Выявление мутаций связанных с гипертрофической кардиомиопатией

Гипертрофическая кардиомиопатия

Гипертрофическая кардиомиопатия – первичное изолированное поражение миокарда, характеризующееся гипертрофией желудочков (чаще левого) при уменьшенном или нормальном объеме их полостей. Клинически гипертрофическая кардиомиопатия проявляется сердечной недостаточностью, болью в грудной клетке, нарушениями ритма, синкопальными состояниями, внезапной смертью. Диагностика гипертрофической кардиомиопатии включает проведение ЭКГ, суточного ЭКГ-мониторирования, ЭхоКГ, рентгенологического исследования, МРТ, ПЭТ сердца. Лечение гипертрофической кардиомиопатии проводится b-адреноблокаторами, блокаторами кальциевых каналов, антикоагулянтами, антиаритмическими препаратами, ингибиторами АПФ; в ряде случаев прибегают к кардиохирургической операции (миотомии, миоэктомии, протезированию митрального клапана, двухкамерной электрокардиостимуляции, имплантации кардиовертер-дефибриллятора).

Общие сведения

В кардиологии различают первичные (идиопатические) кардиомиопатии (гипертрофическую, констриктивную, дилатационную, рестриктивную, аритмогенную дисплазию правого желудочка) и специфические вторичные кардиомиопатии (алкогольную, токсическую, метаболическую, климактерическую и ряд других).

Гипертрофическая кардиомиопатия – самостоятельное, не зависящее от других сердечно-сосудистых заболеваний, значительное утолщение миокарда левого (реже правого) желудочка, сопровождающееся уменьшением его полости, нарушением диастолической функции с развитием нарушений сердечного ритма и сердечной недостаточности.

Гипертрофическая кардиомиопатия развивается у 0,2-1,1% населения, чаще мужского пола; средний возраст пациентов составляет от 30 до 50 лет. Коронарный атеросклероз среди больных гипертрофической кардиомиопатией встречается в 15-25 % случаев. Внезапная смерть, вызванная с тяжелыми желудочковыми аритмиями (пароксизмальной желудочковой тахикардией), наступает у 50% пациентов с гипертрофической кардиомиопатией. У 5-9 % больных заболевание осложняется инфекционным эндокардитом, протекающим с поражением митрального или аортального клапана.

Причины гипертрофической кардиомиопатии

Гипертрофическая кардиомиопатия – заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования, поэтому обычно носит семейный характер, что не исключает, однако, возникновение спорадических форм.

В основе семейных случаев гипертрофической кардиомиопатии лежат передаваемые по наследству дефекты генов, кодирующих синтез сократительных белков миокарда (гена тяжелой цепи b-миозина, гена сердечного тропонина Т, гена а-тропомиозина, гена, кодирующего сердечную изоформу миозин-связывающего белка). Спонтанные мутации этих же генов, происходящие под воздействием неблагоприятных факторов среды, обусловливают развитие спорадических форм гипертрофической кардиомиопатии.

Гипертрофия миокарда левого желудочка при гипертрофической кардиомиопатии не связана с врожденными и приобретенными пороками сердца, ИБС, гипертонической болезнью и другими заболеваниями, которые обычно приводят к подобным изменениям.

Патогенез

В патогенезе гипертрофической кардиомиопатии ведущая роль принадлежит компенсаторной гипертрофии сердечной мышцы, обусловленной одним из двух возможных патологических механизмов – нарушением диастолической функции миокарда или обструкцией выходного тракта левого желудочка. Диастолическая дисфункция характеризуется поступлением в желудочки недостаточного количества крови в диастолу, что связано с плохой растяжимостью миокарда, и обусловливает быстрый подъем конечного диастолического давления.

