные, папиллярные (с выраженным экзофитным ростом), а также плоские и инвертированные (внутриэпителиальные) с эндофитным ростом.

Диагностировать инфекцию, вызванную ВПЧ, у большинства больных можно на основании данных анамнеза и типичной клинической картины заболевания, поскольку кондиломы видны невооруженным глазом. Проблемы в диагностике могут возникнуть на ранних стадиях заболевания, когда кондиломы очень малы и похожи на шероховатость поверхности. Дополнительные методы диагностики могут потребоваться при локализации аногенитальных бородавок в уретре, анусе, во влагалище и на шейке матки. У 85% пациенток с типичными аногенитальными бородавками вульвы и промежности имеются дополнительные очаги ВПЧ-инфекции во влагалище или шейки матки [12,13]. Наружное отверстие уретры поражается в 20-24% случаях и может приводить к нарушениям мочеиспускания.

При поражении влагалища и шейки матки ценным диагностическим методом является кольпоскопия. Получить доказательства наличия ВПЧ-инфекции позволяет исследования по Папаниколау мазков соскобов (Пап-тест), взятых со слизистой шейки матки.

Биопсия показана при гиперпигментированных и атипичных высыпаниях, подозрении на рак и предраковые заболевания. При наружном осмотре может быть использована проба с уксусной кислотой, когда при нанесении 5% уксусной кислоты участки поражения ПВИ окрашиваются в серо-белый цвет. Данный метод можно использовать при гиперпластических процессах, однако он недостаточно эффективен при субклиническом течении заболевания.

Современные методы диагностики подразделяются на неамплификационные (Southern-blot, Dot-blot, гибридизация in situ) и амплификационные (Hybrid Capute, ПЦР).

У большинства больных с папилломавирусной инфекцией выявляются также другие ИППП, что обуславливает у них состояние выраженного иммунодефицита урогенитального тракта и способствует персистенции ПВИ. По данным Перламутрова Ю.Н. (2004)[14], сочетанная с аногенитальными бородавками инфекция урогенитального тракта была обнаружена в 61% случаев и состояла из хламидий, трихомонад и мико-уреаплазм в различных по составу микробных ассоциациях. Аногенитальные бородавки возникают у женщин на фоне патологии гениталий, имеющей преимущественно воспалительный генез и длительное хроническое течение: кольпиты – 100%, хронические аднекситы – 30,7%, фоновые заболевания шейки – 44,4%. ПВИ часто выявляют у пациентов с дисфункцией клеточного иммунитета, чаще у ВИЧ-инфицированных и тех, кому проводили иммуносупрессивную терапию [15].

В настоящее время применяются следующие методы лечения:

1. Деструктивные методы:

а) Физические (хирургическое иссечение, электрохирургические методы, криотерапия, лазеротерапия);

б) химические (азотная кислота, трихлоруксусная кислота, солкодерм).

2. Цитотоксические препараты (для лечения аногенитальных поражений):

3. Иммунологические методы:

а) альфа-, бета- и гамма-интерферон

4. Комбинированные методы.

Профилактика аногенитальных бородавок подразумевает исключение случайных половых контактов, использование презервативов и средств индивидуальной профилактики, соблюдение личной и половой гигиены. Обследованию подлежат все половые партнеры больных с наружными проявлениями ПВИ.

Таким образом, в современных условиях возрастают требования к мониторингу пациентов с папилломавирусной инфекцией урогенитального тракта для сохранения репродуктивного здоровья населения.

При выявлении данного заболевания необходимо заполнить учетную форму N 089/у-кв «Извещение о больном с вновь установленным диагнозом сифилиса, гонореи, трихомоноза, хламидиоза, герпеса урогенитального, аногенитальными бородавками, микроспории, фавуса, трихофитии, микоза стоп, чесотки» [16]. Согласно контрольно-действующих приказов [17,18,19,20], порядок оказания дерматовенерологической помощи пациентам с аногенитальными бородавками состоит в регламентации требований к амбулаторно-поликлинической диагностике и лечению. Данные представлены в таблицах 1 – 6.

Требования к амбулаторно-поликлинической диагностике

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ АНОГЕНИТАЛЬНЫЕ (ВЕНЕРИЧЕСКИЕ) БОРОДАВКИ. 1. Название протокола: Аногенитальные (венерические) бородавки

    Фёдор Зуров 3 лет назад Просмотров:

1 Рекомендовано Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения» Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «30» ноября 2015 года Протокол 18 I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ АНОГЕНИТАЛЬНЫЕ (ВЕНЕРИЧЕСКИЕ) БОРОДАВКИ 1. Название протокола: Аногенитальные (венерические) бородавки 2. Код протокола: 3. Код (коды) МКБ Х А63.0 Аногенитальные (венерические) бородавки 4. Сокращения, используемые в протоколе: АГ антиген АлАТ аланинаминотрансфераза АМП антимикробный препараты АсАТ аспартатаминотрансфераза АТ антитела в/м внутримышечно ВИЧ вирус иммунодефицита человека ВПЧ вирус папилломы человека г грамм ЕД единицы действия ИППП – инфекции, передающиеся половым путем мг миллиграмм мл миллилитр МНН – международное непатентованное название ПИФ прямая иммунофлюоресценция ПЦР полимеразная цепная реакция р-р – раствор УЗИ – ультразвуковое исследование 5. Дата разработки протокола: 2014 год.

2 Дата пересмотра протокола: 2015 год. 6. Категория пациентов: взрослые, дети. 7. Пользователи протокола: дерматовенерологи, гинекологи, урологи, проктологи, врачи общей практики, терапевты, педиатры. II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ 8. Аногенитальные (венерические) бородавки (синоним – ааногенитальная папилломовирусная инфекция, вирусные папилломы, остроконечные бородавки, генитальные бородавки) – вирусное заболевание, обусловленное вирусом папилломы человека (чаще всего типы ВПЧ-6, 11) и характеризующееся появлением экзофитных и эндофитных разрастаний на коже и слизистых оболочках наружных половых органов, уретры, влагалища, шейки матки, перианальной области [1, 2, 3]. 9. Клиническая классификация: Клиническая классификация аногенитальных (венерических) бородавок: По морфологии: Остроконечные бородавки: Остроконечные кондиломы представляют собой – пальцеобразные выпячивания на поверхности кожи и слизистых, которые за счет хорошо васкуляризированных участков кожи, имеют типичный «пестрый» и/или петлеобразный рисунок; Бородавки в виде папул: папулезные, иногда пигментированные высыпания без пальцеобразных выпячиваний; Бородавки в виде пятен: проявляются на слизистой как небольшое изменение ее цвета (серовато-белые, розовато-красные или красновато-коричневые пятна). По форме: Бовеноидный папулез и болезнь Боуэна; Гигантская кондилома Бушке-Левенштайна. 10. Показания к госпитализации с указанием типа госпитализации: не проводится. 11. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий: 11.1 Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: обнаружение ВПЧ в биологическом материале методом ПЦР; определение в сыворотке крови ИФА-методом специфических антител: Jg M, Jg G, Jg A. реакция микропреципитации с кардиолипиновым антигеном в сыворотке крови;

3 общеклиническое исследование урогенитального мазка (окраска метиленовым синим и/или по Граму) на другие ИППП (до начала терапии); определение ВПЧ в биологическом материале в реакции иммунофлюоресценции; цито – и гистологическое исследование (биопсия) Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: меатоскопия; цистоуретроскопия (лечебно-диагностическая); аноскопия; кольпоскопия; проба с уксусной кислотой; иммунограмма (Е-розетки и Манчини) Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: не проводится Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне: не проводятся Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне: не проводятся Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся. 12. Диагностические критерии: 12.1 Жалобы и анамнез: Жалобы: патологические изменения на коже и слизистых оболочек в аногенитальной области; болезненность (зуд, парастезии) в области высыпаний; болезненность во время половых контактов (в особенности у женщин). Анамнез: первичный эпизод или его рецидив; при рецидивирующем ВПЧ: наличие в анамнезе рецидивов, проведение противовирусной терапии Физикальное обследование: Поражения могут быть одиночными и множественными (до 15 и больше элементов), диаметром 1-10 мм. Возможно слияние элементов в более крупные элементы (бляшки), что чаще всего наблюдают у лиц с иммуносупрессией и у

4 больных сахарным диабетом. [7]. У мужчин с необрезанной крайней плотью поражаются: головка полового члена, венечная борозда, уздечка и внутренний листок крайней плоти. У мужчин с обрезанной крайней плотью поражения локализуются: на головке и теле полового члена, на коже мошонки, в паховой области, в промежности, в перианальной области, в наружном отверстие мочеиспускательного канала [8]. У женщин поражаются: уздечка половых губ, большие и малые половые губы, клитор, наружное отверстие уретры, промежность, перианальная область, преддверие влагалища, вход во влагалище, девственная плева, влагалище и наружная часть шейки матки [7, 9, 10, 11] Лабораторная диагностика: Обнаружение в биологическом материале методом ПЦР: обнаружение ДНК ВПЧ; Определение в сыворотке крови ИФА-методом специфических антител: Ig M, Ig G, Ig A к ВПЧ; В биологическом материале в реакции иммунофлюоресценции: определение АТ и АГ к ВПЧ; Цито – и гистологическое исследование: обнаружение атипичных клеток Инструментальные исследования: Инструментальные методы исследований могут быть использованы при атипичном расположении аногенитальных бородавок. Меатоскопия: обнаружение папиллом в ладьевидной ямке у мужчин; Уретроскопия: обнаружение бородавок в мочеиспускательном канале; Аноскопия: обнаружение остроконечными кондиломами в перианальной, анальной областях и промежности; Кольпоскопия: обнаружение неклассифицируемых атипичных клеток плоского эпителия, изменения плоского эпителия, неклассифицируемые атипичные клетки железистого эпителия, инвазивный рак. Проба с уксусной кислотой: обнаружение белой окраски эпителий кожи промежности или шейки матки, пораженного вирусом папилломы человека для определения места прицельной биопсии и уточнения границы поражений при хирургическом лечении [12] Показания для консультации специалистов: консультация педиатра при наличии аногенитальных бородавок у детей); консультация гинеколога при наличии интраэпителиальной неоплазии, бородавок во влагалище, остроконечных кондилом у беременных женщин; консультация уролога в случае внутриуретральной локализация процесса); консультация проктолога при наличии анальных бородавок Дифференциальная диагностика:

5 Дифференциальная диагностика проводится с сифилитической инфекцией и заболеваниями кожи (контагиозным моллюском, фиброэпителиальной папилломой и себорейным кератозом) [12, 13, 14]. У мужчин также необходимо дифференцировать аногенитальные бородавки с «папулезным ожерельем» (физиологическое состояние) полового члена, которое проявляется 1-3 рядами отдельных, не сливающихся папул диаметром 1 2 мм, расположенных по окружности венца головки полового члена и (или) симметрично около уздечки крайней плоти. При «папулезном ожерелье» узелки маленькие, не сливаются, поверхность гладкая, сосудистый рисунок отсутствует. При дифференциальном диагнозе у женщин необходимо исключить физиологический вариант нормы микропапилломатоз вульвы представляющим собой несливающиеся папулы правильной формы, расположенные симметрично на внутренней поверхности малых половых губ и в области преддверия влагалища. Сальные железы в области крайней плоти и вульвы у здоровых лиц также часто выглядят как отдельные или множественные папулы серовато-желтого цвета, расположенные на внутренней поверхности крайней плоти и малых половых губах. 13. Цели лечения: деструкция аногенитальных бородавок; улучшение качества жизни пациентов. 14. Тактика лечения: 14.1 Немедикаментозное лечение: Режим 2. Стол 15 (общий) Медикаментозное лечение: Выбор метода медикаментозного лечения зависит от формы заболевания (таблицы 1, 2). Таблица 1.Методы терапии аногенитальных бородавок (приемлемые для выполнения в домашних условиях самим больным) Фарма кологи ческая группа МНН препарат а Форма выпуск а Дозировка Кратно сть примен ения Примечание Иммуно модулят оры для местног о примене ния Имихимо д (Ib, A) 5% крем зависит от количества аногенитальн ых бородавок 3 раза в неделю Модулирует иммунный ответ, индуцируя местное образование альфа и гамма интерферона и активизацию иммунных клеток, включая СD4+ Т- лимфоциты. Этот процесс приводит к

6 Иммуно корриги рующие средств а Комплекс ное соединен ие раститель ных протеино в и флавонои дов в гликозил ированно й форме Оксодиги дроакрид инила ацетат натрия Интерфер он альфа- 2 человечес кий рекомбин антный, Таурин Меглюми на акридона цетат капли для внутрен него и наружно го примене ния во флаконе – капельн ице, 30, 50 мл раствор для внутрим ышечно го введени я в ампулах суппози тории для вагинал ьного или ректаль ного введени я раствор для внутрив енного и внутрим ышечно го введени я в ампулах в среднем, 10 капель за 1 прием 3 раза в день 250 мг 1 раз в день , МЕ в среднем, 125 мг 1 раз в сутки 1 раз в день регрессу бородавок и сопровождается снижением количества ДНК ВПЧ [15,16]. Применяются только у иммунодефицитных пациентов.

7 Кислота уксусна я ледяная, кислота азотная 70%, кислоты щавелев ой дигидра т, кислота молочна я 90%, медь (II), нитрата тригидр ат (IIa, B) Кислота уксусная ледяная, кислота азотная 70%, кислоты щавелево й дигидрат, кислота молочная 90%, медь (II), нитрата тригидра т 125мг/м л раствор для наружно го примене ния в ампулах 0,2 мл 1 раз в день, количес тво манипул яций/сеа нсов может варьиро вать Высокая – при небольших остроконечных или папулезных бородавках. Менее эффективен при больших или ороговевших поражениях. Таблица 2. Методы хирургической терапии аногенитальных бородавок (приемлемые для выполнения в условиях медицинского учреждения) Фармакол огическая группа МНН препар ата Форма выпус ка Дозировка Кратно сть примен Примечание Хирургиче ское лечение Криодестр укция (Ib, А) Прочие методы ения однокра тно раз в день, количес тво манипул яций/сеа нсов может варьиро вать 1 раз в день, высокая 63-89% [17,18] Имеется несколько РКИ, свидетельствующие о

8 Иссечение ножницами (Ib, А), электрокоа гуляция (Ib, А), лазерная хирургия (IIa, B) и т.д. количес тво манипул яций/сеа нсов может варьиро вать том, что указанные методы эффективнее, чем применение интерферона, подофиллина Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность назначения) имихимод (Ib, A) – 5% крем Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения) Комплексное соединение растительных протеинов и флавоноидов в гликозилированной форме (капли для внутреннего и наружного применения во флаконе-капельнице, 30, 50 мл); Оксодигидроакридинила ацетат натрия (раствор для внутримышечного введения в ампулах); Интерферон альфа-2 человеческий рекомбинантный, Таурин (суппозитории для вагинального или ректального введения , МЕ); Очищенный экстракт побегов растения Solanum tuberosum (раствор для в/в введения в ампулах 0,04мг/мл 5мл, суппозитории ректальные); Меглюмина акридонацетат (раствор для внутривенного и внутримышечного введения в ампулах 125мг/мл); Кислота уксусная ледяная, кислота азотная 70%, кислоты щавелевой дигидрат, кислота молочная 90%, медь (II), нитрата тригидрат (раствор для наружного применения в ампулах 0,2 мл) Другие виды лечения: не проводятся Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне: Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне: Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой неотложной помощи Хирургическое вмешательство хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях. Криодеструкция (Ib, А); Иссечение ножницами (Ib, А); Электрокоагуляция (Ib, А), лазерная хирургия (IIa, B).

Читайте также:  Пролапс митрального клапана: симптомы, диагностика, лечение

9 Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях: не проводятся Профилактические мероприятия: Случаи первичного выявления аногенитальных бородавок подлежат обязательной регистрации. Больные должны получить четкую информацию, желательно в письменном виде, о причине заболевания, результатах лечения и возможных осложнениях. Регулярное проведение цитологического исследования для своевременного выявления и лечения предрака шейки матки всем женщинам, ведущим половую жизнь (через 3 года после начала половой жизни, согласно североамериканским рекомендациям, и с возраста 25 лет, согласно европейским рекомендациям); Разъяснительная работа с пациентов, страдающим аногенитальными бородавками об имеющихся факторах риска: большое число половых партнеров; раннее начало половой жизни, длительный прием пероральных контрацептивов (более 5 лет); большое число беременностей; другие ИППП (вызванные Chlamydia trachomatis, вирусом простого герпеса типа 2, ВИЧ); Своевременное выявление половых контактов и привлечение к обследованию и лечению; Обследование членов семьи; исключение беспорядочных половых связей в последствие; Массовая профилактическая пропаганда, предусматривающая понятие личной и общественной профилактике ИППП через средства массовой информации, памятки и мультимедийные программы; Индивидуальные консультации и профилактические беседы с родителями и учащимися старших классов по вопросам межличностных отношений, полноценной информации о сексуальных отношениях, последствий раннего начала половой жизни, нежелательной беременности, разъяснение правил безопасного секса (применение презерватива); В кабинетах приема врачей дерматовенерологов, акушер-гинекологов, урологов, кабинетах профилактических осмотров на предприятиях, учебных организациях консультирование по способам предотвращения или снижения риска инфицирования гонококковой инфекцией и другими ИППП; Подготовка волонтеров, учащихся образовательных учреждений для проведения бесед о безопасном поведении и распространении литературы информационнообразовательного характера по вопросам профилактики ИППП Дальнейшее ведение: Наблюдение и лечение в течение от 1 до 6 месяцев, с последующим снятием с учета при полном разрешении процесса. Женщинам с наличием онкогенных типов ВПЧ необходимо проводить цитологическое и кольпоскопическое обследование (при наличии показаний – консультирование у соответствующих специалистов и дополнительное обследование).

