Наличие на рентгенограмме камней (округлые тени) в проекции мочеточника

Рентгенологические методы исследования. Обзорная рентгенография мочевой системы

Обзорный снимок мочевой системы при правильной его интерпретации — весьма важный информативный метод исследования. Он всегда является обязательным, с него начинаются все последующие рентгеноконтрастные исследования. Обзорный снимок нередко позволяет не только установить диагноз (коралловидный нефролитиаз, эмфизематозный пиелонефрит), выявить метастазы опухоли в кости, но и наметить необходимый объем и последовательность дальнейших исследований для получения максимальной информации.

Так, при одних заболеваниях (подозрение на опухоль почки) после обзорного снимка необходимо сразу прибегнуть к ангиографии, при других (нефролитиаз) — к экскреторной урографии и т.д.

Обзорная рентгенограмма должна проводиться на пленке 30 х 40 см и охватывать весь мочевой тракт, независимо от стороны поражения, начиная от X ребра и кончая нижним краем лобкового сочленения. На снимке должны быть ясно различимы XI и XII ребра, костный скелет, поперечные отростки поясничных позвонков, поясничные мышцы, контуры почек, свободные от наложения кишечных газов. Плохо выявляются тени почек у тучных больных и у лиц с хорошо развитой мускулатурой.

Кишечный газ лишает возможности получить четкие контуры почек, идентифицировать различные тени в области мочевой системы, расшифровывать рентгеноконтрастное изображение. Газ в области почки скапливается во время почечной колики на стороне поражения. Локальная аэроколия, скрывающая контуры соответствующей почки и тень поясничной мышцы, наличие сколиоза при травме почки также указывают на сторону поражения.

Появление газа в околопочечной клетчатке или в ЧЛС может наблюдаться при эмфизематозном пиелонефрите. Обзорный снимок при этом напоминает пневмопиелограмму. Газ образуется в результате жизнедеятельности микробов, которые разлагают глюкозу на газ и кислоту (протей, синегнойная палочка).

Определенные трудности в подготовке кишечника возникают у детей, особенно младшего возраста. Ряд клиницистов рекомендуют за два дня до исследования кормить детей мясным бульоном, рыбой, фруктовым компотом. За день назначают слабительное. Вечером перед сном ставят очистительную клизму, ребенок принимает фосфат натрия, разведенного в 40 мл 5 % глюкозы. В день исследования утром больной получает жареный белый хлеб и мясо и ему вновь ставят клизму. В.И.Никитин (1968) отметил хорошие результаты при назначении детям (особенно раннего возраста), помимо диеты, в течение 2—3 дней синтомицина и карболена.

По мнению Л.А. Алфутовой (1967), А.Я.Духановой (1968) и др., благоприятный результат у детей до 1 года достигается при назначении накануне исследования 1 чайной ложки касторового масла с последующей постановкой двух очистительных клизм: через 2 ч после приема масла и за 2 ч до исследования. Детям старше 1 года автор рекомендует назначать диету с ограниченным содержанием клетчатки и углеводов, карболен по 0,5 г 3 раза в сутки. В последующие сутки подготовка проводится по той же схеме, что и у детей до 1 года.

М.К.Павлова (1981) рекомендует у детей до 3 лет в течение 3 дней исключить из питания молоко, черный хлеб, овощи, сласти и другие газообразующие продукты. Назначают карболен (по 0,5 г 3—4 раза в день) и экстракт валерианы. Накануне вечером и утром за 2 ч до исследования ставят очистительную клизму.

Известно, что качество подготовки к рентгенологическому исследованию мочевыделительной системы зависит не только от применения той или иной схемы, но и от функционального состояния кишечника и возраста ребенка. Наиболее трудно подготовить детей младшей возрастной группы. Ограниченная диета, частые очистительные клизмы и т.д. — все это вызывает выраженный протест ребенка, плач, крик, которые сопровождаются заглатыванием большого количества воздуха.

Исследование крайне возбужденных детей в отдельных случаях целесообразно проводить под поверхностным наркозом (утром ребенок не получает пищи, а за 45 мин до исследования ему вводят растворы пантопона и атропина).

При отсутствии показаний к наркозу утром в день исследования во избежание образования «голодных» газов назначают легкий завтрак. За 1 ч до исследования независимо от возраста проводят «антигистаминовую подготовку» (внутримышечно вводят супрастин или пипольфен). Это важно для предупреждения осложнений, нередко возникающих во время внутривенного введения контрастного вещества.

При изучении обзорного снимка следует обращать внимание на расположение почек, плотность их тени, угол наклона, величину, форму, контуры, сохранность тени поясничной мышцы.

Нормальные почки располагаются с некоторым углом наклона по отношению оси позвоночника, и медиальный край их проецируется параллельно тени поясничной мышцы. При далеко зашедших склеротических изменениях в почке она приобретает вертикальное положение.

Возрастные нормы длины почек для детей старше 5 лет определяют по формуле:

Х= 0,379 · V + 0,65 см

где Х – длина почки, V — возраст ребенка. В норме длина контралатеральных почек отличается на 0,7—1 см.

Увеличение размеров и площади почек при острой почечной недостаточности является признаком гипергидратации. Увеличение тени одного из сегментов (чаще нижнего) почки может быть обусловлено ротацией ее вокруг сагиттальной оси; поскольку сегмент почки обращен кпереди, то происходит удаление его от поверхности рентгеновского стола. Поэтому проекция сегмента на рентгенограмме увеличивается по сравнению с другим сегментом. Правая почка имеет тенденцию к ротации чаще, чем левая, что связано с наличием свободного пространства, ограниченного печенью, поясничной мышцей и точкой опоры сосудистой ножки.

В отличие от взрослых у детей, особенно младшего возраста, почки относительно невелики, поэтому на рентгенограммах нижние полюсы их расположены ближе к гребню подвздошной кости и нередко находятся на уровне последнего.

Ограничение или отсутствие физиологической подвижности почки при дыхании указывает на воспалительный или склеротический процесс в паранефральной клетчатке. При перемещении пациента из горизонтального положения в вертикальное почки смещаются книзу, в среднем на 1 —1,5 поясничных позвонка, у детей — на 1,5—2 позвонка.

По обзорному снимку можно судить не только об анатомическом строении почки, но и предположить характер патологического процесса в ней и в окружающей клетчатке. Так, при травме почки гомогенная тень в ее области и oтсутствие тени поясничной мышцы указывают на забрюшинную гематому. Если одна из почек контрастируется более четко, чем другая, то это может указывать на патологический процесс. Так, острая окклюзия ВМП приводит к резкому интерстициальному отеку почки.

Интерстициальная жидкость мигрирует по клетчатке почечного синуса в паранефрий, и вокруг почки появляется ореол разрежения, обусловленный отеком паранефральной клетчатки. Одновременно исчезает тень или изменяются контуры поясничной мышцы. Плотная тень почки и ее высокое вертикальное положение позволяют заподозрить пиелонефритически сморщенную почку.