При обструкции выходного отдела левого желудочка имеет место утолщение межжелудочковой перегородки и нарушение движения передней створки митрального клапана. В связи с этим в период изгнания возникает перепад давления между полостью левого желудочка и начальным отрезком аорты, что сопровождается повышением конечного диастолического давления в левом желудочке. Возникающая в этих условиях компенсаторная гиперфункция сопровождается гипертрофией, а затем и дилатацией левого предсердия, в случае же декомпенсации развивается легочная гипертензия.

В ряде случаев гипертрофической кардиомиопатии сопутствует ишемия миокарда, обусловленная снижением вазодилататорного резерва коронарных артерий, увеличением потребности гипертрофированного миокарда в кислороде, сдавлением во время систолы интрамуральных артерий, сопутствующим атеросклерозом венечных артерий и т. д.

Макроскопическими признаками гипертрофической кардиомиопатии служит утолщение стенок левого желудочка при нормальных или уменьшенных размерах его полости, гипертрофия межжелудочковой перегородки, дилатация левого предсердия. Микроскопическая картина гипертрофической кардиомиопатии характеризуется беспорядочным расположением кардиомиоцитов, замещением мышечной ткани на фиброзную, аномальным строением интрамуральных венечных артерий.

Классификация

В соответствии с локализацией гипертрофии выделяют гипер­трофическую кардиомиопатию левого и правого желудочков. В свою очередь, гипертрофия левого желудочка может быть асимметричной и симметричной (концент­рической). В большинстве случаев выявляется асиммет­ричная гипертрофия межжелудочковой перегородки на всем протяжении или в ее базальных отделах. Реже встречается асимметричной гипертрофия верхушки сердца (апикальная гипертрофическая кардиомиопатия), задней или переднебоковой стенки. На долю симметричной гипертрофии приходится около 30 % случаев.

С учетом наличия градиента систолического давления в полости левого желудочка различают обструктивную и необструктивную гипертрофическую кардиомиопатию. Симметричная гипертрофия левого желудочка, как правило, представляет собой необструктивную форму гипертрофической кардиомиопатии.

Асимметричная гипертрофия может являться как необструктивной, так и обструктивной. Так, синонимом асимметричной гипертрофии межжелудочковой перегородки служит понятие «идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз», гипертрофии средней части межжелудочковой перегородки (на уровне папиллярных мышц) – «мезовентрикулярная обструкция». Верхушечная гипертрофия левого желудочка, как правило, представлена необструктивным вариантом.

В зависимости от степени утолщения миокарда выделяют умеренную (15-20 мм), среднюю (21-25 мм) и выраженную (более 25 мм) гипертрофию.

На основании клинико-физиологической классификации выделяют IV стадии гипертрофической кардиомиопатии:

  • I – градиент давления в выходном тракте левого желудочка (ВТЛЖ) не более 25 мм рт. ст.; жалобы отсутствуют;
  • II – градиент давления в ВТЛЖ возрастает до 36 мм рт. ст.; появляются жалобы при физической нагрузке;
  • III – градиент давления в ВТЛЖ увеличивается до 44 мм рт. ст.; появляются стенокардия, одышка;
  • IV – градиент давления в ВТЛЖ выше 80 мм рт. ст.; развиваются выраженные нарушения гемодинамики, возможна внезапная сердечная смерть.

Симптомы гипертрофической кардиомиопатии

Длительное время течение гипертрофической кардиомиопатии остается бессимптомным, клиническая манифестация чаще происходит в возрасте 25–40 лет. С учетом преобладающих жалоб выделяют девять клинических форм гипертрофической кардиомиопатии: малосимптомную, вегетодистоническую, кардиалгическую, инфарктоподобную, аритмическую, декомпенсационную, псевдоклапанную, смешанную, молниеносную. Несмотря на то, что каждый клинический вариант характеризуется определенными признаками, всем формам гипертрофической кардиомиопатии присущи общие симптомы.

Необструктивная форма гипертрофической кардиомиопатии, не сопровождающаяся нарушением оттока крови из желудочка, обычно малосимптомна. В этом случае жалобы на одышку, перебои в работе сердца, неритмичный пульс могут отмечаться при выполнении физической нагрузки.

