Столбняк: симптомы, диагностика, лечение

Столбняк

Столбняк – это инфекционное заболевание, вызываемое бактерией Clostridium tetani, с острым характером течения и преимущественным поражением нервной системы. Споры возбудителя столбняка могут длительное время сохраняться в почве, воде и на любых предметах. Заражение человека происходит при проникновении клостридий через поврежденную кожу или слизистые. Основу клинической картины столбняка составляют тонические судороги мышц конечностей и туловища, нарастающее мышечное напряжение, опистатонус. Наиболее критическими считаются 10-14 день заболевания. Высока вероятность смертельного исхода.

Общие сведения

Столбняк – это инфекционное заболевание, вызываемое бактерией Clostridium tetani, с острым характером течения и преимущественным поражением нервной системы. Столбняк классифицируют в зависимости от характера входных ворот инфекции (посттравматический, постивоспалительный и криптогенный столбняк), а также от распространенности процесса (генерализованный и местный). Местный столбняк является крайне редкой формой заболевания.

Характеристика возбудителя

Clostridium tetani представляет собой грамположительную, подвижную, облигатно анаэробную и спорообразующую палочковидную бактерию. На вид напоминает барабанные палочки или теннисные ракетки за счет располагающихся на конце спор. Отличается крайней устойчивостью в окружающей среде: в виде спор может сохранять жизнеспособность годами, при температуре 90 °С – около двух часов. Споры преобразуются в вегетативные формы при температуре 37 °С в анаэробных условиях и в присутствии аэробной флоры (к примеру, стафилококковой). Вегетативные формы клостридий чувствительны к кипячению, погибают через несколько минут. Антисептические и дезинфицирующие средства действуют на эти микроорганизмы в течение 3-6 часов.

Clostridium tetani выделяет действующий на нервную систему человека экзотоксин (тетаноспазмин) и цитотоксин (тетанолизин). Тетаноспазмин является сильнейшим токсином, он проникает в отростки нервных клеток и попадает в центральную нервную систему, подавляя сигналы торможения в синапсах (препятствуя высвобождению тормозных медиаторов). Сначала действие токсина распространяется только на периферические синапсы, вызывая тетанические судороги.

Тетанолизин оказывает разрушительное действие на клетки крови, ткань сердечной сумки и оболочек, вызывает местный некроз. Резервуаром и источником распространения столбняка являются грызуны, птицы, травоядные и люди. Возбудитель содержится в кишечнике носителя и выделяется в окружающую среду с фекалиями.

В связи с возможностью продолжительного существования в виде спор в почве, водоемах, на предметах, столбнячный возбудитель может попадать с пылью и грязью практически в любые помещения, находиться на любых материалах (в том числе и на медицинском инструментарии и перевязочных средствах). Путь заражения – контактный. Бактерии попадают в организм через поврежденную кожу или слизистую оболочку (загрязнение ушибов и ссадин, занозы, укусы животных и т. п.).

При несоблюдении необходимых мер асептики и антисептики возможно заражение во время обработки ожогов, отморожений, травм, операционных ран. Непосредственная передача инфекции от больного человека здоровому невозможна. Восприимчивость человека к столбняку высокая, иммунитет не формируется, поскольку для развития заболевания достаточно очень малой дозы тетаноспазмина, неспособной вызвать иммунный ответ.

Симптомы столбняка

Инкубационный период столбняка может составлять от нескольких дней до месяца. Иногда заболевание начинается с продромальных явлений (напряжение и тремор мышц в области проникновения инфекции, головная боль, потливость, раздражительность), но, как правило, первым признаком столбняка является боль тупого, тянущего характера в месте попадания в организм возбудителя, даже если рана полностью зажила. Затем развиваются характерные симптомы столбняка: тризм (судорожное сокращение и напряжение жевательной мускулатуры, затрудняющее отрывание рта), дисфагия (затруднение глотания), ригидность затылочных мышц (не сопровождающаяся другими менингеальными симптомами), «сардоническая улыбка» (специфическое напряжение мимической мускулатуры: наморщенный лоб, суженные глазные щели, губы растянуты, уголки рта опущены).

Сочетания тризма, дисфагии, «сардонической улыбки» и напряженности затылочных мышц является специфическим исключительно для столбняка симптомокомплексом. Разгар заболевания характеризуется тоническими, довольно болезненными судорогами мышц туловища и конечностей. Напряжение мускулатуры становится постоянным (даже во сне). На третий-четвертый день заболевания происходит одеревенение мышц брюшной стенки, движение в конечностях ограничено (ноги вытянуты), дыхание учащенное, приобретает поверхностный характер за счет спазма межреберных мышц и диафрагмы. Дефекация и мочеиспускание затруднены, что также связано с напряжением мышц тазового дна, кишечника и мочевыводящих путей.

В результате тотального болезненного напряжения мышц спины развивается опистотонус: больной выгибается в положении на спине с запрокинутой головой, поясница выгибается таким образом, что между ней и постелью можно просунуть руку. При этом в напряженных мышцах периодически возникают внезапные тетанические судороги, первоначально продолжающиеся несколько секунд, с прогрессированием заболевания удлиняющиеся до нескольких минут. Лицо больного приобретает цианотичный оттенок, контуры мышц четко прорисовываются, опистотонус усиливается. В это время больные испытывают интенсивные боли и затруднение дыхания (одышка), часто стонут, хватаются руками за края кровати. Температура тела повышается (особенно на лице), возникает усиленное потоотделение, слюнотечение.

При физикальном обследовании отмечают тахикардию, иногда артериальную гипертензию. При этом больной все время находится в ясном сознании, нарушения сознания (спутанность и бред) возникают незадолго до летального исхода. Наиболее опасным периодом для жизни больного является 10-14 день болезни. В это время нарастающий метаболический ацидоз вызывает гипертермию, гиперсаливацию и повышенное потоотделение, способствует развитию полиорганной недостаточности. Возникают тяжелые нейрогенные нарушения в связи с глубоким токсическим поражением мозга, высока вероятность паралича сердечной мышцы, асфиксии. В связи с нарушением вентиляции легких нередко присоединение инфекции и развитие вторичных пневмоний. Частые судороги способствуют возникновению изнуряющей бессонницы.

В случае перенесения критической фазы заболевания происходит постепенное стихание клинических признаков и наступает фаза реконвалесценции, продолжающаяся около полутора-двух месяцев до полного исчезновения симптоматики. Столбняк может протекать с различной степенью тяжести, которая определяется по совокупности и выраженности признаков.

Легкое течение характеризуется инкубационным периодом более 20 дней, умеренным опистотонусом и выраженностью мимического спазма, отсутствием тонических судорог (или незначительной их интенсивностью и частотой). Температура при этом сохраняется в нормальных или субфебрильных пределах. Нарастание симптоматики заболевания обычно занимает 5-6 дней. При среднетяжелом течении инкубационный период составляет 15-20 дней, нарастание признаков занимает от 3х до 4х суток, несколько раз в сутки возникают судороги, отмечается субфебрильная температура и умеренная тахикардия.

Тяжелая форма столбняка проявляется укороченным инкубационным периодом (от одной до двух недель), быстрым нарастанием симптомов (в течение одного-двух дней), типичной клиникой с часто возникающими судорогами, выраженной потливостью, тахикардией, лихорадкой. Также встречается очень тяжелая форма столбняка (молниеносная), при которой инкубационный период составляет не более недели, клиника развивается в течение нескольких часов, тонические судороги возникают каждые 3-5 минут, выраженные нарушения со стороны органов и систем, цианоз, угроза асфиксии, паралича сердца и т. д.

Особенно тяжелое течение отмечают при бульбарном, нисходящем столбняке Бруннера, при котором максимальное поражение охватывает мускулатуру лица, шеи, голосовых связок, дыхательные и глотательные группы мышц, диафрагму. При этой форме характерно поражение дыхательного и сосудодвигательного ядер блуждающего нерва, что чревато нейрогенной остановкой сердца и дыхания.

В развивающихся странах столбняк новорожденных (заражение происходит при попадании столбнячной палочки в рану после усечения пуповины) является одной из распространенных причин младенческой смертности. Иногда (в редких случаях) может отмечаться восходящий столбняк, начинающийся с болезненных подергиваний периферических мышц и постепенно генерализующийся с развертыванием типичной симптоматики. Также к редким формам относят местный столбняк, возникающий при ранениях головы и характеризующийся параличом лицевых мышц по типу «сардонической улыбки» с ригидностью затылочных мышц и двусторонним (иногда поражение стороны ранения выражено больше) парезом черепно-мозговых нервов (лицевой паралитический столбняк Розе).

Осложнения столбняка

Тяжелыми осложнениями столбняка с высокой вероятностью летального исхода является асфиксия и остановка сердца. Кроме того столбняк может способствовать возникновению переломов костей, разрывов мышц, компрессионной деформации позвоночного столба. Нередким осложнением столбняка является пневмония, может развиться коронарный спазм и инфаркт миокарда.

Во время выздоровления иногда отмечаются контрактуры, параличи третьей, шестой и седьмой пар черепно-мозговых нервов. У новорожденных столбняк может осложниться сепсисом.

Диагностика столбняка

Клиническая картина столбняка достаточно специфична для постановки диагноза. Исследованию на предмет выявления возбудителя могут подвергаться материалы вскрытия трупа, перевязочный и шовный материал, смывы с хирургического инструментария, пыль, почва, воздух.

