Моноклональный белок (парапротеин) в сыворотке или в моче

Моноклональный белок (парапротеин) в сыворотке или в моче

Моноклональные иммуноглобулины и(или) их фрагменты являются маркерами миеломной болезни, макроглобулинемии Вальденстрема, секретирующих В-клеточных лимфом, AL-амилоидоза и других лимфопролиферативных заболеваний. Выявление моноклональной секреции — одна из немаловажных компонент при диагностике этих состояний. Однако выявление парапротеина само по себе не равнозначно диагнозу В-лимфопролиферативного заболевания, а тем более не обусловливает назначение специального лечения.

С широким распространением иммунохимической диагностики, особенно высокоразрешающего электрофореза, стало ясно, что у 50—60 % пациентов с моноклональной гаммапатией в момент ее выявления отсутствуют какие-либо признаки В-клеточной опухоли. Это состояние принято обозначать как моноклональную гаммапатию неопределенного значения — МГНЗ (MGUS — Monoclonal Gammopathy of Undetermained Significance). МГНЗ характеризуется клинико-лабораторными признаками, в том числе иммунохимическими.

В частности, уровень парапротеина в сыворотке крови, как правило, ниже 35 г/л для IgG и 20 г/л для IgA и IgM, причем, что очень важно, уровень секреции стабилен в динамике, а продукция белка Бенс-Джонса отсутствует или крайне незначительна — менее 1 г в сутки.

При длительном наблюдении за больными установлено, что через 25 лет приблизительно у 40 % из них развиваются миелома, макроглобулинемия и другие родственные им заболевания. Интервал между выявлением парапротеина и развитием клинической картины заболевания составляет от 2 до 29 лет (в среднем 8,5—10,5 года при разных нозологических формах). В большинстве случаев (73 %) МГНЗ связана с продукцией моноклонального IgG. IgA найден в 11 %, IgM — в 14 % случаев.

У 14 % пациентов с моноклональной секрецией IgG клинические проявления возникли через 10 лет, у 29 % — через 20 лет наблюдения, с секрецией IgA — у 18 и 37 % соответственно. При секреции парапротеина класса М в 23 % случаев заболевание проявилось через 10 лет и в 52 % — через 20 лет.

Не существует каких-либо признаков, на основании которых в момент выявления МГНЗ можно было бы установить прогноз для каждого больного, поэтому всех пациентов относят к группе риска, подлежащей постоянному наблюдению. Появление значительной секреции белка Бенс-Джонса (более 1 г в сутки), нарастание уровня сывороточного парапротеина в динамике, угнетение синтеза нормальных иммуноглобулинов являются признаками развития злокачественного процесса.

Частоту повторных исследований определяют индивидуально, но в первое время их проводят не реже одного раза в 3 мес, тем более что иммунохимическое исследование абсолютно безопасно для пациента и относительно недорого.

Уровень секреции парапротеинов является одним из критериев при определении стадии миеломной болезни, поскольку позволяет оценить опухолевую массу по секреции маркерного белка. Это справедливо не для всех случаев миеломной болезни, особенно для миеломы Бенс-Джонса и D-миеломы, когда секреция может оставаться на следовом уровне даже при значительной массе опухоли.
Изменение уровня парапротеина в ходе лечения миеломы — один из ключевых моментов при оценке эффективности цитостатической терапии.

Помимо опухолевой секреции, иммунохимическое исследование позволяет охарактеризовать тип и степень протеинурии, а также определить уровень секреции поликлональных иммуноглобулинов, что помогает выявить сопутствующую нефропатию и гуморальный иммунодефицит, а также принять меры для предотвращения связанных с ними осложнений.

При некоторых заболеваниях наличие парапротеина имеет прогностическое значение. Например, парциальная красноклеточная аплазия костного мозга в присутствии моноклонального IgG протекает, как правило, более благоприятно.

Скрининг миеломной болезни и парапротеинемий (иммунофиксация сыворотки крови с пентавалентной сывороткой)

Данный тест предназначен для обнаружения моноклонального иммуноглобулина (парапротеина) с помощью сочетания таких методов, как клинический электрофорез и иммунофиксация. В результате разделения белков сыворотки крови путем электрофореза парапротеин (также его называют М-пиком Или М-градиентом) претерпевает миграцию в виде компактной полосы, что делает его заметным на фоне других белков фракций. Метод иммунофиксации позволяет достоверно выявить моноклональный иммуноглобулиновый компонент и определить его абсолютное содержание в сыворотке крови.

Электрофоретическое разделение белков сыворотки крови, клинический электрофорез и иммунофиксация, скрининг болезни Рустицкого-Калера, скрининг миеломы, скрининг миеломатоза, скрининг ретикулоплазмоцитоза, скрининг генерализованной плазмоцитомы.

Синонимы английские

Serum protein electrophoresis , immunofixation electrophoresis, multiple myelomascreening, plasmacellscancerscreening, plasmacell myeloma screening, monoclonal gammopathy screening.

Г/л (грамм на литр).

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Как правильно подготовиться к исследованию?

  • Не курить в течение 30 минут до исследования.

Общая информация об исследовании

Диагностика миеломной болезни проводится с помощью симбиоза двух методов исследования – клинического электрофореза и иммунофиксации – и заключается в выявлении присутствия парапротеина в сыворотке крови для его последующего типирования. С помощью данного исследования можно выявить не только миеломную болезнь, но и другие лимфопролиферативные заболевания, а также амилоидоз, полинейропатию, гемолитические анемии, криоглобулинемию, поражения почек.

Основным признаком данных заболеваний с точки зрения лабораторной диагностики является увеличение синтеза иммуноглобулина. Метод электрофореза позволяет разделить белки сыворотки крови и выделить иммуноглобулин – в результате расщепления он выделяется на фоне других белковых фракций в виде мигрирующей полосы. Этот иммуноглобулин называется парапротеином (также его называют моноклональным иммуноглобулином, М-пиком или М- градиентом). Именно он является онкомаркером при наличии у пациента гематоонкологических заболеваний.

Клинические проявления миеломной болезни связаны с разрушением костей – это могут быть патологические переломы, боли в костях, анемический синдром, снижение гемоглобина в крови, синдром гипервязкости, тромбозы и кровотечения. Разрушение костей приводит к увеличению количества кальция в крови, что в свою очередь влечет за собой кальциевые отложения в почках, легких и на слизистой желудка. Также при миеломной болезни наблюдаются частые бактериальные инфекции у пациента – это связано с падением количества нормальных иммуноглобулинов и нарушениями процесса образования антител.

Наличие множественной миеломы напрямую связано с пролиферацией плазмацитов, способных секретировать парапротеин или его фрагменты. На момент диагноза концентрация моноклонального иммуноглобулина в сыворотке крови чаще всего превышает 25 г/л. Контроль и наблюдение за изменением уровня концентрации парапротеина позволяет проводить мониторинг состояния пациента и оценку эффективности лечения миеломы. При наличии заболевания контрольные анализы для наблюдения за изменением уровня концентрации парапротеинана на фоне терапии должны проводиться каждые 3 месяца.

При миеломе парапротеин в сыворотке крови в 60 % случаев представлен IgG, 20 % приходится на IgA. Эти 20 % относятся к определению миеломы Бенс-Джонса – в этом случае необходимо также проконтролировать продукцию свободных легких цепей (каппа или лямбда) и их наличие в моче. Достаточно редко (в 2–4 % случаев) при наличии миеломы может также отмечаться присутствие биклонального парапротеина.