Типичными симптомами обструктивной гипертрофической кардиомиопатии служат приступы ангинозных болей (70%), выраженная одышка (90%), головокружения и обморочные состояния (25-50%), преходящая ар­териальная гипотензия, нарушения ритма сердца (пароксизмальная тахикардия, фибрилляция предсердий, экстрасистолия). Возможно возникновение приступов сердечной астмы и отека легких. Нередко первым эпизодом проявления гипертрофической кардиомиопатии служит внезапная смерть.

Диагностика

При диагностическом поиске обнаруживается систолический шум, высокий, скорый пульс, смещение верхушечного толчка. Инструментальные методы обследования при гипертрофической кардиомиопатии включают ЭхоКГ, ЭКГ, ФКГ, рентгенографию грудной клетки, холтеровское мониторирование, поликардиографию, ритмокардиографию. С помощью эхокардиографии выявляется гипертрофия МЖП, стенок миокарда желудочка, увеличение размеров левого предсердия, наличие обструкции ВТЛЖ, диастолическая дисфункция левого желудочка.

ЭКГ-признаки гипертрофической кардиомиопатии малоспецифичны и требуют дифференциальной диагностики с очаговыми изменениями миокарда, гипертонической болезнью, ИБС, аортальным стенозом и другими заболеваниями, осложняющимися гипертрофией левого желудочка. Для оценки тяжести гипертрофической кардиомиопатии, прогноза и выработки рекомендаций по лечению используются нагрузочные пробы (велоэргометрия, тредмил-тест).

Суточное мониторирование ЭКГ позволяет документировать пароксизмальные эпизоды желудочковой экстрасистолии и тахикардии, фибрилляции и трепетания предсердий. На фонокардиограмме регистрируется систолический шум различной степени выраженности, сохранность амплитуды I и II тонов. Сфигмография демонстрирует двухвершинную кривую каротидного пульса, характеризующуюся дополнительной волной на подъеме.

При рентгенологическом исследовании изменения контуров сердца (увеличение левых отделов сердца, расширение восходящей части аорты, выбухание ствола и расширение ветвей легочной артерии) обнаруживаются только в развернутой стадии гипертрофической кардиомиопатии. Для получения дополнительных данных за гипертрофическую кардиомиопатию прибегают к проведению зондирования левых отделов сердца, вентрикулографии, коронарографии, сканированию сердца с радиоизотопом таллия, МРТ, ПЭТ сердца.

Лечение гипертрофической кардиомиопатии

Пациентам с гипертрофической кардиомиопатией (особенно с обструктивной формой) рекомендуется ограничение физических нагрузок, которые могут спровоцировать увеличение градиента давления «левый желудочек-аорта», аритмии сердца и обмороки.

При умеренно выраженных симптомах гипертрофической кардиомиопатии назначают b-адреноблокаторы (пропранолол, атенолол, метопролол) или блокаторы кальциевых каналов (верапамил), уменьшающие ЧСС, удлиняющие диастолу, улучшающие пассивное наполнение левого желудочка и снижающие давление наполнения. В связи с наличием высокого риска развития тромбоэмболий необходим прием антикоагулянтов. При развитии сердечной недостаточности показаны диуретики, ингибиторы АПФ; при нарушениях желудочкового ритма – антиаритмические препараты (амиодарон, дизопирамид).

При обструктивной гипертрофической кардиомиопатии проводится профилактика инфекционного эндокардита, т. к. в результате постоянной травматизации передней створки митрального клапана на ней могут появляться вегетации. Кардиохирургическое лечение гипертрофической кардиомиопатии целесообразно при градиенте давления между левым желудочком и аортой >50 мм рт.ст. В этом случае может выполняться септальная миотомия или миоэктомия, а при структурных изменениях митрального клапана, вызывающих значительную регургитацию, – протезирование митрального клапана.

