Выпот в область перикарда: причины, обследования, лечение

Перикардит

Перикардит – воспаление околосердечной сумки (наружной оболочки сердца- перикарда) чаще инфекционного, ревматического или постинфарктного характера. Проявляется слабостью, постоянными болями за грудиной, усиливающимися при вдохе, кашлем (сухой перикардит). Может протекать с выпотеванием жидкости между листками перикарда (экссудативный перикардит) и сопровождаться сильной одышкой. Выпотной перикардит опасен нагноением и развитием тампонады сердца (сдавлением сердца и сосудов накопившейся жидкостью) и может потребовать экстренного хирургического вмешательства.

МКБ-10

Общие сведения

Перикардит – воспаление околосердечной сумки (наружной оболочки сердца- перикарда) чаще инфекционного, ревматического или постинфарктного характера. Проявляется слабостью, постоянными болями за грудиной, усиливающимися при вдохе, кашлем (сухой перикардит). Может протекать с выпотеванием жидкости между листками перикарда (экссудативный перикардит) и сопровождаться сильной одышкой. Выпотной перикардит опасен нагноением и развитием тампонады сердца (сдавлением сердца и сосудов накопившейся жидкостью) и может потребовать экстренного хирургического вмешательства.

Перикардит может проявляться как симптом какого-либо заболевания (системного, инфекционного или кардиального), являться осложнением при различных патологиях внутренних органов или травмах. Иногда в клинической картине заболевания именно перикардит приобретает первостепенное значение, в то время как другие проявления болезни уходят на второй план. Перикардит не всегда диагностируется при жизни пациента, примерно в 3 – 6% случаев признаки ранее перенесенного перикардита определяются только на аутопсии. Перикардиты наблюдаются в любом возрасте, но чаще встречаются среди взрослого и пожилого населения, причем заболеваемость перикардитом у женщин выше, чем у мужчин.

Причины перикардита

Воспаление в перикарде может быть инфекционным и неинфекционным (асептическим). Самыми распространенными причинами перикардита служат ревматизм и туберкулез. При ревматизме перикардит обычно сопровождается поражением других слоев сердца: эндокарда и миокарда. Перикардиты ревматической и в большинстве случаев туберкулезной этиологии являются проявлением инфекционно-аллергического процесса. Иногда туберкулезное поражение перикарда происходит при миграции инфекции по лимфатическим протокам из очагов в легких, лимфатических узлах.

Риск развития перикардита увеличивается следующих состояниях:

  • инфекции – вирусные (грипп, корь) и бактериальные (туберкулез, скарлатина, ангина), сепсис, грибковое или паразитарное поражение. Иногда воспалительный процесс переходит с соседних с сердцем органов на перикард при пневмонии, плеврите, эндокардите (лимфогенным или гематогенным путем)
  • аллергические заболевания (сывороточная болезнь, лекарственная аллергия)
  • системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматизм, ревматоидный артрит и др.)
  • болезни сердца (как осложнение инфаркта миокарда, эндокардита и миокардита)
  • повреждения сердца при травмах (ранение, сильный удар в область сердца), операциях
  • злокачественные опухоли
  • обменные нарушения (токсическое воздействие на перикард при уремии, подагре), лучевое поражение
  • пороки развития перикарда (кисты, дивертикулы)
  • общие отеки и гемодинамические нарушения (приводят к накоплению в перикардиальном пространстве жидкого содержимого)

Патогенез

При перикардите воспалительный процесс затрагивает серозную тканевую оболочку сердца – серозный перикард (париетальную, висцеральную пластинку и перикардиальную полость). Изменения перикарда характеризуются увеличением проницаемости и расширением кровеносных сосудов, инфильтрацией лейкоцитов, отложением фибрина, спаечным процессом и формированием рубцов, кальцификацией перикардиальных листков и сдавлением сердца.

Классификация

Различают перикардиты первичные и вторичные (как осложнение при заболеваниях миокарда, легких и других внутренних органов). Перикардит может быть ограниченным (у основания сердца), частичным или же захватывать всю серозную оболочку (общий разлитой).

В зависимости от клинических особенностей выделяют перикардиты острые и хронические.

Острые перикардиты

Острые перикардиты развиваются быстро, продолжаются не более 6 месяцев и включают:

1. Сухой или фибринозный – результат увеличенного кровенаполнения серозной оболочки сердца с выпотеванием в перикардиальную полость фибрина; жидкий экссудат присутствует в малом количестве.

2. Выпотной или экссудативный – выделение и накопление жидкого или полужидкого экссудата в полости между париетальным и висцеральным листками перикарда. Выпотной экссудат может быть различного характера:

  • серозно-фибринозный (смесь жидкого и пластического экссудата, в небольших количествах может полностью рассасываться)
  • геморрагический (кровянистый экссудат) при туберкулезном и цинготном воспалении перикарда.
    1. с тампонадой сердца – накопление в полости перикарда излишка жидкости может вызвать повышение давления в перикардиальной щели и нарушение нормального функционирования сердца
    2. без тампонады сердца
  • гнойный (гнилостный)

Форменные элементы крови (лейкоциты, лимфоциты, эритроциты и др.) в разных количествах обязательно присутствуют в экссудате в каждом случае перикардита.

Хронические перикардиты

Хронические перикардиты развиваются медленно, более 6 месяцев и делятся на:

1. Выпотной или экссудативный.

2. Адгезивный (слипчивый) – представляет собой остаточные явления перикардитов различной этиологии. При переходе воспалительного процесса из экссудативной стадии в продуктивную в полости перикарда происходит формирование грануляционной, а потом рубцовой ткани, листки перикарда слипаются с образованием спаек между собой, или с соседними тканями (диафрагмой, плеврой, грудиной):

  • бессимптомный (без стойких нарушений кровообращения)
  • с функциональными нарушениями сердечной деятельности
  • с отложением в измененном перикарде солей кальция («панцирное» сердце»)
  • с экстракардиальными сращениями (перикардиальными и плеврокардиальными)
  • констриктивный – с прорастанием перикардиальных листков фиброзной тканью и их кальцификацией. В результате уплотнения перикарда появляется ограниченность наполнения камер сердца кровью во время диастолы и развивается венозный застой.
  • с диссеминацией по перикарду воспалительных гранулем («жемчужница»), например, при туберкулезном перикардите

Также встречаются невоспалительные перикардиты:

  1. Гидроперикард – скопление серозной жидкости в полости перикарда при заболеваниях, которые осложнились хронической сердечной недостаточностью.
  2. Гемоперикард – скопление крови в перикардиальном пространстве в результате разрыва аневризмы, ранения сердца.
  3. Хилоперикард – скопление хилезной лимфы в полости перикарда.
  4. Пневмоперикард – наличие газов или воздуха в перикардиальной полости при ранении грудной клетки и перикарда.
  5. Выпот при микседеме, уремии, подагре.

В перикарде могут возникать различные новообразования:

  • Первичные опухоли: доброкачественные – фибромы, тератомы, ангиомы и злокачественные – саркомы, мезотелиомы.
  • Вторичные – поражение перикарда в результате распространения метастазов злокачественной опухоли из других органов (легких, молочной железы, пищевода и др.).
  • Паранеопластический синдром – поражение перикарда, возникающее при воздействии злокачественной опухоли на организм в целом.

Кисты (перикардиальные, целомические) являются редкой патологией перикарда. Их стенка представлена фиброзной тканью и аналогично перикарду выстлана мезотелием. Кисты перикарда могут быть врожденными и приобретенными (последствие перикардита). Перикардиальные кисты бывают постоянными по объему и прогрессирующими.

Симптомы перикардита

Проявления перикардита зависят от его формы, стадии воспалительного процесса, характера экссудата и скорости его накопления в полости перикарда, выраженности спаечного процесса. При остром воспалении перикарда обычно отмечается фибринозный (сухой) перикардит, проявления которого меняются в процессе выделения и накопления экссудата.

Сухой перикардит

Проявляется болью в области сердца и шумом трения перикарда. Боль в грудной клетке – тупая и давящая, иногда отдающая в левую лопатку, шею, оба плеча. Чаще возникают умеренные боли, но бывают сильные и мучительные, напоминающие приступ стенокардии. В отличие от боли в сердце при стенокардии для перикардита характерно ее постепенное нарастание, длительность от нескольких часов до нескольких дней, отсутствие реакции при приеме нитроглицерина, временное затихание от приема наркотических анальгетиков. Пациенты могут одновременно ощущать одышку, сердцебиение, общее недомогание, сухой кашель, озноб, что сближает симптоматику заболевания с проявлениями сухого плеврита. Характерным признаком боли при перикардите является ее усиление при глубоком дыхании, глотании, кашле, перемене положения тела (уменьшение в сидячем положении и усиление в положении лежа на спине), дыхание поверхностное и частое.

