Заполнение личной медкарты

Приложение N 2. Порядок заполнения учетной формы N 025/у “Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях”

Приложение N 2
к приказу Министерства
здравоохранения РФ
от 15 декабря 2014 г. N 834н

Порядок
заполнения учетной формы N 025/у “Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях”

С изменениями и дополнениями от:

9 января 2018 г.

1. Учетная форма N 025/у “Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях” (далее – Карта) является основным учетным медицинским документом медицинской организации (иной организации), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях взрослому населению (далее – медицинская организация).

2. Карта заполняется на каждого впервые обратившегося за медицинской помощью в амбулаторных условиях пациента(ку). На каждого пациента(ку) в медицинской организации или его структурном подразделении, оказывающем медицинскую помощь в амбулаторных условиях, заполняется одна Карта, независимо от того, сколькими врачами проводится лечение.

Информация об изменениях:

Приложение 2 дополнено пунктом 2.1 с 16 апреля 2018 г. – Приказ Минздрава России от 9 января 2018 г. N 2Н

2.1. Карта формируется в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи врача, в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 30, ст. 4257; N 49, ст. 6927; 2015, N 10, ст. 1425; N 29, ст. 4397; 2016, N 1, ст. 9; N 15, ст. 2055; N 18, ст. 2488; N 27, ст. 4219; 2017, N 31, ст. 4791; N 50, ст. 7544, 7563) и (или) на бумажном носителе, подписываемом врачом.

3. Карты не ведутся на пациентов(ок), обращающихся за медицинской помощью в амбулаторных условиях в специализированные медицинские организации или их структурные подразделения по профилям онкология, фтизиатрия, психиатрия, психиатрия-наркология, дерматология, стоматология и ортодонтия, которые заполняют свои учетные формы.

4. Карта заполняется врачами, медицинские работники со средним профессиональным образованием, ведущие самостоятельный прием, заполняют журнал учета пациентов, получающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях.

Информация об изменениях:

Пункт 5 изменен с 16 апреля 2018 г. – Приказ Минздрава России от 9 января 2018 г. N 2Н

5. Карты в регистратуре медицинской организации группируются по участковому принципу и (или) в алфавитном порядке. Карты граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируются литерой ” Л ” (рядом с номером Карты).

6. Титульный лист Карты заполняется в регистратуре медицинской организации при первом обращении пациента за медицинской помощью.

7. На титульном листе Карты проставляется полное наименование медицинской организации в соответствии с ее учредительными документами, код ОГРН, указывается номер Карты – индивидуальный номер учета Карт, установленный медицинской организацией.

8. В Карте отражается характер течения заболевания (травмы, отравления), а также все диагностические и лечебные мероприятия, проводимые лечащим врачом, записанные в их последовательности.

9. Карта заполняется на каждое посещение пациента(ки). Ведется Карта путем заполнения соответствующих разделов.

10. Записи производятся на русском языке, аккуратно, без сокращений, все необходимые в Карте исправления осуществляются незамедлительно, подтверждаются подписью врача, заполняющего Карту. Допускается запись наименований лекарственных препаратов на латинском языке.

11. При заполнении Карты:

11.1. В пункте 1 проставляют дату первичного заполнения Карты.

Пункты 2 – 6 Карты заполняются на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность пациента(ки).

Основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, является паспорт*(1).

Документом, удостоверяющим личность лица, трудящегося по найму, занятого или работающего в любом качестве на борту морского судна (за исключением военного корабля), морского судна рыбопромыслового флота, а также судна смешанного (река – море) плавания, используемых для целей торгового мореплавания, является удостоверение личности моряка*(2).

Документом, удостоверяющим личность военнослужащего Российской Федерации, является удостоверение личности военнослужащего Российской Федерации*(3).

Документами, удостоверяющими личность иностранного гражданина в Российской Федерации, являются паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина.

Документом, удостоверяющим личность лица, ходатайствующего о признании беженцем, является свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, а документом, удостоверяющим личность лица, признанного беженцем, является удостоверение беженца*(4).

Документами, удостоверяющими личность лица без гражданства в Российской Федерации, являются:

документ, выданный иностранным государством и признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;

разрешение на временное проживание;

вид на жительство;

иные документы, предусмотренные федеральным законом или признаваемые в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документов, удостоверяющих личность лица без гражданства*(5).

11.2. Пункт 7 включает серию и номер страхового полиса обязательного медицинского страхования, пункт 8 – страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС), пункт 9 – название страховой медицинской организации.

11.3. В пункте 10 указывается код категории льготы в соответствии с категориями граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг*(6):

“1” – инвалиды войны;

“2” – участники Великой Отечественной войны;

“3” – ветераны боевых действий из числа лиц, указанных в подпунктах 1-4 пункта 1 статьи 3 Федерального закона от 12.01.1995 N 5-ФЗ “О ветеранах”*(7);

“4” – военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее шести месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период;

“5” – лица, награжденные знаком “Жителю блокадного Ленинграда”;

“6” – лица, работавшие в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале Великой Отечественной войны в портах других государств;

“7” – члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников Великой Отечественной войны и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в Великой Отечественной войне лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной противовоздушной обороны, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда;

11.4. В пункте 11 указывается документ, удостоверяющий личность пациента(ки).

11.5. В пункте 12 указываются заболевания (травмы), по поводу которых осуществляется диспансерное наблюдение за пациентом(кой) и их код по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (далее – МКБ-10).

В случае, если пациент(ка) состоит под диспансерным наблюдением по поводу одного и того же заболевания у нескольких врачей – специалистов (например, по поводу язвенной болезни у врача – терапевта и врача-хирурга), каждое такое заболевание указывается один раз врачом – специалистом, первым установившим диспансерное наблюдение. Если пациент(ка) наблюдается по поводу нескольких этиологически не связанных заболеваний у одного или нескольких врачей – специалистов, то каждое из заболеваний отмечается в пункте 12.

11.6. В пункте 13 “Семейное положение” делается запись о том, состоит пациент(ка) в зарегистрированном браке или не состоит в браке, на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность пациента(ки). При отсутствии сведений указывается “неизвестно”.

11.7. Пункт 14 “Образование” заполняется со слов пациента(ки):

в позиции “профессиональное” указывается “высшее”, “среднее”;

в позиции “общее” указывается “среднее”, “основное”, “начальное”.

11.8. Пункт 15 “Занятость” заполняется со слов пациента(ки) или родственников:

В позиции “проходит военную службу или приравненную к ней службу” указывают лиц, проходящих военную службу*(8) или приравненную к ней службу;

В позиции “пенсионер(ка)” указывают неработающих лиц, получающих трудовую (по старости, по инвалидности, по случаю потери кормильца) или социальную пенсию;

В позиции “студент(ка)” указываются обучающиеся в образовательных организациях;

В позиции “не работает” указываются трудоспособные граждане, которые не имеют работы и заработка, зарегистрированы в органах службы занятости в целях поиска подходящей работы, ищут работу и готовы приступить к ней*(9);

В позиции “прочие” указываются лица, которые заняты домашним хозяйством и лица без определенного места жительства.