Лимфома, при которой активно продуцируется моноклональный IgM, называется макроглобулинемией Вальденстрема. При данном типе лимфомы опухолевые клетки диффузно распределяются в селезенке, костном мозге и лимфоузлах. Увеличивается вязкость крови и проявляется ряд клинических симптомов: слепота, спутанность сознания, склонность к кровоточивости, гипертензия, сердечная недостаточность – это связано с повышением концентрации моноклонального IgM до 30 г/л и более. При других типах лимфомконцентрация парапротеинов класса IgM обычно не превышает 30 г/л, хотя они и обнаруживаются у 20 % пациентов.

Помимо перечисленного, моноклональный парапротеин может быть обнаружен при некоторых неопухолевых заболеваниях. Это может быть эссенциальная криоглобулинемия, парапротеинемическая хроническая полинейропатия, холодовая гемолитическая анемия, АL-амилоидоз почек и внутренних органов, болезнь отложения легких цепей. Также парапротеин в сыворотке крови обнаруживается при болезни Кастелмана, POEMS-синдроме и микседематозном лишае.

В случае если парапротеинемия не прогрессирует во множественную миелому или другое заболевание в течение 5 лет, речь идёт о доброкачественной парапротеинемии. В этом случае концентрация парапротеина обычно ниже 3 г/л.

Согласно статистике, парапротеинемия чаще всего выявляется у пациентов старше 50 лет. У лиц старше 65 лет выявляемость заболевания достигает 4-10 %. В большинстве случаев это бессимптомные моноклональные гаммапатии невыясненного значения (МГНЗ) – это парапротеинемия без других признаков онкогематологического заболевания. В этом случае не требуется постоянный мониторинг концентрации.

При выявлении парапротеинемии у пациентов моложе 50 лет необходимо проводить контрольные повторные обследования. Это связано с повышенным риском развития множественной миеломы. В случае обнаружения концентрации парапротеина выше 15 г/л необходимо провести ряд дополнительных исследований: электрофорез 24-часового образца мочи и иммунофиксация каждые 3-6 месяцев.

Для чего используется исследование?

  • Диагностика причины клинической симптоматики (болей в спине, спонтанных переломов, частых бактериальных инфекций, полиневрита, гемолитической анемии, нефротического синдрома, кожной пурпуры, синдрома повышенного СОЭ, гиперкальциемии, амилоидоза внутренних органов, эндокринопатии, органомегалии).
  • Мониторинг уровня концентрации парапротеинов при моноклональнойгаммапатии невыясненного значения.
  • Оценка эффективности проводимой терапии при миеломе и других гаммапатиях.

Что означают результаты?

Референсные значения: парапротеина (IgG, A, M, каппа/лямбда) не обнаружено.

Парапротеин в сыворотке крови присутствует в случае наличия у пациента:

  • транзиторной парапротеинемии;
  • моноклональной гаммапатии невыясненного значения;
  • доброкачественной парапротеинемии;
  • парапротеинемической полинейропатии;
  • криоглобулинемии;
  • холодовой гемолитической анемии;
  • AL-амилоидоза или болезни отложения легких цепей;
  • миседематозного лишая;
  • POEMS-синдрома (полинейропатии с органомегалией);
  • множественной миеломы;
  • макроглобулинемии Вальденстрема;
  • лимфомы и ХЛЛ (хронического лимфолейкоза);
  • болезни тяжелых цепей.

Отсутствие парапротеина в сыворотке крови позволяет практически полностью исключить вероятность диагноза “гаммапатия” (для подтверждения необходимо исключить присутствие белка Бенс-Джонса в моче).

Интерпретация результатов исследования не является диагнозом и содержит информацию для лечащего врача для использования информации наряду с другими источниками (анамнеза, истории болезни, других исследований).

[40-063] Клинический и биохимический анализ крови – основные показатели

Кто назначает исследование?

Онколог, терапевт, гематолог, нефролог, уролог.

Литература

1. Лапин С.В. Тотолян А.А. Иммунологическая лабораторная диагностика аутоиммунных заболеваний. Издательство”Человек”, СПб- 2010.

2. Tietz Clinical guide to laboratorytests. 4-th ed. Ed. Wu A.N.B.- USA,W.B Sounders Company, 2006,1798 p.

3. Conrad K, Schlosler W., Hiepe F., Fitzler M.J. Autoantibodies in Organ Specific Autoimmune Diseases: A Diagnostic Reference/ PABST, Dresden – 2011.

4. Conrad K, Schlosler W., Hiepe F., Fitzler M.J. Autoantibodies in Systemic Autoimmune Diseases: A Diagnostic Reference/ PABST, Dresden – 2007.

5. Gershvin ME, Meroni PL, Shoenfeld Y. Autoantibodies 2 nd ed./ Elsevier Science – 2006.

6. Shoenfeld Y., Cervera R, Gershvin ME Diagnostic Criteriain Autoimmune Diseases / Human Press – 2008.

Диагностические критерии множественной миеломы

Диагностические критерии множественной миеломы (ММ) (Durie B.G.M., Kyle R.A. et al., 2003), (требуется наличие всех трех):

1. Моноклональные плазматические клетки в аспирате костного мозга (КМ) >10% или наличие доказанной при биопсии плазмоцитомы.

2. Присутствие моноклонального белка в сыворотке или моче. Если моноклональный белок не выявляется (несекретирующая миелома), для диагноза требуется наличие > 30% плазматических клеток в аспирате КМ и/или наличие плазмоцитомы.

3. Связанные с миеломой органные дисфункции (1 или более):
– гиперкальциемия >10,5 мг/л или верхняя граница нормы;
– почечная недостаточность с уровнем креатинина в сыворотке крови >20 мг/л;
– анемия с уровнем гемоглобина менее 100 г/л или на 20 г/л ниже нормы;
– литические поражения костей или остеопороз (если у пациента диффузный остеопороз без очагов остеодеструкций или солитарная плазмоцитома, то для постановки диагноза требуется >30% плазматических клеток в аспирате костного мозга).

Миелома Бенс-Джонса не относится к редким формам ММ, но ее клиническая картина и лабораторные признаки имеют некоторые особенности. Заболевание характеризуется отсутствием М-градиента в сыворотке крови и наличием белка Бенс-Джонса в моче.

В связи с отсутствием парапротеина в сыворотке крови отмечается нормальное содержание сывороточного белка и отсутствие симптомов, обусловленных гиперпротеинемией. В подобных случаях выполнение иммунохимического анализа мочи следует считать обязательным диагностическим исследованием.

Диагностические критерии солитарной плазмоцитомы

Солитарная плазмоцитома – редкий тип плазмоклеточной пролиферации, частота ее не превышает 5%. Может быть разделена на 2 группы: солитарная плазмоцитома кости и экстрамедулярная плазмоцитома. Их объединяет отсутствие поражения костного мозга, продукция парапротеина в сыворотке и моче отсутствует, либо его количество незначительно; отсутствие дисфункции органов, ассоциированных с миеломой, прежде всего, анемии, гиперкальциемии, почечной недостаточности, несмотря на очевидные морфологические доказательства наличия плазмоклеточной опухоли.

Диагноз солитарных плазмоклеточных опухолей должен быть доказан морфологически.

Читайте также:  Последовательное нарушение сознания от сонливости до комы

Диагностические критерии тлеющей или индолентной (вялотекущей) миеломы (требуются все три критерия):

1. Моноклональный протеин присутствует в сыворотке и/или моче. Содержание моноклонального парапротеина: IgG >35 г/л, IgA >20 г/л, белок Бенс-Джонса >1,0 г/24 часа.
2. Моноклональные плазматические клетки присутствуют в КМ и/или выявляются при биопсии ткани
3. Отсутствие костных поражений или ограниченные костные поражения ( 70%,
– гемоглобин >100 г/л,
– сывороточный кальций – в норме,
– сывороточный креатинин 15 г/л или IgM- или IgA- гаммапатия;
2) при патологическом каппа/лямбда соотношении легких цепей Ig в плазме риск увеличивается в 3 раза.