Шум трения перикарда выявляется при выслушивании сердца и легких больного. Сухой перикардит может закончиться излечением через 2—3 недели или перейти в экссудативный или адгезивный.

Экссудативный перикардит

Экссудативный (выпотной) перикардит развивается как следствие сухого перикардита или самостоятельно при бурно начинающихся аллергических, туберкулезных или опухолевых перикардитах.

Появляются жалобы на боли в области сердца, чувство стеснения в грудной клетке. При накоплении экссудата происходит нарушение циркуляции крови по полым, печеночной и воротной венам, развивается одышка, сдавливается пищевод (нарушается прохождение пищи – дисфагия), диафрагмальный нерв (появляется икота). Почти у всех больных отмечается лихорадка. Для внешнего вида пациентов характерно отечное лицо, шея, передняя поверхность грудной клетки, набухание вен шеи (“воротник Стокса”), бледная с цианозом кожа. При осмотре отмечается сглаживание межреберных промежутков.

Осложнения

В случае экссудативного перикардита возможно развитие острой тампонады сердца, в случае констриктивного перикардита – возникновение недостаточности кровообращения: сдавление экссудатом полых и печеночных вен, правого предсердия, что затрудняет диастолу желудочков; развитие ложного цирроза печени.

Перикардит вызывает воспалительные и дегенеративные изменения в прилегающих к выпоту слоях миокарда (миоперикардит). За счет развития рубцовой ткани наблюдается сращение миокарда с близлежащими органами, грудной клеткой и с позвоночником (медиастино-перикардит).

Диагностика

Своевременно диагностировать воспаление перикарда очень важно, так как оно может представлять угрозу для жизни больного. К таким случаям относятся сдавливающий перикардит, экссудативный перикардит с острой тампонадой сердца, гнойный и опухолевый перикардиты. Необходимо провести дифференциацию диагноза с другими заболеваниями, главным образом, с острым инфарктом миокарда и острым миокардитом, выявить причину перикардита. Диагностика перикардита включает сбор анамнеза, осмотр больного (выслушивание и выстукивание сердца), проведение лабораторных исследований.

  1. Анализы. Общий, иммунологический и биохимический (общий белок, фракции белка, сиаловые кислоты, креатинкиназа, фибриноген, серомукоид, СРБ, мочевина, LE-клетки) анализы крови проводят для уточнения причины и характера перикардита.
  2. Электрокардиография. ЭКГ имеет большое значение в диагностике острого сухого перикардита, начальной стадии экссудативного перикардита и адгезивного перикардита (при сдавливании полостей сердца). В случае экссудативного и хронического воспаления перикарда наблюдается снижение электрической активности миокарда. ФКГ (фонокардиография) отмечает систолические и диастолические шумы, не связанные с функциональным сердечным циклом, и периодически возникающие высокочастотные колебания.
  3. Лучевая диагностика. Рентгенография легких информативна для диагностики экссудативного перикардита (наблюдается увеличение размера и изменение силуэта сердца: шаровидная тень – характерна для острого процесса, треугольная – для хронического). При накоплении в полости перикарда до 250 мл экссудата размеры тени сердца не изменяются. Отмечается ослабленная пульсация контура тени сердца. Тень сердца плохо различима за тенью наполненного экссудатом перикардиального мешка. При констриктивном перикардите видны нечеткие контуры сердца из-за плевроперикардиальных сращений. Большое количество спаек может обусловить “неподвижное” сердце, не изменяющее форму и положение при дыхании и смене положения тела. При «панцирном» сердце отмечаются известковые отложения в перикарде. КТ грудной клетки, МРТ и МСКТ сердца диагностирует утолщения и кальцификацию перикарда.
  4. ЭхоКГ. Эхокардиография – основной метод диагностики перикардита, позволяющий выявить наличие даже малого количества жидкого экссудата (

15 мл) в перикардиальной полости, изменение движений сердца, наличие сращений, утолщения листков перикарда.

  • Диагностическая пункция перикарда. В случае выпотного перикардита позволяет провести исследование экссудата (цитологическое, биохимическое, бактериологическое, иммунологическое). Наличие признаков воспаления, гноя, крови, опухоли помогает установить правильный диагноз.
  • Лечение перикардита

    Терапия острых перикардитов

    Метод лечения перикардита выбирается врачом в зависимости от клинико-морфологической формы и причины заболевания. Пациенту с острым перикардитом показан постельный режим до стихания активности процесса. В случае хронического перикардита режим определяется состоянием больного (ограничение физической активности, диетическое питание: полноценное, дробное, с ограничением потребления соли).

    При острых фибринозных (сухих) перикардитах назначается преимущественно симптоматическое лечение: нестероидные противовоспалительные препараты (ацетилсалициловая кислота, индометацин, ибупрофен и др.), анальгетики для снятия выраженного болевого синдрома, препараты, нормализующие обменные процессы в сердечной мышце, препараты калия.

    Лечение острых экссудативных перикардитов без признаков сдавления сердца, в основном, аналогично таковому при сухих перикардитах. При этом обязателен регулярный строгий контроль основных показателей гемодинамики (АД, ЦВД, ЧСС, сердечного и ударного индексов и др.), объема выпота и признаков развития острой тампонады сердца.

    Если экссудативный перикардит развился на фоне бактериальной инфекции, или в случаях гнойного перикардита применяют антибиотики (парантерально и местно – через катетер после дренирования полости перикарда). Антибиотики назначают с учетом чувствительности выявленного возбудителя. При туберкулезном генезе перикардита применяют 2 – 3 противотуберкулезных препарата в течение 6-8 месяцев. Дренирование используют также для введения в перикардиальную полость цитостатических средств при опухолевом поражении перикарда; для аспирации крови и введения фибринолитических препаратов при гемоперикарде.

    Лечение вторичных перикардитов

    Применение глюкокортикоидов (преднизолона) способствует более быстрому и полному рассасыванию выпота, особенно при перикардитах аллергического генеза и развивающихся на фоне системных заболеваний соединительной ткани. включается в терапию основного заболевания (системная красная волчанка, острая ревматическая лихорадка, ювенильный ревматоидный артрит).

    При быстром нарастании накопления экссудата (угрозе тампонады сердца) проводят пункцию перикарда (перикардиоцентез) для удаления выпота. Пункцию перикарда применяют и при затянувшемся рассасывании выпота (при лечении более 2 недель) для выявления его характера и природы (опухолевой, туберкулезной, грибковой и др.). В некоторых случаях прибегают к фенестрации перикарда.

    Пациентам с констриктивным перикардитом в случае хронического венозного застоя и сдавления сердца проводят операции на перикарде: резекцию рубцово-измененных участков перикарда и спаек (субтотальная перикардэктомия).

    Прогноз и профилактика

    Прогноз в большинстве случаев благоприятный, при правильном, начатом своевременно лечении трудоспособность пациентов восстанавливается практически полностью. В случае гнойного перикардита при отсутствии неотложных лечебных мероприятий заболевание может представлять опасность для жизни. Слипчивый (адгезивный) перикардит оставляет стойкие изменения, т.к. хирургическое вмешательство оказывается недостаточно эффективным.

    Возможна только вторичная профилактика перикардита, которая заключается в диспансерном наблюдении у кардиолога, ревматолога, регулярном контроле электрокардиографии и эхокардиографии, санации очагов хронической инфекции, здоровом образе жизни, умеренной физической нагрузке.

    Причины и лечение экссудативного перикардита: что делать с жидкостью в сердце

    Экссудативный, или выпотный, перикардит – это заболевание, при котором в полость между двумя листками внешней воспаленной оболочки сердца выделяется чрезмерное количество жидкости. В норме ее объем не должен превышать 20 – 30 мл, но при данной патологии он увеличивается в десятки раз. Быстрое наполнение полости приводит к сдавлению миокарда (тампонаде) и требует неотложной помощи. Медленное скопление заканчивается застойными явлениями и недостаточностью кровообращения.

    Причины экссудативного перикардита

    Небольшое количество смазочного вещества между висцеральным и париетальным листком наружной оболочки сердца выполняет защитную роль и осуществляет скольжение во время сокращения органа. Перикардиальный выпот развивается при воспалении и увеличении проницаемости сосудов. В этом состоянии серозные листки не всасывают избыток жидкости, в дополнение к этому происходит пропотевание ее из крови, и уровень секрета нарастает.