Выделение возбудителя обычно возможно из места попадания инфекции (соскоб или отделяемое в месте повреждения кожи). Иногда возникает необходимость мазков из носа и слизистой глотки, влагалища и матки (при послеродовом или послеабортном столбняке). Исследуя полученный биологический материал, производят выделение столбнячного экзотоксина и биологическую пробу на мышах.

Лечение столбняка

Лечение больных столбняком производится в отделениях интенсивной терапии при участии анестезиолога-реаниматолога, поскольку заболевание крайне опасно в отношении летальности. Больным создается максимально возможный в плане раздражителей со стороны органов чувств, покой, кормление осуществляют с помощью желудочного зонда, а при парезе пищеварительного тракта – парентерально.

Производится профилактика пролежней (поворачивание больного, расправление и своевременная смена белья, туалет кожи). Рану, являющуюся входными воротами инфекции, обкалывают противостолбнячной сывороткой (даже если она уже затянулась). Для создания доступа кислорода в область локализации возбудителя, производя вскрытие, ревизию, хирургическую обработку раны, делают широкие надрезы. Имеющиеся инородные тела, загрязнения и очаги некроза удаляются. Обработка раны, во избежание судорог, производится под наркозом. В последующем, при ведении ран применяют протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин).

Этиологическое лечение подразумевает максимально раннее ведение внутримышечно противостолбнячной сыворотки или специфического иммуноглобулина, после предварительно произведенного теста на чувствительность. Симптоматическое лечение заключается в применении миорелаксантов, нейролептиков, наркотических и седативных препаратов. В частности, в последнее время широкое применение нашел диазепам, который при тяжелом течении назначают внутривенно.

Хороший эффект оказывает смесь хлорпромазина с тримеперидином и дифенгидрамином (иногда с добавлением раствора скополамина гидробромида). Кроме того применяют барбитураты, диазепам, оксибутират натрия. При тяжелом течении – фентанил, дроперидол, периферические миорелаксанты курареподобного действия (панкуроний, d -тубокурарин), а при лабильной нервной системе – а- и ß-блокаторы.

При угнетении дыхания производят интубацию и переводят больного на ИВЛ увлажненным кислородом, дыхательные пути очищают с помощью аспиратора. Есть данные о положительном эффекте применения гипербарической оксигенации.

При затруднениях в работе кишечника и мочевыводящей системы ставят газоотводную трубку и проводят катетеризацию мочевого пузыря у женщин и у мужчин, назначают слабительные. В качестве профилактики присоединения инфекции применяют антибиотикотерапию. Метаболический ацидоз и дегидратацию корректируют инфузионным внутривенным введением растворов декстрана , альбумина, солей, плазмы.

Прогноз

Прогноз столбняка зависит от формы течения, которая тем тяжелее, чем короче инкубационный период и быстрее происходит развертывание клинической симптоматики. Тяжелые и молниеносные формы столбняка характеризуются неблагоприятным прогнозом, при неоказании своевременной помощи возможен летальный исход. Легкие формы столбняка при должной терапии благополучно излечиваются.

Профилактика столбняка

Меры неспецифической профилактики столбняка подразумевают соблюдение санитарно-гигиенических норм в быту (в особенности в лечебно-профилактических учреждениях), снижении травматизма. Индивидуальная профилактика включает тщательную дезинфекционную обработку травм и своевременное обращение к врачу для осуществления специфической профилактики при загрязнении ран, ссадин и пр. Специфическая профилактика заключается в плановой поэтапной вакцинации детей вакциной АКДС и последующим ревакцинациям каждые 10 лет препаратами АДС, АС и АДС-М.

Экстренная профилактика в случаях вероятности заражения (при травмировании и загрязнении раны, ожогах, отморожениях третьей и четвертой степени, и др.) заключается в обработке раны и введении противостолбнячной сыворотки или иммуноглобулина. Нередко пассивную иммунизацию при экстренной профилактике сочетают с введением препарата АС для стимулирования собственного иммунитета. Экстренную профилактику столбняка желательно произвести в наиболее ранний срок.

Столбняк

Что такое столбняк?

Столбняк это опасное инфекционное заболевание, способное поражать центральную нервную систему, вызывать судороги и приводить к смертельному исходу.

Краткое описание заболевания

Столбняк является острым заболеванием, появляется вследствие получения заражения через раны на коже. Возбудителем выступает столбнячная палочка, которая прогрессирует в жаркую и влажную погоду. Наиболее распространено это заболевание в соответствующем климате экваториальных стран, но встречается и в европейских странах, унося ежегодно тысячи человеческих жизней.

Разновидности и формы заболевания столбняк

Столбняк опасен для человека в любом возрасте и может поражать различные органы, вызывая при этом либо резкий летальный исход, либо медленное течение болезни. В этой категории отмечаются следующие особенности:

  • столбняк у взрослого человека;
  • столбняк новорожденного (заражение может произойти через еще не зажившую пупочную ранку);
  • местная форма столбняка (поражаются мышцы или конечности вокруг раны, вызывает судороги);
  • нейростолбняк;
  • головной столбняк (поражает мышцы лица, шеи, глотки, приводит к летальному исходу).

Заражение спороносной палочкой столбняка может произойти через рану на коже при травмировании, через шов в послеоперационный период, вследствие получения ожогов и после инъекций или проведения аборта.

По форме течения заболевания столбняк может различаться на:

  • легкую — температуры нет или она не сильно повышается, а признаки болезни проявляются лишь на 5-6 день;
  • среднюю — признаки столбняка отмечаются уже в течении 3-4 дней, температура тела умеренная, появление судорог происходит периодически в течении суток;
  • тяжелую — заболевание прогрессирует за 1-2 дня, судороги происходят часто, температура тела сильно повышается, потоотделение и сердцебиение усиливаются, наблюдается усложнение дыхания и глотания, мышцы в тонусе, мимика резко изменяется;
  • крайне тяжелую — резкое ухудшение состояния здоровья, температура тела достигает отметки 40ºС, судороги почти не прекращаются, лицо принимает синюшный вид, появляется одышка и дыхание затрудняется вплоть до прекращения, летальный исход.

Исходя из распространенности столбняка в теле человека наблюдается несколько форм — первично острая форма, восходящая форма столбняка и нисходящая, местное развитие болезни.

Причины возникновения столбняка

Возбудитель столбняка может легко попасть на слизистые оболочки, в проколы и через другие повреждения кожи человека. Любые внутренние глубокие раны ухудшают состояние течения болезни, ведь далее заражение происходит без доступа кислорода. В природе столбнячная палочка — clostridium tetani — может обитать в почве и даже кишечнике животных и людей, однако, в таком случае она живет как сапрофит, не вызывая заболевания человека или представителей животного и растительного мира. Но стоит ей попасть в открытую рану, как из сапрофита она превращается в возбудителя болезни.

Слабый иммунитет и отсутствие своевременных гигиенических процедур, игнорирование полученных поражений, мелких и серьезных, без обработки ран антисептическими средствами может привести к серьезному заболеванию.

Что же может вызвать столбняк?

  • проникающая рана, глубокие проколы острым предметом — гвоздь, заноза;
  • отечность вокруг раны.

Какие повреждения и травмы могут привести к заболеванию?

  • огнестрельное ранение;
  • рана от острых колющих предметов;
  • травмы с повреждением костей, их раздроблением;
  • укусы различных животных;
  • незаживающие и не обрабатываемые язвы на стопах ног.

Столбняк не может передаваться через контакт с зараженным человеком. Заболевание происходит только в том случае, если бактерия попадает во внутреннюю среду человеческого организма.

Столбнячная палочка выделяет экзотоксин, который в свою очередь состоит из фракций — тетаноспазмин (поражает ЦНС, вызывает спазм и судороги мышц) и тетаногемолизин (разрушает эритроциты). Попадая внутрь раны, бактерии начинают развиваться и размножаться, выделяя особые токсины. Как только токсин попал в организм, удалить его уже не представляется возможным. Поражение центральной нервной системы настолько сильное, что в большинстве случаев приводит к гибели человека. Если больного удается спасти, то процесс лечения может занять продолжительное время, порядка нескольких лет, вплоть до полного восстановления способностей организма.

Еще одной немаловажной особенностью заболевания столбняком являются осложнения после заражения. Ранние осложнения могут возникнуть вследствие судорог больного, это и вывихи, и переломы костей, повреждение мышц с разрывами связок. Также возможны спазмы дыхательного аппарата, приводящие к удушью. Поздние последствия перенесенного заболевания могут проявиться в течении нескольких лет, это сказывается на работе сердечной мышцы, может вызвать паралич черепного нерва и мышечную слабость.

Взрослый человек, как правило, может вылечиться от столбняка, но новорожденные дети от полученного заражения погибают в первые сутки. Перенесенное заболевание ни в коем случае не дает гарантии укрепления защитных сил организма при последующем контакте с бактерией. Повторное заражение возможно неоднократно!

Симптомы поражения столбнячной бактерией

Из общих симптомов, свидетельствующих о заражении, отмечается усиление головных болей, повышенная потливость, слабость организма, излишнее беспокойство и бессонница. В месте повреждения кожных покровов и попадания инфекции мышцы в тонусе, случаются непроизвольные подергивания, скованность мышечной ткани.

Инкубационной период течения болезни может составить порядка 4-14 дней, но и здесь могут быть исключения, и заболевание может дать о себе знать и в более поздний период. На длительность периода влияет — вид палочки, споры, степень повреждения и характер раны, полученная доза бактерии и возможности иммунитета, сил организма и микрофлоры вызывать заболевания. В это время бактерии столбняка вступают во взаимодействие с питательной средой организма человека, размножаются и выделяют токсины, вызывающие психоневрологические нарушения и расстройства.