11.9. При наличии у пациента(ки) инвалидности, в пункте 16 указывают “впервые” или “повторно”, группу инвалидности и дату ее установления.

11.10. В пункте 17 со слов пациента(ки) указывается место работы или должность.

11.11. В случае изменения места работы и (или) места жительства в пунктах 18 и 19 указываются соответствующие изменения.

11.12. В пункте 20 указываются все впервые или повторно установленные заключительные (уточненные) диагнозы и Ф.И.О врача.

11.13. В пунктах 21 и 22 отмечают группу крови и резус-фактор, а в пункте 23 – аллергические реакции, которые у пациента(ки) были ранее.

11.14. В пункте 24 производятся записи врачей-специалистов путем заполнения соответствующих строк.

11.15. Пункт 25 служит для записей о состоянии пациента(ки) при наблюдении в динамике.

11.16. Пункт 26 содержит этапный эпикриз, пункт 27 – сведения о консультации заведующего отделением медицинской организации, пункт 28 – заключение врачебной комиссии*(10).

11.17. Данные о пациенте(ке), в отношении которого осуществляется диспансерное наблюдение*(11), записываются в пункте 29.

11.18. В пункте 30 указываются сведения о проведенных госпитализациях, в пункте 31 – сведения о проведенных оперативных вмешательствах, в пункте 32 – сведения о полученных дозах облучения при рентгенологических исследованиях.

11.19. На страницах, соответствующих пунктам 33 и 34, подклеиваются результаты функциональных и лабораторных исследований.

11.20. Пункт 35 служит для записи эпикриза. Эпикриз оформляется в случае выбытия из района обслуживания медицинской организации или в случае смерти (посмертный эпикриз).

В случае выбытия эпикриз направляется в медицинскую организацию по месту медицинского наблюдения пациента(ки) или выдается на руки пациенту(ке).

В случае смерти пациента(ки) оформляется посмертный эпикриз, в котором отражаются все перенесенные заболевания, травмы, операции, выставляется посмертный заключительный рубрифицированный (разбитый на разделы) диагноз; указывается серия, номер и дата выдачи учетной формы “Медицинское свидетельство о смерти”*(12), а также указываются все записанные в нем причины смерти.

*(1) Указ Президента Российской Федерации от 13.03.1997 N 232 “Об основном документе, удостоверяющем личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации” (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 11, ст. 1301).

*(2) Постановление Правительства Российской Федерации от 18.08.2008 N 628 “О Положении об удостоверении личности моряка, Положении о мореходной книжке, образце и описании бланка мореходной книжки” (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 34, ст. 3937; 2009, N 23, ст. 2821; 2013, N 12, ст. 1347)

*(3) Постановление Правительства Российской Федерации от 12.02.2003 N 91 “Об удостоверении личности военнослужащего Российской Федерации” (Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 7, ст. 654; 2006, N 49, ст. 5220).

*(4) Федеральный закон от 19.02.1993 N 4528-I “О беженцах” (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 12, ст. 425; Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 26, ст. 2956; 1998, N 30, ст. 3613; 2000, N 33, ст. 3348; N 46, ст. 4537; 2003, N 27, ст. 2700; 2004, N 27, ст. 2711; N 35, ст. 3607; 2006, N 31, ст. 3420; 2007, N 1, ст. 29; 2008, N 30, ст. 3616; 2011, N 1, ст. 29; N 27, ст. 3880; 2012, N 10, ст. 1166; N 47; ст. 6397; N 53, ст. 7647; 2013, N 27, ст. 3477; 2014, N 52, ст. 7557).

*(5) статья 10 Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ “О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации” (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 30, ст. 3032).

*(6) статья 6.1 Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ “О государственной социальной помощи” (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 24, ст. 3699; 2004, N 35, ст. 3607).

*(7) Собрание законодательства Российской Федерации, 1995, N 3, ст. 168; 2002, N 48, ст. 4743; 2004, N 27, ст. 2711.

*(8) Статья 2 Федерального закона от 28.03.1998 N 53-Ф3 “О воинской обязанности и военной службе” (Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 13, ст. 1475).

*(9) Статья 3 Закона Российской Федерации от 19.04.1991 N 1032-1 “О занятости населения в Российской Федерации” (Собрание законодательства Российской Федерации, 1996, N 17, ст. 1915).

*(10) Приказ Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 N 502н “Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации” (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 09.06.2012, регистрационный N 24516) с изменениями, внесенными приказом от 02.12.2013 N 886н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23.12.2013, регистрационный N 30714).

*(11) Приказ Минздрава России от 21.12.2012 N 1344н “Об утверждении Порядка проведения диспансерного наблюдения” (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14.02.2013, регистрационный N 27072).

*(12) Приказ Минздравсоцразвития России от 26.12.2008 N 782н “Об утверждении и порядке ведения медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти” (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 30.12.2008, регистрационный N 13055) с изменениями, внесенными приказом Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 N 1687н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 15.03.2012, регистрационный N 23490).

Ошибки при заполнении медицинских карт

Незнание всех нормативных документов или неверная их трактовка

Знание нормативного документа, даже очень глубокое, не позволяет нам правильно трактовать его положения. Яркий пример тому – форма N 025/у “Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях”, введенная Приказом Минздрава России от 15.12.2014 N 834н. Чтобы правильно ее заполнять, недостаточно знания положений Приказа Минздрава России от 15.12.2014 N 834н “Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению”. Для правильного заполнения медкарт необходимо также знать положения Постановления Правительства РФ от 4 октября 2012 г. N 1006 “Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг”, Приказа Минздравсоцразвития России от 18.04.2012 N 381н “Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю “косметология”, Приказа Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 N 1664н “Об утверждении номенклатуры медицинских услуг”, хорошо разбираться в МКБ-10 и уметь правильно ставить диагноз. То есть при заполнении медицинских карт необходимо учитывать совокупность факторов – механического восприятия тех или иных положений Приказа Минздрава России от 15.12.2014 N 834н недостаточно.

Читайте также:  Первая помощь при солнечном ударе: действия до приезда скорой

Непонимание цели заполнения медицинской документации

Например, требование оформления добровольного согласия продиктовано тремя нормативными документами: Приказом Минздрава России от 20.12.2012 N 1177н “Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства” (специалисты считают его неприменимым для косметологических клиник и салонов красоты с медицинской лицензией), Постановлением Правительства РФ от 4 октября 2012 г. N 1006 “Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг” и Приказом Минздравсоцразвития от 23 апреля 2012 г. N 390н «Об утверждении Перечня определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи». Таким образом, необходимость ИДС продиктована федеральным законодательством. Но оформление ИДС, исходя из шаблонов нормативных документов, может оказаться недостаточным. Общие фразы об ознакомлении пациента с целями и методами оказания медицинской помощи не дают точных сведений о том, что именно сообщили пациенту об оказанной услуге.

То же касается и заполнения медицинской карты, которая является основополагающим учетным документом в случае судебных разбирательств или следственных мероприятий. В таких случаях правильность заполнения медицинской карты и полнота отраженных в ней сведений имеют первостепенное значение. Заполнение же медкарты, исходя только из буквы нормативных документов, может оказаться недостаточным. При проверках Росздравнодзора и Роспотребнадзора максимальным наказанием в случае обнаружения нарушений этими органами может стать штраф.