    Экссудативный перикардит чаще всего возникает как вторичный процесс, в виде осложнения основной патологии. Причинами его развития могут выступать:

    • тяжелые инфекции;
    • аутоиммунные нарушения;
    • аллергические реакции;
    • травмы (удары, проникающие ранения);
    • радиоактивное облучение;
    • болезни крови;
    • опухоли;
    • инфаркт миокарда;
    • нарушения обмена;
    • хирургическое вмешательство на сердце (одновременно может возникать экссудативный плеврит после операции);
    • почечная недостаточность.

    Если жидкость в серозных оболочках появляется по неизвестной причине, то заболевание считают идиопатическим.

    Признаки наличия жидкости в перикарде

    Когда выпот начинает скапливаться, то происходит сдавливание сердечной мышцы и верхних отделов дыхательных путей. Распространенные симптомы экссудативного перикардита:

    • боль в грудной клетке;
    • неудержимая икота;
    • страх смерти;
    • упорный кашель;
    • осиплость голоса;
    • нехватка воздуха;
    • приступы удушья в горизонтальном положении;
    • периодические обмороки.

    Характер боли

    Дискомфорт в груди может походить на стенокардию, инфаркт и воспаление органов дыхания.

    Боли имеют такие особенности:

    • усиливаются при глотании, перемещении тела, на вдохе, лежа;
    • облегчаются в положении сидя при наклоне вперед;
    • чаще всего начинаются внезапно, но могут иметь нарастающий характер;
    • имеют продолжительность от нескольких часов до суток и более;
    • варьируются по интенсивности (симптом зависит не только от запущенности патологии, но и от болевого порога пациента, а также состояния его нервной системы);
    • могут быть тупыми, острыми, давящими и жгучими;
    • локализуются в области проекции перикарда или иррадиируют в левое плечо, руку, шею.

    Как выглядит пациент с экссудативным перикардитом

    У пациентов наблюдаются следующие признаки экссудативного перикардита:

    • бледность кожного покрова, акроцианоз;
    • отечность верхней части туловища и набухание шейных вен, которые не спадаются на вдохе;
    • сердечный толчок при пальпации резко ослаблен или не определяется;
    • учащение сердцебиения и аритмия;
    • ослабление пульса на вдохе;
    • ослабление тонов сердца при аускультации;
    • увеличение печени;
    • быстрое нарастание жидкости в полости брюшины (асцит);

    Как диагностировать болезнь

    Для подтверждения диагноза выполняются следующие методы исследования:

    1. Самым информативным и доступным способом в данном случае считается проведение УЗИ сердца. На ЭхоКГ обнаруживаются скопление избыточного объема жидкости, атония межреберных мышц в области поражения и отечность тканей. Также могут быть заметными спайки и утолщения серозной оболочки.

    1. На кардиограмме наблюдается значительное снижение вольтажа, иногда можно встретить нарушение работы проводящей системы.
    2. Компьютерная томография помогает уточнить степень запущенности заболевания, состояние легких и органов средостения.
    3. На МРТ сердца можно увидеть самые ранние признаки перикардита, точечные участки поражения, спаечный процесс и выпот даже при его незначительном количестве.
    4. Жидкость в сердечной сумке эвакуируется путем проведения пункции. Процедура позволяет уточнить состав выпота – он бывает серозным, геморрагическим, гнойным, холестериновым.

    Особенности экссудативного перикардита у детей

    В детском возрасте заболевание встречается крайне редко, но протекает очень тяжело. Жидкость в сердце у ребенка образуется в результате воздействия инфекции. Виной этому обычно становятся вирусы Эпштейна-Барра или гриппа. У взрослого человека причин гораздо больше, но многие из них выявляются только после пункции сердечной сумки.

    Экссудативный плеврит у ребенка сопровождается высокой температурой, болями в сердце и повышением артериального давления. Протокол оказания помощи не зависит от возрастной категории человека, лечение осуществляется путем назначения медикаментов, пункции с откачиванием содержимого или проведения операции.

    Алгоритмы лечения

    В острой стадии заболевания требуется стационарное лечение и постельный режим. Терапия заключается в использовании следующих групп препаратов:

    1. Если причиной экссудативного перикардита является бактериальная инфекция, то пациенту рекомендуется применение антибиотиков широкого спектра действия. К ним относятся полусинтетические пенициллины, аминогликозиды, цефалоспорины. При наличии гнойного выпота применяется введение препаратов прямо в полость после откачки экссудата и промывания антисептиками.
    2. При аутоиммунном поражении и заболеваниях соединительной ткани используются глюкокортикоиды (Преднизолон, Гидрокортизон). Эти же лекарства применяются для устранения сильного воспаления при любом виде перикардита.
    3. Купирование боли в остром периоде осуществляется за счет НПВС и анальгетиков. С этой целью принимают Диклофенак, Мелоксикам, Аспирин. Длительность приема составляет от 2 – 3 дней до нескольких недель.
    4. Выраженный застой в большом круге кровообращения и значительный объем выпота требуют применения диуретиков. Для выведения избытка жидкости назначают Фуросемид в сочетании со Спиронолактоном.

    Хирургические методы

    Оперативное лечение экссудативного перикардита включает перикардиоцентез и перикардиоэктомию:

    1. При перикардиоцентезе игла вводится в грудь со стороны мечевидного отростка и после определения места наибольшего накопления жидкости заменяется катетером, через который она вытекает. Это позволяет удалить большую часть выпота, взять его для исследования и облегчить состояние человека.Манипуляция может проводится под контролем рентгена, ЭКГ или УЗИ сердца. Дренирование продолжается от нескольких часов до суток.
    2. Перикардиоэктомия заключается в удалении части наружной оболочки сердца. Это позволяет восстановить гемодинамику у большинства пациентов при сильном сдавлении органа. В тяжелых и запущенных случаях даже такой подход не в состоянии устранить проблему, летальность после операции составляет от 6 до 12 %.

    Реабилитация

    При правильном лечении выпотного перикардита и отсутствии осложнений через три месяца наступает выздоровление. Постепенно человек сможет вернуться к привычной жизни. Более длительная реабилитация необходима в случае рецидивирующей формы заболевания, когда время от времени выпот в полости перикарда накапливается снова.

    Восстановление после операции требует более длительного срока: на протяжении 5 дней пациента держат в стационаре. Если жизни человека ничего не угрожает, он выписывается под наблюдение кардиолога по месту жительства. Обычно самочувствие улучшается спустя 3 – 4 месяца, а полное восстановление функционирования сосудов и сердца происходит через полгода.

    Для ускорения процесса реабилитации рекомендуется:

    • регулярно посещать врача и выполнять все его указания;
    • следить за питанием: оно должно быть полноценным и полезным;
    • постепенно увеличивать физическую активность, но при этом не перегружаться;
    • полностью исключить курение и прием алкоголя;
    • следить за своим здоровьем и сразу обращаться за помощью при возникновении проблем;
    • проводить санацию очагов воспаления.

    Осложнения

    При экссудативном перикардите возможно развитие ряда осложнений. Наиболее часто наблюдаются:

    • сердечная недостаточность;
    • нарушения ритма (тахикардия, мерцательная аритмия);
    • образование спаек;
    • переход болезни в хроническую форму;
    • тампонада (возникает в 40 % случаев).

    Прогноз: как экссудативный перикардит влияет на длительность жизни

    Своевременное лечение при отсутствии осложнений позволяет говорить о благоприятном прогнозе. Полноценная терапия или операция помогают восстановить работу сердца, и человек будет считаться практически здоровым. Длительность жизни значительно сокращается при появлении множественных спаек даже после хирургического вмешательства.

    Для подготовки материала использовались следующие источники информации.

    Жидкость в сердце – перикардит: симптомы и лечение

    Когда речь идет о болезнях сердца, не все отчетливо представляют себе, что подразумевается под тем или иным термином. Перикардит — опасное воспалительное заболевание, при котором страдает околосердечная сумка, представляющая собой наружную оболочку органа.

    Что такое перикард

    Перикардом называют то, в чем находится сердце и окружающие его сосуды. Внешне оболочка выглядит как замкнутый мешок с широкой вершиной и узким основанием. Один его край примыкает к восходящей аорте, другой — к диафрагме. Оболочка состоит из париетального и висцерального листков, один из них — перикард. Другой листок называют эпикардом.

    Структура околосердечной сумки образована двумя слоями:

    • фиброзный — волокнистая ткань, расположенная около выходной наружной поверхности сердечных клапанов;
    • серозный (внутренний) — слой, в котором синтезируется жидкость, заполняющая полость между висцеральным и париетальным листками.