Иногда на обзорной рентгенограмме видно овальной или треугольной формы выпячивание латерального контура, чаще в средней трети левой почки, так называемая «горбатая» почка. Это нередко вынуждает предпринять ангиографическое или ультразвуковое исследование для исключения опухоли или кисты почки.

Анализ диагностических ошибок показал, что в 30 % случаев врачи устанавливают диагноз нефролитиаза на основании лишь обзорного снимка без дополнительных исследований.

Наличие тени в области почки или в проекции мочеточника еще не дает основания диагностировать нефролитиаз. Только тень коралловидного конкремента, по форме повторяющая строение ЧЛС, не вызывает сомнения в диагнозе. Помимо истинных конкрементов, по ходу мочевой системы могут располагаться ложные тени. Диагностические ошибки усугубляются тем, что некоторые заболевания дают симптомокомплекс, сходный с мочекаменной болезнью.

За камни почки могут быть ошибочно приняты камни желчного пузыря и поджелудочной железы; каловые камни; петрифицированные лимфатические узлы брыжейки кишечника; обызвествленные лимфатические узлы забрюшинного пространства; обызвествленные каверны туберкулезной почки и кистозные образования (эхинококкоз, кисты); инкрустированные опухоли почки; обызвествленные сосуды и аневризмы; губчатая почка; окостеневшие хрящи ребер, отломки поперечных отростков позвонков; инородные тела кишечника и забрюшинного пространства.

Камни мочеточника необходимо дифференцировать от:

– петрифицированных лимфатических узлов брыжейки кишечника;
– обызвествлений в яичниках и опухолях женских половых органов;
– экзостозов подвздошных и седалищных костей;
– флеболитов;
– каловых камней;
– теней опухолей кожи (родимые пятна, фибромы и др.).

Камни желчного пузыря ошибочно принимаются за камни почек, когда растянутый желчный пузырь с камнями проецируется на область почки. Дифференцировать по рентгенограмме их тени и тени почки нетрудно. Тени камней желчного пузыря обычно множественны, имеют слабую интенсивность и просветление в центре (фасетки).

В затруднительных случаях следует провести полипозионную урографию (тень камня желчного пузыря на рентгенограмме в боковой проекции располагается близко к передней брюшной стенке), томографию или УЗИ.

Петрифицированные лимфатические узлы брыжейки кишечника обычно множественны, имеют неправильную форму и негомогенную структуру. Эти тени значительно смещаются на разных рентгенограммах при полипозиционном исследовании.

Большинство ложных камней мочеточника удается дифференцировать от истинных путем экскреторной урографии или рентгенографии с введением в мочеточник катетера, проведенного в разных проекциях.

Часто в малом тазе выявляются небольшие тени округлой или овальной формы, так называемые флеболиты, которые приходится дифференцировать от камней дистального отдела мочеточника. Принадлежность тени к мочеточнику устанавливается экскреторной урографией или ретроградной уретерографией. При сравнении рентгенограмм, проведенных при наполненном мочой мочевом пузыре и после мочеиспускания, видно, что тень конкремента перемещается, а флеболит остается на прежнем месте.

Камни мочеточника нередко локализуются в области перекреста мочеточника с подвздошными сосудами, тогда они проецируются на фоне верхней части крестцово-подвздошного синхондроза и плохо различимы. В этом случае следует поместить больного в положении на лопатке и ягодице исследуемой стороны, тогда мочеточник спроецируется на тонкую часть крыла подвздошной кости и тень конкремента станет видимой.

Тень конкремента в мочеточнике может симулировать участок компактной ткани в костях таза, в позвонках, их отростках, каждый имеет неправильную или овальную форму, а на рентгенограмме видны костные балки, переходящие в смежную костную ткань. Чтобы избежать ошибки, необходимо провести рентгенографию в косом ходе рентгеновских лучей (3-я и 4-я и косые проекции). Тень конкремента изменит свое положение относительно скелета, а плотный участок сохранит то же положение на кости.

Каловые камни кишечника имеют ноздреватый, ячеистый вид и часто окружены газовой сферой. Следует помнить, что если каловый камень располагается в червеобразном отростке, то его тень будет повторяться на последующих снимках, а это может привести к диагностической ошибке.

Камни мочевого тракта

Камни мочевого тракта разнообразны по форме, величине, структуре и химическому составу. В этих камнях в физико-химическом отношении рационально различать камни плотные, кристаллические, состоящие преимущественно из неорганических солей, и менее плотные, аморфные, состоящие главным образом из белковых субстанций. К первым относятся ураты, оксалаты, фосфаты, карбонаты, ко вторым – цистиновые, ксантиновые камни, камни из фибрина, амилоида, бактерий и пр.

Камни, состоящие из органических субстанций, нередко имеют кристаллическое ядро (из фосфата кальция).

Величина камней различна: от конопляного зерна до величины почки, весом в 1 кг и больше. Средний вес камня мочевого тракта обычно считается 20 – 50 г. Камни большой величины состоят из фосфатов и карбонатов с ядром из щавелевой извести и мочевой кислоты. Они быстро растут. Камни, состоящие из оксалатов и уратов, обычно растут медленно и редко достигают величины больше ореха.

Двусторонние камни почек встречаются довольно часто – в 11 – 17%, по С. П. Федорову, Израэлю, Мейо.

Значение рентгеновского метода исследования в распознавании камней уропоэтической системы огромно. Можно сказать, что в настоящее время не существует диагноза камней без рентгенологического исследования. Впервые камни почек определены при рентгенологическом исследовании Мак-Интайром в 1896 г.

Камни достаточной величины и плотности легко распознаются при рентгенологическом исследовании на основании характерной интенсивной тени, ее формы и локализации. Камни мелкие, особенно расположенные в устьях мочеточников, в ряде случаев трудно распознаются вследствие сходства их с тенями флеболитов, которые часто встречаются в венах таза. Камни лоханок в большинстве случаев имеют типичную форму – форму лоханки, лоханки с чашечками, части лоханки, и достигают значительной величины.

Камни мочеточников малой величины, круглой или чаще овальной формы. Иногда они имеют неправильную форму. Локализуются они по понятным причинам преимущественно в наиболее узких участках их просвета – в интрамуральных отделах.

Читайте также:  Боль в шее усиливается при кашле, чихании

Камни мочеточников приблизительно в 75 – 80% проецируются на рентгенограмме в малом тазу, выше линии, соединяющей обе седалищные ости, что соответствует проекции интрамуральных отделов мочеточников. Обычно ниже линии, соединяющей обе седалищные ости, камни мочеточников не проецируются. Это обстоятельство нужно принимать во внимание при дифференциации с флеболитами, которые проецируются в малом тазу безотносительно к линии между остями седалищных костей.