Следует помнить, что секреция парапротеина, кроме плазмоклеточных опухолей (ММ, солитарная и экстрамедуллярная плазмоцитома, макроглобулинемия Вальденстрема), нередко встречается при других состояниях: лимфопролиферативных процессах (хроническом лимфолейкозе, неходжкинских лимфомах), системных заболеваниях соединительной ткани, первичном амилоидозе, раковых опухолях (толстой кишки, легких, простаты), хронических гепатиах и циррозах печени, саркоидозе, болезни Гоше, синдроме Шегрена.

Вариантные формы множественной миеломы

Остеосклеротическая форма ММ, когда при рентгенографическом исследовании костей выявляются очаги остеосклероза, встречается крайне редко. Остеолитические поражения костной ткани у пациентов с множественной миеломой могут сочетаться с очагами остеосклероза, отражающего процессы репарации костной ткани. В этом случае можно говорить о смешанном (остеолитическом и остеосклеротическом) типе поражения.

Особенностью клинических проявлений у пациентов с остеосклеротической формой ММ является более частое развитие сенсомоторной полинейропатии, которая встречается у 30-50% пациентов. При классической ММ полинейропатия наблюдается только у 1-8% пациентов, хотя на фоне проводимого лечения с использованием программы VAD, препаратов велкейд, леналидомид, талидомид частота выявления нейропатии может увеличиваться.

Изолированный остеосклеротический тип поражения костной ткани в 47% случаев встречается при так называемом POEMS-синдроме. Акроним POEMS составлен из первых букв следующих синдромов: полинейропатия (polyneuropathy), органомегалия (organomegaly) или лимфаденопатия, эндокринопатия (endocrinopathy), М-протеин (M-protein) и/или плазмоклеточная дискразия, изменения кожи (skin changes). Причина возникновения POEMS-синдрома неясна.

Только у 5-20% пациентов с POEMS-синдромом количество плазматических клеток в костном мозге превышает 10%, что указывает на то, что генез данного заболевания далеко не всегда связан с ММ.

Показатель общей 20-летней выживаемости пациентов составляет 50%. Считается, что множественная миелома у пациентов с POEMS-синдромом протекает благоприятно и не является причиной смерти пациентов. Химиотерапия при данном заболевании, как правило, не проводится. При болях в костях может использоваться локальная лучевая терапия.

В 2003 году в клинике Мейо были разработаны диагностические критерии POEMS-синдрома (таблица 3).

Таблица 3. Диагностические критерии POEMS-синдрома

Для постановки диагноза необходимо наличие у пациента 2-х больших критериев и одного малого.

Редкая форма ММ – биклональная ММ, при которой выявляется 2 клона плазматических клеток, секретирующих 2 типа белка (например, IgG-к и IgG-X, IgA-к и IgG-к). Причины возникновения биклональной миеломы окончательно не установлены. Считается, что в основе биклональной множественной миеломы лежит возникновение мутаций в области генов, ответственных за синтез Ig на разных этапах созревания В-лимфоцита, а также возникновение второго клона патологических плазматических клеток в рамках опухолевой прогрессии заболевания.

Термин «плазмoклеточный лейкоз» используется в том случае, когда абсолюттое количество плазматических клеток в крови превышает 2х10 9 /л или относительное содержание плазматических клеток в крови превышает 20%. Плазмoклеточный лейкоз может быть первичным (de novo), когда диагноз устанавливается в лейкемической фазе заболевания, или вторичным (secondary), когда ММ подвергается лейкемической трансформации.

Первичный плазмoклеточный лейкоз встречается менее чем у 5% пациентов с ММ. Эти пациенты имеют большую опухолевую массу и более высокую частоту экстрамедуллярных поражений. Развитие плазмoклеточного лейкоза сопровождается более частым развитием тяжелой тромбоцитопении с геморрагическим синдромом, глубокой анемией, более высоким уровнем лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и в2-микроглобулина в сыворотке крови.

Для пациентов с плазмоклеточным лейкозом характерны моносомии 13 хромосомы и гиподиплоидия. Прогноз заболевания плохой. При проведении полихимиотерапии общая выживаемость пациентов с плазмoклеточным лейкозом de novo составляет 8 месяцев, а пациентов с вторичным плазмoклеточным лейкозом – 2 месяца.

Таким образом, при постановке диагноза «множественная миелома» дифференциальный диагноз проводится с другими злокачественными и доброкачественными моноклоновыми гаммапатиями, солитарной плазмоцитомой, тлеющей (индолентной) миеломой, опухолями с метастазами в кости, заболеваниями, сопровождающимися выраженным остеопорозом.

План обследования при миеломной болезни может включать не только диагностические и стадийные процедуры, но и исследования, направленные на установление прогностической группы риска, которая может влиять на выбор лечения.

Моноклональный белок (парапротеин) в сыворотке или в моче

зарегистрируйте свою электронную почту на сайте и получайте дополнительные информационные материалы по аутоиммунной диагностике

где сдать анализ крови на тест анализы спб СПб инвитро Петербург Питер на целиакию аутоиммунные заболевания аутоантитела онкогенетика онкогены онкоген аутоиммунная диагностика Лапин autoimmun антиядерные лабораторная антинуклеарный фактор антинуклеарные антитела HEp-2 тип волчанка свечения амилоидоз склеродермия иммуноблот ревматоидный цитруллиновый расшифровка экстрагируемые скрининг заболевания смешанное системная СКВ артрит дсДНК CCP ССР АЦЦП саркоидоз антинейтрофильные криоглобулины гранулематозные АНФ АНЦА ANCA ENA иммунофиксация васкулиты Крона целиакия аутоиммунный печени язвенный колит глиадину трансглутаминазе стероидпродуцируюшим Вегенера яичника эндокринопатии пузырные пузырчатка пемфигоид рассеянный склероз миастения миелина белок олигоклональный изоэлектрофокусирования IgG IgA IgM легкие цепи полиневрит ганглиозидам полимиозит парапротеин миелома неоптерин островковые GAD антимитохондриальные гладкие скелетные мышцы ASCA колит антигену фосфолипидный синдром кардиолипину фосфолипидам гликопротеину нуклеосомам SSA SSB RNP Sm CENT Scl Jo-1 АМА антикератиновые антиперинуклеарный MCV LKM-1 рецептору иммунофлюоресценция ИФА иммунологическая лаборатория университет санкт-петербург павлова Чардж-Стросса полиангиит микрокристаллические первичный билиарный цирроз трансглутаминаза трансглютаминаза критерии ревматоидного артрита 2010 года СПб Питер Петербург нейрогенетика BRCA NRAS KRAS BRAF HER2 MSI PCA3 тест мутации

Что ищут на нашем сайте:

Суммарный igA, анализ крови на B12 и B9, 01 02 15 260, 01 02 15 655, Целиакия, тест волчаночной полоски, адипонектин, антинуклеарный фактор, ASCA, РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, АНЦА ассоциированных васкулитов, значение IU ml, fynbntkf r lcLYR, Тест глюкозы плазмы натощак, патовая проба, определение антител к кардиолипин, английский, Лизоцим в кале, ATTR, бета 2 глп 1, иммунология.