    В норме околосердечная оболочка содержит около 25 мл жидкости. Ее функция — уменьшать трение при сокращении сердечного мешка.

    Общая информация о заболевании

    Перикардит — воспалительный процесс, затрагивающий ткани околосердечного мешка. Болезнь оказывает деструктивное влияние на функционирование и строение перикарда.

    Патология очень опасна, так как может повлечь за собой заболевания других структур. Следствием воспалительного процесса становится накопление экссудата и сдавливание сердца, которое постепенно утрачивает способность нормально перекачивать кровь.

    При воспалении может накапливаться перикардиальный выпот двух типов: серозный и гнойный экссудат. Болезнь опасна тем, что трудно поддается диагностике, особенно на начальной стадии.

    Среди всех случаев летального исхода у людей, страдающих заболеваниями сердца, 5% обусловлены воспалением перикарда, а при жизни это заболевание диагностируется всего у 0,5% людей. Зачастую причина смерти определяется только по результатам вскрытия.

    Перикардиальный (прекардиальный) удар — это не заболевание, а один из методов первой помощи при остановке сердца. Он заключается в следующем: двумя пальцами прикрывают мечевидный отросток (он находится там, где сходятся нижние ребра), а немного выше наносят удар ребром ладони, при этом пальцы должны быть сжаты в кулак. Предварительно следует убрать с области груди крестик, кулон или другой твердый предмет, который при ударе может травмировать кожу и ребра.

    Схема лечения зависит от этиологии. Из медикаментов назначают наркотические анальгетики, диуретики, глюкокортикостероиды, антибиотики, противогрибковые препараты. Хирургические методы: операция, создание перикардиального окна, перикардиоцентез.

    Виды перикардита

    Воспаления перикарда подразделяют на три группы, в зависимости от того, какие причины их вызвали. Согласно этой классификации, перикардит может быть идиопатическим, асептическим или инфекционным.

    Инфекционный:

    Асептический:

    • аневризма аорты;
    • инфаркт миокарда;
    • ревматизм;
    • онкология (в т. ч. рак крови);
    • аллергия;
    • лучевая терапия.

    Причины идиопатической формы до сих пор не изучены, поэтому принято считать, что заболевание имеет неясный генез. На ранней стадии проще всего выделить инфекционную разновидность болезни. Организм мобилизуется на борьбу с патогенными микробами, в результате в нем происходит ряд изменений:

    • сосудистые мембраны становятся более проницаемыми;
    • жидкость насыщается компонентами, повышающими свертываемость крови, и проникает за пределы сердечной оболочки;
    • структура фиброзной ткани становится рубцовой.

    Острая форма

    Классификация по типу течения подразделяет болезнь на острую и хроническую формы. Острый перикардит отличается внезапным развитием и резким прогрессированием. Он может начаться после перенесенной вирусной инфекции или на фоне запущенного ревматизма, туберкулеза. Околосердечная сумка воспаляется из-за того, что в нее попадает возбудитель.

    Заболевания, часто вызывающие острую форму воспаления:

    • сепсис;
    • стрептококковая ангина;
    • корь;
    • глистная инвазия;
    • грибок;
    • стафилококковая инфекция;
    • гнойный процесс.

    Часто острая форма развивается на фоне пневмонии, после перенесенного ОРЗ, гриппа. В группу риска входят люди с наследственной предрасположенностью, а также страдающие аутоиммунными заболеваниями.

    Этиология

    Среди всех разновидностей патологии есть те, по поводу которых у пациентов возникает больше всего вопросов.

    Эпистенокардитический вариант

    Развитие патологии обычно происходит в течение нескольких часов или нескольких дней при остром инфаркте миокарда. Чаще диагностируют сухой эпистенокардитический перикардит, но возможно и экссудативное течение.

    Типичный симптом — болезненность в сердце, которая усиливается на вдохе и во время кашля. Боль при инфаркте миокарда имеет другой характер: она все время интенсивная.

    Часто эпистенокардитический перикардит развивается у пациентов с инфарктом миокарда.

    Для этого варианта характерны осложнения: тромбоэболический синдром, аневризма левого желудочка. Эта разновидность воспаления может указывать на не очень хороший прогноз при инфаркте миокарда, но так бывает не всегда, в зависимости от того, в какой период развился ЭП и как велико количество жидкости в полости перикарда.

    Перикардиальный выпот наблюдается у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, по таким причинам:

    • разрыв миокарда;
    • проведенная антикоагулянтная терапия;
    • фибринолитическая терапия.

    Когда жидкость в сердце накапливается быстро, может развиться тампонада. Особенно высока вероятность этой патологии, если разрыв миокарда произошел в области некроза. Эпистенокардитическому варианту заболевания могут сопутствовать нарушения предсердно-желудочковой проводимости и мерцательная аритмия.

    Туберкулезный

    Чаще эта разновидность развивается у мужчин, страдающих туберкулезом легких: она обнаруживается у 10% таких пациентов. Также в группу риска входят носители ВИЧ.

    Среди факторов, вызывающих тампонаду сердца, констриктивный и острый перикардит, туберкулез также является одним из ведущих: он является причиной патологии в 7%, 6% и 4% случаев соответственно.

    Туберкулезный перикардит развивается из-за того, что патогенные микроорганизмы проникают с лимфатической жидкостью или перемещаются напрямую с легких, бронхов, плевры или лимфоузлов.

    Реже очаги могут локализоваться в костных структурах, суставах и мочеполовой системе. Как правило, заболевание протекает в острой форме. Симптомы и процессы — аналогичные тем, что наблюдаются при остром фибринозном перикардите, за исключением болевого синдрома — он выражен не так сильно.

    Экссудат накапливается в большом количестве, после удаления перикардиальный выпот продолжает прибывать, но это не всегда влечет за собой тампонаду сердца.

    Туберкулезный перикардит проявляется такими признаками:

    • резкое снижение веса;
    • асцит;
    • обильное потоотделение, особенно во время сна;
    • плохой аппетит;
    • кашель с кровью;
    • субфебрилитет;
    • обызвествление оболочки сердца;
    • гепатомегалия.

    Эта форма воспаления прогрессирует медленно.

    Адгезивный

    Перикардит различной этиологии может перетекать в адгезивный. Когда основное заболевание переходит из острой стадии в хроническую, в полости образуется тканевая структура, которая постепенно преобразуется в рубцовую. Одновременно происходит другой процесс — слипание листов перикарда, сопровождающееся образованием спаек. Адгезивный перикардит часто развивается после перенесенных операций на сердце.

    Прогноз и лечение различаются в зависимости от состояния пациента. Если сердце имеет нормальные размеры, физиологических отклонений обычно не происходит. В некоторых случаях патологические процессы в перикарде могут препятствовать кровотоку, например, сдавливая сердце и мешая его сокращениям. Адгезивный перикардит, развившийся как следствие инфекционного заболевания, может сопровождаться повышенной температурой, слабостью, ознобом, лихорадкой.

    Видео: Сердечные оковы. Как лечить перикардит

    Опухолевый, гнойный и туберкулезный перикардит — самые опасные формы. При отсутствии терапии смертность достигает 100%. Менее опасны вирусная и идиопатическая формы, они не влекут за собой осложнений в 90% случаев, а летальный исход бывает крайне редко.

    Симптомы и лечение перикардита у взрослых

    Перикардит может рассматриваться как отдельно развивающееся заболевание или как синдром, если его причина возникновения связана с другим нарушением. Может возникать как у взрослых, так и в детском возрасте, но чаще определяется у мужчин в возрасте от 20 до 50 лет.

    Перикардит может быть констриктивным, острым и рецидивирующим, при это развивается по различным причинам, начиная травматическим поражением и заканчивая инфекцией.

    Во время обследования больного диагноз может быть поставлен уже во время объективного осмотра. Все же для уточнения диагностического заключения используются лабораторные и инструментальные методы исследования (ЭКГ, эхоКГ, рентгенография).

    Видео: Перикардит сердца

    Описание перикардита

    Перикардит – это воспаление перикарда, так называемой перикардиальной сумки или серозной оболочки, окружающей сердце. Перикард необходим для защиты сердца от механических повреждений и уменьшения трения между сердцем и окружающими органами.

    Перикардит может сопровождаться выпотом, который представляет собой скопление жидкости в перикардиальной сумке. Если в перикарде накапливается большое количество жидкости, она может сдавливать или сжимать сердце, тогда говорят тампонаде сердца.

    Тампонада сердца – это серьезное заболевание, которое может быть опасным для жизни, если его не распознать и своевременно не лечить.