Камни мочевого пузыря в большинстве случаев имеют круглую или овальную форму и достигают значительной величины. В редких случаях они являются множественными.

Камни уретры встречаются редко. Они имеют небольшую величину, продолговатую форму. В исключительных случаях наблюдаются и более крупные камни уретры.

Патогенез камней мочевого тракта

Причины и механизм образования камней мочевого тракта сложны и не выходят еще из круга разных гипотез и теорий. Среди них старая теория Орта (1875) является доминирующей; она объясняет образование камней двумя факторами: 1) нарушением коллоидального состояния мочи; 2) атипичной кристаллизацией мочевых солей.

Важным фактором в образовании камней является суперсатурация(перенасыщение) солей в моче. Нормальное коллоидальное состояние является защищающим моментом от осаждения мочевых солей. Коллоиды мочи складываются из муцина, нуклеиновых кислот, мукополисахаридов, хондроитинсерной кислоты. При химических изменениях состава коллоидов могут появляться вещества, связывающие мочевые соли – появляются так называемые патологические коллоиды, которые и являются важнейшим причинным фактором образования камней.

Осаждение коллоидов – первичный процесс в образовании камня. В перенасыщенном растворе обычно существует тенденция к осадку. Этот осадок и является соответствующим ядром, он держится связывающим органическим материалом и увеличивается повторными наслоениями. Но Р. М. Фронштейн, исходя из работ Рени, показывающих, что щавелевокислый кальций выпадает из водных. растворов в виде октаэдров, а из коллоидных – в виде сферических форм, легко сливающихся в кристаллическую структуру, считает, что нет необходимости в наличии «склеивающих веществ» при образовании конкрементов.

Розенбах определяет причину образования камней в нарушении количественных и качественных соотношений между органическими и неорганическими солями мочи, с одной стороны, и защитными коллоидами – с другой. Однако для образования камней недостаточно одного нарушения коллоидного состояния мочи. Большую роль играют еще нарушения динамики мочеотделения (Р. М. Фронштейн), обусловливающиеся анатомическими особенностями в мочевых путях, например ненормальными изгибами канальцев в почке, расширениями и пр. Этим, в частности, объясняется односторонность нефролитиаза при одинаковых физико-химических свойствах мочи, выделяемых из обеих почек.

Стаз мочи способствует образованию камней. Стаз предрасполагает к развитию инфекции, а последняя является причиной нарушения коллоидального состояния. Очень часто наблюдается возникновение камней в мочевых путях у лиц, принужденных долгое время пребывать в неподвижном состоянии. Так, Фрейман представляет высокую частоту нефролитиаза у больных, страдающих параплегиями (в 35%).

Но стаз и инфекция не имеют абсолютного значения. Известно, что гидронефроз, существующий годами, а также и длительный уросепсис не приводят к камнеобразованиям. Тем не менее стаз и инфекция при прочих условиях являются существенным фактором в возникновении нефролитиаза. Инфекция способствует расщеплению организмов, ощелачивающих мочу, образованию ядра для осаждения кристаллов. Действие инфекции на коллоидальное состояние мочи является основным моментом в числе многих других, способствующих камнеобразованию. Р. М. Фронштейн считает, что инфекция предрасполагает к образованию камней двумя путями: разложением мочи и образованием в то же время ядра осаждения солей с появлением в секреторном аппарате почки неуловимых изменений эпителия, влияющих на мочеотделение в смысле изменений коллоидов.

Химические особенности – степень кислотности, щелочности, состояние перенасыщения солями – имеют большое значение в образовании камней. В кислой моче осаждаются мочекислые кристаллы, ураты и оксалаты, в щелочной – фосфаты и карбонаты кальция, магнезии и аммония. Высокая концентрация солей предрасполагает к их кристаллизации. Нарушение кальциевого обмена (при гиперпаратиреоидизме) считается многими авторами причиной образования камней. Камни почек часто наблюдаются в сосуществовании с фиброзной остеодистрофией, развивающейся на почве гиперпаратиреоидизма (Гавгеле, 1907; Мандль, 1926; Барр, Бульгер, Диксон, 1929). Норрис среди 322 больных гиперпаратиреоидизмом в 31% обнаруживал у них камни почек при наличии костных изменений. Дефицит в диете витамина А рассматривается некоторыми авторами как причина, предрасполагающая к нефролитиазу. Авитаминоз А обусловливает кератинирующий эффект в эпителиальных структурах – вызывает десквамацию, омозоление эпителия в лоханке, ульцерацию, воспалительную реакцию. Эти изменения способствуют образованию камней.

Травма в некоторых случаях также является предрасполагающей причиной камнеобразования – сгусток крови травматического происхождения может являться ядром кристаллизации солей.

Босгамер предложил неврогенную теорию образования камней, по которой большую роль играет вазоконстрикторный фактор, вызывающий изменения в тканях мочевых путей.

Как видно из сказанного, образование камней обусловливается многими факторами. Эти факторы разнообразны у разных индивидуумов. У некоторых народностей более часто встречаются особенно предрасполагающая к образованию камней комбинация этих факторов, чем и объясняется частота у них нефролитиаза.

Другие типы почечных камней

В уропоэтической системе встречаются и другие типы камней – микролитиаз, кортикальные и ложные камни.

Микролитиаз. Микролитиаз – это особый тип конкрементов почек, возникающих вследствие обызвествлений почечных канальцев. Эти конкременты имеют малые размеры (микроскопические). В конкрементах обнаруживаются просветы от собирательных канальцев.

Микролитиаз мало изучен. Его следует отличать от депозита мочевой кислоты в собирательных трубочках, наблюдаемых у очень маленьких детей и известных под названием мочевых инфарктов, и от метастатических обызвествлений, локализующихся обычно в области почечных канальцев. Отложения извести в канальцах иногда наблюдается при анурии, вызванной приемами больших доз сульфидина.

Кортикальные камни. В кортикальных зонах почек иногда наблюдаются тени обызвествлений, часто трактуемых как проявление туберкулезного процесса. Эти тени представляют собой настоящие камни почек, известные под названием кортикальных.

Кортикальные камни вторичного порядка: они возникают в результате патологических процессов в почках, главным образом образований полостей. Камни заключаются в полностью или частично замкнутых полостях. Большинство кортикальных камней находится в расширенном малом почечном бокале, в котором фиброзно изменены стенки и сужен от сдавливаний соседними бокалами выход. Камни образуются в такой закрытой полости – в почечной кисте, возникающей вследствие или хронического воспалительного процесса в малых бокалах, или кровоизлияния (травматическая киста), или локального абсцесса и пр., по типу обызвествления дегенеративно измененной ткани стенки полости либо образования обычного почечного конкремента.

Эти камни обычно протекают бессимптомно и обнаруживаются случайно при рентгенологическом исследовании.