Основной симптом столбняка это появление непроизвольных судорог скелетных мышц. Жевательные мышцы быстро утомляются, а во время приема пищи непроизвольные, клонические, судороги приводят к появлению тонических судорог. Возникает тризм, при котором невозможно открыть рот из-за спазма. Вокруг раны такие судороги тоже могут возникать. Мимические мышцы в тонусе, образуется «сардоническая улыбка», которая характерна исключительно поражению столбнячной бактерией.

Читайте также:  Синдром Дауна: причины, риски, признаки

Начальный период течения заболевания характеризуется появлением тупых тянущих болей в области повреждения. Жевательные мышцы подвержены судорожным сокращениям, затрудняется возможность открывать и закрывать рот.

Разгар болезни занимает в среднем 8-15 дней, в редких исключениях бывает и больше. Это зависит от того, насколько быстро больной обратился за помощью, какова площадь поражения тканей, была ли сделана противостолбнячная прививка. Этот период считается активным.

При своевременном обращении за лечебной помощью, больному сначала делают прививку против столбняка. Весь процесс выздоровления может занять не менее двух месяцев. В этот период велика вероятность развития осложнений заболевания, поэтому состояние больного должно быть на постоянном усиленном контроле врачей.

Признаки столбняка

К признакам столбняка, на которые стоит обратить внимание и срочно обратиться в больницу, относятся:

  • спазмы лицевых мышц;
  • «сардоническая улыбка»;
  • спазмы мышц спины и живота;
  • затрудненное дыхание;
  • повышение температуры;
  • повышенная возбудимость и бессонница;
  • усиленное потоотделение;
  • асфиксия и апноэ;
  • нарушение функции почек и мочеиспускательного канала;
  • судороги с болями во всем теле.

Тонические и клонические судороги сменяют друг друга и вызывают у больного сильнейшие боли. Малейший скрип или другой громкий звук, толчки и даже прикосновения вызывают у больного раздражение и, как следствие, очередной приступ судорог. Вследствие сильнейших спазмов и сокращения мышц конечностей могут случаться переломы костей, поражение диафрагмы и дыхательных мышц, что вызывает асфиксию и смерть от удушья. Застойные явления из-за нарушения кровообращения могут повлиять на последующее развитие пневмонии.

От силы судорожных приступов напрямую зависит и температура тела, при частых и тяжелых судорогах она может подниматься до 42ºС. Происходит учащение пульса до 120 ударов в минуту. Тоны сердца отчетливые, громкие. При падении артериального давления прогнозы уже не могут быть утешительными. Вывод продуктов жизнедеятельности усложняется на фоне спазмов мышц промежности.

Несмотря на усугубление симптомов столбняка, человек остается в сознании и четко понимает обстановку на протяжении всего течения заболевания. Специфических изменений во внутренних органах не наблюдается.

Диагностика

Как происходит диагностика заболевания

Наличие у больного глубоких ран и ожогов, операционных швов и обморожений с инфицированием может влиять на раннее диагностирование столбняка. Сокращение жевательных мышц и тянущие боли в области поражения являются предвестниками заражения и также учитываются при установлении диагноза «столбняк».

Диагностировать столбняк лабораторными исследованиями не даст никакого результата. Анализ крови на токсин и титры антител не может выявить заражения из-за низкого показателя антигенного раздражителя. Изучение начинается лишь после симптомов заболевания, видимых нарушений ткани. Но и здесь сама диагностика скорее второстепенна и может лишь подтвердить уже выявленный по присущим столбняку признакам диагноз.

В некоторых случаях проводятся исследования раны бактериологическим методом:

  • гистологическое исследование;
  • микроскопия мазков;
  • посевы проб из раны в условия, схожие с человеческим организмом.

По признакам заболевания во время клинического течения болезни диагноз ставится уже без затруднений и сомнений. Несмотря на то, что симптоматика может быть схожей с такими заболеваниями, как — бешенство, отравление стрихнином и гипофункция щитовидных желез, но тризм и страдальческая улыбка присущи исключительно столбняку.

Менингиты и менингоэнцефалиты, черепно-мозговые травмы, истерические и эпилептические припадки, обострения остеохондроза также требуют изучения при диагностике столбняка.

Лечение

Методы лечения

Лечение столбняка проводится в условиях стационара в палате интенсивной терапии, реанимации, для постоянного наблюдения за состоянием больного. Максимально отсекаются любые возможные раздражители — яркий свет, громкие звуки, разговоры. Опытные врачи назначают комплексное лечение для контроля и исключения возникновения осложнений заболевания.

В первую очередь лечение направлено на уменьшение поступления и уничтожение столбнячного токсина. Для этого исследуются любые раны на теле, производится их вскрытие и лечение. Больной получает повышенные дозы противостолбнячной сыворотки.

Следующим шагом в лечении столбняка является уменьшение и полное исключение появления судорог у больного. для этого применяют наркотические средства, алкоголь, сернокислая магнезия, хлоралгидрат, а из новинок в области лечения — нейроплегические и курареподобные препараты.

Далее необходимо добиться улучшения состояния организма на общем фоне, нормализовать деятельность сердечной мышцы, восстановить легочную вентиляцию. Из немаловажного процесса лечения является профилактика возникновения вторичных осложнений и борьба с ними. К ним относятся — переломы костей, сепсис, пневмония.

План лечения состоит из таких пунктов:

  • введение сыворотки путем обкалывания раны даже в случаях подозрения на столбняк;
  • хирургическая обработка раны с удалением мертвых участков, без накладывания швов;
  • прекращение приступов судорог — вводят противосудорожные и седативные средства, миорелаксанты для расслабления мускулатуры;
  • подключение больного к аппарату искусственной вентиляции легких;
  • регуляция функции почек и нормализация работы желудочно-кишечного тракта;
  • профилактика возникновения пролежней;
  • укрепление иммунитета полноценным питанием с наличием витаминов и микроэлементов, при необходимости введение осуществляется через зонд.

На фоне общего лечения добавляется курс антибиотикотерапии для исключения риска возникновения осложнений. Больной должен получать питание преимущественно в жидкой форме с достаточным количеством чистой воды для восполнения потери влаги организмом из-за повышенного потоотделения.

Лечение столбняка может занять период времени от 1 до 3 месяцев.

Помощь каких специалистов потребуется для диагностики и лечения заболевания

В первую очередь при малейших симптомах столбняка необходимо обратиться к инфекционисту за консультацией и изучением течения заболевания. При получении травм также обязательным будет наблюдение у травматолога. Зачастую может понадобиться и консультация ЛОР-врача и ревматолога.

В процессе самого лечения за больным наблюдают кардиолог, невролог и реаниматолог.

Какие осложнения требуют пристального внимания различных специалистов?

  • затрудненное дыхание из-за спазма мышц и частых судорог;
  • нарушение кровообращения с поражением внутренних органов — бронхит, пневмония, тромбоз, инфаркт;
  • переломы костей конечностей и повреждение мышц и суставов вследствие судорожных движений;
  • разрывы мышц и сухожилий;
  • травма позвоночника;
  • нарушения из-за повреждения нервов на отдельных участках тела.

Спазм голосовых связок, нарушение вентиляции легких и остановка сердца считаются самыми серьезными последствиями, ведь они приводят к смерти больного.

Профилактика заражения бактерией столбняка

С целью профилактики возникновения столбняка в первую очередь необходимо применять меры предосторожности для предупреждения получения травм и повреждений покровов кожи. Детям обязательно проведение плановой вакцинации, а взрослым ревакцинация каждые 10 лет.

К неспецифической профилактике столбняка можно отнести:

  • предупреждение травматизма в бытовых условиях и на производстве;
  • устранение возможности заражения хирургических и пупочных ран;
  • своевременную тщательную обработку полученных ран.

Специфическая профилактика обеспечивается путем проведения плановой вакцинации. Прививка помогает организму с выработкой необходимого антитоксина в случае заражения.

При травмах с загрязнением раны и повреждениях кожных покровов, глубоких ожогах и отморожениях, которые могут привести к заражению столбнячной инфекцией, проводится экстренная профилактика. Она включает в себя обработку ран, введение иммуноглобулина или специфической сыворотки. Комбинация препаратов зависит от наличия прививок у пациента.

Экстренная иммунопрофилактика столбняка в обязательном порядке проводится в кратчайшие сроки. Ранее перенесенное заболевание вирусом столбняка не дает шансов не заболеть повторно.

В целом прогнозы столбняка зависят от течения заболевания. Чем тяжелее заражение и быстрее разворачивается симптоматическая картина, чем короче инкубационный период, тем тяжелее будет лечение. А в случае малейшего промедления наиболее возможен летальный исход.

Легкую форму столбняка в первую очередь необходимо вовремя распознать и приступить к комплексному лечению. В таком случае отмечается благополучное излечение больного.

Меры предосторожности никогда не помешают, ведь игнорирование полученных ран и своевременной их обработки в любом случае является очагом инфекции. Если не столбняк, то другая бактерия или вирус может попасть в организм через открытую рану и не принесет ничего хорошего.

Наши дети часто падают и как минимум сдирают кожу на коленях и локтях. Порой это простые ссадины, а чаще кровоточащие царапины. Именно для защиты наших детей в это чудное время и впоследствии на протяжении всей жизни, важно приучить их вовремя обрабатывать ранки и ссадины. Проводить беседы и в игровой форме показывать, как вредоносные бактерии попадают в организм через кровь.