    Причины перикардита

    Перикардит имеет много причин, в том числе следующие:

    • Инфекционное поражение. Любой инфекционный организм может стать причиной развития воспаления в перикарде. Большинство случаев вызваны вирусной инфекцией или неизвестным организмом.
    • Облучение. Предшествующее облучение грудной клетки является важной причиной заболевания перикарда. Большинство случаев являются вторичными по отношению к лучевой терапии злокачественных новообразований, особенно при раке молочной железы, раке легких или лимфомы.
    • Травматическое повреждение. Травма грудной клетки может быть тупой, как при ударе о руль, или острой, как при пулевом или ножевом ранении. Инвазивные сердечные процедуры и редко сердечно-легочная реанимация (СЛР) могут вызвать травму сердца, которая в дальнейшем осложняется перикардитом. При инфаркте миокарда (сердечном приступе) также может травмироваться сердечная мышца из-за недостатка кислорода, на фоне чего развивается перикардит.
    • Медикаменты и токсические вещества. Ряд лекарств может вызывать перикардит.
    • Нарушение обмена веществ. Основной причиной метаболического перикардита является почечная недостаточность.
    • Раковые новообразования. Перикардиальное воспаление может развиваться, когда рак метастазирует (распространяется) в сердце, чаще всего из молочной железы, легких или лимфомы Ходжкина.
    • Ревматические заболевания. Системная красная волчанка, ревматоидный артрит, системный склероз и смешанные заболевания соединительной ткани являются наиболее распространенными ревматическими причинами перикардита. Другие возможные причины включают системные васкулиты и аутовоспалительные заболевания (например, семейная средиземноморская лихорадка).
    • Желудочно-кишечные патологические состояния. У пациентов с воспалительным заболеванием кишечника (язвенным колитом или болезнью Крона) может возникать перикардит.

    Еще заболевание может развиваться без видимой причины, и тогда говорят об идиопатическом перикардите. Во многих случаях невозможно определить причину заболевания перикарда. Также не всегда необходимо устанавливать причину, особенно если состояние улучшается при эмпирическом противовоспалительном лечении (например, посредством приема аспирина, ибупрофена).

    Симптомы и диагностика перикардита

    Наиболее частым признаком острого перикардита является боль в груди, которая обычно усиливается при глубоком вдохе. Эта плевральная боль в груди начинается внезапно, часто бывает острой и ощущается в передней части груди или левее от срединной линии.

    Также может возникнуть моментальная боль в груди тупого характера, подобная сердечному приступу. Боль может уменьшиться в сидячем положении и распространяться вокруг левого плеча по направлению к верхней части спины. У некоторых людей с перикардитом и выпотом в перикарде развивается лихорадка.

    Общая характеристика боли в груди при перикардите у взрослых (в 95% случаев):

    1. Время: начинается внезапно, продолжается от нескольких часов до нескольких дней.

    2. Характер: проявляется как острая плевральная боль в груди.

    3. Локализация: загрудинная боль или левосторонняя боль в груди

    a. Гребень трапеции из-за раздражения левого диафрагмального нерва (очень специфично для перикардита).

    b. Шея, челюсть или плечо (аналогично инфаркту миокарда).

    5. Модифицирующие факторы:

    a. Не облегчается после приема нитроглицерина.

    b. Боль в груди усиливается при глотании, вдохе, кашле.

    c. Состояние ухудшается в положении лежа на спине.

    d. Лучше становится в положении сидя, наклонившись вперед.

    Острый инфаркт миокарда также может присутствовать при перикардите, поэтому по одни лишь симптомам довольно сложно диагностировать воспаление перикарда.

    Обследование больного

    Перикардит диагностируется на основании физического осмотра, лабораторных и визуальных исследований.

    • Физикальное обследование. Во время врачебного осмотра будет выслушано сердце с помощью стетоскопа. При этом у людей с перикардитом часто определяются аномальные тоны сердца, называемые трением перикарда. Этот звук создается, когда воспаленные перикардиальные оболочки (висцеральная и париетальная) трутся друг о друга.
    • Электрокардиография. Перикардит и выпот в перикарде могут давать отличительные признаки на электрокардиограмме.

    • Рентгенография грудной клетки часто проводится при подозрении на перикардит с целью определения уровня выпота в околосердечной сумке. Тень сердца может казаться увеличенной, если в перикардиальном мешке имеется большое скопление жидкости (выпот в перикарде). Тем не менее большинство людей с внезапным (острым) перикардитом имеют нормальную рентгенографию грудной клетки, поскольку часто наблюдается лишь небольшой выпот или он вовсе отсутствует.

    Дополнительно, как правило, рекомендуется ультразвуковое исследование сердца (эхокардиография), поскольку оно является более чувствительным тестом для выявления выпота в перикарде. Если имеется выпот в перикарде, эхокардиография также может помочь определить, ограничивает ли жидкость движение сердца (т. е. вызывает ли тампонаду сердца). Однако отсутствие перикардиального выпота на эхокардиограмме не исключает возможности перикардита.

    Когда говорят о перикардите? Как минимум два из следующих четырех критериев обычно присутствуют у человека с перикардитом:

    • Боль в груди.
    • Перикардиальное трение (ненормальный тоны сердца).
    • Изменения на ЭКГ.
    • Перикардиальный выпот на эхоКГ или рентгенографии.

    Большинство людей с перикардитом также имеют повышенный уровень в крови вещества, называемого С-реактивным белком (СРБ). Этот белок становится повышенным в результате воспалительного характера перикардита. СРБ особенно важен для подтверждения подозрения на перикардит и для мониторинга процесса воспалительного заболевания и его реакции на терапию.

    Видео: Елена Малышева. Перикардит

    Лечение перикардита у взрослых

    Практически отсутствуют кардинальные отличия между лечением перикардита у взрослых и у детей. В обоих случаях цели терапии перикардита включают облегчение боли и устранение воспаления и выпота. Также может потребоваться специальное лечение причины перикардита.

    Иногда больные проходят обследование в клинике или больнице, а затем лечатся дома, в то время как другие должны оставаться в больнице на весь период лечения. Как правило, при поступлении в больницу рекомендуется проводить диагностические тесты, чтобы исключить конкретную причину, при которой может потребоваться целенаправленная терапия, а не просто эмпирическая противовоспалительное воздействие. Также должен быть определен и устранен риск ранних осложнений (например, высокая температура, тампонада сердца, большой перикардиальный выпот или недавнее лечение антикоагулянтами, такими как варфарин (кумадин)).

    Медикаментозное лечение перикардита у взрослых

    Лечение боли. У большинства больных с острым перикардитом лечение начинается с приема аспирина или нестероидного противовоспалительного препарата (НПВП). Это помогает облегчить боль. Если состояние не улучшается в течение одной недели, необходим повторный осмотр больного с изменением схемы лечения. Отдых также считается важной частью терапии, особенно в острой фазе заболевания.

    Другой препарат, колхицин, рекомендуется в дополнение к НПВП для большинства пациентов. В нескольких исследованиях было обнаружено, что колхицин улучшает симптомы и снижает риск повторного развития перикардита.

    Если эти лекарства бесполезны или не переносятся, могут быть рекомендованы гормональные препараты, например, преднизолон. В большинстве случаев дозу стероидов поддерживают в течение нескольких дней, а затем очень медленно, в течение недель, снижают риск рецидивирующего перикардита.

    Лечение причины. При выявлении причины перикардита лечение направлено на основное заболевание. Например, перикардит, вызванный бактериальной инфекцией, будет лечиться одним или несколькими антибиотиками. Однако вирусный перикардит не требует какого-либо специального противовирусного лечения у большинства пациентов и лечится эмпирическими противовоспалительными средствами. Это причина, по которой во всех случаях может оказаться необязательным выявление причинного вируса.

    Лечение перикардита у взрослых, перенесших инфаркт миокарда. Иногда перикардит и выпот в перикарде возникают как осложнение инфаркта (сердечного приступа). К счастью, частота современных перикардитов с сердечными приступами резко снизилась благодаря современным методам лечения, которые сводят к минимуму степень повреждения сердца.

    Перикардит, связанный с сердечным приступом, обычно носит временный характер и длится всего несколько дней.

    Другой тип перикардита, известный как синдром посткардиальной травмы, может развиться через несколько недель или месяцев после сердечного приступа, операции на сердце или других процедур на сердце. Лучшее лечение этого состояния до конца не выяснено. В разных регионах мира предпочтительным является аспирин или нестероидный противовоспалительный препарат (например, ибупрофен или напроксен или напросин). Колхицин может быть полезен в качестве дополнения к другому противовоспалительному препарату.