Для уменьшения обструкции ВТЛЖ показана имплантация двухкамерного электрокардиостимулятора; при наличии желудочковых нарушений ритма – имплантация кардиовертер-дефибриллятора.

Прогноз гипертрофической кардиомиопатии

Течение гипертрофической кардиомиопатии вариабельно. Необструктивная форма гипертрофической кардиомиопатии протекает относительно стабильно, однако при длительном стаже заболевания все же развивается сердечная недостаточность. У 5–10% пациентов возможен самостоятельный регресс гипертрофии; у такого же процента больных отмечается переход гипертрофической кардиомиопатии в дилатационную; еще столько же пациентов сталкивается с осложнением в виде инфекционного эндокардита.

Без лечения летальность при гипертрофической кардиомиопатии составляет 3–8 %, при этом в половине подобных случаев возникает внезапная смерть вследствие фибрилляции желудочков, полной атриовентрикулярной блокады, острого инфаркта миокарда.

Гипертрофическая кардиомиопатия

OMIM 192600

Наша команда профессионалов ответит на ваши вопросы

Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) – самая частая форма кардиомиопатий, характеризующаяся гипертрофией и утолщением стенок левого желудочка и/или межжелудочковой перегородки. В ряде случаев в патологический процесс может вовлекаться миокард правого желудочка. Частота этой формы кардиомиопатии составляет около 1:500 во всех этических группах, при этом около половины случаев имеют наследственную природу (их часто обозначают термином «идиопатические»).

В большинстве случаев идиопатическая гипертрофическая кардиомиопатия развивается в результате мутаций в генах, кодирующих саркомерные (сократительные) белки миокарда. Гистологические изменения при первичных формах ГКМП значительно отличаются от изменений при симптоматической ГКМП (например, вследствие артериальной гипертонии или аортального стеноза). При первичных формах ГКМП выявляются нарушения строения и взаимного расположения миофибрилл, увеличение количества окружающей их рыхлой соединительной ткани. Изменение нормальной структуры миокарда может быть причиной частого возникновения аритмий, сердечной недостаточности и внезапной смерти у больных с наследственными формами ГКМП.

В настоящее время известны более 12 различных генетических форм ГКМП, большинство из которых наследуются по аутосомно-доминантному типу (табл.1).

Табл.1. Гены, ответственные за развитие различных форм ГКМП. (Синим цветом в таблице выделены гены, исследование которых проводится в Центре Молекулярной Генетики).

MYH7
14q12ГКМП1АД, АР, X-сц. TNNT21q32ГКМП1АДTPM115q22.1ГКМП1АДMYBPC311p11.2ГКМП1АД, АР–7q31-qterГКМП1АДTNNI319q13.4ГКМП1АДMYL33pГКМП1АРTTN2q24.3ГКМП1АДMYL212q23-q24ГКМП1АДACTC115q14ГКМП1АДCSRP311p15.1ГКМП1АДMYLK220q13.3–АР CAV33p25–АДMYH614q12–АДSLC25A44q35–неизвестенMTTGтРНК митохондрий–АДMTTIтРНК митохондрий–АД

Гипертрофическая кардиомиопатия, тип 5 описана для восьми больных членов семьи. У четверых из них причиной развития заболевания стала мутация в гене MYH7, у двоих была выявлена мутация в гене MYBPC3, а еще двое унаследовали обе мутации в гетерозиготном состоянии одновременно.

Читайте также:  Округлые очаги выпадения волос с четкой границей 2-5 см в диаметре

Для гипертрофической кардиомиопатии, тип 6 (ОMIM: 600858) характерно сочетание с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта (OMIM: 194200), который клинически проявляется коротким PR-интервалом, удлиненным QRS-комплексом, дельта-волнами на ЭКГ. Для пациентов с данным типом ГКМП повышен риск развития пароксизмальной наджелудочковой тахикардии.