Так, например, на сегодняшний день многие эксперты и специалисты опираются на пункт 4 Приложения N 2 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 г. N 834н, который гласит, что «карта заполняется врачами, медицинские работники со средним профессиональным образованием, ведущие самостоятельный прием, заполняют журнал учета пациентов, получающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях». Это положение трактуется как указание на ведение медсестрой по косметологии журнала без отражения действий в медицинской карте. Однако если медицинскую карту будет заполнять только врач, то она не будет содержать полного объема данных о проведенных медицинских манипуляциях. То есть, выполнив некую процедуру по назначению врача, медсестра не отразит этого в карте пациента, что противоречит сути первичного медицинского документа.

Недостаточная осведомленность в медицинских аспектах оказываемых медицинских услуг

В п.4 Приказа Минздравсоцразвития России от 18.04.2012 N 381н “Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю “косметология” говорится, что медицинская сестра самостоятельного приема не ведет, а «может оказывать медицинские услуги и манипуляции по назначению врача-косметолога». Большинство экспертов, не имеющих базовых медицинских знаний, трактуют работу медицинской сестры в запертом кабинете и нахождение ее один на один с пациентом как самостоятельный прием. Однако это неверное, бытовое восприятие сути медицинской профессии, правильно рассматривать эти манипуляции как выполнение назначений врача.

Несмотря на отсутствие прямого определения «самостоятельного приёма» в документах Минздрава, есть ряд писем и разъяснений ведомства, в которых к такой деятельности отнесена работа фельдшеров, среднего медицинского персонала здравпунктов предприятий, детских дошкольных и школьных учреждений, доврачебная помощь при неотложных состояниях, оценка имеющихся симптомов и признаков для принятия решения о необходимости вызова врача.

Распространенные ошибки при заполнении медицинских карт

Постановка диагноза по МКБ-10

Согласно п.3 Приказа Минздравсоцразвития России от 18.04.2012 N 381н “Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю “косметология”, оказание медицинской помощи по профилю “косметология” включает в себя:

  • «диагностику и коррекцию врожденных и приобретенных морфофункциональных нарушений покровных тканей человеческого организма, в том числе возникающих вследствие травм и хирургических вмешательств, химиотерапевтического, лучевого и медикаментозного воздействия и перенесенных заболеваний»;
  • «информирование населения о гигиенических рекомендациях по предупреждению заболеваний, профилактике преждевременного старения и инволюционной деградации кожи и ее придатков, подкожной жировой клетчатки и мышечного аппарата».

Таким образом, косметология не подразумевает как такового лечения заболеваний или состояний, а является лишь коррекцией последствий естественных или неестественных протекающих в организме процессов. Поэтому подбор диагнозов по МКБ-10 по профилю «косметология» представляет собой сложность.

Согласно распространенному среди специалистов мнению, все диагнозы в косметологии содержатся в разделах МКБ-10, посвященных непосредственной зоне ответственности косметологии, то есть заболеваниям кожи и ее придатков. На самом же деле в арсенале косметологов есть масса методик, позволяющих корректировать состояния, которые по области знаний (но не по виду деятельности) отнесены к различным разделам МКБ-10.

Например, косметология занимается удалением доброкачественных новообразований. Если пациент обращается к косметологу с такой проблемой, врач, прежде чем назначить лечение, которое заключается в удалении этого новообразования, должен провести его диагностику. Если же окажется, что образование на коже носит злокачественный характер, косметолог все равно должен отразить предполагаемый диагноз в учетной форме N 057/У “Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию”. Поэтому перечень диагнозов, которыми должен оперировать врач-косметолог, выходит далеко за рамки его непосредственной специализации.

Ярким примером тому служит коррекция сосудистых образований на лице и нижних конечностях. Существует великое множество флебологических состояний, которые сопровождаются поверхностными внутрикожными повреждениями капиллярных сосудов или мелких вен. Какую-то часть этих состояний корректирует флеболог, другую – косметолог, в арсенале которого есть целый набор неинвазивных чрескожных методик. Поэтому специалисты по косметологии оперируют и диагнозами по флебологии.

Перечень примененных лекарственных средств

Немало вопросов возникает и при заполнении пункта 24 (Лекарственные препараты, физиотерапия) медицинской карты пациента. Услуги, оказываемые населению клиниками по профилю «косметология», предусматривают устранение проявлений заболеваний и состояний методиками с применением лекарственных средств, изделий медицинского назначения, косметических средств, а также аппаратных методик на оборудовании, аттестованном Минздравом России для использования врачами-косметологами.

При этом в пункте 11.14 Порядка заполнения учетной формы N 025/у сказано, что «в пункте 24 (Лекарственные препараты, физиотерапия) производятся записи врачей-специалистов путем заполнения соответствующих строк». Некоторыми специалистами такое наименование строки трактуется как требование отражения в учетной форме N 025/у только лекарственных средств. При этом следует отметить, что в медицинской косметологии применяются лишь 5 аттестованных как лекарственные средств (препараты ботулотоксинов типа А), остальные средства, применяемые по профилю «косметология», относятся к изделиям медицинского назначения (часть инъекционных препаратов) или косметическим средствам (подавляющее большинство).

В связи с этим в случае отражения в учетной форме N 025/у по профилю «косметология» только процедур, проводимых с применением лекарственных средств и физиотерапевтических процедур, основные услуги, оказываемые в клиниках, в учетной форме N 025/у отражения не находят. Это приводит к практически полной закрытости информации о выполненных медицинских манипуляциях по профилю «косметология» от пациентов и надзорных органов, лишает возможности осуществлять контроль качества оказываемых услуг и проводить соответствующие экспертизы в случае наличия претензий со стороны пациента.

В случае возникновения нежелательных реакций у пациента на ту или иную терапию врачу необходима полная информация о примененных средствах и методиках, поэтому в пункте 24 (Лекарственные препараты, физиотерапия) медицинской карты пациента следует указывать все без исключения средства вспоможения, которые применялись к пациенту. Только в таком случае врач и руководство клиники будут полностью защищены при возникновения судебных разбирательств, а также смогут контролировать качество оказываемых услуг, анализируя весь спектр назначенных средств и процедур.

Гайд по ведению медицинской документации: правила хранения и заполнения

Медицинская помощь классифицируется как услуга, и, соответственно, каждый пациент как потребитель может пожаловаться на качество оказанной ему медицинской услуги. Снизить «потери» в случае возникновения судебных разбирательств медицинская организация поможет корректное ведение документации .

Требования к форме документации

Документация бывает первичной и вторичной. Первичная медицинская документация ─ это список форм и бланков, которые заполняют работники при оказании услуг. Вторичная ─ это сопутствующие, дополнительные документы.

Первичная документация включает в себя:

  • карту амбулаторного больного;
  • карту больного дневного стационара;
  • талон на приём к врачу;
  • историю болезни и т. п.

Напоминаем, что перечень первичной документации был обновлён в 2017 году Приказом Минздрава РФ 514н от 10.08.2017 года. Появились:

  • статистическая отчётность N 030-ПО/о-17 «Сведения о профилактических медицинских осмотрах несовершеннолетних»;
  • карта профилактического медосмотра совершеннолетнего (форма 030-ПО/у-17).