    Перикардиоцентез

    Перикардиоцентез – это медицинский термин для определения процесса удаления жидкости из перикарда с помощью тонкой иглы. Перикардиоцентез может быть рекомендован тем больным, которые имеют выпотный перикардит или тампонаду сердца (опасное для жизни осложнение выпотного перикардита). Процедура может быть полезна как в качестве лечения, так и в качестве способа определения причины перикардита.

    Риски перикардиоцентеза:

    • Кровотечение.
    • Инфекционное поражение.
    • Повреждение сердца.

    Риск этих осложнений может быть минимизирован, если перикардиоцентез выполняется опытным врачом, который проводит процедуру на регулярной основе.

    Перикардиоцентез обычно делается путем введения иглы через кожу в перикардиальную сумку и перикардиальный выпот. Игла направляется с помощью ультразвука или рентгенографии (рентгеноскопии). Ультразвук или флюороскоп позволяют врачу определить, где находится выпот в перикарде. В результате выполняется точное направление иглы. Реже перикардоцентез осуществляется путем надреза и открытия грудной клетки.

    Небольшая трубка (дренаж) часто остается на месте после перикардиоцентеза, чтобы позволить жидкости вытекать. Если же в перикардиальной сумке остается некоторое количество жидкости, тогда новая жидкость может продолжать просачиваться в пространство перикарда. Катетер может оставаться внутри перикарда в течение одного-двух дней или более, пока почти или полностью не перестанет вытекать через дренаж жидкость.

    Перикардэктомия

    Перикардэктомия – это хирургическая процедура, во время которой удаляют часть или большую часть перикарда. Этот способ лечения является радикальным, поэтому используется в последнюю очередь и чаще всего для устранения рецидивирующего перикардита.

    Перикардэктомия связана с небольшим потенциальным преимуществом и большим риском постоянных болей. Также могут возникнуть послеоперационные осложнения. Тем не менее этот вид лечения может быть рекомендован в некоторых ситуациях после того, как все другие методы воздействия были опробованы и не делали желаемого результата.

    Осложнения перикардита

    Приблизительно у 15-30% больных с внезапным (острым) перикардитом имеют рецидивирующее или постоянное заболевание, часто с перикардиальным выпотом. Этот риск снижается у тех, кто первоначально принимает колхицин и у тех, у кого нет известной причины перикардита (при идиопатическом перикардите).

    Признаки и симптомы рецидивирующего перикардита те же, что и при начальном развитии болезни.

    Лечение рецидивирующего перикардита проводится медикаментозным способом. Для этого обычно используется аспирин или нестероидный противовоспалительный препарат (НПВП), с добавлением колхицина к аспирину или НПВП. Кроме того, при наличии основной причины целесообразна дальнейшая оценка и лечение.

    Может быть рекомендовано лечение гормональным препаратом (например, преднизолоном), если нет ответа на эти начальные методы воздействия. Однако риск рецидивирующего перикардита может увеличиться при использовании стероидов.

    Побочные эффекты стероидов могут включать:

    • Увеличение веса.
    • Развитие или ухудшение течения сахарного диабета.
    • Повышение риска инфицирования.

    Таким образом, когда используются стероиды, цель состоит в том, чтобы использовать минимально возможную дозу в кратчайшие сроки. Все же доза препарата должна оставаться постоянной до тех пор, пока симптомы не исчезнут, а затем она постепенно уменьшается, что позволяет уменьшить риск дальнейших рецидивов.

    Справиться с рецидивирующим перикардитом может быть довольно изнурительно и длительно по времени. Поэтому больному важно обсудить с врачом природу заболевания, его предположительное развитие и альтернативные варианты лечения. В частности, могут быть отмечены следующие особенности перикардита, который рецидивирует:

    • После успешного лечения рецидива возможно повторное развитие болезни. Этот процесс может повторяться через различные промежутки времени в течение длительного периода, вплоть до нескольких лет. Тем не менее рецидивы являются наиболее распространенными в течение первых одного-двух лет и имеют тенденцию становиться все реже и реже и менее серьезными в большинстве случаев.
    • Причину перикардита, если она известна, следует лечить в первую очередь. Если первая болезнь была вызвана вирусом, повторное заражение этим вирусом вряд ли произойдет, поэтому рецидива не произойдет. Болезнь в конечном итоге исчезает так же загадочно, как и появилась, и почти всегда происходит без постоянных осложнений.

    Тампонада сердца и констриктивный перикардит являются серьезными, но редкими осложнениями рецидивирующего перикардита. Симптомы тампонады сердца включают одышку, слабость и боль в груди. Симптомы констриктивного перикардита включают отек ног и других частей тела, усталость и одышку. Такие осложнения крайне редки для идиопатических случаев, когда исключены конкретные причины (например, бактериальный и неопластический перикардит).

    Важно помнить о вероятности развития тампонады сердца и других осложнений перикардита, и принимать все необходимые меры предосторожности по предупреждению их развития.

    Видео: Сердечные оковы. Как лечить перикардит

    Перикардиальный выпот

    КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАИ

    Женщина, 30 лет, обратилась к семейному врачу с жало­бами на нарастающую в течение двух последних недель одышку. Перед этим она перенесла гриппоподобное ОРВИ и чувствовала себя так, что думала, что никогда не выздоровеет. Она отрицает наличие боли в грудной клетке и отеков, не принимает никаких лекарственных препаратов и не переносила в недавнем прошлом ника­ких операций и травм. При осмотре никаких измене­ний не обнаружено. На рентгенограмме грудной клет­ки визуализирована классическая шарообразная форма сердца (рис). На ЭКГ —неспецифические измене­ния сегмента ST. При эхокардиографии подтверждено наличие выпота в полости перикарда. При­чина формирования выпота осталась неизвестной, паци­ентка выздоровела без каких-либо вмешательств через несколько месяцев.

    ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

    РИСУНОК. Шарообразный силуэт сердца при выпоте в по­лость перикарда нередко сложно дифференцировать при обзор­ной рентгенографии с картиной кардиомегалии.

    У 6,5% взрослых ( артрит ).

  • Новообразования: доброкачественные (миксома пред­сердий); первичные злокачественные (мезотелиома); вторичные злокачественные (например, рак легких или молочной железы).
  • Хронические заболевания почек (уремия или гемо­диализ) или другие причины гипоальбуминемии.
  • Инфекции: острые (энтеровирус, аденовирус, вирус гриппа, Streptococcuspneumonia,Coxiell aburnetti (вы­зывает Q-лихорадку) или хронические (туберкулез, грибковые инфекции, паразитарные инфекции).
  • Лекарственные препараты (прокаинамид, гидралазин) или состояние после лучевого воздействия.
  • Тяжелый гипотиреоз с микседемой.
  • ДИАГНОСТИКА

    Клиническая картина, рентгенография органов грудной клетки и электрокардиография позволяют предполо­жить наличие плеврального выпота, подтверждаемого эхокардиографией. Причину выпота удается установить приблизительно в 50% случаев.

    КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

    Симптомы возникают при достаточно большом для нарушения гемодинамики объеме. При остром выпотном перикардии происходит при достижении объе­ма 150-200 hфоническом выпоте происходит постепенное расширение полости, поэтому симптомов может не быть даже при скоплении около двух литров жидкости:

    • Сниженное артериальное давление, повышение дав­ления в яремных венах и ослабление сердечных тонов образуют классическую триаду острой тампонады перикарда, однако все три признака обнаруживаются лишь в 30% случаев.
    • К частым симптомам относятся анорексия (90%), одышка (78%), кашель (47%) и боль в грудной клетке (27%).
    • При осмотре часто обнаруживается парадоксальный пульс (77% при острой тампонаде, 30% при хрониче­ском выпоте), синусовая тахикардия (50%), вздутие яремных вен (45%), гепатомегалия и периферические отеки (35%).
    • Электрокардиограмма изменена в 90% случаев. К на­рушениям относятся снижение вольтажа комплекса QRS, неспецифические изменения сегмента ST (59-63%) и электрическая альтернация (0-10%).
    • При рентгенографии органов грудной клетки визуа­лизируется шарообразно расширенный сердечный си­луэт (см. рис. 47-1) (чувствительность 78%, специфич­ность 34% при выпотах средней и тяжелой степени выраженности); признак «нимба» эпикарда (чувствительность 22%, специфичность 92%).

    ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

    Если диагноз остается неясным, можно направить выпотную жидкость для исследования клеточного состава, уровня содержания белка, лактатдегидрогеназы, глюкозы, на окрашивание по Граму, посев, окрашива­ние на кислотоустойчивые микобактерии и цитологию. При подозрении на заболевание соединительной ткани с поражением сосудов следует определить уровень рев­матоидного фактора, антинуклеарных антител и компле­мента.