Первичная (семейная) гипертрофическая кардиомиопатия, тип 2 (CMH2, ОMIM: 115195) составляет около 15% всех наследственных форм ГКМП. Причиной заболевания являются мутации в гене Тропонина Т (TNNT2, MIM: 191045), расположенного на длинном плече 1 хромосомы (1q32). Тропонин Т является одним из трех типов тропонинов (тропонины Т, I и C), которые образуют тропониновый комплекс. Тропониновый комплекс входит в состав тонких филаментов поперечно-полосатых мышечных волокон. При этой форме часто встречается умеренная или субклиническая выраженность собственно гипертрофических процессов, в сочетании с высоким риском нарушений сердечного ритма, которые и представляют основную угрозу для жизни пациентов. В этой группе пациентов генетическое тестирование является особенно важным. Мутации в этом гене (TNNT2) могут быть также причиной дилатационной кардиомиопатии.

На настоящий момент описана одна семья с гипертрофической кардиомиопатией, обусловленной мутацией в гене CAV3 (601253.0013). Кавеолин-3 – мышечноспецифичный белок, семьи кавеолиновых белков, которая так же включает кавеолин-1 (CAV1; 601047) и кавеолин-2 (CAV2; 601048). Ген, кодирующий кавеолин-3, локализован на коротком плече 3 хромосомы (3p25). Заболевание, обусловленное мутацией в гене CAV3, манифестирует во втором десятилетии с незначительной гипертрофии левого желудочка. В течение последующих лет толщина стенок сердца изменяется незначительно, однако может наблюдаться дилятация левого желудочка. Мутации в гене CAV3 могут также приводить к поясно-конечностной мышечной дистрофии типа 1С (LGMD1C OMIM: 601253), болезни периодических мышечных спазмов (OMIM: 606072), изолированному повышению уровня креатинфосфокиназы в сыворотке крови (OMIM: 123320), синдрому удлиненного интервала QT (OMIM: 611818)

В Центре Молекулярной Генетики проводится поиск мутаций в кодирующих последовательностях генов TNNT2 и CAV3.

Выявление мутаций связанных с гипертрофической кардиомиопатией

Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) — наиболее часто встречающееся сердечно-сосудистое заболевание (ССЗ), вызываемое множественными мутациями генов, кодирующих белки сердечного саркомера. ГКМП характеризуется разнообразными клиническими проявлениями, специфической патофизиологией и различным клиническим течением, включая внезапную сердечную смерть (ВСС) у молодых пациентов. ГКМП может приводить к инвалидизации вследствие СН практически в любом возрасте.

Начиная с первого описания ГКМП почти 50 лет назад наше понимание всей серьезности этого заболевания и его клинической картины значительно изменилось. Подготовленные статьи на сайте дают современное представление о диагностике, развитии болезни и тактике ведения пациентов с ГКМП.

а) Эпидемиология и классификация. Для ГКМП характерно утолщение (не дилатация!) ЛЖ при отсутствии других кардиальных или системных условий, способных привести к выраженной гипертрофии (например, стеноза аортального клапана, системной гипертензии и так называемого сердца спортсмена).

В ряде эпидемиологических исследований отмечено, что распространенность ГКМП составляет 0,2% (1:500) во всей популяции, т.е. в США этим заболеванием страдают 500 тыс. чел.. Это значительно выше, чем считалось ранее, а учитывая наблюдения небольшого количества пациентов с ГКМП в повседневной кардиологической практике, можно предположить, что большинство случаев остаются недиагностированными. ГКМП широко распространена и в Канаде, Западной Европе, Израиле и Азии (в Японии и Китае).

Teare опубликовал свое первое сообщение об этой болезни в 1958 г. и описал ее как «асимметричную гипертрофию сердца», способную стать причиной внезапной сердечной смерти (ВСС) у небольшого числа молодых людей. Впоследствии заболевание получило ряд разнообразных названий, но в описании присутствовали одинаковые клинические симптомы: выраженная обструкция ВОЛЖ, что является для ГКМП характерным признаком. В свое время широко использовали такие названия, как «идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз», «гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия» и «мышечный субаортальный стеноз».