10 15. Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения: исчезновение к концу терапии аногенитальных бородавок; улучшение качества жизни пациентов. III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА 16. Список разработчиков. 1) Батпенова Г.Р. д.м.н., главный внештатный дерматовенеролог МЗ РК, профессор, заведующая кафедрой дерматовенерологии АО «Медицинский университет Астана». 2) Баев А.И. к.м.н., с.н.с. РГП на ПХВ «Научно-исследовательский кожновенерологический институт» МЗ РК. 3) Джетписбаева З.С. к.м.н., доцент кафедры дерматовенерологии АО «Медицинский университет Астана». 4) Джулфаева М.Г. главный врач РГП на ПХВ «Научно-исследовательский кожновенерологический институт» МЗ РК. 5) Ахмадьяр Н.С. д.м.н., клинический фармаколог АО «Национальный научный центр материнства и детства» 17. Конфликт интересов: отсутствует. 18. Рецензент: Нурушева С.М., д.м.н., заведующая кафедрой кожных и венерических болезней РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова». 19. Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности. 20. Список использованной литературы: 1. Европейское руководство по ведению больных по ЗППП г.- Журнал с. 2. Клинические рекомендации по ведению больных инфекциями, передаваемыми половым путем и урогенитальными инфекциями г.- с Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010 // Department of health and human services Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations and Reports December 17, 2010 / Vol. 59 / No. RR-12./ p Gross G, Hagedorn M, Ikenberg H, et al. Bowenoid Papulosis. Presence of human Papillomavirus (HPV) structural antigens and of HPV 16-related DNA sequences. // Arch Dermatol1985;121: Barrasso R, Gross G. External genitalia: diagnosis. In: Gross G, Barrasso R, eds. Human Papillomavirus Infection. A clinical Atlas. Berlin Wiesbaden: Ullstein Mosby, 1997: Demeter LM, Stoler MH, Bonnez W, et al. Penile intraepithelial

Протоколы ведения больных наиболее распространенными инфекциями передаваемыми половым путем и заболеваниями кожи

Протоколы ведения больных

наиболее распространенными инфекциями

передаваемыми половым путем

и заболеваниями кожи

Использование лечебно-диагностических стандартов в практической деятельности врача является одной из тенденций развития современной медицины. Стандарты призваны обеспечить наилучшее соотношение между эффективностью, доказанной безопасностью и стоимостью лечебно-диагностических процедур, они гарантируют облегчение страданий больного и, в то же время, являются важным элементом юридической защиты врача.

За основу данных протоколов взяты «Методические материалы по диагностике и лечению наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), и заболеваний кожи», утвержденных Ученым советом ГУ ЦНИКВИ и Секцией №14 Ученого совета Минздрава Российской Федерации 4 июля 2000 г. Некоторые дополнения, в объеме терапии, определены как климато-географическими особенностями проживания пациентов, так и социально-экономическими условиями для врача, осуществляющего медицинскую деятельность на территории Тюменской области.

Ладонно-подошвенная кератодермия ……………………………………………………………………..48

Многоформная экссудативная эритема ……………………………………………………………………56

Дерматит герпетиформный Дюринга ……………………………………………………………………. 61

Микроспория волосистой части головы и гладкой кожи ………………………………………………. 63

Трихофития волосистой части головы и гладкой кожи …………………………………………………..64

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ


РЕКОМЕНДУЕМЫЕ СХЕМЫ

обеспечивают наилучшее соотношение между необходимой эффективностью лечения и доказанной безопасностью применения.

Альтернативные схемы

обеспечивают приемлемые результаты лечения при отсутствии возможности использования рекомендуемых схем в случаях:

● индивидуальной непереносимости лекарственного средства или любого из его компонентов;

● наличия сопутствующих соматических заболеваний.

Выбор между однократными и многоразовыми методиками лечения осуществляется врачом на основании следующих критериев:

♦ степень тяжести и продолжительность течения заболевания;

♦ риск несоблюдения пациентом врачебных рекомендаций;

♦ социальная адаптированность пациентов;

♦ особенности ведения половых партнеров;

СПИСОК СОКРАЩЕННЫХ НАЗВАНИЙ

МЕТОДОВ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ

КСР – комплекс серологических реакций

РМП – реакция микропреципитации

РСК – реакция связывания комплемента

РИФ – реакция иммунофлюоресценции

ПИФ – реакция прямой иммунофлюоресценции

НПИФ – реакция непрямой иммунофлюоресценции

ИФА – иммуноферментный анализ

РПГА – реакция пассивной гемагглютинации

РИТ – реакция иммобилизации бледных трепонем

ПЦР – полимеразная цепная реакция

ЛЦР – лигазная цепная реакция

СИФИЛИС

МКБ X пересмотра. Раздел А 50; А 51; А 52; А 53


Определение

Сифилис – это хроническое инфекционное заболевание с разнообразными клиническими проявлениями, характеризующееся периодичностью течения.

Возбудитель – Treponema pallidum.

КЛАССИФИКАЦИЯ СИФИЛИСА

А 50. Врожденный сифилис.

А 50.0. Ранний врожденный сифилис с симптомами.

А 50.1. Ранний врожденный сифилис скрытый.

А 50.2. Ранний врожденный сифилис неуточненный.

А 50.3. Позднее врожденное сифилитическое поражение глаз.

А 50.4 Поздний врожденный нейросифилис (ювенильный нейросифилис).

А 50.5. Другие формы позднего врожденного сифилиса с симптомами.

А 50.6. Поздний врожденный сифилис скрытый.

А 50.7. Поздний врожденный сифилис неуточненный.

А 51. Ранний сифилис.

А 51.0. Первичный сифилис половых органов.

А 51.1. Первичный сифилис анальной области.

А 51.2. Первичный сифилис других локализаций.

А 51.3. Вторичный сифилис кожи и слизистых оболочек.

А 51.4. Другие формы вторичного сифилиса.

А 51.5. Ранний сифилис скрытый.

А 51.9. Ранний сифилис неуточненный.

А 52. Поздний сифилис.

А 52.0. Сифилис сердечно-сосудистой системы.

А 52.1. Нейросифилис с симптомами.

А 52.2. Асимптомный нейросифилис.

А 52.3. Нейросифилис неуточненный.

А 52.7. Другие симптомы позднего сифилиса.

А 52.8. Поздний сифилис скрытый.

А 52.9. Поздний сифилис неуточненный.

А 53. Другие и неуточненные формы сифилиса.

А 53.0. Скрытый сифилис, неуточненный как ранний или поздний.

А 53.9. Сифилис неуточненный.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СИФИЛИСА

Ранний сифилис. А 51.0 – 51.9

ПРЕВЕНТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ СИФИЛИСА

Превентивному лечению подлежат лица, имевшие половой или тесный бытовой контакт с больными ранними стадиями сифилиса, если с момента контакта прошло не более 2-х месяцев

Методика №1 – амбулаторно

бензатин бензилпенициллин (экстенциллин, ретарпен, бициллин-1)

2,4 млн ЕД в/м, на курс 1 инъекция

Методика №2 – амбулаторно

1,5 млн ЕД в/м 2 раза в неделю, всего 2 инъекции.

Методика №3 – амбулаторно или стационарно

1,2 млн ЕД в/м ежедневно, всего 7 инъекций, курс лечения 7 дней

новокаиновая соль пенициллина

600 000 ЕД в/м 2 раза в день в течение 7 дней.

Методика №3 – стационарно

бензилпенициллина натриевая соль

1 млн ЕД в/м через каждые 6 часов (4 раза в сутки) в течение 7 дней.

Методика №1 – амбулаторно

100 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней.

Методика №2 – амбулаторно

500 мг 4 раза в сутки в течение 10 дней.

Методика №3 – стационарно

ампициллин или оксациллин

1.0 г в/м 4 раза в сутки в течение 10 дней.

Методика №4 – амбулаторно

250 мг в/м один раз в сутки в течение 5 дней.

Методика №5 – амбулаторно

эритромицин 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 10 дней.

Лицам, у которых с момента контакта с больным сифилисом прошло от 2 до 4 месяцев, проводится двукратное клинико-серологическое обследование с интервалом в 2 месяца. Если с момента контакта прошло более 4 месяцев, проводится однократное клинико-серологическое обследование.

Превентивное лечение реципиента, которому перелита кровь больного сифилисом, проводят по одной из методик, рекомендуемых для лечения первичного сифилиса, если с момента трансфузии прошло не более 3 месяцев. Если этот срок составил от 3 до 6 месяцев, то реципиент подлежит клинико-серологическому контролю дважды с интервалом в 2 месяца. Если после переливания крови прошло более 6 месяцев, то проводится однократное клинико-серологическое обследование

Первичный сифилис проявляется шанкром, чаще генитальным, с сопутствующим лимфаденитом. Могут встречаться экстрагенитальные и атипичные первичные поражения.

Дифференциальный диагноз

Первичный сифилис дифференцируют со следующими заболеваниями:

● острая язва Чапина-Липшютца;

● молниеносная гангрена половых органов;

● гонорейные, трихомонадные язвы и эрозии.

Спектр обязательных диагностических и лечебных мероприятий

♦ Обнаружение бледной трепонемы в клинических образцах при микроскопии в темном поле;

♦ РСК или РМП в количественной постановке;

♦ РИФ или РПГА, ИФА;

♦ определение антител к ВИЧ, гепатиту В и С.

Дополнительные лабораторные, инструментальные исследования и консультации специалистов проводятся по показаниям.

Ведение половых партнеров

Во время проведения лечения половая жизнь без использования презервативов не рекомендуется. Половых партнеров обследуют и проводят им специфическое или превентивное лечение.

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРВИЧНОГО СИФИЛИСА

Методика №1 – амбулаторно

бензатин бензилпенициллин (экстенциллин, ретарпен)

2,4 млн ЕД в/м, на курс 2 инъекции с интервалом в 1 неделю, курс лечения 8 дней

2,4 млн ЕД в/м 1 раз в 5 дней, на курс 3 инъекций, курс лечения 11 дней

Методика №2 – амбулаторно

1,8 млн ЕД в/м, 2 раза в неделю, на курс 5 инъекций

1,5 млн ЕД в/м 2 раза в неделю, всего 5 инъекций, курс лечения 15 дней.