    В группе риска оценивают ВИЧ-статус.

    Если нет очевидной причины выпота, нижеприве­денный перечень специфических тестов позволяет чаще по сравнению с группой анамнестического контроля выявить этиологию (27,3% vs. 3,9%; р 6

    • Посев крови на аэробы и анаэробы.
    • Посев из зева на вирус гриппа, аденовирус и энтеро­вирус.
    • Серологическое исследование для обнаружения цито-мегаловируса, вируса гриппа, C.bumetti,Mycoplasmapneumoniaи токсоплазмы.
    • Анализ крови на антинуклеарный фактор и ТТГ.

    ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

    • Застойная сердечная недостаточность сопровождается сходными симптомами (одышка, застой яремных вен, гепатомегалия и отеки), но возможны хрипы в легких, редко наблюдаемые при выпотном перикардите. При рентгенографии в боковой проекции у пациентов с застойной сердечной недостаточностью (без выпот-ного перикардита) визуализирует нормальный тон­кий перикард.
    • Плевральный выпот также вызывает одышку, однако имеют место и другие признаки при осмотре и рент­генографии.
    • Острый перикардит (без перикардиального выпота) может приводить к появлению болей в грудной клетке и неспецифических изменений на ЭКГ, что характер­но для выпотного перикардита. Однако при остромперикардите часто повышен уровень маркеров воспа­ления и отсутствуют изменения при рентгенографии органов грудной клетки.

    РИСУНОК. Незначительный выпот в полость перикарда виден как утолщение перикарда.

    РИСУНОК. На боковой проекции виден перикард нормальной толщины (стрелка), который должен быть менее 2 мм.

    • Помимо воздействия на причины, при выпотном пери­кардите может потребоваться удаление жидкости (если наблюдаются гемодинамические нарушения).
    • Перикардиоцентез выполняется специалистом в усло­виях местного обезболивания следующим образом: пациент приподнят под углом в 45°. Игла вводится в угол между левым подреберьем и шиловидным от­ростком под углом 15° к коже в направлении головы или плеча. Частота осложнений снижается при вы­полнении пункции под эхокардиографическим кон­тролем. Нередко жидкость накапливается снова. Воз ­можна постановка постоянного катетера на срок не более 72 часов, без повышения риска инфицирования до проведения процедуры для прекращения повтор­ного накопления жидкости.
    • Склерозирующая терапия снижает частоту рециди­вов симптомов, связанных с повторным накоплением жидкости, или необходимость повторных процедур в течение 30 дней более чем у 70% больных. Склеро-зирующее вещество, такое как блеомицин или тетра­циклин, вводится в полость перикарда и находится там на протяжении четырех часов.
    • К другим методам, снижающим риск рецидива, от­носятся баллонная перикардиотомия, выполняемая в отделении кач изации сердца, лучевая терапия и хирургические вмешательства (т.е. создание перикардиального окна).
    • Причину перикардиального выпота удается устано­вить только в 50% случаев; однако для выявления поддающейся лечению причины необходимо выпол­нение ряда специфических обследований. Если у пациента отсутствуют очевидные причины за­болевания, наиболее вероятными причинами выпота являются либо инфекционный процесс (например, ОРВИ, Q-лихорадка или туберкулез), либо злокачест­венная опухоль.

    НАБЛЮДЕНИЕ

    Наблюдение зависит от основного заболевания. Выпот в полости перикарда часто исчезает, как только проис­ходит излечение от основного заболевания, и появляется вновь, если основное заболевание сохраняется (метаста­зы рака).

    Перикардит

    Перикардит — что это такое?

    Перикардит — это воспалительное заболевание наружной оболочки сердца (перикарда), носящее ревматический, инфекционный либо постинфекционный характер. Может протекать с выраженными болями за грудной клеткой, которые усиливаются при кашле, вдохе (сухая форма), сопровождаться одышкой, выпотеванием жидкости между листками перикарда (экссудативная форма). Перикардиальный выпот способен спровоцировать нагноение, возникновение тампонады сердца, когда сосуды сдавливаются накопившейся жидкостью и спасти жизнь пациента можно только с помощью экстренного хирургического вмешательства.

    Перикардит может являться симптомом определенной кардиальной/инфекционной патологии или быть осложнением заболеваний внутренних органов, полученных травм. Согласно статистике, проблема не всегда диагностируется при жизни. Примерно в 6% случаев ее симптомы обнаруживаются только на аутопсии (вскрытии).

    Перикардит возникает в любом возрасте, даже у маленьких детей, но наиболее часто с ним сталкивают взрослые и пожилые люди (особенно женщины). Воспалительный процесс при данном диагнозе поражает серозную тканевую сердечную оболочку (серозная форма). В результате кровеносные сосуды расширяются, увеличивается их проницаемость, развивается спаечный процесс, формируются рубцы. Перикардиальные листки кальцифицируются, сдавливают сердце.

    Классификация перикардитов сердца

    • первичными (являются самостоятельным заболеванием);
    • вторичными (являются осложнением других болезней внутренних органов).

    По распространенности воспалительного процесса их делят на:

    • ограниченные (поражено основание сердца);
    • частичные;
    • общие разлитые (захватывают полностью всю серозную оболочку).

    По особенностям клинической симптоматики перикардиты классифицируют на:

    Острые перикардиты

    Острый перикардит развивается очень быстро и длится до полугода. Он может быть:

    1. Фибринозным (сухим). Междуслоями перикарда образуются спайки. Они не позволяют сердцу полноценно сокращаться и расслабляться. Жидкого экссудата выделяется мало.

    2. Экссудативным (выпотным). Жидкий/полужидкий экссудат выделяется и накапливается в полости между висцеральными и париетальными слоями перикарда. Существуют разные его формы:

    • геморрагическая (образуется кровяной экссудат) — характерна для туберкулеза и цинготного воспаления перикарда. Может быть с тампонадой сердца, когда излишки жидкости скапливаются в полости перикарда и повышается давление в перикардиальной щели, а также без тампонады;
    • гнилостная (гнойная);
    • серозно-фибринозная. Выделяется смесь пластического и жидкого экссудата.

    Лимфоциты, лейкоциты, эритроциты и другие форменные элементы крови присутствуют в экссудате в любой форме перикардита.

    Хронические перикардиты

    Хронические перикардиты развиваются не так стремительно, как острые. Длятся они дольше 6 месяцев. Кардиология условно разделяет заболевания данной группы на:

    1. Выпотной (экссудативный) перикардит.

    2. Слипчивый (адгезивный) перикардит. Это остаточное явление перикардита. Во время перехода воспалительного процесса из выпотной стадии в продуктивную в полости перикарда формируется сначала грануляционная, а затем рубцовая ткань. Тогда листки перикарда слипаются и образуют спайки, соединяющие их друг с другом или с соседними тканями (грудиной, диафрагмой, плеврой).

    В свою очередь, слипчивый перикардит может:

    – протекать бессимптомно (серьезных нарушений кровообращения не наблюдается);

    – проявляться нарушениями сердечной деятельности;

    – провоцировать отложение солей кальция в измененном перикарде (возникает «панцирное сердце»);

    – приводить к экстракардиальным (плеврокардиальным, перикардиальным) сокращениям;

    – обуславливать прорастание листков фиброзной тканью (констриктивный перикардит), из-за чего перикард уплотняется, камеры не могут полностью наполняться кровью, развивается венозный застой;

    – проявляться диссеминацией воспаленных гранулем по поверхности перикарда («жемчужница»);

    3. Экссудативно-адгезивный перикардит.

    Перикардиты не всегда носят воспалительный характер. К невоспалительным видам сердечной патологии относят:

    • гемоперикард — по причине ранения сердца или разрыва аневризмы кровь скапливается в перикардиальном пространстве;
    • гидроперикард — серозная жидкость скапливается в перикардиальной полости при болезнях, осложненных хронической сердечной недостаточностью;
    • пневмоперикард — из-за ранения грудной клетки/перикарда в перикардиальной полости собираются газы или воздух;
    • хилоперикард — в полости перикарда накапливается хилезная лимфа;
    • выпот, случившийся по причине уремии, микседемы, подагры.