Ложные камни. Кроме настоящих почечных камней, различают еще ложные. Последние являются не плотными конкрементами, а мягкими полуобызвествленными массами. К ним относятся: 1) замазкообразные тела, 2) пескообразные массы, 3) полуорганизованные с отложениями извести сгустками крови.

Ложные камни в основном состоят из органических веществ – некротизированной ткани, слущенного эпителия, элементов крови и отложений извести в небольших количествах. Они наблюдаются обычно при хронических воспалительных процессах, главным образом при пионефрозах. Эти массы имеют мягкую консистенцию и принимают форму полости, в которой находятся лоханки, полости почки. На рентгенограмме они вследствие небольшого содержания известковых солей представляются неплотными тенями и потому нередко принимаются за обызвествления туберкулезного, опухолевого и другого происхождения.

От ложных камней следует отличать обызвествления гидронефротического мешка. В стенках гидронефротического мешка при длительно существующем процессе возникают резко выраженные альтеративные изменения вплоть до развития фиброза, гиалиноза и последующего отложения солей извести. В литературе имеются единичные сообщения о таких обызвествлениях (Мирион, Гирт, М. А. Грушецкая). Рентгеновская картина обызвествлений гидронефротического мешка представляется в виде малоинтенсивной овальной или круглой тени в области почки.

Камни почек и мочеточников

Для диагностики камней почек и мочеточников имеет значение анамнез — отхождение или удаление в прошлом камней, хроническая очаговая или общая инфекция, в том числе и малярия, а также заболевание или повреждение костей. Приступы почечной колики наблюдаются и при других заболеваниях почки, например при опущенной почке и гидронефрозе, однако чаще всего они вызываются камнями почки или мочеточника. Особенно подозрительны колики, сопровождающиеся микро- или макрогематурией.

С целью диагностики может быть применена так называемая проба с хождением. Больному предлагается длительная, примерно в течение часа, ходьба, в том числе и по лестнице. До и после этого исследуют осадок мочи. Появление или нарастание количества эритроцитов после ходьбы с большой вероятностью говорит о наличии камня.

При калькулезном гидро- или пионефрозе иногда удается прощупать увеличенную почку, но прощупать большой камень или почувствовать крепитацию при множественных камнях удается лишь в виде исключения у очень худощавых больных. При пальпации per vaginam или per rectum иногда удается прощупать камень околопузырного отрезка мочеточника.

Цистоскопия для распознавания камня почки не имеет значения. При камне мочеточника можно увидеть торчащий из устья кончик камня или вызванный им отек и выбухание устья мочеточника, если камень находится в интрамуральном отделе (рис. 91).


Рис. 91. Камень в устье левого мочеточника. Буллезный отек устья, вдающегося в пузырь в виде соска


Рис. 92. Устье мочеточника после отхождения камня.

В первые дни после отхождения камня устье мочеточника представляется надорванным, видны участки кровоизлияний (рис. 92).

При камнях почек и мочеточников выделение индигокармина на стороне заболевания в большинстве случаев запаздывает. При глубоких разрушениях почечной паренхимы, например при калькулезном пионефрозе или полной закупорке мочеточника, индигокармин совсем не выделяется. Вместе с тем индигокармин нередко выделяется вовремя или с незначительным запозданием, даже при больших коралловидных камнях, так как они неподвижны и не вызывают закупорки мочеточника.

Решающая роль в диагностике принадлежит рентгенологическому обследованию. Обзорный рентгеновский снимок позволяет определить величину, форму, число и ориентировочно локализацию камней. При подозрении на почечнокаменную болезнь производится обзорный снимок области обеих почек, мочеточников и мочевого пузыря.

Наиболее интенсивную тень дают, оксалаты, фосфаты и карбонаты, более слабую — ураты. Камни, состоящие из кристаллов мочевой кислоты, цистиновые и белковые на рентгенограмме обычно не видны (так называемые невидимые камни). В подобных случаях камень может быть обнаружен при помощи томографии или контрастной рентгенографии.

Контрастная рентгенография почек и мочеточников должна применяться во всех случаях нефролитиаза (обязательно с предварительным обзорным снимком почек и мочеточников). Она дает точное представление о локализации камня (в лоханке, чашечке или мочеточнике), о вызванных им изменениях в почке (гидронефроз, пиелоэктазия), о расширении мочеточника, о типе лоханки — внутри- или внепочечном, о врожденных аномалиях почки и мочеточника. Все это имеет важное значение для выбора метода лечения.

После обзорного снимка в первую очередь производится выделительная урография, которая дает представление и об анатомическом состоянии обеих почек, и об их функциональной способности. Это позволяет не прибегать у многих больных к хромоцистоскопии и ретроградной пиелографии. Последнюю приходится проводить в тех случаях, когда больная почка совсем не выделяет контрастного вещества или камень не выявляется при экскреторной урографии. В подобном случае целесообразно применять ретроградную пиелографию с кислородом (пневмопиелография). На фоне газа тень камня становится более резкой (рис. 93).


Рис. 93. Пневмопиелограмма: на фоне кислорода, заполняющего чашечно-лоханочную систему, ясно виден камень, не дававший тени на обзорном снимке.

Тени почечных и мочеточниковых камней приходится нередко дифференцировать от теней, не относящихся к этим органам, например от теней каловых масс, инородных тел кишечника, камней желчного пузыря, обызвествленных лимфатических узлов и флеболитов, которые особенно часто встречаются в области таза (так называемые тазовые пятна) и могут быть приняты за камни нижнего отрезка мочеточника.

Камни желчного пузыря дифференцируются путем томографии или с помощью пиелографии в боковом положении больного. Тени желчных камней располагаются вентральнее (ближе к передней стенке живота), чем тень лоханки, которая видна рядом с позвоночником. При томографии тени почечных камней обнаруживаются на расстоянии 6—9 см, а камни желчного пузыря — на расстоянии 13—15 см от плоскости стола.

Читайте также:  Множественные точечные кровоизлияния на слизистой влагалищной части шейки матки

Флеболит отличается от тени камня четкими округлыми очертаниями и просветлением в центре. Уточнить диагноз помогает выделительная урография или обзорный снимок с введенным в мочеточник катетером. При выделительной урографии тень контрастной массы обрывается выше камня, мочеточник выше камня расширен (рис. 94); при снимке с катетером тень камня в отличие от флеболита или обызвествленной железы совпадает с ним в любой проекции.


Рис. 94. Камень тазового отдела левого мочеточника. Экскреторная урограмма.