Парапротеинемии и иммунофиксация

Диагностика парапротеинемий множественная миелома, болезнь легких цепей, амилоидоз, болезнь Вальденстрема, моноклональная гаммапатия неясного значения (MGUS)

Парапротеины являются первыми описанными опухолевыми маркерами, т.е. отражают объем опухоли. Как и другие онкомаркеры парапротеины встречаются как при онкологических и так и патологических процессов, отражая нарушенное функционирование иммунной системы. Наблюдается увеличение встречаемости с возрастом; в бессимптомной популяции большинство случаев представлено гаммапатии неясного значения. Значение обнаружения парапротеинемии (ПП) в популяции приведено ниже:

Вероятность (% ) при ПП

MGUS(без прогресса за 5 лет)

Транзиторное (пожилой возраст)

Парапротеин может быть выявлен в сыворотке крови с помощью электорофореза белков сыворотки, количественного определения основных классов иммуноглобулинов сыворотки, а также с помощью метода иммунофиксации. Несомненным преимуществом выполняемого нами метода является проведение одновременного анализа сыворотки и мочи..

Особую важность в дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных состояний является обнаружение фрагментов иммуноглобулинов, которые секретируются злокачественными клетками. Фрагменты иммуноглобулинов (легкие цепи) могут быть обнаружены в моче благодаря концентрирующему эффекту, но обычно не определяются при электрофорезе белков сыворотки. Таким фрагментом иммуноглобулина является белок Бенс-Джонса (ББД), представляющий агрегаты легких цепей иммуноглобулинов. При доброкачественных парапротеинемиях ББД в моче не обнаруживается, что позволяет использовать его выявление в качестве основного метода скрининга миеломы.

Концентрации Ig сыворотки

Миелома IgEи IgD

0,1 гр за 24 часа)

Болезнь тяжелых цепей альфа/гамма/мю

Тест 01.02.15.340 Легкие цепи иммуноглобулинов каппа и лямбда в сыворотке крови

При миеломе легкие цепи иммуноглобулинов отражают синтез парапротеина при большинстве типов парапротеинемий. Концентрация в крови может оставаться нормальной, но обычно повышена. Целесообразно подсчитать суточную экскрецию свободных легких цепей в моче. Для каппа цепи в норме она меньше чем 0,1 гр за 24 часа.. Увеличение свидетельствует о высокой вероятности парапротеинемии и требует обследования с помощью иммунофиксации.

Тест 01.02.15.420 Скрининг парапротеинемий методом иммунофиксации с в сыворотке крови (количественная оценкая парапротеина)

Данный метод представляет разновидность иммунофиксации, при которой белки сыворотки разделяются с помощью электрофореза, а на отдельной электрофоретической дорожке проводится иммунофиксация с антисывороткой направленной против тяжелых цепей IgG, IgM, IgA и легких цепей иммуноглобулинов. При наличии подозрения на присутсвие парапротеина (моноклональной полосы) в электрофореграмме, скрининговый иммунофиксационный метод позволяет обнаружить наличие парапротеина и расчитать его количество. Благодаря низкой цене метод скрининга более удобен для обследования как в целях дифференциальной диагностики парапротеинемий, так и наблюдения за динамикой парапротеина на фоне лечения моноклональных гаммапатий.

Тест 01.02.15.640 Скрининг белка Бенс-Джонса в крови с помощью иммунофиксации (разовая и суточная моча)

Выявление белка Бенс-Джонса позволяет отличить моноклональную гаммапатию невыясненного значения и злокачественную парапротеинемию на фоне онкогематологических заболевания, с высокой вероятностью диагностирует миелому легких цепей. Позволяет оценить содержание легких цепей (и их аггрегатов) в моче.

Тест 01.02.15.650 Скрининг гаммапатий в сыворотке и моче (два материала)

Комбинированное исследование позволяет исключить диагноз парапротеинемии (и моноклональной гаммапатии) при неясной клинической картине.

Тест 01.02.15.655 Типирование парапротеина в сыворотке крови с помощью иммунофиксации (IgG, IgA, IgM, каппа, лямбда)

с количественным исследованием парапротеина

В процессе этого метода белки сыворотки и мочи одновременно разделяются с помощью электрофореза и окрашиваются соотвествующими антисыворотками. Проводится денситометриеская оценка моноклонального компонета (парапротеина) и определяется его содержанию в г/л. Вероятность множественной миеломы значительно повышается при определении парапротеина более 3 гр/л. Тест позволяет одновременно сопоставить клональность иммуноглобулинов в сыворотке и моче.

Тест 01.02.15.645 Типирование белка Бенс-Джонса с помощью иммунофиксации (разовая и суточная моча)

Исследование позволяет определить наличие и типировать белок Бенс-Джонса в моче с панелью специфических антисывороток.

Диагностика моноклональной и поликлональной гаммапатии

Электрофорез белковых фракций является незаменимым инструментом для скрининга и диагностики злокачественных моно- и поликлональных гаммапатий, сопутствующих иммунопролиферативные заболеваниям.
Моноклональная гаммапатия — это сборное наименование целого класса заболеваний, при котором происходит патологическая секреция аномальных, измененных по химическому строению, молекулярной массе или иммунологическим свойствам иммуноглобулинов (гамма-глобулинов) одним клоном плазматических клеток или B-лимфоцитов. Эти иммуноглобулины затем нарушают функции тех или иных органов и систем, например, почек, что и приводит к развитию симптомов заболевания.

ПАРАПРОТЕИНЫ ИЛИ МОНОКЛОНАЛЬНЫЙ КОМПОНЕНТ (МС)

Парапротеины или моноклональный компонент (МС) – иммуноглобулины одного класса и/или одного типа или их фрагменты, которые синтезируются в избыточном количестве. Структура иммуноглобулинов (Ig) МС при этом не нарушена, но синтез Ig или их отдельных компонентов превосходит уровень физиологической потребности организма. Обнаружение МС является диагностическим признаком моноклональной гаммапатии.

Моноклональная гаммапатия — это сборное наименование целого класса заболеваний, при котором происходит патологическая секреция аномальных, измененных по химическому строению, молекулярной массе или иммунологическим свойствам иммуноглобулинов (гамма-глобулинов) одним клоном плазматических клеток или B-лимфоцитов. Эти иммуноглобулины затем нарушают функции тех или иных органов и систем, например, почек, что и приводит к развитию симптомов заболевания.
Моноклональные гаммапатии могут быть доброкачественными, когда клональная популяция клеток, секретирующих аномальные иммуноглобулины, не проявляет тенденций к неконтролируемому росту и размножению или к неконтролируемому увеличению продукции аномального белка. А могут быть и злокачественными, когда клональная популяция, производящая аномальный белок, склонна к постоянному неконтролируемому росту и размножению и как следствие к увеличению секреции этого белка.
К злокачественным моноклональным гаммапатиям относятся, например, такие заболевания, как макроглобулинемия Вальденстрема, болезнь легких цепей и др.

Диагноз моноклональной гаммапатии основан на обнаружении гомогенной М-полосы обычно в зоне ɣ-глобулинов при электрофорезе белковых фракций сыворотки крови или мочи. Тем не менее, достаточно часто М-полоса мигрирует от ɣ -глобулинов до альбумина. М-полоса (МС) может быть представлена целыми молекулами IgG, IgM, IgA, реже IgE, IgD; либо отдельными свободными легкими цепями (СЛЦ) – ƛ (лямбда) или ƙ (каппа), либо тяжелыми цепями. Класс и тип Ig или их компонентов в течение болезни не меняется.