Методика №3 – амбулаторно или стационарно

1,2 млн ЕД в/м ежедневно всего 10 инъекций, в течение 10 дней,

новокаиновая соль пенициллина

600 000 ЕД в/м 2 раза в день в течение 10 дней.

Методика №4 – стационарно

бензилпенициллина натриевая соль

1 млн. ЕД в/м через каждые 6 часов (4 раза в сутки) в течение 10 дней.

Методика №1 – амбулаторно

100 мг 2 раза в сутки в течение 15 дней.

Методика №2 – амбулаторно

500 мг 4 раза в сутки в течение 15 дней.

Методика №3 – стационарно

ампициллин или оксациллин

1,0 г в/м 4 раза в сутки в течение 14 дней.

Методика №4 – амбулаторно

250 мг в/м один раз в сутки в течение 10 дней

Методика №5 – амбулаторно

500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 15 дней.

При лечении доксициклином и тетрациклином в летнее время больным следует избегать длительного облучения прямыми солнечными лучами ввиду возможного проявления фотосенсибилизирующего побочного действия. Не рекомендуется назначать препараты тетрациклиновой группы при лечении детей до 8 лет, так как эти препараты взаимодействуют с костной тканью

Требования к результатам лечения

Добиться клинического излечения и негативации КСР (РМП). Кратность обследования – 1 раз в 3 месяца. Сероконтроль продолжается до стойко отрицательных результатов КСР (РМП) в течение 6 месяцев

Отсутствие эффекта лечения

Отсутствие уменьшения титра антител в микрореакции в 4 и более раза в течение года после окончания лечения расценивается как серорезистентность, на основании чего больному назначается дополнительный курс лечения (один из вышеперечисленных методов основного или альтернативного лечения по усмотрению врача). При соответствующем снижении титра антител, но отсутствии полной негативации, серологический контроль продолжается до 1,5 лет, после чего решается вопрос о назначении дополнительного лечения.

Вторичный и ранний скрытый сифилис

Вторичный период сифилиса характеризуется разнообразными клиническими проявлениями в виде локализованных или диффузных поражений кожи и слизистых оболочек (розеолы, папулы, пустулы), генерализованной лимфоаденопатии и поражений внутренних органов.

Ранний скрытый сифилис характеризуется персистенцией инфекции в организме зараженного человека при отсутствии клинических проявлений. Заболевание диагностируется на основании позитивности серологических реакций.

Лабораторные критерии диагноза

При вторичном сифилисе:

♦ обнаружение бледной трепонемы в отделяемом эрозивных и язвенных элементов методом микроскопии в темном поле;

♦ положительные РСК или РМП в количественном варианте.

При скрытом раннем сифилисе:

Серологические тесты: РМП (в количественном варианте) или РСК с кардиолипиновым (в количественном варианте) и трепонемным антигеном; РИФ, либо ИФА, либо РПГА.

Скрытый ранний сифилис дифференцируется со скрытым поздним сифилисом и биологически ложноположительными серологическими реакциями, обусловленными наличием других заболеваний – новообразований, коллагенозов, диабета, тиреотоксикоза и т.д.

Дифференциальная диагностика

При вторичном сифилисе проводят дифференциальную диагностику со следующими болезнями:

● микозы (ладонно-подошвенный сифилид),

● красный плоский лишай;

● очаговая и диффузная алопеция;

● брюшной, сыпной тифы;

● ветряная оспа и т.д.

ЛЕЧЕНИЕ ВТОРИЧНОГО И РАННЕГО СКРЫТОГО СИФИЛИСА

Методика №1 – амбулаторно

2,4 млн ЕД в/м, на курс 3 инъекции с интервалом в 1 неделю, курс лечения 15 дней

2,4 млн ЕД в/м 1 раз в 5 дней, на курс 6 инъекций, курс лечения 26 дней.

Методика №2 – амбулаторно

1,8 млн ЕД в/м, 2 раза в неделю, на курс 10 инъекций,

1,5 млн ЕД в/м 2 раза в неделю, всего 10 инъекций, курс лечения 32 дня.

Методика №3 – амбулаторно или стационарно

1,2 млн ЕД в/м ежедневно в течение 20 дней,

новокаиновая соль пенициллина

600 000 ЕД в/м 2 раза в день в течение 20 дней.

Методика №4 – стационарно

бензилпенициллина натриевая соль

1 млн. ЕД в/м через каждые 6 часов (4 раза в сутки) в течение 20 дней.

При длительности заболевания более 6 месяцев и злокачественном течении сифилиса следует применять методики лечения № 3 и 4.

Методика №1 – амбулаторно

100 мг 2 раза в сутки в течение 30 дней.

Методика №2 – амбулаторно

500 мг 4 раза в сутки в течение 30 дней.

Методика №3 – стационарно

ампициллин или оксациллин

1,0 г в/м 4 раза в сутки в течение 28 дней.

Методика №4 – амбулаторно

500 мг в/м один раз в сутки в течение 10 дней.

Методика №5 – амбулаторно

500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 30 дней.

Требования к результатам лечения

Регресс клинических проявлений, негативация КСР (РМП). Кратность обследования: 1 раз в 6 месяцев. Сероконтроль продолжается до стойко отрицательных результатов КСР (РМП), сохраняющихся в течение 6 месяцев.

Отсутствие эффекта лечения

Об эффективности лечения вторичного сифилиса свидетельствует снижение титра антител на 2 разведения через 6 мес., на 3 – через 12 мес., на 4 – через 24 мес.. Дополнительное лечение показано в случаях клинического или серологического (увеличение титра в 4 и более раз) рецидивов, а также, если титр антител в течение года не меняется или снижается меньше, чем указано выше. Выбор дополнительных методов лечения по усмотрению врача, рекомендуются методики 3 и 4 основных, 3 и 4 альтернативных методов лечения.

ЛЕЧЕНИЕ РАННЕГО ВИСЦЕРАЛЬНОГО СИФИЛИСА

Лечение больных ранними висцеральными поражениями (на фоне ранних стадий сифилиса) следует проводить в стационаре под наблюдением терапевта. Основой является соответствующая специфическая терапия. Кроме нее, во всех случаях необходимо назначение симптоматической терапии, в том числе по показаниям гормональной, витаминотерапии и пр.

ЛЕЧЕНИЕ РАННЕГО НЕЙРОСИФИЛИСА

Вопрос о месте госпитализации больных ранним нейросифилисом определяется при совместной консультации невропатолога и дерматовенеролога на основании тяжести и области поражения.

Методика №1 – стационарно

бензилпенициллина натриевая соль

10-12 млн ЕД в/в капельно 2 раза в сутки в течение 14 дней. Разовая доза антибиотика разводится в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводится внутривенно в течение 1,5-2 часов. Растворы используются сразу после приготовления.

Методика №2 – стационарно

бензилпенициллина натриевая соль

2-4 млн ЕД в/в струйно 6 раз в сутки в течение 14 дней (суточная доза 12-24 млн. ЕД в зависимости от тяжести поражения). Разовая доза пенициллина разводится в 10 мл физиологического раствора и вводится медленно (в течение 3-5 минут) в локтевую вену.

Цефтриаксон (Роцефин)

1,0-4,0 ЕД в сутки в/м или в/в (доза и путь введения определяются тяжестью состояния). Длительность терапии 14 дней, кратность инъекций – 1-2 раза в сутки.

Читайте также:  Грипп: симптомы, лечение, профилактика

Вопрос о подготовительном и симптоматическом лечении при нейросифилисе решается при консультации дерматовенеролога, невропатолога и окулиста. Через 6 месяцев после окончания лечения проводят контрольное исследование лик-вора. При отсутствии его санации курс лечения рекомендуется повторить.

Поздний сифилис А.52.0-52.9

(третичный сифилис, поздний сифилис скрытый, нейросифилис, сифилис сердечно-сосудистой системы)

Клиническое описание случая

Клиническая картина многообразна и зависит от локализации очага поражения.

Лабораторные критерии диагноза

Положительные РСК с кардиолипиновым антигеном (в количественном варианте) и РМП (в количественном варианте, титры невысокие), РИФ-абс, либо И ФА или РПГА, при возможности РИБТ.

Положительные серологические реакции с ликвором: РСК с кардиолипиновым и трепонемным антигенами, РИФ с цельным ликвором.

Третичный сифилис А 52.7

Клиническое описание случая заболевания

Стадия сифилиса, наступающая через годы, иногда десятки лет после заражения, при отсутствии полноценного лечения, характеризующаяся появлением на коже и слизистых бугорков и гумм, поражением внутренних органов.

Лабораторная диагностика

● Положительные, слабо положительные, либо отрицательные нетрепонемные тесты (РСК, РМП).

● Положительные или резко положительные трепонемные тесты (РИФ, РПГА, РИБТ).

Клинические рекомендации по ведению больных с аногенитальной папилломавирусной инфекцией

А. И. Баев, с. н. с., к. м. н. Научно-исследовательский
кожно-венерологический институт МЗ РК, г. Алматы

Аногенитальная папилломавирусная инфекция – заболевание, обусловленное вирусом папилломы человека (ВПЧ) и характеризующееся появлением экзофитных и эндофитных разрастаний на коже и слизистых оболочках наружных половых органов, уретры, влагалища, шейки матки, перианальной области.

Для обозначения данного заболевания используют и другие названия: вирусные папилломы, остроконечные бородавки, генитальные (половые) бородавки.