Со взрослыми людьми, которых с детства не приучили следить за своим здоровьем, также необходимо проводить информационные беседы и предупреждать о возможных последствиях.

Столбняк

Общие сведения

Столбняк является острой инфекционной болезнью, при которой происходит поражение нервной системы. Для данного поражения характерны судороги скелетной мускулатуры, ввиду которых может развиться асфиксия (удушье). Принято считать, что именно данное заболевание стало причиной смерти сына Гиппократа, после чего о таком недуге стало известно широким массам. Именно Гиппократ дал название болезни и описал ее симптомы.

Столбняк возникает вследствие воздействия возбудителя – столбняковой палочки. Она является спорообразующей бактерией, которая существует в виде спор во внешней среде. Эти бактерии проявляют высокую устойчивость к средствам с антисептическим и дезинфицирующим воздействием. При этом такие бактерии могут храниться в почве, на разных вещах и предметах, а также в испражнениях на протяжении многих лет. Она не гибнут при температуре 90 °С на протяжении 2 часов. Если для них создались благоприятные условия, то споры активно прорастают, в процессе чего выделяются особенно сильные столбнячные токсины (они являются биологическими ядами). Это сильно ядовитые вещества, более сильный яд – только ботулинический токсин. Их названия — тетаноспазмин и гемолизин.

Столбняковая палочка выделяется от травоядных животных, особенно от грызунов, птиц, а также от человека. Выделяется палочка вместе с испражнениями. Она сохраняется в почве, после чего с пылью может попасть практически в любое место и помещение.

Передается контактным методом. Она проникает сквозь раны на слизистых оболочках, а также сквозь любые повреждения на кожных покровах. Поэтому очень важно тщательно следить за состоянием пупочной раны у новорожденных, чтобы предупредить заражение.

От зараженного человека к здоровому данная инфекция передаваться не может. Человеческий организм к столбнячной палочке сильно восприимчив. У тех людей, что уже переболели столбняком, не вырабатывается иммунитет к болезни в связи с тем, что доза столбнячного токсина, вызывающая заболевание, необычайно мала, следовательно, для формирования сопротивляемости организма к болезни ее недостаточно. Наиболее часто это заболевание проявляется у мальчиков, пребывающих в подростковом возрасте, ввиду высокого уровня травматизма. Также столбняк часто диагностируют у работников предприятий сельского хозяйства, а также ряда промышленных предприятий.

Симптомы столбняка

При данном заболевании инкубационный период может составить от 1 до 21 суток, как правило, столбняк проявляется через одну-две недели. Зафиксированы также случаи, когда болезнь проявлялась уже после полного заживления повреждений на коже либо слизистой оболочке. Считается, что больному тем тяжелее переносить столбняк, чем короче был инкубационный период. Столбняк всегда проявляется остро. Первым заметным симптомом столбняка, который наиболее часто проявляется у больных, является тризм. Это резкое судорожное сжатие челюстей. Оно проявляется из-за спазмов в жевательной мускулатуре. После проявления тризма возникают и следующие симптомы столбняка: «сардоническая улыбка«, которую обусловливает спазм мимической мускулатуры, а также болезненные ощущения и затруднения при глотании, называемые дисфагией и проявляемые вследствие сокращения мышц глотки. Эти три симптома столбняка образуют так называемую классическую триаду симптомов: их проявление четко свидетельствует о столбняке.

В процессе развития болезни судороги проявляются уже на других частях тела — распространяются на конечности и мышцы туловища. Но на кистях и стопах судороги не проявляются. Напряжение в мышцах больной чувствует постоянно, даже во сне. Позже судороги захватывают межреберные мышцы и диафрагму, после чего больному становится трудно дышать, дыхание становится частым и поверхностным. Также очень затруднен процесс дефекации и мочеиспускания ввиду напряжения мышц.

Если столбняк протекает тяжело, то из-за сильного напряжения и болей в мышцах спины проявляется опистотонус. При данном явлении спина больного изгибается дугой, причем, до такой степени, что под спиной можно просунуть руку, если человек пребывает в лежачем положении. Ввиду столь сильного тонуса мышц могут происходить переломы костей, а также отрыв мышц от костей. Такие судороги могут проходить как кратковременные симптомы столбняка, и как постоянное явление. Судороги возникают, как только воздействует мельчайший раздражитель. Начинаются они от мельчайших раздражителей. Если болезнь протекает тяжело, то судороги могут проявляться практически беспрерывно и охватывать много мышц. Различается три степени столбняка: легкая, среднетяжелая и тяжелая. Летальный исход фиксируется в 25% случаев столбняка.

Диагностика столбняка

Постановка диагноза «столбняк» происходит, когда специалист видит явное проявление «триады» симптомов столбняка. При этом нет необходимости проведения лабораторной диагностики болезни, ведь при наличии клинических симптомов заболевания даже наиболее современные методики не обнаруживают токсин в крови. Для того чтобы произвести раннюю диагностику столбняка необходимо иметь в распоряжении тщательный эпидемиологический анамнез. Так, специалисту необходимо знать о наличии инфицированных ран, глубоких ожогов и отморожений, иметь информацию обо всех травмы, после которых произошло нарушение целостности кожи, и которые произошли в срок, равный инкубационному периоду. Все эти данные сопоставляются с наличием симптомов начала болезни

Лечение столбняка

Человек, у которого проявляются симптомы столбняка, подлежит немедленной госпитализации в стационар. Для того чтобы произвести нейтрализацию токсина столбняка, больному вводится специальная противостолбнячная сыворотка или он принимает специфический иммуноглобулин. В качестве терапии судорожного синдрома используется ряд лекарственных средств — наркотические, седативные, нейроплегические. Также для лечения столбняка используют миорелаксанты.

Если у больного наблюдается выраженное расстройство дыхания, то прежде чем начинать лечение столбняка, необходимо произвести все нужные реанимационные мероприятия. Далее для лечения применяются слабительные средства, больному ставится газоотводная трубка, и если есть такая необходимость, то пациенту проводится катетеризация мочевого пузыря. Чтобы не допустить у больного возникновения пневмонии, больного столбняком следует очень часто переворачивать, также необходимо постоянная стимуляция дыхания, а также кашля. Чтобы упредить в дальнейшем лечение осложнений бактериального характера, используются антибиотики. Лечение столбняка также предполагает преодоление обезвоживания путем использования вливаний внутривенно раствора бикарбоната натрия. Для этой цели применяется еще ряд препаратов: полиионные растворы, гемодез, альбумин, реополиглюкин, плазма.

Столбняк: симптомы, диагностика, лечение

Столбняк (тетанус) – тяжелое инфекционное заболевание с раневым путем передачи, проявляется поражением двигательных структур нервной системы с последующим развитием неконтролируемого человеком сокращения мышц в виде их постоянного тонического напряжения и периодических клонических судорог. Ввиду тяжести этой инфекционной патологии и высокой смертности, даже при современных возможностях медицины, в большинстве стран проводится специфическая вакцинация, которая включена в календарь обязательных прививок. Тем не менее, заболеваемость, особенно в странах с низкой санитарной культурой и отсутствием вакцинации, остается достаточно высокой.

Какие бактерии вызывают столбняк?

Возбудителем столбняка является бацилла, которая относится к роду Клостридии – Clostridium tetani. Это веретенообразная бактерия, имеет жгутики, расположенные по периметру клетки и обеспечивающие движение и обменные процессы с окружающей средой. Клостридия является облигатным анаэробом – ее рост, жизнедеятельность и размножение возможны только в условиях отсутствия кислорода. Основной особенностью возбудителя столбняка является его способность в течение жизнедеятельности вегетативных форм выделять несколько мощных экзотоксинов:

  • Тетаноспазмин – оказывает воздействие на вставочные нейроны, блокируя торможение в них, что приводит к неконтролируемой генерации нервных импульсов. Является основным компонентом в механизме развития столбняка.
  • Тетанолизин – вызывает разрушение эритроцитов в организме (гемолиз) и частично лейкоцитов.
  • Низкомолекулярная белковая фракция – проникает в синапсы между окончаниями двигательных нейронов и мышцами с последующим усилением секреции ацетилхолина. Также этот экзотоксин частично вызывает гемолиз эритроцитов.

Факторов агрессии клостридии не выделяют, поэтому в области их развития в организме (область раны) воспалительная реакция не развивается. Клостридии являются спорообразующими микроорганизмами, что дает им возможность в форме споры хорошо переносить неблагоприятные факторы окружающей среды. В почве споры могут сохраняться десятки лет, они переносят кипячение, обработку формалином (сохраняют жизнеспособность до 6 часов). Попадая в благоприятные условия (температура 36-37º С, достаточная влажность, отсутствие кислорода и наличие питательных веществ), споры прорастают в вегетативную форму, которая является неустойчивой в окружающей среде. Если вегетативная форма при ухудшении условий не успевает трансформироваться в спору – бактерия погибает.

Как передается столбняк?