Читайте также:  Горло болит или першит

Присутствие в сыворотке крови МС не всегда сопровождается появлением лишней полосы на электрофореграмме. В случае небольшой молекулярной массы они могут выделяться с мочой (димеры свободных легких цепей или белок Бенс-Джонса). На электрофореграмме МС может быть обнаружен в ƅ-ɑ2 – зоне, реже в зоне ɑ1-глобулинов.

По иммунохимическим различиям:
1. МС, соответствующая гиперпродукции целых молекул (IgG, IgM, IgA, реже IgE, IgD). Характерно для миеломы.

2. МС из свободных легких цепей лямбда или каппа (никогда вместе): обнаруживаются в сыворотке либо незначительно, либо при образовании конгломератов между собой при почечной недостаточности (нарушена их фильтрация). Сочетается с гипогаммаглобулинемией и встречается почти исключительно при злокачественной миеломе СЛЦ.

3. МС из свободных тяжелых цепей ɑ, ɤ или µ. Болезнь тяжелых цепей – крайне редкая.

Классификация на клинических критериях:

1. МС, связанные со злокачественными образованиями:
– миеломы (IgG, IgA, СЛЦ).
– Болезнь Вандельстрема с МС, представленным IgM.
– болезнь Франклина (МС из тяжелых цепей ɑ, ɤ или µ).

2. Неспецифические МС (IgG, IgM, реже IgA):
– МС, появляющиеся при некоторых злокачественных и доброкачественных заболеваниях.
– Идиопатические МС (у пожилых людей, бессимптомно).

Скрининг моноклональных компонентов: последовательность лаб. исследований.

С целью выявления моноклональных Ig рекомендована следующая последовательность лабораторных исследований:

Исследование сыворотки крови Измерение содержания общего белка
Измерение концентрации иммуноглобулинов (иногда отдельных классов Ig)
Электрофорез для выявления моноклонального компонента.
Измерение концентрации моноклонального компонента.
Иммуноэлектрофорез или иммунофиксация.
Исследование мочи Измерение общего белка мочи.
Электрофорез для выявления белка Бенс-Джонса.
Иммуноэлектрофорез или иммунофиксация.
Дополнительные методы исследования СОЭ.
Биохимические: измерение концентрации кальция, исследование функции почек.
Измерение концентрации бета 2-микроглобулина.
Измерение концентрации СРБ.
Исследование на криоглобулины.

Требования к исследуемому материалу:
Для проведения электрофоретического исследования необходимо использовать сыворотку крови, поскольку присутствующий в плазме фибриноген образует полосу, как и МС. Не рекомендуется использовать предварительно замороженные образцы. Образцы мочи должны быть собраны и направлены для исследования одновременно с образцами крови.

Периодичность исследований на МС:
Если МС обнаруживается в образце, но нет клинических и биологических признаков, анализ на МС повторяется через 3 и 6 месяцев, а затем через год.

Необходимо учитывать клиническую информацию, чтобы лучше планировать лабораторные исследования, особенно в случаях, когда патологические белки выявляются с трудом (например, легкие цепи при миеломе).

Исследование сыворотки крови. Замечания.

Измерение концентрации белка: это основное, хоть и неспецифическое скрининговое исследование. Если у пациента нет заболеваний почек, наличие гиперпротеинемии или протеинурии указывает на наличие гаммапатии.

• При миеломе и болезни Вальденстрема общий уровень белка чаще всего резко повышен > 100 г/л. Хотя на ранних стадиях развития патологии уровень может быть нормальным или немного завышенным.
• При неспецифических моногаммапатиях содержание общего белка остается в норме.
• При болезни легких цепей общий белок снижается.

При измерении концентрации МС адекватным методом является количественный электрофорез с денситометрическим сканированием. Иммунохимические методы (радиальная иммунодиффузия, иммунотурбидиметрия, нефелометрия) наиболее подходят для количественной оценки поликлональной гаммапатии.

Определение соотношения между ƙ и ƛ свободными легкими цепями (СЛЦ) (ƙ/ƛ).
Измерение концентрации ƙ и ƛ СЛЦ позволяет выявлять избыточную продукцию СЛЦ и помогает в типировании моноклональных иммуноглобулинов, при низких концентрациях МС соотношение ƙ/ƛ может быть нормальным.

Электрофорез сыворотки крови. Примеры.

Необходимо различать ситуации подозрения на присутствие МС с гипергаммаглобулинемией и гипогаммаглобулинемией.

Гипергаммаглобулинемия имеет поликлональный характер и связана с повышенным синтезом Ig разных классов и субклассов. На электрофореграмме проявляется как повышенное окрашивание всей гамма-зоны.

Профиль гипергаммаглобулинемии свойственен образцам сыворотки пациентов с острым воспалительным ответом, системной красной волчанкой и ревматоидным артритом, острым и хроническим гепатопатиям.

Например, при алкогольном циррозе наблюдается повышенный синтез поликлональных IgA, которые при ЭФ образуют «бета-гамма мостик» – слияние полос между ƅ2-зоной и зоной фибриногена:

При определенных иммунопролиферативных нарушениях наблюдается олигоклональный профиль ЭФ разделения белков сыворотки, вызванный снижением гетерогенности синтезируемых Ig разного класса и субклассов вследствие дисфункции В-клеток. Возможны следующие варианты олигоклонального профиля:
• Моноклональный тип, когда в процесс включен один клон, характеризуется одной полосой в области ɤ-глобулинов. При типировании эта полоса, как правило, оказывается тяжелыми или легкими цепями, относящимися к моноклональному Ig данного типа.
• Олигоклональный тип, когда выявляется более двух полос на фоне ɤ-глобулинов., которые относятся к трем основным типам Ig G, A и М.

Олигоклональную гаммапатию необходимо дифференцировать от случаев, когда в сыворотке присутствуют моноклональные Ig из полимеризованных субъединиц или когда в избытке синтезируются СЛЦ, которые не выделяются с мочой из-за почечной недостаточности. Различить подобные случаи помогает предварительная обработка образца ƅ-меркаптоэтанолом. При наличии олигоклональной гаммапатии после обработки ƅ-меркаптоэтанолом количество полос остается таким же, как при иммунофиксации.

В сыворотке крови олигоклональная гаммапатия с помощью иммунофиксации обнаруживается при следующих иммунодефицитных состояниях:
• Врожденный комбинированный иммунодефицит у детей (редко).
• Вторичный иммунодефицит у пациентов с пересаженными органами, некоторыми формами рака и аутоиммунными заболеваниями, которым проводится иммуносупрессивная терапия.
• Вирусный иммунодефицит у больных СПИДом.

Гипогаммаглобулинемия вызвана сниженным синтезом Ig разных классов и субклассов, также носит поликлональный характер и проявляется заметно низким уровнем окрашивания гамма-зоны. Гипогаммаглобулинемия характерна при иммунопролиферативных нарушениях (например, иммунодефицитные состояния).

Тем не менее, гипогаммаглобулинемия наблюдается у 10% пациентов с множественной моногаммапатией без обнаружения МС при ЭФ белков сыворотки. Гипогаммаглобулинемия характерна для 20% пациентов с первичным амилоидозом.
Поэтому каждый случай гипогаммаглобулинемии требует последующей идентификации иммунопролиферативных нарушений конкретных Ig с помощью иммунофиксации.

В некоторых случаях на электрофореграммах могут появляться полосы, которые имитируют МС, хотя таковым не являются.

Примеры имитации МС:

В зоне альфа-2 глобулинов:
• четкая полоса гаптоглобина в зоне альфа-2 глобулинов при выраженном воспалении. В отличие от миеломы при воспалении имеет место и гипер-альфа 1-глобулинемия.