ВПЧ поражает кожу и слизистые, обладая высоким сродством к эпителиальным тканям половых органов, пищевода, анального канала и дыхательных путей. Выделяют более 130 типов ВПЧ, различающихся нуклеотидными последовательностями ДНК; из их числа около 40 типов вируса могут поражать аногенитальную область. Существуют высоко- и низкоонкогенные типы вируса, различающиеся способностью вызывать рак шейки матки.

Большинство случаев ВПЧ-инфицирования бессимптомны (субклинические формы или интраэпителиальные плоскоклеточные поражения). Меньшая их часть представлена генитальными кондиломами, характеризующимися экзофитными разрастаниями эпителия. Поражения, вызываемые онкогенными типами (ВПЧ высокой степени онко- генного риска типов 16 и 18), строго ассоциируются с цервикальной неоплазией и в меньшей степени – с неоплазией влагалища, вульвы, перианальной области (в 30–50% случаев). Особенно опасна в отношении последующей малигнизации персистирующая ВПЧ-инфекция, когда последовательно несколько раз выявляются одни и те же онкогенные типы ВПЧ.

Выделены 13 высокоонкогенных типов ВПЧ, вызывающих рак шейки матки. Другие типы ВПЧ играют определенную роль в развитии рака кожи, ротоглотки, заднепроходного канала и полового члена. Рак шейки матки диагностируют в среднем через 20 лет после заражения высокоонкогенным типом ВПЧ, но в последние годы нередко отмечают более быструю малигнизацию. Инфицирование одним типом ВПЧ не предотвращает заражения другими типами вируса. У 5–30% женщин выявляются одновременно несколько типов ВПЧ.

Остроконечные кондиломы (Condylomata acuminata) представляют собой доброкачественные аногенитальные бородавки, вызванные ВПЧ; генотипы 6 и 11 выявляются более чем в 90% случаев.

ВПЧ характеризуется необычным и сложным циклом развития, что затрудняет его изучение и разработку эффективных методов лечения. Вирус поражает исключительно эпителиальные клетки. Цикл его развития зависит от времени и степени дифференцировки клеток. Репликация вируса происходит в базальном слое эпидермиса.

Инкубационный период заболеваний, вызванных ВПЧ, обычно составляет 3–4 мес (от 1 мес до 2 лет). Вирус поражает все типы многослойного плоского эпителия. Клиническая и гистологическая картина зависит от типа вируса и локализации поражения. Размножение ВПЧ начинается в клетках базального слоя эпителия. В процессе дифференцировки эпителиоцитов происходит транскрипция и репликация ДНК ВПЧ. Вирусы накапливаются в ядрах и высвобождаются при гибели эпителиоцитов. Этот процесс сопровождается гиперплазией всех слоев эпителия, за исключением базального.

Защитные реакции организма, в том числе иммунные, на вызванную ВПЧ инфекцию мало изучены. Тот факт, что у реципиентов внутренних органов и ВИЧ-инфицированных эта инфекция протекает особенно тяжело, указывает на важную роль клеточного иммунитета в устойчивости к ВПЧ.

Эпидемиология

Инфекцию ВПЧ относят к наиболее распространенным инфекциям, передающимся половым путем, во всем мире (как в развивающихся, так и в развитых странах). При этом она не ограничивается традиционной группой риска (проститутки; лица, часто меняющие половых партнеров; наркоманы), а широко распространена во всех слоях общества. К группе риска ин- фекции ВПЧ можно отнести практически всех людей, живущих половой жизнью, но наиболее уязвимой является возрастная группа от 18 до 29 лет, имеющая наибольшее число половых партнеров.

Выявляемость ВПЧ значительно варьирует в различных этнико-географических регионах и определяется поведенческими, социально-экономическими, медицинскими, гигиеническими факторами. Географические колебания характерны не только для выявляемости ВПЧ-инфекции, но и для распределения генотипов ВПЧ.

В Казахстане, по данным официальной регистрации, уровень заболеваемости аногенитальными бородавками в 2013 г. составил 1,7 (293) на 100 тыс. населения. Низкие показатели заболеваемости в Казахстане обусловлены, очевидно, необязательностью регистрации данной формы ВПЧ и недостаточной клинико-лабораторной диагностикой.

По данным международных исследований, распространенность ВПЧ среди молодых женщин достигает 30%.

Пути инфицирования:

1) половой контакт;
2) трансплацентарный;
3) перинатальный (крайне редко);
4) контактно-бытовой, при этом возможность аутоинокуляции и передачи ВПЧ через бытовые предметы остается недостаточно изученной.

Клиническая диагностика

Остроконечные кондиломы обычно возникают в местах, которые травмируются при половом контакте. Поражения могут быть одиночными, хотя, как правило, выявляют от единичных до 15 и больше элементов диаметром 1–10 мм. Возможно слияние элементов в более крупные элементы (бляшки), что чаще всего наблюдают у лиц с иммуносупрессией и у больных сахарным диабетом.

У мужчин с необрезанной крайней плотью в патологический процесс чаще всего вовлекаются анатомические образования, входящие в препуциальную полость, – головка полового члена, венечная борозда, уздечка и внутренний листок крайней плоти. У мужчин с обрезанной крайней плотью поражения локализуются и на теле полового члена. Кроме того, бородавки могут встречаться на коже мошонки, паховой области, промежности и перианальной области. Наружное отверстие мочеиспускательного канала у мужчин поражается в 20–25% случаев.

У женщин поражаются уздечка половых губ, большие и малые половые губы, клитор, наружное отверстие уретры (4–8%), промежность, перианальная область, преддверие влагалища, вход во влагалище, девственная плева, влагалище и наружная часть шейки матки.

Аногенитальные бородавки редко обнаруживаются проксимальнее зубчатой линии. Бородавки анального канала чаще всего выявляют у лиц, практикующих пассивные анальные половые контакты.

Цвет высыпаний бывает различным – от розовато-малинового до оранжево-красного (некератинизированные бородавки), серовато-белым (при выраженной кератинизации) и от пепельно-серого до коричневато-черного (гиперпигментированные бородавки). Чаще всего встречаются непигментированные кондиломы; пигментированные кондиломы, как правило, располагаются на гиперпигментированной коже (большие половые губы, тело полового члена, лобок, паховая область, промежность и перианальная область).

Аногенитальные бородавки можно подразделить на три основных типа.

Остроконечные бородавки чаще расположены на эпителии слизистых, включая слизистую припуциальной полости, наружного отверстия уретры, малых половых губ, входа во влагалище, влагалища, шейки матки, ануса и анального отверстия. Реже локализуются в паховой области, промежности и анальном канале.

Остроконечные кондиломы представляют собой пальцеобразные выпячивания на поверхности кожи и слизистых, которые за счет хорошо васкуляризированных участков кожи имеют типичный «пестрый» и/или петлеобразный рисунок, за исключением тех случаев, когда сосуды скрыты кератинизированной поверхностью.

Бородавки в виде папул – папулезные, иногда пигментированные высыпания без пальцеобразных выпячиваний. Чаще всего встречаются на кератинизированном эпителии (наружный листок крайней плоти, тело полового члена, мошонка, латеральная область вульвы, лобок, промежность и перианальная область).

Поражения в виде пятен проявляются на слизистой как небольшое изменение ее цвета (серовато-белые, розовато-красные или красновато-коричневые пятна).

Бовеноидный папулез и болезнь Боуэна представляют собой видимые поражения, ассоциированные с онкогенными типами ВПЧ (чаще всего ВПЧ типа 16), и интраэпителиальную неоплазию, распространяющуюся на всю толщину слизистой. Бовеноидный папулез обычно возникает в возрасте 25–35 лет, а болезнь Боуэна – в возрасте 40–50 лет и старше. Бовеноидный папулез характеризуется папулами и пятнами с бархатистой поверхностью. Цвет элементов, локализованных на слизистых, коричневато- или оранжево-красный, а поражений на коже – пепельно-серый или коричневато-черный.

Гигантская кондилома Бушке-Левенштайна – это очень редкий тип заболевания, ассоциированный с ВПЧ 6 и 11 типов, для которого характерен агрессивный рост вглубь, в подлежащие структуры дермы. Представляет собой мелкие бородавчатоподобные папилломы, сливающиеся между собой и образующие очаг поражения с широким основанием. Гистологическая картина может быть представлена участками, характерными для доброкачественной кондиломы, в сочетании с фокусами атипичных эпителиальных клеток или высокодифференцированных клеток плоскоклеточной карциномы.

Аногенитальные бородавки вызывают косметический дефект и могут препятствовать нормальной половой жизни. Они могут вызывать чувство тревоги, вины, раздражения, снижение самооценки, а также беспокойство относительно возможности иметь детей и риска развития рака. Физические симптомы могут включать воспаление, трещины, зуд, кровотечение и боль во время полового акта.

Клиническое обследование

Цель обследования – установление точного диагноза и выбор метода лечения, уменьшение психосексуальных последствий заболевания. Удаление кондилом, по-видимому, снижает риск заражения половых партнеров. Пациентам с кондиломами необходимо провести тестирование на другие инфекции, передающиеся половым путем. До начала терапии следует тщательно описать характер поражений (одиночные, множественные или бляшкообразные) и их локализацию. Это необходимо для контроля эффективности терапии и для того, чтобы распознать новые элементы.