Источником инфекции столбняка являются травоядные животные, у которых вегетативная форма бактерии обитает в кишечнике, не вызывая заболевания. В окружающую среду клостридии попадают с фекалиями таких животных. При этом наиболее часто остаются в почве. В зависимости от условий, бактерии могут оставаться в вегетативной форме с активным ростом и размножением или переходить в споры. В кишечник травоядных животных клостридии попадают с поедаемой животным травой. В летнее время или в странах с тропическим или субтропическим климатом, клостридии могут активно размножаться и развиваться в почве, если она богата органическими веществами и влагой. Заражение человека происходит раневым путем при попадании почвы или пыли с клостридиями или их спорами в рану. Так как для их развития необходимы бескислородные условия, то активней они размножаются в колотых ранах, где в тканях мало кислорода. Способствуют быстрому развитию клостридий также и течение гнилостных процессов в ране при отсутствии ее лечения. В связи с характерным путем инфицирования организма человека, выделяют несколько групп риска:

  • Работники сельскохозяйственных предприятий, которые могут получать производственные травмы на поле.
  • Дети, которые летом часто бегают по земле босиком, что способствует травматизации подошвенной поверхности стоп в виде царапин или небольших уколов.
  • Военнослужащие, которые получают ранения в полевых условиях с попаданием в рану пыли и земли (в связи с этим столбняк еще называют болезнью военного времени).
  • В последнее время в группу риска включены инъекционные наркоманы, заражение которых происходит при использовании шприца, загрязненного почвой или пылью.
Читайте также:  Поликистоз яичников: симптомы, лечение, прогнозы

Часто случаи заражения столбняком бывают при приеме родов на дому (особенно в странах с невысоким уровнем санитарной культуры и оказания медицинской помощи, где есть традиция присыпать пуповину после того, как она перерезана, землей). Случаи заболевания столбняком чаще регистрируются среди сельских жителей, работников сельского хозяйства, в большей степени из южных теплых стран. В странах с умеренным климатом пик заболеваемости приходится на летние месяцы. Восприимчивость у человека к возбудителю столбняка высокая у всех, независимо от возраста или расовой принадлежности. Согласно данным последних исследований, было замечено, что мужчины в 2 раза чаще, чем женщины подвержены риску развития столбняка.

Как развивается заболевание?

В отличие от возбудителей других инфекционных заболеваний, палочки столбняка не обладают инвазивными свойствами – они не могут проникать в организм через неповрежденную кожу или слизистые оболочки. Для заражения необходима рана. В случае попадания в рану возбудите столбняка и наличия в ней необходимых условий (отсутствие кислорода и гнилостные процессы), споры прорастают в вегетативные формы. Местная воспалительная реакция при этом не развивается. Столбнячная палочка начинает активно размножаться. При этом она не выходит за пределы раны, только экзотоксин, который всасывается в кровь и распространяется по всему организму. Наиболее значимым экзотоксином является тетаноспазмин, который обладает тропностью вставочным нейронам (клетки нервной системы). Это основные клетки, которые модулируют работу нервной системы, блокируют чрезмерную нервную импульсацию на двигательные нейроны. При попадании в них тетаноспазмина, вставочные нейроны теряют свои свойства, уменьшается их функциональная активность, что приводит к снижению их тормозного влияния на двигательные нейроциты и развитию судорог. Также тетаноспазмин оказывает возбуждающее действие на симпатический отдел вегетативной нервной системы, вызывая повышение артериального давления, учащение сердечных сокращений. Тетанолизин, выделяемый бациллами столбняка, оказывает токсическое влияние на сердечную мышцу (миокард). Основным патогенетическим механизмом столбняка является развитие тонико-клонических судорог поперечнополосатой мускулатуры, что приводит к развитию ряда физиологических нарушений в организме:

  • Истощение энергетических ресурсов поперечнополосатых мышц в виде уменьшения концентрации миоглобина и гликогена в них.
  • Накопление в мышцах и крови молочной кислоты, которая образуется при активной мышечной работе в условиях недостаточного количества кислорода – анаэробный путь расщепления глюкозы.
  • Развитие метаболического ацидоза – реакция крови становится более кислой (снижение показателя pH крови), вследствие накопления в ней молочной кислоты.
  • Подавление сосудодвигательного и дыхательного центра продолговатого мозга, которое может привести к внезапной остановке дыхания (асфиксия) или работы сердца (асистолия).
  • Нарушение функциональной активности работы внутренних органов – печени, почек, желудочно-кишечного тракта.

Все эти патофизиологические механизмы развития столбняка при большом количестве бактериальных экзотоксинов могут привести к летальному исходу вследствие остановки сердечной деятельности и дыхания.

Симптомы столбняка

Основным клиническим проявлением столбняка является развитие тонико-клонических судорог. Инкубационный период заболевания составляет период времени от 1 до 20 дней, что зависит от количества попавших в рану спор столбнячной бациллы и выраженности самой раны. В зависимости от клинической картины выделяют 2 формы – генерализованный и местный столбняк.

Признаки генерализованного столбняка

Эта клиническая форма столбняка является наиболее тяжелой, часто приводит к развитию осложнений вплоть до летального исхода. Она характеризуется развитием ряда основных клинических симптомов, к которым относятся:

  • Постепенное нарастание симптомов общей интоксикации в течение нескольких дней после попадания в рану бактерий столбняка в виде небольшой слабости, головной боли, ноющей боли в области раны. Иногда в ней могут развиваться небольшие клонические судороги отдельных групп поперечнополосатых мышц (подергивания).
  • Первый характерный симптом столбняка – тризм (спазм) жевательной мускулатуры, вследствие которого человек не может открыть рот. Этот симптом появляется уже на 3-4 день от начала заболевания и является патогномоничным (характерным только для столбняка), поэтому при наличии судорог у человека и подозрение на развитие столбняка у него, для диагностики врач первым делом просит пациента широко открыть рот.
  • «Сардоническая улыбка» (risus sardonicus) – симптом появляется через 1-2 дня после развития тризма, заключается в спазме мимической мускулатуры лица, при котором уголки рта больного растягиваются в виде характерной улыбки при общем плаксивом выражении лица. Признак развивается при тяжелом течении столбняка и является одним из критериев тяжести течения патологии.
  • Дисфагия – нарушение глотания в результате спазма мышц глотки. Симптом непостоянный, появляется одновременно с «сардонической улыбкой». Проявляется затрудненным глотанием жидкой и твердой пищи, частым поперхыванием и гнусавым голосом.
  • Боль в животе с одновременным напряжением мышц его стенок – развивается на 3-4 день от начала заболевания, результат тонических судорог мышц брюшного пресса.
  • Напряжение мышц конечностей (тонические судороги) – появляется одновременно с болью в животе, напряжены все группы мышц, кроме кистей и стоп. В связи с тем, что сила мышц разгибателей (экстензоры) выше, чем сгибателей (флексоры), пациент принимает характерную позу – голова запрокинута назад, позвоночник выгнут в поясничном отделе кзади, ноги вытянуты (опистотонус). При выраженном опистотонусе больной лежит в постели, опираясь только на пятки и затылок, остальная часть тела дугообразно приподнята. Иногда может преобладать спазм мышц живота, при котором тело больного наклоняется вперед (эмпростотонус) или вбок (плевростотонус). Такое выраженное напряжение причиняет очень интенсивную боль.
  • Гиперсаливация (усиленная продукция слюны) и повышенная потливость.
  • Тахикардия (учащение сердцебиений), частое и поверхностное дыхание.
  • Температура повышается в момент усиления судорог (тетанические судороги).
  • Сознание больного сохраняется на протяжении всего заболевания, даже при развитии генерализованных судорог.
  • Тетанические судороги – симптом в период разгара заболевания, который характеризуется резкими сокращениями мышц на фоне их повышенного тонуса. Тетанические судороги провоцируют даже небольшие воздействия на организм больного – свет, резкий или громкий звук, прикосновение. Затем они развиваются спонтанно, без воздействия какого-либо фактора окружающей среды. В момент развития тетанических судорог у больного может быть остановка дыхания (апноэ) или сердечной деятельности (асистолия).

В целом нарастание симптоматики и судорог длится 3-4 дня, затем судороги, их количество и выраженность в течение 5-6 дней держаться на одном уровне, впоследствии клиническая картина столбняка стихает.

Признаки местного столбняка

Легкая клиническая форма течения столбняка, которая зависит от локализации раны и области проникновения возбудителя. В связи с этим выделяют несколько типов местного столбняка:

  • Лицевой столбняк Розе – развивается при локализации раны в области лица и шеи. Характеризуется локальным спазмом мимической и глотательной мускулатуры.
  • Головной столбняк Бруннера – результат попадания столбнячных бактерий в вещество головного мозга при ранениях в голову. Проявляется быстрым и значительным поражением сосудодвигательного и дыхательного центра продолговатого мозга с последующей возможной остановкой дыхания или сердцебиения.

Генерализованный и местный столбняк имеют различную длительность течения патологии, поэтому выделяют несколько их форм в зависимости от скорости развития основных симптомов:

  • Молниеносный столбняк – характеризуется коротким инкубационным периодом и очень быстрым развитием генерализованных судорог в течение 1-2 дней.
  • Подострый столбняк – инкубационный период длится несколько недель от момента попадания бацилл столбняка в рану, сама патология длится 2-3 недели с постепенным нарастанием симптоматики. Тонус мышц повышен незначительно, приступы тетанических судорог развиваются редко.
  • Хронический столбняк – заболевание может продолжаться несколько месяцев с минимальными проявлениями в виде небольшого повышения тонуса скелетных мышц.

Отдельно выделяют столбняк новорожденных, который развивается у ребенка непосредственно после рождения в случае попадания бактерий в пуповину при несоблюдении правил асептики или проведения родов на дому. Патология развивается через1-2 дня, начинается с изменения поведения ребенка – он не может сосать грудь, кусает сосок (тризм жевательной мускулатуры),затем присоединяется опистотонус с периодическим развитием тетанических судорог. Смертность при столбняке у новорожденных достигает 90-100%.