Однако обструкция ВОЛЖ присутствует не всегда (хотя часто), у многих пациентов наблюдается необструктивная форма заболевания, поэтому предпочтительным и общепризнанным гермином для этого состояния стал термин «гипертрофическая кардиомиопатия».

б) Причины и генетика. Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) наследуется по аутосомно-доминантному типу согласно законам Менделя. Молекулярные исследования, интенсивно проводившиеся в течение более 10 лет, заложили основу четкой лабораторной диагностики мутаций, которые обусловливают развитие заболевания даже в отсутствие явных клинических признаков. Это позволило глубже взглянуть на широкий спектр клинических проявлений ГКМП и способствовало выявлению большего количества пациентов, а также предоставило возможность генетического прогнозирования.

В настоящее время с ГКМП ассоциируются 11 мутировавших саркомерных генов, чаще всего тяжелой цепи β-миозина (первый из идентифицированных) и миозинсвязывающего С-белка. Остальные 9 генов — тропонинов Т и I, α-тропомиозина, регуляторных и эссен-циальных легких цепей миозина, титина, α-актина, тяжелой цепи α-миозина и мышечного LIM-белка — вероятно, ответственны за меньшее число случаев болезни.

Такое межгенетическое разнообразие усугубляется значительной внутригенетической гетерогенностью с рядом различных мутаций, идентифицируемых в каждом гене (> 400 отдельных мутаций). Характерное разнообразие фенотипа ГКМП даже у близких родственников, вероятно, зависит от конкретных мутаций, а также от влияния генов-модификаторов и факторов окружающей среды. Точное число генов и вызывающих ГКМП мутаций неизвестно, их еще предстоит идентифицировать.

Мутации двух генов несаркомерных белков, участвующих в метаболизме миокарда, — например, регуляторной γ2-субъединицы АМФ-активируемой протеин-киназы (PRKAG2) и ассоциированного с лизосомами мембранного белка 2 (LAMP-2) (болезнь Danon) — ответственны за развитие первичных кардиомиопатий, которые связаны с отложением в сердце детей старшего возраста и молодых людей гликогена и которые имеют клинические проявления, похожие на саркомерный вариант ГКМП, и часто обусловлены преждевременным возбуждением желудочков.

Ряд других заболеваний, развивающихся преимущественно у младенцев и детей до 4 лет, связаны с выраженным утолщением стенки ЛЖ, что может имитировать типичную ГКМП, обусловленную мутациями саркомерных белков.
Такие варианты КМП наиболее часто представлены синдромом Noonan, аутосомно-доминантной кардиофациальной патологией с другими поражениями сердца (наиболее часто — диспластическим стенозом легочного клапана и ДМПП), вызываемой мутациями гена PTPN11, кодирующего гены нерецепторного белка тирозинфосфатазы SHP-2.

в) Стратегии семейного скрининга на гипертрофическую кардиомиопатию (ГКМП). На практике проспективный скрининг родственников на наличие ГКМП обычно осуществляется без анализа ДНК и заключается прежде всего в выполнении двухмерной ЭхоКГ и регистрации ЭКГ в 12 отведениях, а также сборе анамнеза и физикальном обследовании.

Рекомендуемая стратегия скрининга — проведение таких исследований 1 раз в 12—18 мес начиная обычно с 12-летнего возраста. Если ГЛЖ до окончания периода роста организма (от 18 лет до 21 года) не выявляют, то приходят к выводу, что мутации, приводящие к ГКМП, скорее всего, отсутствуют.

Однако признание того, что морфологический переход к фенотипу ГКМП иногда происходит и в зрелом возрасте, повлекло за собой внесение изменений в практику семейного скрининга и генетической консультации.