У мужчин и женщин при хорошем освещении проводится тщательный осмотр наружных половых органов. Для обнаружения мелких элементов необходимо использовать лупу. У 25% женщин с аногенитальными бородавками наружных половых органов также наблюдаются остроконечные кондиломы шейки матки и/или влагалища; у 50% – плоские поражения на шейке матки или цервикальная интраэпителиальная неоплазия низкой степени тяжести. Примерно у трети женщин с интраэпителиальной неоплазией вульвы также обнаруживается цервикальная интраэпителиальная неоплазия. Всем женщинам с аногенитальными бородавками для выявления возможных бородавок во влагалище и/или на шейке матки необходимо провести исследование в зеркалах. При лечении поражений шейки матки в обязательном порядке должно проводиться гистологическое исследование; биопсия должна проводиться под контролем кольпоскопа.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика проводится с сифилитической инфекцией и заболеваниями кожи (контагиозным моллюском, фиброэпителиальной папилломой и себорейным кератозом).

У мужчин также аногенитальные бородавки необходимо дифференцировать с «папулезным ожерельем» (физиологическое состояние) полового члена, которое проявляется 1–3 рядами отдельных, не сливающихся папул диаметром 1–2 мм, расположенных по окружности венца головки полового члена и/или симметрично около уздечки крайней плоти. При «папулезном ожерелье» узелки маленькие, не сливаются, поверхность гладкая, сосудистый рисунок отсутствует.

При дифференциальном диагнозе у женщин необходимо исключить физиологический вариант нормы – микропапилломатоз вульвы, представляющий собой несливающиеся папулы правильной формы, расположенные симметрично на внутренней поверхности малых половых губ и в области преддверия влагалища.

Сальные железы в области крайней плоти и вульвы у здоровых лиц также часто выглядят как отдельные или множественные папулы серовато-желтого цвета, расположенные на внутренней поверхности крайней плоти и малых половых губах.

Лабораторная диагностика

Как указывалось ниже, диагноз аногенитальных бородавок устанавливается на основании характерной клинической картины.

Для верификации диагноза могут использоваться:

1) молекулярно-биологические методы, позволяющие идентифицировать генотип ВПЧ;
2) цито- и гистологическое исследование. Однако следует отметить, что определение типа ВПЧ при аногенитальных бородавках не имеет практического смысла.

Также не рекомендуется применение ДНК-тестирования для лабораторной диагностики остроконечных кондилом, поскольку даже отрицательные результаты данного исследования не повлияют на тактику терапии.

Биопсия не обязательна при новых, множественных, остроконечных элементах, в особенности у лиц моложе 35 лет. Однако рекомендуется для дифференциальной диагностики при атипичных проявлениях и во всех случаях, когда доброкачественная природа папулезных или пятнистых поражений вызывает сомнение, например, при подозрении на бовеноидный папулез, болезнь Боуэна и гигантскую кондилому Бушке-Левенштайна. Наличие бородавок у пациентов старше 35–40 лет также является показанием для проведения биопсии. Гистологическое исследование также может осуществляться в случае, когда, несмотря на проводимую стандартную терапию, не происходит улучшения кожного процесса или, наоборот, отмечается его ухудшение (кровоточивость, изъязвление и т.д.).

При рецидивах, распространенном процессе рекомендуется определить иммунный статус пациента и подобрать надлежащую терапию, так как активность заболевания напрямую связана с ослаблением иммунной системы.

Общие принципы лечения

Показанием к проведению лечения является наличие клинических проявлений заболевания.

Целью лечения является деструкция аногенитальных бородавок и улучшение качества жизни пациентов. Ни одна схема терапии аногенитальных бородавок не приводит к полному излечению и элиминации вирусов и не гарантирует отсутствие рецидивов. Частота рецидивов (включая новые поражения на тех участках, где уже проводилось лечение, и на участках, на которых раньше бородавок не было) составляет 20–30%.

Все методы лечения сопровождаются местными побочными реакциями: зуд, жжение, эрозии и боль, которые требуют уменьшения интенсивности лечения. Некоторые схемы терапии основаны на многократных визитах к врачу и, следовательно, не совсем удобны для пациентов.

При назначении той или иной терапии врач должен визуально оценивать степень поражения, распространенность высыпаний и рекомендовать больному соответствующее лечение.

Врач, который лечит больных с аногенитальными бородавками, должен владеть методами терапии, которые применяются в домашних условиях, и как минимум одним методом, который используется в медицинском учреждении. Выбор метода лечения зависит от морфологии и распространенности бородавок и должен быть сделан после согласования мнения врача с желанием больного. Чаще всего у больного имеется относительно небольшое количество бородавок – в таких случаях эффективно большинство методов терапии. Если бородавки носят единичный характер (1–5), лучше всего использовать самый простой метод, осуществляемый в медицинском учреждении. У некоторых пациентов бородавки могут исчезать сами собой; в подобных ситуациях лучше всего не проводить никакого лечения, где бы аногенитальные бородавки ни располагались.

В зависимости от метода терапии лечение аногенитальных бородавок подразделяется на лечение в домашних условиях самим больным и лечение в медицинском учреждении. Среди методов воздействия: цитотоксические, химические, физические (электрокоагуляция, лазерная деструкция, радиохирургическая деструкция, криодеструкция) и хирургические (иссечение).

Консультирование пациентов

Больным необходимо объяснить дальнейшее течение заболевания, частоту последующих обследований. Часто у пациентов отмечается тяжелое психосоматическое состояние вследствие как внешних проявлений патологии, так и нарушений сексуальной жизни. Врач обязан поддержать и ободрить больного. Отметить благоприятный прогноз заболевания, при необходимости направить пациента к другим специалистам, обучить его обработке раневых поверхностей после деструктивной терапии.

Случаи первичного выявления аногенитальных бородавок пациенты подлежат обязательной регистрации.

Больные должны получить четкую информацию, желательно в письменном виде, о причине заболевания, результатах лечения и возможных осложнениях.

Пациентов следует убедить в том, что хотя лечение может длиться от 1 до 6 месяцев и возможность рецидивов высока, полное очищение от бородавок вполне достижимо.

Курильщикам, у которых бородавки не поддаются лечению, следует настоятельно рекомендовать бросить курить, так как имеются сообщения о корреляции между курением и развитием бородавок. Пациенты вправе получить информацию и о других факторах риска, к которым относятся: большое число половых партнеров; раннее начало половой жизни, длительный прием пероральных контрацептивов (более 5 лет); большое число беременностей; другие инфекции, передающиеся половым путем (вызванные Chlamydia trachomatis, вирусом простого герпеса типа 2, ВИЧ) и т.д.

Женщинам следует напомнить о необходимости регулярного цитологического исследования шейки матки. Их следует убедить в том, что риск развития шейки матки низкий, а регулярное и своевременное исследование мазков позволяет выявить и своевременно удалить цервикальную интраэпителиальную неоплазию. После выявления изменений в цитологических мазках с шейки матки пациентки должны наблюдаться 1 раз в 6–12 месяцев в зависимости от ситуации до полного разрешения процесса. Женщинам с наличием онкогенных типов ВПЧ необходимо проводить цитологическое и кольпоскопическое обследование (при наличии показаний – консультирование у соответствующих специалистов и дополнительное обследование).

Следует убедить больных в необходимости пользоваться презервативами при контактах с новыми половыми партнерами. Использование презервативов при контактах с постоянными половыми партнерами излишне, так как к моменту начала лечения они уже инфицированы. Использование презервативов после инфицирования не влияет на дальнейшее развитие заболеваний, вызванных ВПЧ.

Поскольку латентный период после заражения достаточно длительный, появление кондилом у одного партнера при моногамных отношениях не является доказательством его контактов с другим половым партнером.

Половым партнерам пациента, с которыми он контактирует в данный момент, а также, при возможности, его половым партнерам за предшествующие 6 месяцев необходимо провести обследование и консультирование по ИППП и их профилактике. Лечение половых партнеров в отсутствие симптомов не показано.

Аногенитальные бородавки – как от них избавиться?

Аногенитальные бородавки (АГБ), известные также как венерические бородавки, представляют собой доброкачественные новообразования. Они имеют вирусную этиологию, то есть причиной их появления становится инфицирование одной из разновидностей вируса папилломы человека (ВПЧ), которых известно более ста. Данная разновидность вызывается вирусами ВПЧ типа 6 или 11. Число людей, зараженных ими, достаточно велико, но в большинстве случаев они являются только вирусоносителями – внешние проявления заболевания наблюдаются лишь у 1-2 из 100 инфицированных.

Причины аногенитальных бородавок

Заражение папилломавирусом в подавляющем большинстве случаев происходит через половые контакты, однако не исключено и бытовое заражение

Венерические бородавки чаще всего локализуются на половых органах – у мужчин в зоне головки и непосредственно на коже полового члена, у женщин в области половых губ и промежности, – либо вблизи анального отверстия. Иногда зоной локализации становится кожа мошонки, а также слизистая ануса, стенки влагалища или мочеиспускательный канал (уретра).

Читайте также:  Альфа-фетопротеин (АФП): у детей, взрослых и при беременности

Классификация

В зависимости от зоны локализации АГБ подразделяются на:

  • внешние, образующиеся на наружной сухой дерме (ствол полового члена у мужчин, половые губы у женщин);
  • вагинальные, размножающиеся на слизистой у входа во влагалище;
  • анальные, занимающие слизистую оболочку заднего прохода вблизи анального отверстия;
  • эндоуретральные, колонизующие область уретры;
  • кондиломы шейки матки, с локализацией в одноименной зоне.