Осложнения

Все осложнения столбняка развиваются в период разгара проявлений патологии, к ним относятся:

  • Переломы костей верхних и нижних конечностей, позвонков, разрывы сухожилий и связок на высоте развития приступа тетанических судорог.
  • Апноэ (остановка дыхания) и асфиксия (удушье).
  • Внутримозговое кровоизлияние с нарушением функции участка головного мозга.
  • Эмболия легочной артерии (перекрытие ее просвета тромбом или воздухом) с последующим инфарктом участка легкого.
  • Миокардит (токсическое поражение сердечной мышцы) или инфаркт (гибель) участка миокарда.
  • Присоединение вторичной бактериальной инфекции – пневмония (воспаление легких) или сепсис (заражение крови).
  • Дегидратация (обезвоживание) вследствие повышенной потливости и гиперсаливации.

Исход заболевания зависит от тяжести его течения. При легком или среднетяжелом течении прогноз благоприятный, при тяжелой форме столбняка сомнительный, с частым развитием летальных исходов вследствие остановки дыхания на высоте приступа тетанических судорог.

Диагностика

Заподозрить столбняк возможно на фоне появления его специфических симптомов. Для точного выявления возбудителя применяются методы специфической диагностики – микроскопия материала из раны, его посев на специальные питательные среды с ростом и последующим выделением возбудителя столбняка. Обнаружение экзотоксина проводится с помощью введение биологического материала в организм лабораторных белых мышей (биологическая проба), которые в случае наличия тетаноспазмина погибают. Дополнительно для оценки функционального состояния органов и систем проводится ЭКГ, ультразвуковое обследование, общий и биохимический анализ крови. Столбняк обязательно дифференцируют от других заболеваний, которые сопровождаются развитием судорог – эпилепсия, истерические судороги, бешенство, снижение функции паращитовидных желез.

Лечение столбняка

Терапия проводится только в условиях медицинского стационара, независимо от формы и тяжести течения столбняка. В тяжелых случаях лечение проводится в условиях палаты интенсивной терапии. Терапевтические мероприятия при столбняке являются комплексными и включают:

  • Введение в организм специфического иммунного антидота, который инактивирует тетаноспазмин и другие экзотоксины бактерии столбняка – для этого используется конская иммунная сыворотка или человеческий антистолбнячный иммуноглобулин. Эти биопрепараты содержат антитела, которые связывают и обезвреживают токсины в организме больного.
  • Применение миорелаксантов (миорелаксоний, дитилен), они на период времени в 15-20 минут снимают приступ титанических судорог.
  • Введение внутривенно специальных буферных растворов для снижения выраженности метаболического ацидоза (раствор бикарбоната натрия). Для профилактики остановки дыхания проводится интубация трахеи и перевод больного на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ).
  • Седативные препараты центрального действия (фенобарбитал, седуксен), которые помогают уменьшить выраженность импульсации в двигательных нейроцитах центральной нервной системы.
  • Использование сердечных гликозидов для нормализации насосной функции и ритма сердца.
  • Антибиотики для профилактики развития вторичной бактериальной инфекции.

Выписка пациента из стационара проводится только после полной нормализации его общего состояния и отсутствия повторного развития судорог и напряжения поперечнополосатых мышц.

Профилактика

В первую очередь профилактика патологии заключается в избегании получения травм или повреждения целостности кожных покровов и слизистых. В случае травмирования человека проводится несколько профилактических мероприятий в условиях травматологического пункта:

  • Первичная хирургическая обработки раны, которая направлена на исключение анаэробных условий, необходимых для развития инфекции столбняка – промывание перекисью водорода, иссечение некротизированных нежизнеспособных тканей.
  • Экстренное введение противостолбнячного анатоксина, в случае если последняя плановая прививка проводилась в последний больше 5-ти лет назад.

Плановая специфическая профилактика столбняка заключается в иммунизации организма с помощью анатоксина, которая входит в календарь обязательных прививок.

Невзирая на иммунизацию, меры экстренной профилактики столбняка при травмах, эта патология является достаточно распространенной и не теряет актуальности и на сегодняшний день.

Столбняк: симптомы у человека и его лечение

Тяжелым поражением нервной системы будет характерна острая бактериальная инфекция, которую принято именовать столбняком – симптомы у человека выражены в виде тонического напряжения мышц, а также генерализованных судорог. Заболевание известно давно, но его возбудитель и способы борьбы с ним стали известны относительно недавно. Инфицирование может произойти в любом возрасте, даже у новорожденных детей. Поэтому важно каждому человеку знать обо всех способах неспецифической и специфической профилактики болезни.

Как передается столбняк

Палочковидный микроорганизм семейства Clostrium – возбудитель столбняка. Он в состоянии сохранять свои свойства во внешней среде годами. Его отличает высокая устойчивость к средствам дезинфекции, а также высоким температурам, замораживанию.

Инфекция в человеческий организм попадает исключительно извне. Основные пути, как же можно заразиться столбняком:

  • через различные повреждения кожных покровов и слизистых тканей – к примеру, при ране ноги;
  • через укусы животных;
  • использование загрязненных инструментов при выполнении хирургических/стоматологических манипуляций;
  • ожоговые повреждения;
  • у новорожденных возможно инфицирование через пупочное кольцо.

Наиболее высокий риск появления симптомов столбняка у людей, которые заняты в сельском хозяйстве, на даче, а также у детей – из-за их активности и травматизма. Токсин, вызывающий тяжелое соматическое расстройство, способен проникать через малейшую ранку – даже от иголочного прокола кожи.

Симптомы столбняка

От момента проникновения спорообразующей палочки возбудителя до появления первых признаков столбняка, как правило, проходит от 7 суток до 14 дней. Начало патологии всегда острое – человек начинает ощущать резкую боль в месте травмы. Если даже уже сформировалась корочка над ссадиной.

Позже можно наблюдать основные признаки столбняка:

  • судорожное сжатие жевательных мышечных групп, из-за которых больному затруднительно открывать рот – тризм;
  • на лице возникает непроизвольная сардоническая улыбка – лоб сморщен, глаза сужены, а губы растянуты;
  • на фоне мышечных сокращений будет нарушено глотание – дисфагия, что затрудняет больному прием пищи;
  • мышцы затылочной части головы будут ригидными.

При отсутствии медикаментозной терапии столбняк у человека переходит в стадию разгара – тонические судороги распространены по всему телу, но без захвата стоп и кистей. При этом напряжение в скелетных мышцах сохраняется не только в дневные, но и в ночные часы – они не расслабляются. После вовлечения в патологический процесс тканей межреберных промежутков симптомами при столбняке будут сбои дыхательной деятельности, а при распространении процесса на малый таз – нарушения мочеиспускания с дефекацией.

Тяжелое течение столбняка сопровождается опистотонусом – особой позой больного, при которой его голова запрокинута кзади, а поясничная область буквально приподнята над кроватью. К приступам титанических судорог могут приводить как физические, так и световые/шумовые раздражители. Ослабление симптомов столбняка происходит постепенно – при массивном комплексном его лечении, но полное восстановление возможно к 1.5–2 месяцам от момента инфицирования.

Стадии столбняка

Специалисты общепринято выделяют несколько стадий столбняка – от инкубационного периода до выздоровления. Каждому из них присущи свои симптомы. К примеру, непосредственно сразу же после проникновения возбудителя инфекции в ткани человеческого организма продукты его жизнедеятельности провоцируют ухудшение самочувствия в форме головных болей, повышенной раздражительности. В области раны наблюдается болезненность и подергивание мышечных волокон.

Начальный период столбняка будут сопровождать неврологические симптомы – тонические сокращения мышц лица и корпуса, сардоническая улыбка и опистотонус. Тяжесть расстройства напрямую зависит от возраста больного, количества палочковидных микроорганизмов, а также исходного состояния здоровья человека.

Разгар столбняка – это 8–12 суток отчетливо заметных основных симптомов. Напряжение мышечных групп достигает своего максимума – полная скованность туловища, за исключением области стоп и кистей. Болезненные судороги происходят практически непрерывно, их могут спровоцировать яркий свет или резкий звук, прикосновение к коже либо попытка покормить больного. При приступе учащается сердцебиение, усиливается потоотделение, лицо приобретает одутловатость и цианотичный оттенок.

Выздоровление занимает 1.5–2 месяца. Симптомы столбняка угасают медленно, постепенно – количество приступов уменьшается, а тонус мышц снижается. Происходит восстановление сердечнососудистой, дыхательной, мочевыделительной деятельности.

Диагностика столбняка

Постановка правильного диагноза – столбняк, не вызывает особого затруднения у грамотного специалиста. Характерные клинические симптомы и тщательно собранный анамнез – были ли у больного не так давно повреждения кожных покровов либо слизистых тканей, аборты у женщины или укус бродячего животного, позволяют сделать квалифицированное заключение.

Тем не менее, помимо типичной клинической картины – судорожные подергивания мышц, болезненность в районе травмы, диагностика столбняка требует проведения лабораторно-инструментальных исследований:

  • мазки-отпечатки из раны – выявление клостридий возбудителя;
  • при бактериологическом анализе на столбняк смывы из раны высеивают на питательную среду и искусственно выращивают колонии болезнетворных микроорганизмов.
Читайте также:  Справочник по заболеваниям нервной системы на

Однако, поскольку экзотоксин, который выделяют палочки Clostrium, уже находится в тканях центральной нервной системы больного с первых же суток инфицирования, в русле крови его определить затруднительно. Лабораторная диагностика столбняка по временному критерию практически не имеет значения – пока анализы будут готовы, клинические симптомы настолько характерны, что врач только на их основании подбирает противостолбнячную терапию.