• высокий уровень альфа-2 макроглобулина при нефротическом синдроме. Отличие от миеломы: синдром сочетается с гипопротеинемией.

В зоне бета-глобулинов:

• Ложная МС полоса в результате выраженного гемолиза эритроцитов и выхода гемоглобина.

• немоноклональная гипер-ƅ-глобулинемия может быть вызвана повышением уровня трансферрина (при анемии), С3-компонента комплемента при нарушениях липидного обмена.

В зоне гамма-глобулинов:

• ложная полоса МС, связанная с присутствием фибриногена, не полностью удаленного из сыворотки (присутствие в крови пациента антикоагулянтов).

Исследование мочи. Замечания

Измерение общего белка в моче: выявление выраженной протеинурии при отсутствии патологии почек указывает на наличие гаммапатии. Однако определение общего белка в моче не имеет решающего значения для диагностики и его необходимо сочетать с электрофоретическим исследованием спектра белков мочи.

Важным диагностическим признаком миеломы, когда МС в крови пациента выявить не удается, является наличие белка Бенс-Джонса в моче (димеры ƙ или ƛ свободных легких цепей иммуноглобулинов).

На электрофореграммах могут появляться полосы в зоне ƅ-глобулинов, которые ошибочно можно принять за МС:
• гемоглобинонурия и миоглобинонурия могут симулировать белок Бенс-Джонса. Но при этом розоватое окрашивание мочи видно невооруженным глазом.
• ƙ и ƛ поликлональные свободные цепи могут появляться в моче при тубулярной протеинурии. В этом случае в моче присутствуют оба типа свободных легких
цепей в низких концентрациях, а на электрофореграмме белков мочи в зоне бета-глобулинов обнаруживается диффузная полоса.
При наличии белка Бенс-Джонса в моче должна быть компактная четкая полоса. На рис. примеры подозрения на присутствие белка Бенс-Джонса, образцы 2 / 6 / 12.
Образец 5 – диффузная полоса соответствует трансферрину.

Поликлональные свободные легкие цепи (поли-СЛЦ) обнаруживаются в моче условно здоровых пациентов. Ниже таблица отражает уровни ежедневной экскреции поли-СЛЦ:

Поли-СЛЦ ƙ Поли-СЛЦ ƛ
3,1 мг/24 часа (от 1,9 до 7,1) 1,5 мг/24 часа (от 0,7 до 3,4)
Отношение ƙ / ƛ = 2,4 (от 1,2 до 3,7)

Данные экскреции поли-СЛЦ у пациентов без миеломных патологий с протеинурией
250 мг/24 часа:

Поли-СЛЦ ƙ Поли-СЛЦ ƛ
45 мг/24 часа (от 3,8 до 211) 35 мг/24 часа (от 12 до 59)
Отношение ƙ / ƛ = 1,3 (от 0,25 до 3,4)

Белок Бенс-Джонса в моче представлен интактной моноклональной свободной легкой цепью ƙ или ƛ, неполными цепями, фрагментами или полимерами. Поэтому его формы имеют разный молекулярный вес и могут быть представлены мономерами, димерами, триммерами и тетрамерами в силу полимеризации и иметь несколько полос на электрофореграмме.

B.J. белок MW (Da)
Мономер 25 000
Димер 50 000
Тример 75 000
Тетрамер 100 000
Фрагменты 100 мм в первый час). Однако этот тест не является специфичным и изменения могут быть обнаружены при воспалительных заболеваниях или значительной поликлональной гаммапатии. В то же время, нормальные показатели СОЭ имеют место при миеломе СЛЦ, несекреторной миеломе, при криоглобулиновой природе моноклональных иммуноглобулинов.

Биохимические тесты:
• измерение кальция в крови и моче, поскольку при миеломе часто наблюдается повреждение костей, то выявляется гиперкальциемия и гиперкальциурия.
• полное лаб. обследование функции почек, при котором можно обнаружить гиперкреатинемию, если у пациента уже развилась почечная недостаточность.

Измерение концентрации ƅ2-микроглобулина. При интерпретации повышения уровня ƅ2-микроглобулина, который является маркером пролиферации лимфо(плазма)цитов, необходимо учитывать состояние функции почек. Уровень ƅ2-микроглобулина определяют при мониторинге лечения миеломы, поскольку его содержание зависит от размеров опухоли.

Измерение концентрации С-реактивного белка. Опухолевая ткань множественной миеломы вырабатывает ИЛ-6, стимулирующий синтез СРБ, уровень которого является надежным критерием эффективности лечения.

Клиническое значение обнаружения МС в сыворотке крови и моче.

Обнаружение моноклонального компонента или МС в сыворотке крови или моче свидетельствует о наличии той или иной формы следующих заболеваний:
А) Бессимптомные или пресимптоматические формы, клинически неопределенные:

Неспецифические моноклональные гаммапатии:
• Хроническое воспаление и инфекционные процессы, в том числе остеомиелит, туберкулез, хронические желчные инфекции, пиелонефрит, ревматоидный артрит и др.
• Саркома капоши и СПИД.
• Неретикулярная неоплазия, в особенности интенстинальная, рак легких и желчь выводящих путей; липодистрофия, особенно болезнь Гаучера, наследственная гиперхолестеринемия и ксантоматоз.

Преходящие моноклональные гаммапатии, связанные с:
• Гиперчувствительностью к наркотикам, дифенилгидантоину и сульфамидам.
• Вирусными инфекциями.
• Кардиохирургией, в том числе протезирование сосудов.

Б) Клинически установленные формы, связанные с неопластической клональной пролиферацией:

• Множественная миелома.
• Солитарная миелома.
• Экстрамедуллярная плазмоцитома.
• Плазмацеллюлярная лейкемия.
• Макроглобулинемия Вальденстрема.
• Болезнь тяжелых цепей.
• Болезнь ɑ-тяжелых цепей.
• Болезнь µ-тяжелых цепей.
• Болезнь делеции H и L цепей.

В) Клинически установленные формы, обусловленные патологическими эффектами моноклональных компонентов:

• Амилоидоз.
• Болезнь отложения иммуноглобулинов или их цепей.
• Папулезный муциноз.
• Синдром Фалькони.
• Полинейропатии.
• POEMS синдром (от английского Polyneuropathy, Organomegaly, Endocrinopathy, Monoclonal protein, Skin changes).
• SCLS синдром (от английского systemic capillary leak syndrome).

Критерии различия между неспецифическими гаммапатиями и множественной миеломой.

Критерий Неспецифические гаммапатии Множественная миелома
Прогрессирование Отсутствует наличие
Нарушения костной ткани Отсутствует Очень общего характера
Протеинурия Бенс-Джонса Отсутствует или 20%
Индекс проявления 3%
Интраплазмацеллюлярная активность кислой фосфатазы Отрицательная Выраженно положительная
Концентрация МС в сыворотке (IgG, IgA) Обычно 30 г/л
Концентрация поликлональных Ig Нормальная Сниженная
Тест на кальцитонин-индуцированную гипокальциемию Отрицательный Положительный

Как видно из таблицы, обнаружение МС не является фактом наличия злокачественных изменений.
В действительности, только менее чем у 20% пациентов с неспецифическими моноклональными гаммапатиями развивается множественная миелома, амилоидоз или лимфома даже по истечении более 10 лет наблюдения.
Критерии, указанные в таблице, носят ориентировочный характер.