Поскольку уже нельзя однозначно утверждать, что нормальная ЭКГ у взрослого человека свидетельствует об отсутствии генетических изменений у родственников, следует выполнить генетические тесты на выявление мутаций, вызывающих заболевание, или продолжать клиническое наблюдение фенотипически негативных родственников уже в зрелом возрасте с 5-летним интервалом.

ЭхоКГ в фазу диастолы. Гетерогенная картина и распространение утолщения стенок левого желудочка (ЛЖ) при ГКМП.
(А) Массивная асимметричная гипертрофия межжелудочковой перегородки (МЖП) (толщина > 50 мм).
(Б) Септальная гипертрофия с большим утолщением дистальной части по сравнению с проксимальной.
(В) Гипертрофия, ограниченная проксимальным отделом перегородки, чуть ниже аортального клапана (стрелки).
(Г) Гипертрофия, локализованная в проекции верхушки ЛЖ (*).
(Д) Умеренный вариант концентрической (симметричной) гипертрофии, демонстрирующий равную или идентичную толщину каждого сегмента (парные стрелки).
(Е) Противоположный вариант, когда нижняя свободная стенка (СС) толще (40 мм), чем передняя.
Калибровочные метки = 1 см. Ао — аорта; ЛП — левое предсердие; ПМС — передняя митральная створка.

Выявление мутаций связанных с гипертрофической кардиомиопатией

Применение методов молекулярной биологии для изучения болезней миокарда позволило установить значительную роль наследственности и патогенезе болезней сердца. За последние 20 лет открыто множество генов и обнаружены сотни мутаций, которые вызывают наследуемые и de novo (или спорадические) кардиомиопатии (КМП), в основном аритмии и врожденные пороки сердца (ВПС).

Кроме определения точных причин ранее непонятных заболеваний сердца, информация, получаемая с помощью молекулярной биологии, позволяет понять патофизиологические механизмы заболеваний, а также предложить рациональную соответствующую их классификацию. Генетические данные облегчают постановку точного клинического диагноза и доклиническую оценку риска заболевания.

Помимо диагностики, понимание генетического многообразия болезней сердца дает возможность оценить, связаны ли, хотя бы частично, особенности течения и клинической картины заболевания с разнообразием молекулярных механизмов. Особые надежды возлагают на то, что эти генетические данные станут основой новых специфичных высокоэффективных методов лечения, направленных на снижение или предотвращение сердечно-сосудистых заболеваний наследственного генеза.

Возможность максимального использования достижений генетики для улучшения медицинской диагностики, а также влияния на контроль и лечение свидетельствует о целесообразности организации молекулярно-диагностических лабораторий. Методы молекулярной генетики широко распространены в различных областях медицины, в т.ч. в кардиологии. В этой главе обсуждаются возможности использования важнейших достижений генетики в изучении специфических болезней миокарда как у взрослых, так и у новорожденных и детей.

Наследственные причины кардиомиопатий

Нарушение функции желудочков инициирует их ремоделирование в ответ на самые разные стимулы, включая мутации генов. В настоящее время известно, что причиной гипертрофической КМП, дилатационной КМП и аритмогенной дисплазии правого желудочка (АДПЖ), ранее считавшихся идиопатическими заболеваниями, являются мутации генов человека de novo, которые вызывают появление спорадических или аутосомно-доминантно наследуемых заболеваний.

Подобно генетическим аномалиям, вызывающим врожденные болезни сердца, мутации, приводящие к КМП, возникают в момент оплодотворения, и пройдут годы или даже десятилетия, прежде чем они проявят себя в виде заболевания. Зависимая от возраста пенетрантность КМП (вероятность клинических симптомов заболевания у носителей мутации) не позволяет на ранних этапах провести клинический отбор лиц с высоким риском развития внезапных жизнеугрожающих аритмий и тромбоэмболий, которые сопровождают КМП.

Установление наследственных причин заболевания позволяет решить эту клиническую проблему. Возможность идентификации молекулярных причин лежит в основе классификации заболеваний, характеризующихся гетерогенностью клинических проявлений и исходов. Знание точных генетических причин КМП позволяет прогнозировать характер ее течения и разработать стратегию профилактики или снижения связанных с ней осложнений.