Вторичная документация включает в себя:

В качестве основы документации медицинские работники обязаны использовать форму установленного образца.

Требования к содержанию медицинской карты

Правила ведения медицинской карты:

  • Хронологическая последовательность записей. Врач обязан своевременно заполнять карту, вносить сведения о состоянии пациента, его лечении. Это нужно не только для того, чтобы получить полную картину о развитии болезни, но и чтобы уберечь поликлинику от исков. Если в ходе судебного разбирательства экспертиза обнаружит нарушение в хронологии записей, медицинская организация может проиграть дело.
  • Дата и времяпроведенияосмотраилимедицинскихманипуляций.Также нужны подписи сотрудников, которые осуществили медицинское вмешательство.
  • Наличие информированного добровольного согласия пациента на оказание медицинских услуг. Без него врач не имеет право оказывать медицинские услуги, ИДС — это защита от претензий пациента.
  • Содержание терминов понятных пациенту. При написании рекомендаций врач обязан избегать узкоспециализированной терминологии, пациент должен без словаря разобрать, как ему поддерживать здоровье или лечить то или иное заболевание.
  • Корректное внесение дополнительных записей. Если какие-то сведения были зафиксированы позже, они должны содержать дату внесения и подпись.
  • Использование только принятых сокращений. Врач не должен использовать непонятные другим сокращения, например, «М не П» (матка не пальпируется).

Соблюдение правил ведения документации защитит врача от необоснованных жалоб и исков.

Нормативно-правовая база

Приказы, на которые стоит обратить внимание:

Неправильное ведение документов может не только сыграть «против» медицинской организации в случае предъявления иска или претензии от пациента, но и привести к административной или уголовной ответственности, поэтому руководителю необходимо подходить к этому вопросу со всей серьёзностью.

Сроки хранения медицинских документов

Для каждого документа Минздрав установил свой срок хранения, например, карту пациента учреждение обязано хранить пять лет, а журнал регистрации и выдачи медицинских справок — три года.

Медицинская документация ликвидируется в двух случаях: истёк срок хранения или экспертная комиссия решила, что в будущем в бумагах нет надобности. Уничтожением документации тоже занимается комиссия. Для этого создаётся акт, в котором фиксируются сведения об уничтожаемых документах и содержатся подписи членов комиссии.

За разные документы отвечают различные сотрудники. Например, за сохранностью медицинской карты следит врач, который курирует конкретного пациента. Но вопросами, связанными с хранением карт в архиве, регистратуре, занимается главный врач. В ЛПУ должен быть разработан и утверждён внутренним приказом алгоритм действий на случай утраты медицинской карты.

Электронный документооборот

13 июня 2019 года Минздрав опубликовал проект приказа «Об утверждении порядка организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в электронном виде», в котором представил регламент ведения электронного документооборота.

Новые требования к электронному документообороту:

  • Заверкадокументов квалифицированной электронной подписью медработника.Визируют электронные документы работники, которые отмечены в Федеральном регистре медицинских работников ЕГИСЗ. Кроме того, сама медицинская организация должна быть зарегистрированная в этой системе.

Однако всё ещё остаются отдельные типы документов, которые не нужно заверять электронной подписью работника.

  • Особый формат документов. Допускается формат PDF или XML, первый должен соответствовать международному стандарту ISO 19005-1:2005 «Управление документацией. Формат файлов электронных документов для долгосрочного сохранения», второй — ГОСТу Р ИСО/HL7 27932-2015 «Информатизация здоровья. Стандарты обмена данными. Архитектура клинических документов HL7. Выпуск 2».
  • Регистрация документов в Федеральном реестре электронных медицинских документов Единой информационной системы. Минздрав даёт на это один день с момента создания документа.

Олег Салагай, заместитель министра здравоохранения, отметил , что в системе цифрового документооборота должно участвовать не меньше 80 % медицинских организаций. А через три года не меньше 70 % ЛПУ должны выписывать электронные рецепты.

Распространённые ошибки при оформлении медицинской документации

Ошибки, которые совершают работники медицинского учреждения:

  • небрежное отношение к заполнению паспортной части, например, отсутствие возраста или места работы;
  • отсутствие ИДС;
  • неполное описание анамнеза или жалоб пациента;
  • отсутствие полного названия клинического диагноза;
  • несоответствие поставленного диагноза общепринятой классификации;
  • отсутствует диагностическое суждение, высказывание врача по конкретному клиническому случаю;
  • отсутствуют обоснования для проведения медицинских манипуляций;
  • есть признаки, что сведения были искажены, об этом говорят приписки, зачёркивания;
  • отсутствуют результаты анализов и консультаций со специалистами.

В Приказе Здравоохранения от 15.12.1014г. № 834н говорится:

«Записи производятся на русском языке, аккуратно, без сокращений, все необходимые в Карте исправления осуществляются незамедлительно, подтверждаются подписью врача, заполняющего Карту. Допускается запись наименований лекарственных препаратов на латинском языке».

Как избежать ошибок с трудным пациентом

Бывают случаи, когда вопрос о состоянии сложного пациента стоит обсудить с коллегами.

Возможные поводы для проведения консилиума:

  • изменение в худшую сторону состояния пациента;
  • непростой случай заболевания;
  • длительное течение заболевания;
  • отсутствие эффекта от назначенного лечения;
  • возникновение конфликта, который нужно устранить, между врачом и пациентом;
  • отказ пациента от медицинских услуг;
  • необходимость определения прогноза течения заболевания;
  • перевод пациента в другое учреждение;
  • нарушение пациентом правил больничного режима.

В ходе проведения консилиума используется специальные протокол, в котором фиксируется вся важная информация (ФИО врачей, причина консилиума, принятое решение и т. п.)

Наказание за нарушения в документации

Добросовестное ведение документации — обязанность врача. Если медицинский работник нарушает правила ведения документации, то работодатель может применить следующие взыскания:

В соответствии с ст. 193 ТК РФ , работодатель должен не позднее одного месяца применить дисциплинарное наказание, не считая нерабочие дни во время болезни или отпуска. Также взыскание должно быть применено не позднее, чем шесть месяцев, а по итогам аудиторской проверки — не позднее двух лет с момента проступка.

Больше о ведении медицинской документации и о том, что делать при обнаружении ошибки для снижения штрафа, вы узнаете на Международном конгрессе «Законодательство и право: результативные решения для главного врача» , который пройдёт 19—21 ноября 2019 года в Санкт-Петербурге.

Читайте также:  Политика конфиденциальности персональных данных сайта

Личная карточка работника по форме Т-2. Образец заполнения

Личные карточки работников используются учреждениями с целью полного учета персонала. Закон обязывает руководителей позаботиться о создании такой карты для каждого сотрудника. Бланком для этих документов служит форма Т-2. Она утверждена и унифицирована постановлением №1 Госкомстата РФ и сохраняет изначальную структуру с января 2004 года.

Образец и пустой бланк личной карточки работника

Как устроена форма. Основные особенности

Личные карты сотрудников – это необходимая база для создания картотеки всех сотрудников учреждения. Они хранятся в картотеке по алфавиту. Если работников в учреждении много, то документы могут быть структурированы по подразделениям. Четких законных требований к оформлению картотеки нет. Нужно лишь одно – чтобы у каждого работника была личная карточка по форме Т-2.