Лечение столбняка

Поскольку само по себе заболевание заключается в поражении токсином тканей нервных структур, что угрожает жизни больного, то все лечебные мероприятия должны проходить исключительно в стационарных условиях. Окружающие лица могут не опасаться за свое здоровье – от человека к человеку инфекция не передается, ни через посуду, ни через рукопожатие, поцелуи.

В первую очередь врач рекомендует тщательное соблюдение постельного режима – нахождение в хорошо проветриваемом, тихом помещении, без попадания на глаза больного прямых солнечных лучей. Необходим тщательный контроль всех жизненноважных функций организма – параметров температуры тела, артериального давления, физиологических оправлений.

Борьба с возбудителем инфекции осуществляется, как непосредственно в месте проникновения его в организм – хирургическая обработка тканей в ране, обкалывание ее специальной противостолбнячной сывороткой, так и обезвреживание токсинов в теле человека. Как можно раньше больному вводят антитоксическую сыворотку от столбняка либо специфические иммуноглобулины – для предупреждения дальнейшего прогрессирования заболевания. Дозы специалист подбирает в индивидуальном порядке – с учетом тяжести патологии, возраста человека и его массы тела.

Симптомы судорог призваны устранить медикаменты из подгруппы антиконвульсантов, седативные препараты, а также миорелаксанты. Болевой синдром купируют анальгетиками, вплоть до наркотических лекарств. Поскольку пероральный прием медикаментов затруднен, то практически все препараты вводят людям парентерально – инъекциями.

Симптоматическая терапия – это устранение симптомов осложнений столбняка. Она заключается в коррекции температуры тела больного, параметров его артериального давления, поддержании сердечнососудистой и дыхательной функции. Питание, как правило, осуществляется через зонд.

Осложнения столбняка

Специфические осложнения столбняка, как показали медицинские исследования, отсутствуют. Ухудшение деятельности отдельных внутренних органов либо систем будет определено интенсивностью, а также продолжительностью симптомов инфекции – судорожного синдрома, либо поражением мускулатуры в районе диафрагмы.

Так, сбои вентиляции легких, а также кашлевого рефлекса могут привести к появлению бронхопневмонии, ателектазов, отека легких с последующим развитием гнойных очагов в легочной паренхиме. При отсутствии специализированного лечения состояние больного ухудшается, вплоть до сепсиса, который заканчивается смертью.

Помимо этого, сбои вентиляции, равно как и газообмена способствует формированию гипоксии тканей, в том числе в головном мозге, с развитием дыхательного и в последующем метаболического ацидоза. Обменные процессы страдают в каждой клетке больного – к примеру, гипоксическая энцефалопатия, при которой протекает сбой центральной регуляции внутреннего равновесия.

Судороги и напряжение мышечных групп тазового дна затрудняет функционирование мочевыделительных структур, что обусловливает формирование гепато-ренального синдрома. Итогом становятся осложнения со стороны сердечнососудистой системы – преобладают симптомы гипоксического кардита, а также тяжелой сердечной недостаточности.

Характерны осложнения и в самих мышечных группах – на фоне тонических судорог происходит их разрыв. Чаще всего подобное наблюдается в области подвздошно-поясничных мышц. Реже формируются вывихи, а также переломы костей. К тяжелой компрессионной деформации грудных структур позвоночного столба, особенно у малышей ведет опистотонус. Даже при своевременном комплексном лечении реабилитационный период продолжается до двух лет, но остаются симптомы паралича 3, 6, 7 пар черепно-мозговых нервов. Летальный исход остается возможным в 30–50 % случаев заболевания.

Профилактика

Медицинские работники рассматривают вопрос предупреждения появления симптомов столбняка у населения, как выполнение профилактических мероприятий неспецифического, а также специфического характера.

Общепринятая профилактика столбняка:

  • предупреждение ссадин, ранений, парезов кожных покровов;
  • избегание загрязнений ран;
  • быстрая хирургическая обработка полученных травм;
  • обязательное соблюдение правил асептики с антисептикой при перевязках.

Санитарно-просветительская работа по профилактике столбняка проводится во всех лечебных, образовательных учреждениях.

Обеспечить стойкий иммунитет к болезни позволяет прививка от столбняка. Используют специфический столбнячный анатоксин – входит в состав комбинированных препаратов, к примеру, АКДС либо АДС-М. Детям вакцинацию проводят согласно срокам Национального календаря прививок.

В дальнейшем – уже взрослым лицам, будет показана ревакцинация. С целью поддержания стойкого иммунитета вакцину вводят каждые 10 лет. Если же человеку никогда не проводили противостолбнячную иммунизацию, то для получения устойчивости к столбнячному токсину применяют АС-анатоксин по схеме – 0.5 мл дважды с интервалом в месяц, а потом еще 1 раз через год.

Столкнуться с ситуацией, когда требуется экстренная профилактика столбняка, может каждый человек в любом возрасте. К примеру, после укуса диких животных или ранения ноги ржавым гвоздем.

В медицинских учреждениях проводят несколько видов экстренной противостолбнячной помощи:

  • активная – будет показана людям, которые ранее были привиты от столбняка, менее 5 лет назад;
  • активно-пассивная – проводят лицам, ранее не привитым или получившим неполный курс прививок против столбняка.

Если информация о том, что человек ранее был в плановом порядке привит АКДС не подтверждена медицинской документацией, то ему проводят именно активно-пассивную схему профилактики столбняка, с последующим введением АС-анатоксина через 1 месяц и через год. Только стойкий иммунитет позволяет избежать тяжелых осложнений, вплоть до летального исхода, после столкновения с микроорганизмом семейства Clostrium.

Столбняк

Автор материала

Описание

Столбняк – острое инфекционное заболевание, характеризующееся поражением нервной системы и проявляющееся появлением судорог скелетной мускулатуры.

Возбудитель заболевания – анаэробная грамположительная палочка Clostridium tetani. Данный микроорганизм способен образовывать споры, что делает его достаточно устойчивым к различным условиям. Так, например, споры клостридии могут сохраняться в почве, испражнениях, различных предметах в течение 2 лет и более. Возбудитель столбняка образует сильнодействующий экзотоксин (тетаноспазмин) и цитотоксин (тетанолизин). Тетаноспазмин оказывает влияние на периферические нервы, в результате чего происходит местное тетаническое сокращение мышц. Тетанолизин способствует разрушению клеток крови, неблагоприятно воздействует на сердечную мышцу, а также вызывает местное разрушение тканей в инфицированной ране.

Резервуаром и источником инфекции являются травоядные животные, птицы, люди. Возбудитель столбняка содержится в кишечнике носителя и выделяется в окружающую среду с фекалиями. Заражение происходит при попадании микроорганизма в организм человека через поврежденные кожные покровы или слизистые оболочки. Входными воротами инфекции могут быть различные раны, ссадины, проколы, занозы, потертости, размозжения. Также заражение возможно при нарушении правил асептики и антисептики во время обработки участков, подверженных ожогу или отморожению.

Возбудитель в виде спор попадает в организм человека, где при благоприятных условиях происходит развитие и размножение вегетативной формы клостридии. Благоприятными в данном случае являются анаэробные условия, которые создаются в глубоких колотых ранах, ранах с глубокими карманами, размозженных тканях. Далее происходит выделение экзотоксина, который воздействует на периферические нервы, вследствие чего происходит некоординированное поступление нервных импульсов к мышцам. Это приводит к появлению тонических судорог.

Выделяют следующие степени тяжести заболевания:

  • легкое течение, которое характеризуется отсутствием тонических судорог или их незначительностью. Симптомы заболевания развиваются в течение 5 – 7 дней;
  • среднетяжелое течение, при котором симптомы развиваются в течение 3 – 4 дней. Наблюдаются судороги, которые возникают несколько раз день, повышается температура тела;
  • тяжелое течение – характеризуется развитием частых судорог (несколько раз в течение часа), повышением температуры тела, повышенной потливостью, тахикардией;
  • очень тяжелое течение. Судороги возникают несколько раз в течение 5 минут, которые сопровождаются выраженной тахикардией, учащенным поверхностным дыханием. Данное состояние очень опасно, в большинстве случаев приводит к летальному исходу.

Постинфекционный иммунитет у людей, перенесших столбняк, не развивается. Важно отметить, что непосредственная передача инфекции от больного человека к здоровому невозможна. Прогноз заболевания зависит от тяжести процесса, но, к сожалению, зачастую столбняк приводит к смерти пациента или развитию осложнений.

Симптомы

Продолжительность инкубационного периода заболевания, во время которого отсутствуют какие-либо признаки заболевания, варьирует от нескольких дней до одного месяца, в среднем составляет 1 или 2 недели. По истечению инкубационного периода могут появиться подергивания и напряжение мышц в месте ранения, общее недомогание, повышенная потливость, головная боль, снижение концентрации внимания, раздражительность. Затем появляются специфические для столбняка симптомы:

  • тризм – судорожное сокращение жевательных мышц, приводящее к появлению боли и затрудненному открытию рта;
  • «сардоническая улыбка». Возникает вследствие тонических судорог мимической мускулатуры. При этом у человека возникают морщины на лбу, сужаются глазные щели, губы растягиваются в своеобразную улыбку с опущенными уголками рта;
  • дисфагия – нарушение акта глотания. Данное явление при столбняке возникает из-за судорожного спазма мышц глотки.