    Новообразования в перикарде

    В перикарде могут появляться новообразования:

    • кисты (циломические или перикардиальные) — редкая патология, которая может иметь врожденный либо приобретенный (в результате перенесенного перикардита) характер. Стенки образований состоят из фиброзной ткани и выстланы мезотелием. Могут иметь постоянный объем или прогрессировать;
    • первичные опухоли — злокачественные (мезотелиомы, саркомы) и доброкачественные (тератомы, фибромы, ангиомы);
    • вторичные опухоли — являются следствием распространения метастазов злокачественных новообразований из других органов (пищевода, молочной железы, легкого и пр.);
    • паранеопластический синдром — перикард поражается вместе с другими органами и системами под воздействием злокачественной опухоли.

    Причины развития перикардита

    Перикардиты бывают неинфекционными (асептическими) и инфекционными. Их самыми распространенными причинами являются:

    • туберкулез;
    • ревматизм (перикардит возникает параллельно с поражением эндокарда и миокарда).

    Воспаление наружной сердечной оболочки туберкулезной и ревматической этиологии обычно свидетельствует о наличии инфекционно-аллергического процесса. Также туберкулезное поражение перикарда может быть следствием распространения инфекции из очагов лимфатических узлов или легких по лимфатическим протокам.

    Вероятность заболеть перикардитом повышается при:

    • бактериальных и вирусных инфекциях (ангина, скарлатина, корь, грипп, туберкулез);
    • сепсисе;
    • паразитарном и грибковом поражении органа;
    • эндокрите, плеврите, пневмонии (воспаление способно переходить с органов, расположенных рядом с сердцем, на перикард);
    • аллергии на лекарства, сывороточной болезни;
    • сердечных заболеваниях (миокардит, эндокардит, инфаркт миокарда);
    • злокачественных новообразованиях;
    • системных патологиях соединительной ткани (ревматоидный артрит, ревматизм и пр.);
    • травмах сердца;
    • операциях, проведенных на сердце;
    • нарушениях обменных процессов;
    • лучевом поражении;
    • гемодинамических нарушениях, приводящих к скапливанию жидкости в перикардиальной полости;
    • пороках развития перикарда (дивертикулах, кистах).

    Лучшие врачи по лечению перикардита

    Симптомы перикардита сердца

    Симптомы перикардита зависят от:

    • стадии воспалительного процесса;
    • формы заболевания;
    • характера отделяемого экссудата и скорости его накопления в перикардиальной полости;
    • наличия спаечного процесса.

    При острой форме обычно развивается сухой (фибринозный) перикардит, который проявляется:

    • тупой и давящей болью в грудной клетке (может отдавать в одно или оба плеча, шею, лопатку). Чаще пациенты жалуются на умеренную выраженность симптома, но боль может быть и очень интенсивной. Сначала она постепенно нарастает, а после держится от нескольких часов до нескольких дней. При этом реакции на прием Нитроглицерина нет. На непродолжительное время состояние улучшается после использования наркотических анальгетиков;
    • одышкой;
    • ускоренным сердцебиением;
    • общим недомоганием;
    • ознобом;
    • сухим кашлем.

    При выслушивании легких и сердца больного выявляется шум трения.

    Фибринозный перикардит может закончиться через 2-3 недели или перейти в адгезивный/экссудативный.

    Выпотной (экссудативный) перикардит — это следствие сухой формы или осложнение туберкулезного/аллергического/опухолевого перикардита. Болезнь проявляется:

    • сердечными болями;
    • чувством стеснения в грудной клетке;
    • одышкой (возникает при накоплении экссудата и нарушении циркуляции крови по воротным, печеночным, полым венам);
    • сдавливанием пищевода;
    • икотой (диафрагмальный нерв);
    • лихорадкой;
    • отеком шеи, лица, передней поверхности грудной клетки, набуханием шейных вен;
    • бледностью кожи;
    • сглаживанием межреберных промежутков.

    Если Вы обнаружили у себя схожие симптомы, незамедлительно обратитесь к врачу. Легче предупредить болезнь, чем бороться с последствиями.

    Диагностика перикардита

    Ранняя диагностика перикардита позволяет избежать серьезных осложнений. Особенно важно своевременно диагностировать экссудативную форму с острой тампонадой сердца, опухолевую, гнойную сдавливающую формы. Следует выяснить причину перикардита и провести дифференциацию предварительного диагноза с острым миокардитом либо острым инфарктом миокарда.

    Диагностика включает в себя:

    • осмотр больного (выстукивание, выслушивание сердца);
    • сбор анамнеза;
    • лабораторные исследования (биохимический, общий и иммунологический анализы крови позволяют выяснить провоцирующие факторы и характер течения заболевания).

    Методы диагностики перикардита:

    • фонокардиография (ФКГ) — показывает наличие периодических высокочастотных колебаний, а также диастолических и систолических шумов, никак не связанных с функциональным сердечным ритмом;
    • ЭКГ при перикардите играет важную роль в диагностике сухой острой, адгезивной или начинающейся экссудативной формы. При хроническом и экссудативном воспалении отмечается снижение электрической активности миокарда;
    • МРТ, КТ и МСКТ сердца определяют кальцификацию и утолщение перикарда;
    • рентгенография легких дает возможность выявить экссудативный перикардит. На снимке видно изменение и увеличение силуэта сердца. Если в перикардиальной полости находится менее 250 мл экссудата, размеры сердечной тени не отличаются от нормальных, но отмечается ослабление пульсации контура тени сердца. При констриктивном перикардите из-за имеющихся плевроперикардиальных сращений визуализируются нечеткие контуры органа. «Неподвижное» сердце (не меняет положения при смене положения тела, дыхании) возникает при большом количестве спаек. Для «панцирного» сердца характерно наличие в перикардиальном слое известковых отложений;
    • эхокардиография направлена на выявление даже небольшого количества экссудата, наличия сращений, изменения движений сердца, утолщения листков перикардита.

    Биопсия и пункция наружной сердечной оболочки берутся для подтверждения выпотного перикардита. Они позволяют осуществить биохимическое, цитологическое, иммунологическое и бактериологическое исследование экссудата.

    Лечение перикардита

    Схема лечения перикардита подбирается с учетом причины болезни и ее клинико-морфологической формы.

    При острой форме показан постельный режим до тех пор, пока воспалительный процесс не стихнет. В случае хронического течения режим дня определяется самочувствием больного. Обычно рекомендуется:

    • соблюдать диету (дробное питание, ограничение соли);
    • снизить физическую активность.

    При острой сухой (фибринозной) форме обычно назначается симптоматическое лечение, которое подразумевает прием:

    • анальгетиков, снимающих болевой синдром;
    • противовоспалительных нестероидных препаратов типа Аспирина, Ибупрофена и т.д.;
    • лекарств, нормализующих метаболические процессы в сердечной мышце;
    • препаратов калия.

    Если диагностирована острая экссудативная форма перикардита без симптомов сдавливания сердца, обязателен контроль за показателями гемодинамики, исключение развития сердечной тампонады и определение объемов выпота.

    Экссудативный перикардит, ставший следствием бактериальной инфекции, как и гнойный перикардит, лечится антибиотиками (вводятся парентерально или через катетер после дренирования периокардной полости). Выбор антибактериального препарата осуществляется после определения чувствительности возбудителя к конкретным компонентам.

    Лечение вторичных перикардитов предусматривает использование глюкокортикоидов, например, Преднизолона. В результате достигается быстрое полное рассасывание выпота. Если очевиден риск развития тампонады сердца (экссудат накапливается с большой скоростью), выполняется пункция перикарда.

    При лечении больных с констриктивным перикардитом, у которых диагностирован застой и сдавливание сердца, проводится хирургическая операция — резекция измененных рубцами участков, спаек.

    Диета

    Диета при перикардесердца заключается в употреблении продуктов питания, содержащих большое количество белка, витаминов и калия. Потребление соли ограничивается.

    Опасность

    Экссудативный перикард чреват острой тампонадой сердца, констриктивный — недостаточностью кровообращения, ложным циррозом печени. Заболевание может вызвать дегенеративные и воспалительные изменения в слоях миокарда, прилегающих к выпоту.

    Рубцовые изменения обуславливают сращение миокарда с грудной клеткой, позвоночником, ближайшими органами. Гнойная форма заболевания при отсутствии грамотного лечения способна привести к летальному исходу.

    Профилактика

    Профилактика перикарда включает:

    • здоровый образ жизни;
    • снижение физических нагрузок;
    • исключение стрессов, эмоциональных переживаний;
    • регулярное наблюдение больного у ревматолога и кардиолога;
    • контроль ЭХГ и ЭКГ;
    • санацию очагов хронической инфекции.

    Данная статья размещена исключительно в познавательных целях и не является научным материалом или профессиональным медицинским советом.

    Читайте также:  Вирус Зика, лихорадка Зика: заражение, симптомы, лечение
    Ссылка на основную публикацию