На фото аногенитальная бородавка выглядит как новообразование, имеющее дольчатое строение, подобно цветной капусте.

Те из них, что расположены на слизистых тканях (папулезные), имеют куполообразную форму, красноватый цвет, напоминающий сырое мясо, и мягкую консистенцию.

Для располагающихся на поверхности наружного эпидермиса кератонических кондилом характерно плотное строение и шершавая ороговевшая поверхность, как у обычных бородавок, встречающихся на коже рук.

Размеры отдельных новообразований составляют от 1 до 4 мм в диаметре. Они выступают над поверхностью кожи на 0,5 – 1,5 см. Объединяясь в колонии, бородавки могут занимать достаточно большие участки.

Также аногенитальные бородавки могут иметь вид пятен различного цвета – серовато-белого, розовато-красного или красно-коричневого. Они бывают как единичными, так и множественными, и располагаются на слизистой оболочке гениталий.

Код по МКБ-10

В 2007 году Всемирной организацией здравоохранения был сформирован единый перечень всех известных в официальной медицине заболеваний человека, получивший наименование Международной классификации болезней (МКБ). Каждая патология в нем обозначена индивидуальным буквенно-цифровым кодом в соответствии с тем, к какой группе заболеваний она принадлежит. Перечень обновляют примерно раз в год, и на сегодняшний день врачи используют его десятый вариант.

Аногенитальные венерические бородавки в Международной классификации болезней МКБ-10 обозначены шифром А63.0, где А – группа инфекционных и паразитарных болезней, а 63 – болезни, передающиеся преимущественно половым путем.

Диагностические методики

Больные аногенитальными бородавками должны обязательно пройти дополнительные обследования на наличие сифилиса, ВИЧ и других инфекционных заболеваний, передающихся половым путем

Аногенитальные бородавки могут быть обнаружены больными как самостоятельно, так и при прохождении осмотра у гинеколога, уролога, проктолога. Эти специалисты дают рекомендации, к какому врачу обращаться с кондиломами и папилломами аногенитального вида. Обычно пациенты с этой проблемой направляются на консультацию к дерматовенерологам, работающим в кожно-венерологических диспансерах. Примерная стоимость первого приема врача – от 500 до 800 рублей, общая стоимость обследования – до 5 тысяч рублей.

На первом приеме врач, к которому человек обратился с жалобами, выполняет внешний осмотр больного и проводит опрос, чтобы выяснить время и вероятный источник заражения. Затем его посылают на обследование с целью уточнения диагноза. Если оказывается, что пациент имел моногамную сексуальную связь и заразился от постоянного партнера, последний также должен будет сдать все необходимые анализы и пройти курс лечения.

В число диагностических процедур входит:

  1. Внешний осмотр аногенитальной области с использованием хорошего освещения и увеличительного стекла.
  2. Осмотр в гинекологическом кресле влагалищной зоны и шейки матки с использованием специальных зеркал.
  3. Уретроскопия – при обнаружении бородавок в области уретры, с целью определения границы пораженной зоны.
  4. Проба с 3-процентным раствором уксусной кислоты – после смазывания им пораженных участков аногенитальные бородавки приобретают серовато-белый цвет, который сохраняется в течение нескольких минут.
  5. Гистологические пробы – при подозрении на злокачественную форму новообразований (рекомендуются при АГБ у лиц 35-40 -летнего возраста).
  6. Цитология (исследование проб ткани на клеточном уровне).
  7. Кольпоскопия – обследование влагалища и шейки матки при помощи кольпоскопа.

АГБ необходимо дифференцировать от таких вариантов нормы, как папулезные ожерелья полового члена (у мужчин) и микропапилломатоз малых половых губ (у женщин). При первом варианте, иногда наблюдаемом у подростков, отдельные папулы диаметром 1-2 мм располагаются вокруг головки полового члена. Они не сливаются, как это бывает с кондиломами, имеют гладкую поверхность без сосудистого рисунка. Микропапилломатоз предполагает наличие симметричных несливающихся папул правильной формы на внутренней стороне половых губ. У некоторых людей в области крайней плоти (мужчины) и вульвы (женщины) располагаются сальные железы, которые также иногда ошибочно принимаются за бородавки.

Лечение средствами традиционной медицины

Для лечения аногенитальных бородавок применяются препараты двух видов: цитотоксического и иммунологического воздействия. Первые оказывают разрушительное действие на ткань бородавки на клеточном уровне, вторые стимулируют естественный иммунитет, помогая организму самостоятельно справиться с вирусом папилломы.

Среди цитотоксических средств можно отметить Подофиллин – 10-25%-ный раствор в этаноле смолы растения, произрастающего в Северной Америке и Гималаях. Производным от Подофиллина является Подофиллотоксин, зарегистрированный в России в двух формах: Кондилин (0,5%-ный раствор) и Вартек (0,15%-ный крем) на основе Подофиллотоксина. Обе формы разрешены для самостоятельного применения пациентами.

5-фторурацил – еще один препарат цитотоксического действия, отрицательно воздействующий на синтез ДНК вируса папилломы человека, вызывающего появление аногенитальных бородавок. Крем для наружного применения на его основе можно заказать в аптеке при наличии рецепта.

Среди иммунологических препаратов для борьбы с АГБ применяются:

Обычно врачи назначают комбинированное лечение – применение фармацевтических средств одновременно с электрохирургическим либо лазерным иссечением бородавок. Иссечение хирургическим скальпелем применяется лишь в исключительных случаях, при удалении аногенитальных бородавок, переродившихся в злокачественную ткань. Оперативное вмешательство всех видов проводится под местной анестезией.

Еще один способ убрать аногенитальные бородавки – криотерапия, позволяющая удалить новообразования с помощью замораживания жидким азотом. Также применяется их прижигание концентрированными растворами щелочей, солей, кислот (таких, как трихлоруксусная кислота или Солкодерм, сочетающий в себе уксусную, щавелевую и молочную кислоты). Все эти процедуры проводятся только по назначению и под контролем врача.

Народные способы

Сок чистотела прекрасно справляется с очищением кожи от различных пигментных пятен, угревой сыпи, лишая, а также бородавок, папиллом и кондилом

Народные средства борьбы с кондиломами допустимы, но перед применением их следует обязательно обсудить со специалистами.

Часто для удаления кондилом используется столовый уксус и сок чистотела. Они наносятся на поверхность бородавок точечными касаниями ватных палочек, чтобы избежать ожога. Народные целители также рекомендуют смазывать бородавки касторовым маслом либо маслом эвкалипта. Следует помнить, что, даже будучи разрешенными к применению, средства народной медицины не должны быть единственным способом лечения – их нужно применять в комплексе с медикаментозными препаратами.

Профилактика венерических бородавок

Любой недуг, в том числе и аногенитальные бородавки, легче предупредить, чем вылечить. Поскольку основной путь передачи вируса, вызывающего появление аногенитальных бородавок, – половой, первое место в ряду профилактических мер занимает избегание незащищенных сексуальных контактов со случайными партнерами. Также необходимо регулярно проходить профилактические осмотры у уролога (мужчины) и гинеколога (женщины), чтобы иметь возможность начать борьбу с АГБ при первых проявлениях недуга.

Важно отказаться от вредных привычек – курения и злоупотребления алкоголем, нормализовать график работы и отдыха, избегать стрессов. Полезно чаще бывать на свежем воздухе и заниматься спортом. Всё это поможет укрепить иммунитет и не допустить размножения вируса папилломы человека в области ануса и гениталий.

Остроконечные кондиломы: современные возможности терапии и проблема комплаенса пациентов

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Распространенность папилломавирусной инфекции в РФ составляет от 29,1 до 44,8%. Результаты различных исследований показывают, что важнейшим фактором канцерогенеза шейки матки является инфицирование женщин вирусом папилломы человека (ВПЧ). Некоторые исследования доказывают связь цервикальной интраэпителиальной неоплазии (ЦИН) и рака шейки матки (РШМ) с определенными вариантами генов HLA I и II класса. Полиморфизм генов НLA I и II класса определяет генетическую предрасположенность к папилломавирусной инфекции и развитию ЦИН и РШМ. Различные типы ВПЧ были выявлены в 99,7% биоптатов при РШМ. По данным последних исследований, ВПЧ является причиной РШМ в 100% случаев, рака прямой кишки — в 90% случаев, рака вульвы и влагалища — в 40%, рака ротоглотки — примерно в 12%, рака ротовой полости — в 3%.
В статье обсуждаются актуальные вопросы эпидемиологии папилломавирусной инфекции, подходы к диагностике и лечению больных с аногенитальными бородавками, приведен клинический случай. Использование инозина пранобекса (Изопринозин) в качестве иммуномодулятора способствует эрадикации вируса папилломы человека, минимизирует частоту рецидивов аногенитальных бородавок и препятствует персистенции вируса с последующей вероятностью эпителиальных трансформаций у мужчин и женщин.

Ключевые слова: вирус папилломы человека, эпидемиология, пути передачи, аногенитальные бородавки, инозин пранобекс, Изопринозин.

Для цитирования: Хрянин А.А., Кнорринг Г.Ю. Остроконечные кондиломы: современные возможности терапии и проблема комплаенса пациентов. РМЖ. Мать и дитя. 2019;2:96-101. DOI: 10.32364/2618-8430-2019-2-2-96-101.