Форма Т-2 состоит из 4 страниц. Информация в ней разделена на 11 тематических блоков. Заполнять карточку необходимо человеку из кадровой службы, а если это по каким-то причинам невозможно – руководителю учреждения

Форма Т-2 имеет несколько важных особенностей:

  • 1 и 2 страницы заполняются в момент взятия человека на должность, а 3 и 4 – в процессе его работы; (изображения ниже и сам образец заточен именно под документ, который вы формируете при поступлении сотрудника к вам на работу;
  • карточка создается, исходя из ряда документов, предъявленных самим работником;
  • для более простого и удобного заполнения разрешено использование компьютерных программ;
  • оформление карты Т-2 самим работником не допускается.

Важно! От обязательств по созданию личных карт освобождены лишь предприниматели. Но даже они зачастую ведут карты собственному желанию, чтобы использовать их в управленческой работе.

Общие сведения о заполнении карточки

Законодательство не устанавливает четких сроков для создания карточки Т-2. Оптимальный вариант – создать ее в момент взятия человека на должность, но можно и повременить. Главное – чтобы отметка в трудкнижке о взятии на должность была продублирована в карточке.

Для успешного создания карточки Т-2 необходим ряд бумаг:

  • договор о принятии на работу;
  • приказ, выписанный работодателем;
  • паспорт;
  • трудовая книжка (или другой способ подтверждения стажа работы);
  • свидетельство о пенсионной страховке;
  • диплом или другие подтверждения образования, квалификации, спецзнаний;
  • для лиц, которых могут призвать в армию – документы военного учета;
  • автобиография (необязательно – работник может подать сведения и устно).

Важно! Специфика работы, на которую принимается человек, иногда вызывает необходимость предоставления дополнительных бумаг. Работодатель обязан запросить их, чтобы информация в карточке Т-2 была полной.

Чтобы заполнить раздел 2, который содержит информацию о военном учете, понадобятся такие документы:

  • для людей, находящихся в запасе – временное удостоверение или полноценный военный билет;
  • для людей, которые могут быть призваны – подтверждение того, что человек подлежит призыву.

Заполнение. Подробный пример

Форма Т-2 – это довольно крупный документ, поэтому мы рассмотрим ее заполнение отдельно для каждого из 11 подразделов. Чтобы лучше понять структуру карты и узнать, какие существуют подразделы, скачайте бесплатный образец. Этот документ в формате *.xls не содержит ошибок и может смело быть использован как в ознакомительных целях, так и в непосредственной работе службы кадров.

Как заполнить шапку личной карты работника

Шапка содержит коды ОКУД и ОКПО. При этом ОКУД – код самой карточки, а ОКПО – код учреждения, основанный на статистических данных. Помимо этого, нужно вписать полное название учреждения (сокращения недопустимы). После названия нужно поставить запятую и написать адрес (лучше фактический, а не юридический). Это на ваше усмотрение, в примере мы указывать не стали.

Далее идет небольшая таблица, которая заполняется следующим образом:

Дата ставится в формате ДД.ММ.ГГГГ (к примеру, 01.08.2016).
Табельный номер – это порядковый номер присвоенный работнику в учреждении.
ИНН вписывать не обязательно. Человек не обязан его предоставлять при трудоустройстве, поэтому поле можно оставить пустым.
СНИЛС (номер страховки) является необходимым. Человек должен предоставить его в связи с ч. 1 статьи 65 ТК РФ. Если это его дебютное трудоустройство, то в связи с ч. 4 той же статьи СНИЛС должен быть выдан работодателем.
«Алфавит» – это поле для ввода начальной буквы из фамилии работника.
Характер работы вписывают, основываясь на приказе работодателя. Он бывает постоянным или временным.
Пол можно указать буквой М/Ж, а можно написать слово целиком.

Важно! Вид работы, который указывается в Т-2, может быть только один – основной. Если человек будет трудиться по совместительству, то карту для него не создают, ведь она есть на основной работе.

Заполнение формы Т-2 по разделам

Раздел 1. Общие сведения

Этот раздел должен быть заполнен информацией из паспорта работника. Вписывать информацию нужно разборчиво, ничего не сокращая. Есть особенности, которые обязательно нужно учитывать при заполнении:

Дата рождения вписывается целиком (к примеру, 23 мая 1982 г.), а в поле «Код» – дублируется в формате ДД.ММ.ГГ (23.05.82).
Запись о месте рождения не может быть длиннее 100 символов. Использовать географические сокращения (гор., обл., пос. и т.д.) можно, но такие слова, как село, станица, кишлак, аул нужно писать целиком.
При двойном гражданстве нужно указывать название страны, гражданином которой является работник.
Название образовательного учреждения, которое закончил работник, можно сокращать без ущерба для смысла.
Стаж нужно рассчитывать на основании пункта 61 Инструкции, которая утверждена постановлением №192п Правления ПФР.
ФИО членов семьи вписываются полностью, без сокращений.

Если прописка и место фактического проживания идентичны, то адрес не нужно дублировать. Вторая графа просто не заполняется.

Самый сложный пункт раздела 1 – кодировки. Ошибки в них недопустимы:

ОКАТО – код населенного пункта, утвержденный постановлением №413 Госстандарта РФ;
ОКИН – код гражданства работника (гражданство РФ – 1, двойное – 2, иностранец – 3, отсутствие гражданства – 4);
ОКСО – код профессии или специальности, полученной работником в процессе образования;
ОКПДТР – еще одна форма кода специальности.

Важно! У работника службы кадров быть доступ ко всем кодировкам. Он не может требовать эти коды с человека, на которого создается карточка.

Раздел 2. Сведения о военном учете

Для заполнения этого раздела используются документы военного учета. Трудностей при заполнении быть не должно, ведь требования карты Т-2 предельно понятны. Впрочем, есть несколько важных особенностей:

Пункт 1 не нужно заполнять, если человек, устраивающийся на работу – офицер запаса.
Пункт 3 заполняется без каких-либо сокращений.
Пункт 7 может измениться, поэтому его заполняют карандашом.
Раздел 2 должен быть проверен и подписан инспектором по кадрам.
Кроме подписи, должна быть указана ее расшифровка и должность проверяющего.
Подписать этот раздел необходимо и работнику.

Раздел 3. Прием на работу. Переводы

От этого раздела полностью зависит трудовой стаж работника, поэтому ошибки недопустимы. Основной документ для заполнения – приказ руководителя. Вся информация, обозначенная в разделе 3, должна быть продублирована в трудкнижке. Работник должен заверить подписью все записи раздела.

Раздел 4. Аттестация

Главный пункт этого раздела – «Решение комиссии». В этой графе должна стоять официальная формулировка, такая как «соответствует занимаемой должности». В случае несоответствия пишется «не соответствует», а при необходимости переаттестации это указывается в решении специальной комиссии.

Даты проведения аттестации и создания протокола записываются в формате ДД.ММ.ГГГГ. Основанием для заполнения раздела служит документ, выданный человеку в момент аттестации.