При правосторонней почечной колике нередко приходится проводить дифференциальный диагноз между почечнокаменной болезнью и острыми заболеваниями брюшной полости (аппендицит, холецистит, камни желчного пузыря, непроходимость кишечника, прободная язва желудка и др.). Беспокойное поведение больного, наличие в моче эритроцитов или лейкоцитов, характерная иррадиация болей в половые органы, пах, бедро, дизурические явления говорят за камень почки или мочеточника. Количество лейкоцитов в крови может быть повышено и при почечной колике, но в отличие от острого аппендицита и некоторых других заболеваний органов брюшной полости оно не нарастает, а постепенно снижается. Живот при почечной колике часто вздут, но мягок, нет напряжения брюшных мышц, как при остром аппендиците, холецистите, прободной язве желудка или двенадцатиперстной кишки. При этих острых внутрибрюшинных заболеваниях больные лежат спокойно, избегая движений, живот слабо участвует в акте дыхания. Непроходимость кишечника труднее дифференцировать, потому что больные, как и при почечной колике, ведут себя беспокойно, меняют положение тела; но при илеусе отсутствуют характерная иррадиация болей, а также дизурия, живот вздут неравномерно, в моче нет ни лейкоцитов, ни эритроцитов. Во всех сомнительных случаях производится хромоцистоскопия: запоздание выделения индигокармина свидетельствует о почечной колике.

Камни мочеточника

Этиология. По происхождению камни в мочеточнике практически всегда являются сместившимися камнями почек. Они разнообразны по форме и величине. Чаще встречаются одиночные камни, но бывают два, три камня и более в одном мочеточнике. Камень часто задерживается в местах физиологических сужений мочеточника; у места выхода из лоханки, при перекресте с подвздошными сосудами, в околопузырном (юкставезикальном) и интрамуральном отделах.
Патологическая анатомия. Морфологические изменения в почке при нефролитиазе зависят от локализации камня, его величины и формы, от анатомических особенностей почки. Во многом морфологические изменения в почке обусловливаются воспалительным процессом в ней. Нередко камни возникают на фоне уже имеющегося пиелонефрита, который впоследствии усугубляется нарушением оттока мочи, вызванным камнем.
Однако и при «асептических» камнях морфологические изменения в почечной паренхиме достаточно характерны. Отсутствие инфекции в моче при ее бактериологическом исследовании не означает отсутствия в почке воспалительных изменений, которые
в этих случаях носят характер интерстициального нефрита; расширение мочевых канальцев и клубочков, явления пери- и эндартериита, пролиферация межуточной соединительной ткани, особенно вокруг канальцев. Постепенно наступает атрофия почечной ткани.
Современные гистохимические и электронно-микроскопические исследования показывают, что в ткани почки при нефролитиазе происходит избыточное накопление гликопротеидов, мукополиса-харидов, в том числе гиалуроновой кислоты, в межуточной ткани почки и в базальных мембранах капилляров клубочков.
Склероз и атрофия ткани, начинаясь в лоханке, переходят на межуточную ткань почки, что ве^ет к постепенной гибели функциональных элементов почечной паренхимы и одновременному ее жировому замещению.
Важным компонентом морфологических изменений в почке при «асептическом» нефролитиазе являются последствия нарушения оттока мочи, вызванного камнем.
Камни, расположенные в чашечках, вызывают незначительные морфологические изменения, так как они малоподвижны и нарушу ют отток мочи лишь из небольшого участка почки. К наибольшим изменениям приводят камни лоханки почки или мочеточника. Эти камни, нарушая отток мочи, обусловливают повышение внутрилоханочного давления, что в свою очередь вызывает повышение давления в чашечках. Повышение давления в чашечно-лоханочной системе распространяется на канальцевую систему почки, в результате чего повышается внутрипочечное давление. Канальцы расширяются, их эпителий теряет свою функцию. В результате нарушения кровообращения почки уменьшается клубочковая фильтрация. Лоханочно-почечные рефлюксы, возникающие при повышении внутрилоханочного давления, способствуют пропитыванию мочой межуточной ткани почки. Межуточная ткань постепенно превращается в рубцовую соединительную ткань, замещающую почечную паренхиму. При гидронефроти-ческой трансформации почка длительное время продолжает продуцировать мочу, но концентрация ее резко снижена. Наличие препятствия оттоку мочи постепенно ведет к дальнейшему растяжению лоханки, истончению ее стенки и прогрессирующей атрофии почечной паренхимы, т. е. гидронефротической трансформации (см. главу X).
При «инфицированных» камнях, т. е. калькулезном пиелонеф-рите, воспалительный процесс распространяется от мозгового слоя к коре почки. Очаговые воспалительные инфильтраты и нагноения в интерстициальной ткани почки приводят к последующему рубцеванию, вследствие чего наступает атрофия канальцев, а затем и клубочков.
Хронический калькулезный пиелонефрит может быть причиной гнойного расплавления ткани (пионефроз). В воспалительный процесс последовательно вовлекаются сосочки (некротический па-пиллит), а затем более глубокие отделы почечных пирамид.
В паренхиме возникают и сливаются между собой абсцессы, капсула утолщается и срастается с окружающей жировой тканью. Почечная паренхима иногда полностью разрушается, вовлекая в воспалительный процесс паранефральную клетчатку.
Морфологические изменения в лоханке и мочеточнике при «асептических» камнях, нарушающих отток мочи, сводятся к разрыхлению слизистой оболочки, кровоизлияниям в подсли-зистом слое гипертрофии мышечной стенки. С течением времени развивается атрофия мышечных волокон лоханки и мочеточника и их нервных элементов, нарушается их лимфо- и кровообращение, резко снижается тонус. Лоханка расширяется, мочеточник превращается в расширенную атоничную соединительнотканную трубку, иногда до 2-4 см в диаметре (гидроуретеронефроз). При наличии инфекции развивается воспаление в стенке лоханки и мочеточника. Постепенно в процесс вовлекается окружающая клетчатка; развиваются перипиелит, периуретерит, педункулит, мочеточник склерозируется и становится малоподвижным. На месте камня в мочеточнике могут образоваться стриктура, пролежень и даже перфорация его стенки.
Симптоматика и клиническое течение. Наиболее характерным симптомом почечнокаменной болезни являются боли в поясничной области, особенно приступообразные (почечная колика). Наблюдаются также гематурия, пиурия, дизурия, самостоятельное отхождение камней и (редко) обтурационная анурия.
У детей, особенно раннего возраста, ни один из указанных выше симптомов не является типичным для почечнокаменной . болезни. Нередко длительный срок заболевания протекает бессим-птомно. Чем младше ребенок, тем менее выражены эти симптомы. У детей старшего возраста клиническая картина типична для взрослых больных.
Боль при почечнокаменной болезни может быть постоянной или интермиттирующей, тупой или острой. Локализация и иррадиация боли зависят от местонахождения камня. Большие камни лоханки и коралловидные камни почки малоподвижны и вызывают тупые боли в поясничной области. Отсутствие болевых ощущений при камнях почек бывает редко. Для почечнокаменной болезни характерна связь болей с движением, тряской ездой и т. п. Боли в поясничной области часто иррадиируют по ходу мочеточника, в подвздошную область. При продвижении камня вниз по мочеточнику последовательно меняется иррадиация болей, они начинают распространяться ниже в паховую область, бедро, яичко и головку члена у мужчин и половые губы у женщин.
Наиболее характерным симптомом камней почки и мочеточника является приступ острой боли -почечная колика. Причиной почечной колики является внезапное прекращение оттока мочи, вызванное закупоркой верхних мочевых путей камнем. Нарушение оттока мочи приводит к переполнению лоханки мочой, повышению внутрилоханочного давления, что в свою оче-