Pointed warts: current treatment modalities and treatment compliance

А.А. Khryanin 1 , G.Yu. Knorring 2

1 Novosibirsk State Medical University, Novosibirsk, Russian Federation
2 A.I. Evdokimov Moscow State Medical and Dental University, Moscow, Russian Federation

The prevalence of papillomavirus infection in Russia ranges from 29.1% to 44.8%. Various studies demonstrate that infection with human papillomavirus (HPV) is the major risk factor for cervical cancer (CC). Some studies establish the association between cervical intraepithelial neoplasia (CIN) and CC and certain variants of HLA class I and II genes. Polymorphism of HLA class I and II genes determines genetic predisposition to papillomavirus infection and the development of CIN and CC. Various subtypes of HPV were identified in 99.7% of biopsy specimens in CC patients. Recent findings suggest that HPV accounts for CC in 100%, rectal cancer in 90%, vulvar and vaginal cancer in 40%, oropharyngeal cancer in 12%, and oral cancer in 3%.
The paper discusses important issues of papillomavirus infection epidemiology, diagnostic and treatment approaches to anogenital warts. Clinical case is described. Immunomodulating agent inosine pranobex (Isoprinosine ® ) provides HPV eradication, minimizes recurrence rate of anogenital warts, and prevents virus persistence with further chances of epithelial transformations both in men and women. Clinical trials on this agent has finished in 20th century, therefore, bibliography includes old references.

Keywords: human papillomavirus, epidemiology, routes of transmission, anogenital warts, inosine pranobex, Isoprinosine ® .
For citation: Khryanin А.А., Knorring G.Yu. Pointed warts: current treatment modalities and treatment compliance. Russian Journal of Woman and Child Health. 2019;2(2):–101.

В статье обсуждаются актуальные вопросы эпидемиологии папилломавирусной инфекции, подходы к диагностике и лечению больных с аногенитальными бородавками, приведен клинический случай.

Введение

Стадии ПВИ

Персистенция ВПЧ в организме (или латентное течение) — вирус существует в эписомальной форме, не вызывая патологических изменений в клетках; клинических проявлений нет; определить наличие вируса можно только с помощью молекулярно-биологических методов.

Неоплазия (дисплазия) легкой степени — ВПЧ существует в эписомальной форме: имеются изменения в структуре клетки, получившие название «койлоцитарная атипия», которая возникает в поверхностных слоях эпителия, при этом клеточное ядро принимает неправильную форму и становится гиперхромным, в цитоплазме появляются вакуоли. Поражения локализуются чаще всего в зоне трансформации шейки матки, выявляются при помощи цитологического исследования, а также при гистологическом исследовании биоптата.
Неоплазия (дисплазия) тяжелой степени — ВПЧ существует в интегрированной форме, имеются измененные атипичные клетки с увеличенным ядром, свидетельствующие о злокачественности процесса: чем больше таких клеток в образце, тем выше степень дисплазии. Поражения локализуются чаще всего в переходной зоне трансформации шейки матки и могут прогрессировать в инвазивный рак (карциному). Выявляется при цитологическом и гистологическом исследовании биоптата, полученного при кольпоскопии.
Карцинома — ВПЧ существует в интегрированной форме, при этом измененные атипичные клетки свидетельствуют о злокачественности процесса (инвазивная опухоль).
Мишенью онкогенных типов ВПЧ является зона трансформации шейки матки, где и развиваются предраковые изменения. От клеточных изменений, связанных с ПВИ (койлоцитарной атипии), до развития РШМ обычно проходит 10–40 лет, в редких случаях прогрессирование может происходить за 1–2 года. Анализ исходов ЦИН, ассоциированных с ВПЧ, показал, что при ЦИН-1 регрессия наблюдается в 57%, персистенция — в 32%, прогрессия — в 11%, а развитие инвазивного рака — только в 1% наблюдений. В то же время при ЦИН-3 малигнизация происходит более чем в 12%, а регрессия — лишь в 32% наблюдений. Прогрессирование цервикальной неоплазии зависит прежде всего от типа вируса. Наибольший удельный вес прогрессирования диспластических процессов шейки матки, ассоциированных с ВПЧ-инфекцией, наблюдается при инфицировании вирусом 16, 18, 31, 33 и 45 типов, наименьший — при инфицировании 51 и 56 типами ВПЧ [12].

Лабораторная диагностика ПВИ

Клинические проявления ПВИ

Методы терапии ПВИ

Криотерапия, лазерная вапоризация, электрокоагуляция и хирургическое иссечение, используемые для лечения остроконечных кондилом, болезненны, имеют высокую стоимость, не защищают от рецидивов. Более консервативные методы терапии включают применение подофиллина, дихлоруксусной и трихлоруксусной кислоты. Эти препараты необходимо наносить не один раз в условиях клиники, кроме того, при их применении часто возникают местные воспалительные реакции: эритемы, эрозии и даже язвенные дефекты. Ни один из этих методов не обеспечивает комфортное удаление кондилом с долгосрочным эффектом и низким процентом рецидивов [16, 17].
Локальная деструкция очагов с клиническим и субклиническим проявлением ПВИ позволяет воздействовать только на участок эпителия, где произошла клиническая манифестация инфекции, при этом в окружающих тканях остается резервуар ВПЧ в латентном состоянии или в недиагностированной субклинической форме [18].
Включение интерферона-альфа в терапию ПВИ позволило надеяться на появление метода, который устранит не только клиническое проявление, но и сам вирус путем активации иммунитета или специфического антивирусного действия. Однако использование этого средства требует множественных инъекций, и хотя приводит к устранению кондилом у 36–62% без разрушения нижележащих слоев кожи, но также сопровождается высоким процентом рецидивов [19, 20]. Кроме того, это дорогостоящая терапия, которая сопровождается системными нежелательными эффектами и требует большого количества визитов в клинику.
Интерферон-альфа плохо всасывается, поэтому местное лечение неэффективно. Использование интерферонов или подофиллина не рекомендуется вследствие их низкой эффективности и токсичности [12–16].
В последние десятилетия в России появилось целое поколение иммуномодуляторов, т. е. препаратов, способных оказывать регулирующее действие на иммунную систему. Некоторые из них показали высокую эффективность в лечении самой разной патологии [17].
Например, установлено, что у больных с урогенитальными инфекциями отмечен дисбаланс цитокинового профиля, что проявляется в повышении уровня цитокинов класса Th-2 (интерлейкин 6) и снижении содержания цитокинов класса Th-1 (интерферон-γ) [22]. В компенсации этих нарушений одним из наиболее эффективных и безопасных оказался препарат инозин пранобекс.
Многоцентровое проспективное рандомизированное плацебо-контролируемое исследование показало, что у 55 пациентов обоего пола с анамнезом рефрактерных АБ в течение года четырехнедельный курс инозина пранобекса 3 г в день улучшил клинический ответ на традиционное лечение (подофиллин или трихлоруксусная кислота). Значительное улучшение по сравнению с плацебо отмечено у 82% пациентов (уменьшилось число кондилом и степень поражения), у 36% произошла полная элиминация ВПЧ [18].
В группе из 165 мужчин и женщин с остроконечными кондиломами проводили терапию инозином пранобексом, или обычное лечение (подофиллин + криотерапия), или и то и другое. Инозин пранобекс (1 г 3 р./день в течение 4 нед.) оказался более эффективным при длительных поражениях (средняя продолжительность 40 нед.), тогда как традиционное лечение было эффективно при более короткой продолжительности заболевания (12 нед.). В целом дополнение обычного лечения инозином пранобексом увеличило успешность терапии с 41 до 94% [19].
В Греции проведено рандомизированное плацебо-контролируемое исследование эффективности и безопасности инозина пранобекса (50 мг/кг ежедневно в течение 12 нед.) в лечении остроконечных кондилом, резистентных к традиционной терапии. Женщины (38) в возрасте 20–43 года получали препарат (50 мг/кг ежедневно в течение 12 нед.) или плацебо. Полное выздоровление отмечено у 24%, в то время как значительное улучшение — у 65%; терапевтическая разница у женщин, принимающих активное вещество и плацебо, была статистически значимой (χ 2 =6,69, P 1 Хрянин Алексей Алексеевич — д.м.н., профессор кафедры дерматовенерологии и косметологии, ORCID ID 0000-0001-9248-8303;
2 Кнорринг Герман Юрьевич — к.м.н., доцент кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи, ORCID ID 0000-0003-4391-2889.
1 ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России. 630091, Россия, г. Новосибирск, Красный проспект, д. 52.
2 ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России. 127473, Россия, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1.
Контактная информация: Хрянин Алексей Алексеевич, e-mail: khryanin@mail.ru. Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 29.04.2019.

About the authors:
1 Aleksey A. Khryanin — MD, PhD, Professor of the Department of Dermatovenerology and Cosmetology, ORCID ID 0000-0001-9248-8303;
2 German Yu. Knorring — MD, PhD, associate professor of the Department of Therapy, Clinical Pharmacology, and Emergency, ORCID ID 0000-0003-4391-2889.
1 Novosibirsk State Medical University. 52, Red Prospect, Novosibirsk, 630004, Russian Federation.
2 A.I. Evdokimov Moscow State Medical and Dental University. 20 Build. 1, Delegatskaya str., Moscow, 127473, Russian Federation.
Contact information: Aleksey A. Khryanin, е-mail: khryanin@mail.ru. Financial Disclosure: no author has a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 29.04.2019.

Только для зарегистрированных пользователей

Ссылка на основную публикацию