Разделы 5-6. Повышение квалификации. Профессиональная переподготовка

Эти разделы заполняются по документам человека, устраивающегося на работу, или по информации отдела подготовки кадров. Особых трудностей в их заполнении нет. Даты нужно указывать в формате ДД.ММ.ГГГГ. Заполнение всех разделов обязательно (кроме случаев, когда написать нечего – например, при отсутствии квалификации или переподготовки).

Раздел 7. Награды

В этот раздел вписываются любые разновидности поощрений, которые сотрудник получил в процессе трудовой деятельности. Основаниями служат статья 191 ТК РФ и локальные акты. Помимо отметок о наградах т почетных званиях, их нужно перечислить. Сокращения допустимы, если они не влекут за собой потерю смысла.

Раздел 8. Отпуск

В этом разделе указываются данные о каждом отпуске, который был получен работником:

  • очередной ежегодный отпуск;
  • отпуск без содержания;
  • отпуск для ухода за ребенком.

Нужно обязательно указывать тип отпуска, его временные рамки, продолжительность и основания для предоставления. Если отпуск был использован по частям, рабочий год всё равно рассчитывают полностью.

Важно! Если работник трудится в учреждении долгое время, то раздел отпусков переполнится. После этого создается «Дополнение к личной карточке работника». Это дополнение должно иметь шапку, аналогичную шапке основного документа, а также табличную часть недостающего раздела.

Раздел 9. Социальные льготы

Этот раздел включает всю информацию о льготах, предоставленных работнику в соответствии с законодательством РФ.

Раздел 10. Дополнительные данные

В этом разделе можно вообще ничего не писать. Единственное основание для его заполнения – желание работодателя. Здесь может содержаться информация об учебе работника, о посещении каких-то курсов, о группе инвалидности и т.п.

Раздел 11. Прекращение трудового договора

Особенности заполнения этого раздела – такие же, как и у раздела 3. Разница лишь одна – подпись должен поставить не только работник, но и инспектор по кадрам. Датой увольнения считается день, когда сотрудник в последний раз фактически выполнял свою работу.

Распространенные ошибки при заполнении формы Т-2

Случается так, что сотрудники кадровой службы допускают ошибки в личной карточке работника. Особых последствий это не имеет, а самому работнику – тем более не вредит. Но если ошибок много, то при внешней проверке кадровая служба может быть оштрафована за некачественную работу.

Основные ошибки, встречающиеся наиболее часто:

Использование спецсимволов

Косая черта (/), двоеточие (:), знак равенства (=) и другие спецсимволы нельзя использовать в форме Т-2. Особенно строго они запрещены в зоне кодирования.
Неаккуратное заполнение. Текст может выходить за пределы предназначенных полей, если это необходимо. Но в зону кодирования он выходить не должен. Если в этой зоне окажется хотя бы одна буква, формально карточка будет считаться испорченной, и ее потребуется переписать заново.

Прочерки

Эта распространенная ошибка вызвана тем, что в многих других документах прочерки допустимы или даже необходимы. В форме Т-2 их не должно быть. Если в графе нечего написать, то ее следует оставить полностью пустой.

Заполнение формы на компьютере

Первичное заполнение Т-2 (при приеме на работу) можно проводить на компьютере или вручную. Но записи, сделанные в процессе работы сотрудника, нужно делать строго от руки! С этими записями сотрудника нужно ознакомить под расписку.

Важно! Испорченную карточку (см. ошибку 2) можно переписывать лишь при первичном заполнении. Если документ был испорчен при последующем внесении записей, то переписывать или перепечатывать его нельзя.

Надеемся, данный материал помог вам оформить личную карточку работника. Не забудьте сохранить страницу в социальных сетях — пригодится!

Личная карточка работника Т-2: образец заполнения

Личная карточка работника по форме Т-2 — это унифицированная форма первичного учета сведений о действующем и уволенном персонале предприятия. Представляет собой документ, состоящий из одиннадцати разделов, из которых первый, второй, третий и девятый (при наличии у человека соответствующих прав) заполняются при приеме на работу. Остальные разделы заполняются в процессе трудовой деятельности сотрудника от руки или печатным способом на основании предоставленных при трудоустройстве и образуемых в процессе работы сотрудника документов. Образец заполнения карточки Т-2, страницы 1, 2, 3, 4, вы найдете ниже.

Для чего нужна личная карточка работника формы Т-2

Закон предусматривает два случая, когда личная карточка необходима:

  • для ознакомления с записями в трудовой книжке;
  • для учета военнообязанных.

В настоящее время, когда большинство процессов автоматизировано и исполняется в электронном виде, этот документ, как нам кажется, не нужен и представляет собой рудимент кадрового делопроизводства, отвлекающий ресурсы на его заполнение и хранение. А хранить его надо постоянно, пока человек работает, и еще плюс 75 лет после его увольнения.

Минимально работник расписывается в карточке три раза:

  • за достоверность сведений при приеме на работу;
  • при ознакомлении с записью о приеме на работу в трудовой книжке;
  • при увольнении.

В последующем, если сотрудник переводится на другие должности и в его трудовую книжку вносятся соответствующие изменения, человек каждый раз расписывается в карточке рядом с дублирующей записью об этих сведениях. Разберем образец заполнения личной карточки работника (форма Т-2) 2020 года.

Личная карточка работника — форма Т-2: образец заполнения

Пункт 1. Заполняем шапку

Образец заполнения карточки Т-2 начинается с так называемой шапки или основных реквизитов организации.

Вписываем наименование организации и восьмизначный код по ОКПО.

Вносим сведения в таблицу, в которой указываем дату заполнения, табельный номер сотрудника, его ИНН (при наличии) и СНИЛС, вид и характер работы (как в трудовом договоре), пол.

В ячейке «Алфавит» ставится первая буква фамилии работника.

В ячейке «Характер работы» пишется либо постоянная, либо временная (если срочный трудовой договор).

Пункт 2. Общие сведения

Вписываем реквизиты трудового договора.

Записываем фамилию, имя, отчество работника и другие его персональные данные, включая коды по ОКАТО и ОКИН. Образец заполнения, или как заполнить личную карточку работника Т-2 по данному разделу, — смотрите картинку.

Код ОКАТО — это классификатор по административному и территориальному признаку, в Москве свои коды, в Санкт-Петербурге — свои, в Челябинске — свои. Найти код можно в Интернете.

Код ОКИН — это классификатор информации о населении. Он включает в себя 293 раздела, каждый из которых содержит соответствующий код.

Личная карточка сотрудника может содержать степень знания иностранного языка:

  • читает и переводит со словарем;
  • читает и может объясняться;
  • владеет свободно.
Читайте также:  Питание при остеопорозе: правила, разрешенные продукты

Далее подробно заполняем сведения об образовании.

Если у человека два высших образования или сотрудник дополнительно получил послевузовское профессиональное образование, в карточке Т-2 есть дополнительные графы.

В пункте 7 указываем профессию, которую работник получил в результате подготовки в образовательном учреждении. При наличии двух и более профессий указываем ту, по которой работник принят на работу.

Вписываем стаж работы на дату заполнения личной карточки, т. е. на момент приема. Информацию берем из трудовой книжки.

Общий стаж — это период трудовой деятельности, который дает право на пенсию по старости.