редь вызывает раздражение рецепторов чувствительных нервов ворот и фиброзной оболочки почки. Боли нарастают ввиду нарушения микроциркуляции в почке и развивающейся гипоксии почечной ткани и нервных окончаний сплетений, иннервирующих
почку.
Приступ почечной колики, вызванной камнем, возникает внезапно, чаще во время или после физического напряжения, ходьбы, тряской езды, обильного приема жидкости. В поясничной области и в подреберье появляются острые боли, распространяющиеся нередко на всю соответствующую половину живота. Больные беспрерывно меняют положение, нередко стонут и даже кричат. Такое характерное поведение больного часто позволяет установить диагноз «на расстоянии». Боли продолжаются иногда несколько часов и даже дней, периодически стихая. Вслед за острыми болями появляются тошнота, рвота, иногда учащенное болезненное мочеиспускание. У некоторых больных наблюдаются рефлекторный парез кишечника, задержка стула, напряжение мышц передней брюшной стенки.
Расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта при почечной колике объясняются раздражением задней париетальной брюшины, прилежащей к передней поверхности жировой капсулы почки, и связями между нервными сплетениями почки и органов брюшной полости.
При почечной колике может наблюдаться олигурия, связанная как со снижением функции почки, закупоренной камнем, так и с усиленной потерей жидкости вследствие рвоты. Почечная колика сопровождается также слабостью, сухостью во рту, головной болью, ознобом и другими общими симптомами.
При объективном общеклиническом обследовании больного с почечной коликой отмечают резко выраженную болезненность в области соответствующего подреберья, напряжение мышц передней брюшной стенки в этой области, резко положительный симптом Пастернацкого. Пальпацию области почки и поколачи-вание поясничной области для выявления симптома Пастернацкого следует производить при почечной колике крайне осторожно, чтобы не вызвать стойкого усиления болевых ощущений.
При камне в мочеточнике пальпация иногда выявляет наибольшую болезненность не в области почки, а в нижележащих отделах живота, в проекции того участка мочеточника, где расположен камень.
Приступ почечной колики может сопровождаться повышением температуры тела и нарастанием лейкоцитоза крови, что обусловлено пиеловенозным и пиелотубулярным рефлюксами.
Почечная колика, вызванная мелким камнем, как правило, заканчивается самопроизвольным его отхождением. Если камень не отошел, почечная колика может повториться. У детей почечная колика встречается реже, чем у взрослых, что обусловлено наличием у них высокого процента мелких камней, которые через относительно широкие мочеточники легко опускаются в мочевой
пузырь. Боли характеризуются своей умеренностью по силе и кратковременностью. Нередко эти боли локализуются в области пупка и сопровождаются тошнотой, рвотой, повышением температуры тела до высоких цифр. Дети раннего возраста не могут четко указать болевую точку.
Отхождение камней можно считать патогномоничным признаком нефроуретеролитиаза; оно почти всегда сопровождается почечной коликой. Способность камня к самостоятельному от-хождению во многом зависит от его величины и местонахождения, от состояния тонуса и уродинамики верхних мочевых путей. При снижении тонуса и динамики опорожнение лоханки и мочеточника, отхождение конкрементов затруднено или становится невозможным, а задержка камня в мочевых путях ведет к дальнейшему нарушению уродинамики.
Гематурия наблюдается при мочекаменной болезни очень часто. Она может быть микроскопической, когда в осадке мочи находят 20-30 эритроцитов (эритроцитурия), и макроскопической. Макроскопическая гематурия, обусловленная камнем почки или камнем в мочеточнике, всегда тотальная. Она является следствием разрыва тонкостенных вен форн^ка^н»^ ^пл^тр-нии, вызванного быстрым восстановлением оттока мочи после внезапного повышения внутрилоханочного давления. При больших камнях гематурия возникает после длительной ходьбы или физической нагрузки, как результат травмы форникальных вен или их разрыва вследствие внезапной внутрипочечной венной гипер-тензии. У детей макро- и микрогематурия констатируется в 80-90 % случаев. Макрогематурии предшествует непродолжительный приступ болей.
У большинства (60-70 %) больных с камнями почек и мочеточников течение болезни осложняется присоединившейся инфекцией, которая отягощает заболевание и ухудшает прогноз. Инфекция, возбудителем которой чаще всего бывают кишечная палочка, стафилококк, вульгарный протей, проявляется в виде острого или хронического пиелонефрита, уретрита, пионефроза, поэтому пиурия является частым симптомом почечнокаменной болезни. Пиурия у детей не является постоянным симптомом почечнокаменной болезни, поэтому при констатации ее в первую очередь необходимо заподозрить аномалию развития мочевыводящих путей, осложненных уролитиазом.
Дизурия зависит от местонахождения камня: чем ниже камень в мочеточнике, тем резче она выражена. Позывы на мочеиспускание становятся почти беспрерывными, когда камень находится в интрамуральном отделе мочеточника, что вызвано раздражением интерорецепторов стенки мочевого пузыря.
При осмотре больного с односторонним нефроуретеролитиа-зом может быть отмечена асимметрия поясничной области за счет сколиоза и атрофии мышц поясничной области с противоположной стороны. Прощупать пораженную почку при нефролитиазе удается редко, но болезненность при пальпации области почкии симптом Пастернацкого отмечаются часто. Для камня мочеточника характерна болезненность в зонах его проекции — в подвздошной или паховой области. В редких случаях можно прощупать большой камень околопузырного отдела мочеточника у женщин через переднюю стенку влагалища.
Осложнения. Наиболее частым осложнением нефроуретеролитиаза ЯВЛЯеТСЯ п^^^пятги^трп^^^V^ прпт^г^ н г^ш^ КОТОрыЙ может протекать в острой или хронической форме. Благоприятные условия для развития этого осложнения при почечнокаменной болезни создаются вследствие нарушения оттока мочи камнями почки и особенно мочеточника, повышения внутрилоханочного и внутричашечкового давления, ^лд^лпптпш ппчппп.ш р^^д^гготт и рпт^тдайгтп пп’т

Читайте также:  Ощущение пульсации в животе

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.