Сочетание перечисленных трех признаков (тризм, «сардоническая улыбка», дисфагия) характерно лишь для столбняка, именно поэтому они являются специфическими для данного заболевания. Кроме того, выявляется ригидность затылочных мышц, обусловленная тоническими судорогами скелетной мускулатуры.

По мере прогрессирования процесса тонические судороги распространяются по всему телу, не затрагивая лишь стопы и кисти. Тоническое напряжение мышц практически постоянно, расслабление мышц не наступает даже во сне, что приносит человеку сильные мучения, так как данное состояние сопровождаются выраженной болью. Выраженное напряжение мышц спины приводит к появлению так называемого опистотонуса, во время которого у человека, лежащего на спине, запрокидывается голова назад и выгибается спина, преимущественно в поясничном отделе. Вовлечение межреберных мышц и диафрагмы приводит к нарушению дыхания, в результате чего оно становится учащенным и поверхностным. При тоническом напряжении мышц промежности происходит затруднения мочеиспускания и дефекации. Как правило, в таком состоянии человек кричит от боли, хватается за окружающие его предметы, кожные покровы покрываются каплями пота, повышается артериальное давление, отмечается гипертермия. При этом сознание человека остается не нарушенным, спутанность сознания возникает лишь незадолго до смерти (не редким является появление бреда и галлюцинаций).

В случае благоприятного исхода заболевания наблюдается постепенное стихание симптомов, которые могут сохраняться в течение 2 – 4 недель. Полное выздоровление человека в таком случае наступает через 1.5 – 2 месяца.

Прогноз столбняка во многом зависит от продолжительности периода между появлением первых признаков заболевания и появлением судорог. Если данный промежуток времени составляет менее 48 часов, то, к сожалению, прогноз заболевания крайне неблагоприятный. В любом случае столбняк является жизни угрожающим заболеванием, которое требует квалифицированной медицинской помощи, поэтому крайне важно незамедлительно обратиться к специалисту.

Диагностика

В первую очередь при диагностике столбняка особое внимание уделяется наличию специфических для данного заболевания симптомов. Таковыми являются: тризм (судорожное сокращение жевательных мышц, приводящее к затрудненному открытию рта), «сардоническая улыбка», которая возникает из-за тонических судорог мимической мускулатуры, и дисфагия (затруднение акта глотания). При развитии такой специфической клинической картины надобность в выделении возбудителя заболевания и его идентификации зачастую отпадает.

Тем не менее в общем анализе крови можно обнаружить следующие изменения: увеличение количества лейкоцитов со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ (скорости оседания лейкоцитов). Для выявления возбудителя заболевания выполняется бактериологическое исследование. В большинстве случаев бактерии можно обнаружить в месте их проникновения в организм, поэтому рекомендуется использовать для исследования материал, взятый в месте ранения. Для этого необходимо тщательно осмотреть пациента, чтобы выявить ссадины, царапины или участки воспалительного процесса на коже или слизистой оболочке. Стоит отметить, что даже в старых ранах, которые имеют рубцовую ткань, можно выявить возбудителя заболевания, так как он имеет способность длительное время в них сохраняться.

Дифференцировать столбняк в первую очередь следует с теми заболеваниями, которые протекает с судорожным синдромом, например, эпилепсией, истерией, энцефалитами и т. д.

Лечение

Столбняк является опасным заболеванием, которое достаточно стремительно может привести к смерти человека, поэтому лечение проводится в условиях отделения интенсивной терапии. В палате интенсивной терапии, где находится пациент, создаются максимально комфортные условия. В первую очередь необходимо устранить все возможные раздражители, которые неблагоприятно воздействуют на органы чувств, что приводит к усилению тонических судорог (яркий свет, громкие звуки, выраженный неприятный запах и т.д.). Также важно наладить питание пациента. В большинстве случаев используется кормление с помощью желудочного зонда. В некоторых случаях, если имеется парез пищеварительного тракта, назначается парентеральное питание, которое производится с помощью внутривенного введения специальных инфузионных растворов, необходимых для поддержания обменных процессов в организме. При нарушении работы мочевыделительной системы проводят катетеризацию мочевого пузыря. Установка газоотводной трубки производится при затруднительной работе кишечного тракта. В таком случае дополнительно назначаются слабительные средства, которые стимулируют моторику кишечника. При угнетении дыхания пациента переводят на ИВЛ (искусственную вентиляцию легких). Данный метод заместительной терапии позволяет поддерживать на адекватном уровне нарушенные функции дыхания и газообмен. Длительный постельный режим опасен для пациента появлением пролежней, поэтому крайне важно не забывать о профилактических мерах. Следует периодически менять положение пациента, поворачивая его с одного бока на другой, своевременно менять нательное и постельное белье и не забывать о ежедневном туалете кожи.

Инфицированная рана, даже если она зажила, обкалывается противостолбнячной сывороткой. Во время хирургической обработке раны производится удаление инородных тел, загрязненных и некротизированных участков ткани. Так как возбудитель столбняка является анаэробным микроорганизмом, в ране создаются аэробные условия, что является неблагоприятной средой для дальнейшего роста и развития микроорганизма. Это достигается благодаря хирургической обработке раны, выполненной с помощью широких разрезов.

Для нейтрализации в кровотоке столбнячного экзотоксина внутримышечно вводится противостолбнячная сыворотка или специфический иммуноглобулин, при этом предварительно следует произвести проверку на индивидуальную чувствительность к ним. Как известно, столбнячный токсин в течение первых 2 – 3 дней свободно циркулирует в крови, по истечению данного срока он становится связанным. Связанная форма токсина не инактивируется с помощью введения противостолбнячной сыворотки или специфического иммуноглобулина, поэтому крайне важно использовать их в первые 2 дня от попадания возбудителя столбняка в организм человека. Также стоит отметить, что введение данных веществ сопровождается высоким риском развития аллергической реакции различного характера, вплоть до анафилактического шока. Именно поэтому настоятельно рекомендуется тщательно наблюдать за состоянием пациента в течение первого часа после введения противостолбнячной сыворотки или специфического иммуноглобулина.

Симптоматическое лечение заключается в использовании миорелаксантов, нейролептиков, седативных и наркотических средств. Их применение позволяет уменьшить тоническое напряжение мышц, вследствие чего уменьшается степень выраженности болевого синдрома, что приводит к улучшению общего состояния человека.

Лекарства

Для купирования судорожного синдрома используется диазепам (седуксен, реланиум). Данный препарат оказывает седативное, снотворное, противосудорожное и центральное миорелаксирующее действия. Кроме того, диазепам способствует повышению порога болевой чувствительности, что также немаловажно в лечении столбняка. Во время судорожного приступа диазепам вводится внутривенно или внутримышечно, после купирования приступа данный препарат может использоваться в форме таблеток. Препарат противопоказан при почечной и печеночной недостаточностях, миастении, остром приступе глаукомы, в период беременности (1 триместр) лактации.

Использование миорелаксантов позволяет уменьшить тоническое напряжение скелетных мышц. В тяжелых случаях используются курареподобные миорелаксанты, например, панкуроний. Данные средства достигают своего эффекта за счет блокады нервно-мышечного синапса, в результате чего происходит расслабление скелетных мышц.

Аминазин – нейролептик, обладающий антипсихотическим, седативным и противорвотным действиями. Данный препарат устраняет психомоторное возбуждение, снижает ощущение тревоги, беспокойство, снижает двигательную активность. При столбняке может использоваться при прогрессировании процесса, когда наблюдается помрачнение сознания (появляются галлюцинации и бред).

Народные средства

Столбняк является тяжелейшим заболеванием, которое может привести к асфиксии или остановке сердца, в результате чего наступает смерть. Поэтому особенно важно при появлении первых симптомов заболевания незамедлительно обратиться к врачу. Также важно отметить, что не существует никаких средств народной медицины, способных вылечить от столбняка. Однако существуют профилактические меры, соблюдение которых значительно снизит риск развития столбняка.

Специфическая профилактика столбняка осуществляется как в плановом, так и в экстренном порядке. Согласно календарю прививок, начиная с трех месяцев, дети трехкратно вакцинируются вакциной АКДС, после чего через 12 – 18 месяцев производится ревакцинация. Затем через каждые 10 лет производится последующая ревакцинация. Согласно данным, после иммунизации организм человека в течение 10 лет сохраняет способность к выработке антитоксинов, необходимых для нейтрализации токсинов столбняка.

Экстренная профилактика производится в следующих случаях:

  • при травмах и ранах различного характера, сопровождающихся повреждением целостности кожного покрова или слизистой оболочки;
  • при ожогах и отморожениях 2 – 4 степени;
  • при гангрене или некрозе тканей любого вида;
  • при укусах животных;
  • при родах и абортах, произведенных вне медицинского учреждения.

Экстренная профилактика столбняка заключается в первичной хирургической обработке раны и специфической иммунопрофилактике, которая заключается в ведении противостолбнячной сыворотки или иммуноглобулина. В зависимости от наличия у пострадавшего своевременной вакцинации против столбняка различают следующие виды экстренной профилактики:

  • пассивная иммунизация;
  • активно-пассивная иммунизация, которая включает одновременное введение противостолбнячной сыворотки и иммуноглобулина;
  • экстренная ревакцинация.

Экстренную профилактику желательно произвести как можно раньше, так как от этого зависит исход мероприятия.

Ссылка на основную публикацию