Непрерывный стаж — это период трудовой деятельности, который учитывается при расчете пособий, в том числе по временной нетрудоспособности.

Стаж, дающий право на надбавку за выслугу лет, — это время работы в определенных организациях и учреждениях и на определенных должностях, например:

  • в аппарате Совета Обороны РФ;
  • в Администрации Президента РФ;
  • в Судебном департаменте при Верховном суде и т. д. (полный список см. в Разделе II Положения, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития от 27.12.2007 № 808).

Карточка Т-2 не содержит раздела по страховому стажу, поэтому наш пример заполнения личной карточки работника Т-2 содержит лишь общий трудовой стаж, сведения о котором есть в трудовой книжке работника. Пример заполнения личной карточки работника Т-2 в разделе трудового стажа:

По мере работы в организации стаж работника увеличивается, поэтому, чтобы не зачеркивать или не пользоваться различными корректорами, первоначально заносите сведения о стаже карандашом, потом, при увольнении работника, впишите ручкой.

Далее переходим к разделу о семейном положении работника и составу его семьи.

В пункте 9 указываем его семейное положение и состояние в браке: женат или холост (если холост, лучше указать карандашом, женится — впишите ручкой, если женат, пишите ручкой, если разведется — укажите документ, на основании которого брак расторгнут).

Указываем код по ОКИН состояния в браке:

  • никогда не был(а) в браке;
  • брак зарегистрирован;
  • брак не зарегистрирован;
  • вдовец или вдова;
  • разведен(а) официально;
  • разошлись (когда неофициально).

В состав семьи вписываются мужья, жены и дети.

В принципе можно указать родителей и братьев с сестрами, но это на ваше усмотрение (супруги, кстати, не являются близкими родственниками, это родство свойственное, а не кровное).

Далее заполняем паспортные и регистрационные данные, просто переписывая их. Образец заполнения формы Т-2 смотрите ниже.

Дату регистрации по месту проживания смотрят в штампе в паспорте.

Номер телефона необходим для связи: например, работник не вышел на работу, можно позвонить и узнать, что с ним. Желательно взять у работника второй телефонный номер для связи.

Пункт 3. Сведения о воинском учете

Пожалуй, самый сложный раздел в этом документе, заполняется на основании:

  • удостоверения гражданина, подлежащего призыву на военную службу (призывники);
  • либо военного билета (пребывающие в запасе).

Для пребывающих в запасе пример заполнения сведений о воинском учете в личной карточке строится по следующему принципу.

Первый пункт на офицеров запаса не заполняется.

Воинское звание смотрите в пункте 5 военного билета офицера запаса.

Третий пункт заполняется без сокращения, например, состав (профиль) — командный или солдаты.

В четвертом пункте о кодовом обозначении ВУС (военно-учетная специальность) вписывается полное цифровое обозначение, как написано в военном билете, например 021102 или 113195А.

В строку категории годности к воинской службе вписывается буквенное обозначение:

  • А (годные к военной службе);
  • Б (годные к военной службе с незначительными ограничениями);
  • В (ограниченно годные к военной службе);
  • Г (временно не годные к военной службе).

При отсутствии записи в военном билете о категории годности ставим категорию А.

Наименование военного комиссариата переписываем из военного билета.

Седьмой пункт подлежит заполнению, если:

  • есть мобилизационное предписание (вклейка на последнем листе обложки) или штамп о выдаче и изъятии мобилизационного предписания;
  • работник забронирован за организацией на период мобилизации и на военное время.

Восьмой пункт заполняется на основании справки из военкомата о снятии его с учета.

Вот так выглядит образец заполнения личной карточки сотрудника Т-2 по воинскому учету для призывников:

Первый, третий, четвертый и седьмой пункты не заполняются.

Во втором пункте необходимо написать, что работник подлежит призыву.

В пятом пункте указываются сведения из приписного:

  • А (годные к военной службе);
  • Б (годные к военной службе с незначительными ограничениями);
  • В (ограниченно годные к военной службе);
  • Г (временно не годные к военной службе);
  • Д (не годные к военной службе).

Во всем остальном заполнение идет как у работников, пребывающих в запасе.

После заполнения этого раздела работник кадровой службы и новый сотрудник расписываются: первый — за внесение сведений в личную карточку работника, второй — за достоверность предоставленных сведений.

Пункт 4. Прием на работу и переводы

Этот раздел заполняется на основании трудового договора и приказа о приеме.

Все формулировки и цифры необходимо брать из документов о приеме на работу.

В шестом столбце работник должен расписаться.

Вообще расписываться сотруднику необходимо каждый раз, когда он переводится на другую работу, перемещается на другую должность и т. д., то есть всегда, когда вносится новая запись в его трудовую книжку.

Предположим, что нашего работника в скором времени повысят в должности. В этом случае образец, как заполнять личную карточку работника, и ее третий раздел выглядит следующим образом.

Срок внесения записи — одна неделя.

Сведения о временных переводах и об изменении окладов не вносятся.

Пункт 5. Аттестация

Если аттестация проводилась, сюда записываются решение аттестационной комиссии и реквизиты приказа, в котором решение аттестационной комиссии утверждено решением работодателя.

Наш работник только устроился, поэтому это поле у него пока остается чистым.

Пункт 6. Повышение квалификации, профессиональная подготовка и награды

Эти разделы заполняются аналогично разделу «Аттестация»: если работодатель направляет кого-либо куда-то (повышать квалификацию, на переподготовку) или объявляет благодарность, все это подлежит внесению в соответствующие разделы карточки Т-2.

Если работодатель ничего не организует и никого никуда не отправляет, разделы остаются чистыми.

Если сотрудник сам, так сказать, инициативно обучится чему-нибудь новому и принесет свидетельство или диплом, сведения о пройденном обучении необходимо вписать.

Пункт 7. Отпуска

Сюда вносится информация обо всех отпусках:

  • ежегодных;
  • учебных;
  • без сохранения заработной платы;
  • дополнительных оплачиваемых и др.

Выглядит это так:

Сюда же заносятся сведения о замене части отпуска денежной компенсацией.

Если сотрудник трудится на предприятии давно и в отпуск ходит периодически, рано или поздно графы данного раздела закончатся. В этом случае необходимо сделать дополнительный лист, в котором продублирована таблица раздела. Лист надо вклеить в карточку Т-2.

На практике бывают ситуации, когда дата выхода работника из отпуска не совпадает с датой, указанной в приказе (по причине болезни или отзыва из отпуска). В этом случае необходимо аккуратно зачеркнуть некорректную запись (но сделать это так, чтобы старая запись была читаемой!) и внести новую, корректную. На полях Т-2 надо написать «Исправленному верить», указать реквизиты документа, в связи с которым произошел сдвиг сроков, подпись, расшифровку и должность специалиста кадровой службы, записавшего изменения.

Пункт 8. Социальные льготы и дополнительные сведения

Эти разделы заполняются на основании документов, подтверждающих права сотрудников на соответствующие льготы, со ссылкой на нормативные документы, которыми эти льготы установлены.

Не надо пугаться: если человек льготник, он сам принесет необходимые документы, в которых все написано, а если он не относится к этой категории, то и заполнять эти разделы не надо.