Округлая тень в легочном поле

Схематическое изображение рентгенологической картины округлой тени в легочном поле:

Наиболее часто встречающиеся причины появления на рентгенограммах грудной клетки округлых теней (одиночных или множественных) размером 1 см и более:

  • острая пневмония;
  • туберкулезный инфильтрат;
  • туберкулома;
  • ретенционная киста легкого;
  • эхинококк легкого;
  • осумкованный плеврит;
  • эозинофильный инфильтрат;
  • первичный рак легкого;
  • метастазы опухолей в легкие;
  • киста средостения;
  • опухоль средостения.

Наличие множественных теней округлой формы говорит в пользу метастазов злокачественных новообразований в легкие, но чаще врач-диагност сталкивается с одиночной округлой тенью в легком, которая может исходить из грудной стенки, легочной ткани, средостения или диафрагмы.

Особую сложность представляют собой случаи пристеночной локализации тени. Если округлая тень на обоих проекциях расположена в легочном поле, скорее всего, патологический очаг находится в легочной ткани; если часть тени выходит за пределы легочного поля, патологический очаг может находиться в грудной клетке (опухоль ребра), средостении (опухоль или киста), диафрагмы (грыжа, абсцесс, эхинококк, опухоль печени).

В случае, если округлая тень расположена в легочном поле, следует оценить ее контуры.

Для острого воспалительного процесса, протекающего в легком, характерна округлая тень с размытыми контурами, плавно переходящими в прилегающую легочную ткань, при этом легочный рисунок вокруг очага усилен.


Округлая (шаровидная) пневмония.


Инфильтративный туберкулез.

В случае, если внутри округлого очага наблюдается просветление, можно говорить о распаде легочной ткани (такого не бывает, например, при эозинофильном инфильтрате).

Наличие округлой тени с четкими контурами говорит в пользу туберкуломы, периферического рака легкого, солитарного метастаза, эхинококка, кисты с жидкостью.


Туберкулома.


Периферический рак легкого с распадом.

Варианты формы округлой тени:

  • овальная (грушевидная) форма чаще всего наблюдается при кисте;
  • округлая (бугристая) форма – периферический рак;
  • правильная форма – туберкулома, распадающийся периферический рак (увеличение лимфоузлов в корне легкого).

Важные рентгенологические признаки патологий, которые вызывают на рентгенограмме тени округлой формы:

  • Шаровидная пневмония имеет округлую тень с размытыми контурами, усиленным легочным рисунком, появление просветления в центре тени свидетельствует об абсцедировании процесса;
  • Инфильтративно-пневмонический туберкулез образует округлую тень с размытыми контурами, усиленным рисунком вокруг зоны воспаления, просветление в центре тени свидетельствует о распаде воспалительной зоны;
  • Туберкулома характеризуется округлой тенью правильной формы с резким контуром (тень может быть однородной или с просветлением в центре), при этом вокруг округлой тени могут формироваться небольшие очаги туберкулезной инфильтрации и так называемая «бронхиальная дорожка» к корню легкого;
  • Жидкостьсодержащая киста имеет округлую тень овальной (грушевидной) формы с четко различимыми краями, без просветления в центре и изменения окружающей ткани;
  • Периферический рак легкого формирует на рентгенограмме округлую бугристую однородную тень с четким резким контуром (просветление в центре свидетельствует о распадающейся опухоли), в пользу периферического рака говорит наличие “сосудистой дорожки”, тянущейся от тени к корную легкого, а также увеличенные лимфоузлы в корне легкого;
  • Метастазы опухолей характеризуются наличием множественных округлых теней, имеющих четкие контуры, без признаков воспаления и усиления рисунка в окружающей легочной ткани.

Камни мочеточника ( Уретеролитиаз )

Камни мочеточника – проявление уролитиаза, характеризующееся миграцией конкремента из почечной лоханки в выводной проток, реже – первичным формированием конкрементов в мочеточнике. Камни в мочеточнике чаще всего вызывают развитие почечной колики – выраженного болевого синдрома, дизурических расстройств, олигурии, гематурии. Диагностика камня в мочеточнике включает выполнение обзорной рентгенографии брюшной полости, урографии, компьютерной томографии. При невозможности самостоятельного отхождения камня из мочеточника прибегают к уретеролитоэкстракции, уретеролитотрипсии, уретеролитотомии.

МКБ-10

Общие сведения

Камни в мочеточнике (уретеролитиаз) по сравнению с конкрементами других локализаций (камнями мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, почек) опасны наиболее тяжелыми и серьезными осложнениями. Конкременты, нарушающие пассаж мочи, вызывают разрыхление слизистой мочеточника, кровоизлияния в ее подслизистом слое, гипертрофию мышечной стенки. Со временем прогрессирующие изменения приводят к атрофии мышечных и нервных волокон мочеточника, резкому снижению его тонуса, уретероэктазии и гидроуретеронефрозу. При инфекционном процессе в анатомически измененном мочеточнике быстро развивается восходящий пиелонефрит. На месте длительно находящегося в мочеточнике камня могут формироваться пролежни, стриктуры, перфорации стенки.

Причины

Большая часть конкрементов мочеточников, с которыми сталкивается практическая урология, – это сместившиеся из лоханок камни почек. Они могут иметь разнообразную форму и величину. Чаще в мочеточнике застревают одиночные конкременты, однако встречаются и множественные камни мочеточника. Обычно конкремент задерживается в зонах физиологического сужения мочеточника – лоханочно-мочеточниковом сегменте, в области перекреста с подвздошными сосудами или пузырно-мочеточниковом сегменте.

Первичные камни в мочеточнике встречаются редко. Их изначальному образованию в мочеточнике может способствовать уретероцеле, опухоли, эктопия мочеточника, стриктуры, инородные тела (лигатуры и др.). Камни левого и правого мочеточника выявляются одинаково часто.

В генезе мочекаменной болезни определенная роль принадлежит географическим и климатическим факторам. Так, в бассейне Дона и Волги, на Кавказе, в Средней Азии, Баварии и Далмации уролитиаз встречается особенно часто. Камнеобразованию в мочевыводящих путях способствуют алиментарные факторы – особенности питания и качество питьевой воды. Поскольку в основе образования камней лежит нарушение фосфорнокислого, щавелевокислого, мочекислого и др. видов обмена веществ, частота мочекаменной болезни коррелирует с подагрой, гиперпаратиреозом, остеопорозом, переломами костей.

Патогенез

Лоханочно-мочеточниковый сегмент – это место перехода почечной лоханки большего диаметра в мочеточник с просветом 2-3 мм. Вслед за лоханочно-мочеточниковым сегментом просвет мочеточника расширяется до 10 мм, поэтому небольшой камень может сместиться дистальнее – до второго физиологического сужения на уровне подвздошных сосудов. В этом месте мочеточник пересекает верхнюю границу входа в таз и вновь сужается до диаметра 4 мм. Третьим физиологическим сужением мочеточника является пузырно-мочеточниковый сегмент, где диаметр мочеточника составляет 1-5 мм. В верхней трети мочеточника застревает примерно 25% камней, в средней – около 45%, в нижней – до 70%. Для задержки в мочеточнике диаметр камня должен превышать 2 мм.