1. О.П. Шевченко, В.В. Долгов, Г.А. Олефиренко Электрофорез в клинической практике, 2008.
2. Andrea Ciapini and INTERLAB scientific team Protein electrophoresis and immunofixation: from laboratory to clinical practice.
3. Andrea Ciapini Atlante Di Quadri Proteici Elettroforetici Ed Immunofissativi Di Siero Proteine, Proteine Urinarie E Crioglobuline

Читайте также:  Гнойные выделения из половых органов

(Составитель Фунт В.А., к.б.н.)

Официальный дилер компании “INTERLAB” (Италия) в России

Парапротеинемии

гл. 20, п. I.А) выявляются моноклональные антитела. Заболевания, при которых наблюдается парапротеинемия, перечислены в табл. 16.6. В 30% случаев парапротеинемия обусловлена гемобластозами. Парапротеинемии различаются по типу тяжелых (гамма, мю, альфа, дельта, эпсилон) и легких (каппа и лямбда) цепей. Частота отдельных форм парапротеинемий соответствует относительному содержанию этих цепей в норме. Так, парапротеинемия, проявляющаяся высоким содержанием IgG, встречается в 60% случаев, IgM — в 20%, IgA — в 10%, IgD — менее чем в 1%, IgE — крайне редко, легких цепей — в 7% при соотношении каппа/лямбда — 2:1.

А. Доброкачественная моноклональная гаммапатия — распространенная парапротеинемия, которая обнаруживается у 1—1,5% лиц старше 50 лет и 3% лиц старше 70 лет. Эта парапротеинемия обычно не прогрессирует и протекает бессимптомно.

1. Диагностика. В сыворотке выявляются моноклональные иммуноглобулины, их уровень обычно менее 3 г%. Уровень остальных иммуноглобулинов не отличается от нормы, число плазматических клеток в костном мозге не превышает 5%, содержание кальция в сыворотке нормальное, кости не поражены.

2. Лечение обычно не требуется, однако из-за повышенного риска гемобластозов больных с этой парапротеинемией необходимо регулярно обследовать. У 47% больных парапротеинемия сохраняется пожизненно (но не является причиной смерти), у 16% развивается миеломная болезнь, у 10% уровень парапротеина увеличивается до значений, превышающих 3 г% в отсутствие опухолевой трансформации, у 3% развивается первичный амилоидоз, у 3% — макроглобулинемия Вальденстрема, у 2% — другие гемобластозы. Гемобластозы развиваются у 17% больных через 10 лет и у 33% — через 20 лет после постановки диагноза доброкачественной моноклональной гаммапатии.

Б. Миеломная болезнь — это самый частый из гемобластозов, при которых происходит трансформация плазматических клеток.

1. Клиническая картина зависит от тяжести заболевания. При поражении костей часто отмечаются боль в спине и груди, патологические переломы. Почти у всех больных выявляются анемия и снижение анионного интервала. При обширном поражении костей наблюдается гиперкальциемия, при продукции легких цепей — нарушение функции почек. Прогрессирование болезни приводит к лейкопении и тромбоцитопении. Повышение вязкости плазмы (из-за высокой концентрации моноклональных иммуноглобулинов) приводит к нарушениям зрения, кровоизлияниям в сетчатку, ишемическому поражению ЦНС, инфаркту миокарда и геморрагическому синдрому.

а. Уровень моноклональных иммуноглобулинов в сыворотке превышает 3 г%.

б. С мочой за сутки выделяется более 12 г белка (это легкие цепи моноклональных иммуноглобулинов).

в. Число плазматических клеток в костном мозге превышает 30%.

г. Уровень нормальных (поликлональных) иммуноглобулинов в сыворотке снижен.

д. При рентгенографии выявляется поражение костей.

Чаще встречается остеопороз, однако диагностически значимым является очаговое поражение костей.

3. Лечение направлено на увеличение продолжительности жизни, профилактику осложнений и уменьшение выраженности симптомов. Несмотря на лечение, медиана выживаемости составляет 3 года. Прогноз зависит от уровня моноклональных иммуноглобулинов и бета2-микроглобулина, активности ЛДГ, степени гиперкальциемии, анемии и тромбоцитопении, наличия ХПН, а также от типа моноклональных иммуноглобулинов: IgG, IgA, легкие цепи, IgD, моноклональные иммуноглобулины, содержащие легкую цепь каппа, моноклональные иммуноглобулины, содержащие легкую цепь лямбда (перечислены в порядке ухудшения прогноза).

а. Химиотерапия. Существует множество схем лечения миеломной болезни. Обычно они включают кортикостероиды, мелфалан, циклофосфамид, винкристин, доксорубицин, производные нитрозомочевины, хлорамбуцил, блеомицин и этопозид.

б. Лучевую терапию при миеломной болезни применяют с паллиативной целью — для уменьшения боли при поражении костей, в том числе при патологических переломах.

в. Осложнения миеломной болезни — ХПН, гиперкальциемия, инфекции, нейропатия, эндокринные нарушения, повышенная вязкость плазмы — требуют специального лечения.

г. Трансплантация костного мозга. Хотя миеломную болезнь считают неизлечимой, полихимиотерапия в сочетании с трансплантацией костного мозга приводит к длительной ремиссии у 20—25% больных (данные Международного общества по трансплантации костного мозга).

В. Макроглобулинемия Вальденстрема — заболевание, в основе которого лежит пролиферация клона плазматических клеток, секретирующих моноклональные IgM — макроглобулины. Обычно оно возникает в возрасте 50—70 лет, несколько чаще у мужчин, чем у женщин. У многих больных отмечаются слабость, утомляемость, склонность к кровотечениям (которая может быть обусловлена как нарушением функции тромбоцитов, так и снижением уровня факторов свертывания), увеличение лимфоузлов, селезенки и печени, может повышаться вязкость плазмы. Кости обычно не поражаются. У некоторых больных в крови появляются криоглобулины, в таких случаях основными проявлениями заболевания становятся синдром Рейно и холодовая крапивница.

а. У большинства больных отмечается анемия.

б. Прямая проба Кумбса чаще всего отрицательна.

в. При электрофорезе выявляется фракция макроглобулинов (обычно более 3 г%).

г. Уровень нормальных иммуноглобулинов иногда снижен. У некоторых больных макроглобулины, подобно холодовым агглютининам и ревматоидному фактору, образуют комплексы с IgG, преципитирующие при низкой температуре.

д. В костном мозге преобладают плазматические клетки (более 30%).

е. В отличие от миеломной болезни, при макроглобулинемии Вальденстрема обычно наблюдается увеличение лимфоузлов и гепатоспленомегалия, а поражение костей и гиперкальциемия отмечаются редко.

2. Лечение. Заболевание протекает по-разному. Обычно оно медленно прогрессирует. При повышении вязкости плазмы проводят плазмаферез. Применяется химиотерапия с использованием хлорамбуцила и преднизона или циклофосфамида, винкристина и преднизона.

Г. Болезнь тяжелых цепей — группа редких заболеваний, для которых характерно появление в сыворотке аномальных тяжелых цепей иммуноглобулинов (участок CH1 отсутствует, Fc-фрагмент нормальный), имеющих моноклональную природу. Известны 4 типа аномальных тяжелых цепей иммуноглобулинов — гамма, альфа, мю и дельта. Аномальные тяжелые цепи связываются с антителами к нативным иммуноглобулинам и не связываются с антителами к легким цепям иммуноглобулинов. По клинической картине заболевания этой группы сходны с лимфомами. При физикальном исследовании выявляются увеличение лимфоузлов и гепатоспленомегалия, при исследовании костного мозга — диффузная инфильтрация лимфоцитами, плазматическими клетками, эозинофилами и макрофагами. На B-лимфоцитах отсутствуют поверхностные иммуноглобулины. Причины заболеваний этой группы неизвестны.