Пункт 9. Увольнение работника

Сюда заносятся сведения из приказа о расторжении трудового договора в тех формулировках, которые указаны в приказе об увольнении.

И в завершение кадровый специалист и уже бывший работник расписываются в Т-2. Вот и пример заполнения карточки Т-2 при увольнении.

Хранение карточек Т-2

Личные карточки хранятся в специальных номенклатурных папках, отдельно от личных дел и приказов о приеме на работу (хотя логичнее было бы хранить их вместе).

Карточки должны храниться таким образом, чтобы никто посторонний не мог их достать и прочитать (обеспечение безопасности персональных данных работников).

Т-2 действующего и уволенного персонала хранятся отдельно друг от друга.

Других требований к хранению карточек не установлено.

Амбулаторная карта больного: описание, форма, образец и выписка

Каждому человеку наверняка приходилось бывать в медучреждениях, где одним из важнейших документов служит медицинская карта амбулаторного больного. Без нее не может обойтись ни врач, ни пациент.

Для чего необходима амбулаторная карта?

Оттого, насколько правильно заполнен этот документ, может зависеть судьба пациента в рамках возможно расследуемого в отношении его уголовного либо гражданского дела.

Выписка из амбулаторной карты необходима:
⦁ при осуществлении судмедэкспертиз;
⦁ для осуществления расчетов по оплате за предоставление медпомощи по договорам обязательного медстрахования;
⦁ для проведения медико-экономических экспертиз по контролю за качеством выполненных медуслуг.

Что представляет собой амбулаторная карта больного?

В утвержденном в ноябре 2011 года Федеральном Законе №323, регламентирующем охрану здоровья наших соотечественников, отсутствует такое понятие, как медицинская документация.

Медицинская энциклопедия относит к ней систему документов, имеющих установленную форму, предназначение которой – регистрация сведений о мероприятиях по профилактике, лечению, диагностике и санитарной гигиене.

Меддокументация бывает учетной, отчетной и учетно-расчетной. Медицинская карта амбулаторного пациента относится к первой категории. В ней описываются диагнозы, текущее состояние пациента, рекомендательные предложения по лечению.

Введение обновленной формы

Приказом российского Минздравоохранения №834 от декабря 2014 года утверждены обновленные унифицированные формы документации, находящейся в обороте амбулаторных медучреждений. Там же прописано, каким образом они заполняются.

Это является значительным шагом по направлению к созданию медкарты электронного вида, так как введение единых стандартов в исполнении записей обеспечивает взаимную преемственность среди лечебных заведений.

В частности, разработана форма №025/у – “Медицинская карта амбулаторного больного”, и подробно описано, как ее следует заполнять. Кроме того, утвержден образец талона пациента с соответствующим порядком заполнения.

Вышеупомянутым приказом данной карте придан статус основного учетного медицинского документа учреждения, оказывающего медпомощь для взрослого населения с использованием амбулаторных условий.

В чем отличие от старой формы?

В новой учетной форме информационное содержание значительно увеличено, более детально конкретизированы заполняемые позиции. В предыдущем варианте врач мог производить записи по своему усмотрению, теперь они унифицированы.

Обязательно стали вноситься сведения:
⦁ о консультациях узких врачебных специалистов и зав.отделения;
⦁ о результате заседания ВКК;
⦁ о проведении рентгеновских снимков;
⦁ о постановке диагностики по 10-й Международной квалификации болезней.

Для каждого специализированного медицинского учреждения либо их профильного структурного направления по стоматологии, онкологии, дерматологии, психологии, ортодонтии, психиатрии и наркологии разработана своя амбулаторная карта. Форма №043-1/у, к примеру, заполняется на ортодонтических больных, №030/у предназначена для контрольной карты по диспансерному наблюдению.

Форма №030-1/у-02 заводится на лиц, страдающих психиатрическими заболеваниями и наркологической зависимостью. Она утверждена в Приказе Минздрава РФ 2002 года №420.

Как заполняется?

Во время самого первого обращения человека в поликлинику регистратурой производится заполнение данных на титульном листе. Но амбулаторная карта больного может заполняться только врачами.

Если пациент относится к категории федеральных льготников, возле номера карты проставляется “Л”. Врач должен сделать соответствующую запись о каждом посещении поликлиники больным.

Амбулаторная карта отражает:
⦁ каким образом протекает заболевание;
⦁ какие диагностические и лечебные мероприятия последовательно проводит лечащий врач.

Запись ведется аккуратно, по-русски, в соответствующем разделе без каких-либо сокращений. При необходимости что-либо исправить, это делается сразу после совершения ошибки и обязательно заверяется врачебной подписью.
Для записи названий медикаментов допустимо использовать латынь.

Первый лист в регистратуре медработник заполняет по данным из документов, удостоверяющих личность пациента. Графы рабочего места и должности записываются по словам больного. На бланке имеются рекомендации по заполнению каждого раздела.

Принципы заполнения

Когда заполняется амбулаторная карта, следует помнить о некоторых основных принципах.

В ней должны в хронологическом порядке описываться:
⦁ в каком состоянии пришел пациент на прием к врачу;
⦁ какие диагностические и лечебные процедуры проведены;
⦁ результаты лечения;
⦁ обстоятельства физического, социального и иного характера, оказывающие влияние на больного во время патологических изменений его самочувствия;
⦁ характер рекомендаций пациенту, выданных по окончании обследования и лечебного процесса.

Врач должен соблюдать все юридические аспекты при заполнении формы.

Амбулаторная карта состоит из бланков, на которых фиксируется долговременная и оперативная информация.

К долговременной информации, которая содержится на приклеиваемых спереди листах, относятся:
⦁ сведения, переписанные с документа, удостоверяющего личность;
⦁ группа крови с резус-фактором;
⦁ сведения о перенесенных инфекционных заболеваниях и аллергических реакциях;
⦁ заключительные диагнозы;
⦁ результаты профилактических осмотров;
⦁ перечень выписанных наркосодержащих лекарств.

Оперативная информация заносится на вкладыши, где записываются результаты первичного обращения и вторичных посещений участкового терапевта, узкопрофильных врачей, консультаций у заведующего отделением.

Выписка из амбулаторной карты

Выпиской называется медсправка о состоянии здоровья по форме 027/у, которая относится ко второй группе документации медучета. В ней содержится информация о перенесенных заболеваниях в период амбулаторного лечения.

Предназначение ее, как и всей документации этой группы – осуществление оперативного обмена данными о здоровье пациентов, что помогает связать отдельные этапы мероприятий санитарно-профилактического и лечебного характера.

Выписка может предоставляться пациентом работодателю, чтобы проинформировать о прохождении амбулаторного лечения. Оплате она не подлежит, а сдается вместе с больничным листом, если последний оформлен более чем на месячный срок.

Этот документ позволяет освободить от занятий в образовательных учреждениях.

Выписка содержит сведения о больном с указанием номера медполиса, перечисление его жалоб, симптоматики болезни, результатов врачебных осмотров и обследований, а также первичного диагноза.

Вся информация должна полностью соответствовать той, которую содержит амбулаторная карта.

Выписка может быть использована для назначения дальнейших медицинских процедур.

Ссылка на основную публикацию