В патогенезе камнеобразования первостепенное значение играет изменение рН мочи, нарушение ее коллоидного состояния и снижение растворяющей способности. Такие изменения могут развиваться под влиянием инфекции, прежде всего, пиелонефрита. Известная роль здесь отводится факторам, приводящим к уростазу, – неправильному строению чашечек и лоханок, стриктурам и клапанам мочеточника, неполному опорожнению мочевого пузыря при стриктуре уретры, аденоме простаты, дивертикулах мочевыводящих путей, позвоночно-спинномозговых травмах и т. д.

Симптомы камней мочеточника

Клинические проявления камней мочеточника развиваются при частичной или полной блокаде оттока мочи из почки. Поэтому у 90—95% пациентов камни в мочеточнике выявляются только при развитии почечной колики.

При частичном перекрытии просвета мочеточника камнем боли тупые, с локализацией в соответствующем реберно-позвоночном углу. В случае полной обтурации мочеточника развивается внезапное нарушение оттока мочи из почки, перерастяжение лоханки и повышение внутрилоханочного давления. Нарушение микроциркуляции в почечной ткани и раздражение нервных окончаний вызывает сильнейший приступ болей – почечную колику.

Острый болевой приступ при камне в мочеточнике развивается внезапно и чаще связан с физическим напряжением, быстрой ходьбой, тряской ездой или обильным приемом жидкости. Боли локализуются в пояснице и подреберье, иррадиируют по ходу мочеточника в мошонку или половые губы. Острая боль вынуждает пациента беспрерывно менять положение, что, однако, не приносит облегчения. Почечная колика может продолжаться несколько часов или суток, периодически стихая и возобновляясь снова.

Болевой приступ сопровождается рефлекторными расстройствами деятельности ЖКТ – тошнотой и рвотой, метеоризмом, задержкой стула, напряжением мышц передней брюшной стенки. Это связано с раздражением нервных окончаний прилежащей к средней трети мочеточника париетальной брюшины. Дизурические расстройства зависят от места расположения конкремента. При локализации камня в нижнем отделе мочеточника развиваются беспрерывные болезненные позывы на мочеиспускание, ощущения сильного давления в надлобковой области, обусловленные раздражением рецепторов стенок мочевого пузыря.

Иногда при обтурации мочеточника камнем наблюдается олигурия ввиду невозможности выведения мочи из почки или общего обезвоживания при сильной рвоте. При камнях в мочеточнике в 80—90% случаев отмечается макрогематурия, которая возникает после болевого приступа. Длительное нахождение камня в мочеточнике приводит к присоединению лейкоцитурии и пиурии.

Почечную колику сопровождает резкое ухудшение общего состояния – головная боль, озноб, слабость, сухость во рту и др. При мелком камне в мочеточнике почечная колика может закончиться самопроизвольным отхождением конкремента. В противном случае острый приступ мочеточниковой боли обязательно повторится.

Осложнения

Наиболее вероятными осложнениями камней в мочеточнике служат:

  • обструктивный пиелонефрит
  • гидронефротическая трансформация
  • развитие почечной недостаточности (при двустороннем уретеролитиазе или конкрементах единственной почки)

У части пациентов с камнями мочеточников заболевание отягощается присоединением инфекции – кишечной палочки, вульгарного протея, стафилококка, что проявляется острым и хроническим пиелонефритом, уретритом, пионефрозом, уросепсисом.

Диагностика

Клиника почечной колики с высокой степенью вероятности заставляет уролога предположить наличие камней в мочеточнике. Пальпация проекции почек крайне болезненна, реакция на симптом поколачивания – резко положительная.

Исследования мочи при камне в мочеточнике (общий анализ, биохимическое исследование мочи, определение pH, бактериологический посев) могут дать ценную информацию о наличии примесей в моче (эритроцитов, лейкоцитов, белка, солей, гноя), химической структуре камней, возбудителях инфекции и т. д.

Для визуализации камня в мочеточнике, определения их локализации, размеров и формы выполняется комплексное рентгенологическое, эндоскопическое и эхографическое обследование, включающее обзорную рентгенографию брюшной полости, обзорную урографию, экскреторную урографию, КТ почек, уретероскопию, радиоизотопную диагностику, УЗИ почек и мочеточников. На основании комплекса данных планируется лечебная тактика в отношении камня в мочеточнике.

Лечение камней мочеточника

Консервативно-выжидательная тактика при камне в мочеточнике обоснована в случае малого размера конкремента (до 2-3 мм). В этом случае назначаются спазмолитики, водная нагрузка (более 2-х л в сутки), препараты-уролитики (экстракт плодов амми зубной, комбинированные фитопрепараты), антибиотики, ЛФК. При развитии почечной колики принимаются неотложные меры по ее купированию с помощью блокад, спазмолитиков.

В ряде случаев для извлечения камней из мочеточника прибегают к эндоурологическому вмешательству – уретеролитоэкстракции – удалению конкрементов с помощью специальных корзинок-ловушек через канал уретероскопа, введенного в просвет мочеточника. При ущемлении камня в устье мочеточника прибегают к его рассечению, облегчающему извлечение или отхождению конкремента. После экстракции камня производится стентирование мочеточника для лучшего отхождения мочи, песка и микроскопических фрагментов конкремента.

Конкременты диаметром более 6 мм перед извлечением требуют фрагментации, которая достигается проведением ультразвуковой, лазерной или электрогидравлической литотрипсии (дробления). При камне в мочеточнике применяют дистанционную уретеролитотрипсию либо чрескожную контактную уретеролитотрипсию.

Открытая или лапароскопическая уретеролитотомия показана при камне в мочеточнике более 1 см; инфекциях, не поддающихся противомикробной терапии; тяжелой, не купируемой колике; непродвигающемся конкременте; обструкции единственной почки; неэффективности УВЛ или эндоурологических методов.

Профилактика

Профилактика и предупреждение рецидивов образования камней в мочеточниках требует лечения нарушений обмена, пиелонефрита, уростаза. После удаления камня и восстановления пассажа мочи необходима ликвидация анатомической причины обструкции (стриктур и клапанов мочеточников, гиперплазии простаты и др.).

Пациенту с той или иной формой уролитиаза рекомендуется диетотерапия (ограничение поваренной соли, жиров), ежедневный прим не менее 1,5-2 л жидкости, специальных фитосборов, курортная реабилитация. Проведение физико-химического анализа состава удаленного конкремента позволяет определить комплекс мер, направленных на профилактику повторного камнеобразования.

Ссылка на основную публикацию