1. Болезнь тяжелых гамма-цепей обычно встречается у людей старше 40 лет, хотя было описано несколько случаев заболевания в возрасте от 12 до 40 лет. Характерны лихорадка, увеличение лимфоузлов и анемия. Уровень нормальных иммуноглобулинов в сыворотке обычно снижен, в то время как уровень аномальных тяжелых цепей иммуноглобулинов превышает 2 г%. Заболевание может протекать по-разному, выживаемость колеблется от нескольких месяцев до нескольких лет. В терминальной фазе заболевания наблюдается значительное повышение числа плазматических клеток в костном мозге, как при плазмоклеточном лейкозе. Эффективных методов лечения этого заболевания нет.

2. Болезнь тяжелых альфа-цепей — наиболее распространенная среди болезней тяжелых цепей. Обычно встречается у людей моложе 50 лет (чаще между 10 и 30 годами). Характерно выраженное увеличение лимфоузлов брыжейки. Инфильтрация слизистой кишечника лимфоцитами и плазматическими клетками и атрофия ворсинок слизистой кишечника приводят к хроническому поносу и синдрому нарушенного всасывания. У некоторых больных эффективна химиотерапия по схемам, применяемым при лимфомах, у других — антимикробная терапия.

3. Болезнь тяжелых мю-цепей встречается редко и почти всегда сопутствует хроническому лимфолейкозу. Увеличение лимфоузлов нехарактерно. В костном мозге выявляются вакуолизированные плазматические клетки. У большинства больных в моче выявляется высокий уровень легких цепей. Диагноз ставится при выявлении аномальных мю-цепей с помощью иммунохимических методов. Лечат основное заболевание — хронический лимфолейкоз.

4. Болезнь тяжелых дельта-цепей встречается исключительно редко. Описан случай заболевания с развитием ХПН, поражением костей и характерной для миеломной болезни картиной поражения костного мозга. При электрофорезе сыворотки между фракциями гамма- и бета-глобулинов обнаруживается белок, который связывается с антителами к тяжелым дельта-цепям, но не связывается с антителами к легким цепям иммуноглобулинов.

Д. Криоглобулинемия. Криоглобулины — это иммуноглобулины, преципитирующие при низкой температуре. Для обнаружения криоглобулинов кровь забирают предварительно нагретым шприцем и инкубируют при 37°C до образования сгустка. Отделившуюся сыворотку охлаждают до 4°C и через 3 сут определяют преципитаты. В норме сыворотка содержит не более 80 мкг/мл криоглобулинов, при криоглобулинемии их концентрация достигает 500—5000 мкг/мл.

1. Клиническая картина. К характерным проявлениям относятся синдром Рейно, акроцианоз, сухая гангрена пальцев, геморрагическая сыпь. Она обычно локализуется на ногах, особенно в области голеностопных суставов, где иногда появляются язвы. При переохлаждении наблюдаются артралгия и ограничение подвижности в суставах. Если криоглобулины обладают свойствами холодовых агглютининов, возможен внутрисосудистый гемолиз. К поздним осложнениям относится ХПН. При биопсии почек выявляются отложения иммуноглобулинов и комплемента под базальной мембраной клубочков.

2. Классификация. Типы криоглобулинемии и заболевания, при которых они выявляются, представлены в табл. 16.7. Смешанная и поликлональная криоглобулинемии примерно в половине случаев обусловлены гемобластозами и системными васкулитами.

а. Больному рекомендуют избегать переохлаждения.

б. Лечат сопутствующие заболевания.

в. В тяжелых случаях показан плазмаферез, хотя он позволяет добиться только временного улучшения. Во избежание преципитации криоглобулинов плазмаферез проводят в теплом помещении — как при болезни холодовых агглютининов (см. гл. 16, п. II.Д.2.в). Единого мнения об эффективности плазмафереза при ХПН и нефротическом синдроме, вызванных криоглобулинемией, нет.

г. Для подавления синтеза криоглобулинов иногда применяют циклофосфамид, хлорамбуцил и кортикостероиды.

Е. AL-амилоидоз, ранее называвшийся первичным амилоидозом, — заболевание, при котором в тканях откладываются парапротеины, представляющие собой моноклональные легкие цепи иммуноглобулинов. Отложение парапротеинов в тканях сопровождается необратимым повреждением внутренних органов, которое приводит к снижению продолжительности жизни. AL-амилоидоз возникает в отсутствие других заболеваний.

1. Клиническая картина зависит от того, в каких тканях преимущественно откладываются легкие цепи иммуноглобулинов. Часто наблюдаются слабость, утомляемость, головокружение, обмороки, геморрагическая сыпь вокруг глаз, охриплость, дисфагия, отеки ног, одышка, периферическая нейропатия. В 34% случаев обнаруживается гепатомегалия, в 22% — макроглоссия, в 4% — спленомегалия и увеличение лимфоузлов. У половины больных заболевание начинается в 65 лет. Чаще всего поражаются сердце (у 35% больных развивается сердечная недостаточность), язык (20%), ЖКТ (характерны дисфагия и синдром нарушенного всасывания), почки (у 35% развивается нефротический синдром), нервная система (у 17% больных отмечается периферическая и вегетативная нейропатия) и костный мозг (30%).

2. Диагностика. Диагноз AL-амилоидоза основан на клинической картине и результатах лабораторных исследований.

а. Электрофорез белков сыворотки и мочи. При электрофорезе (у 40% больных) и иммуноэлектрофорезе (у 68% больных) белков сыворотки определяется фракция моноклональных белков. При электрофорезе белков сыворотки и мочи эта фракция обнаруживается у 89% больных. Примерно у 70% больных эта фракция состоит из моноклональных иммуноглобулинов, у остальных — из моноклональных легких цепей. При AL-амилоидозе, в отличие от миеломной болезни, гиперпродукция каппа-цепей встречается в 2 раза реже, чем гиперпродукция лямбда-цепей.

б. Производят биопсию пораженного органа: костного мозга, прямой кишки, почки, удерживателя сгибателей пальцев рук или ног, печени, кожи, икроножного нерва, миокарда, подкожной клетчатки живота. Препараты окрашивают конго красным и исследуют с помощью поляризационного микроскопа. При этом видны двоякопреломляющие нити зеленого цвета.

в. Поскольку в 20% случаев AL-амилоидоз сопутствует миеломной болезни, при обследовании больных производят трепанобиопсию крыла подвздошной кости, рентгенографию костей и определение уровня кальция в сыворотке.

г. У 82% больных обнаруживается протеинурия, у 5—60% повышен уровень креатинина в сыворотке, у 50% снижен уровень IgG. Анемия встречается лишь при AL-амилоидозе, сопутствующем миеломной болезни.

3. Прогноз. Медиана выживаемости составляет 12 мес и зависит от локализации поражения: при сердечной недостаточности она составляет 6 мес, при вегетативной нейропатии — 9 мес, при нефротическом синдроме — 17 мес, при синдроме запястного канала — 31 мес, при периферической нейропатии — 56 мес.

4. Лечение. Лечения, позволяющего продлить жизнь при амилоидозе, в настоящее время не существует. С паллиативной целью назначают мелфалан и преднизон, иногда в сочетании с колхицином. Это лечение позволяет уменьшить протеинурию и отеки примерно у трети больных с нефротическим синдромом. При поражении других органов лечение, как правило, неэффективно. Трансплантацию почек и сердца не проводят, поскольку смерть наступает от поражения других органов.

Ссылка на основную публикацию