В отличие от мутаций генов, ответственных за врожденные заболевания, генетические мутации, вызывающие болезни сердца, развивающиеся во взрослом состоянии, характеризуются одинаковыми клиническими проявлениями. Если в семье имеется определенная мутация, являющаяся причиной КМП, то заболевание у ее членов проявляется в виде одного и того же клинического фенотипа, а именно ДКМП, ГКМП или АДПЖ, тогда как одна и та же мутация сердечного фактора транскрипции NKX2-5 может привести к формированию целого ряда аномалий у носителей мутации: от дефекта межпредсердной перегородки (ДМПП) (типа ostium secundum) до тетрады Fallot.
Различные структурные аномалии, вызываемые генами, ответственными за ВПС, могут свидетельствовать об участии колирующих их белков в процессе общего развития.

Читайте также:  Покраснение краев век

В отличие от этого мутации генов, вызывающих КМП, связаны с изменением структурных белков, которые выполняют высокоспециализированные функции, включая сокращение, передачу энергии или межклеточные взаимодействия. Степень патологического ремоделирования, которое развивается впоследствии, можно объяснить выраженностью селективного изменения специфической биофизической функции, связанной с мутацией.

Детальному рассмотрению патофизиологии кардиомиопатий посвящены другие главы этого руководства, в этой приведены данные об их молекулярных причинах и целесообразности применения генетических методов для диагностики и лечения.

Причины, симптомы и лечение гипертрофической кардиомиопатии

Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) – это генетически обусловленное кардиологическое заболевание, при котором значительно утолщаются стенки левого желудочка (ЛЖ), что приводит к сужению просвета его выходного отдела и, соответственно, к снижению выброса крови в аорту. Из-за беспорядочного расположения мышечных волокон у людей с ГКМП часто возникают злокачественные аритмии.

Распространенность среди населения

ГКМП встречается с частотой примерно 10 на 10 000 человек. Немного чаще она наблюдается в странах Южной Америки, Западной Европы, в Китае и Японии. Преимущественно страдают люди молодого возраста (25 – 35 лет). Мужчины болеют намного чаще женщин. Несмотря на небольшую распространенность, ГКМП остается одной из наиболее частых причин внезапной сердечной смерти у молодых людей.

Болезнь не стоит путать с гипертрофией левого желудочка при повышенном АД или пороках сердца. Вторая еще называется «гипертоническим сердцем» или «рабочей гипертрофией миокарда», она развивается как компенсаторная реакция мышцы в ответ на повышенную нагрузку. При гипертонии ЛЖ необходимо преодолеть высокое сосудистое сопротивление, поэтому ему приходится работать с большей силой. При некоторых сердечных пороках из-за неправильной работы клапанов в ЛЖ поступает увеличенный объем крови, который нужно «протолкнуть» в аорту и магистральные артерии.

Гипертрофия миокарда отличается от ГКМП тем, что утолщение стенок ЛЖ происходит постепенно и равномерно. При ГКМП же, в подавляющем большинстве случаев, такие изменения очень выражены и непропорциональны, им подвергаются только отдельные части ЛЖ – верхняя или нижняя треть межжелудочковой перегородки, верхушка и т. д.

Причины появления и механизм развития нарушений

Основной причиной гипертрофической кардиомиопатии является генетическая мутация. На сегодняшний день известно около 11 генов, изменение которых приводит к развитию описываемого заболевания. Они отвечают за выработку различных белков, входящих в состав мышечных волокон миокарда, – тропонинов, легких и тяжелых цепей миозина, актина и т. д. Нарушение синтеза одного из них приводит к утолщению миокарда.

Чаще всего гипертрофия развивается не равномерно, а только в одном участке ЛЖ. Особенно неблагоприятным является утолщение верхней части межжелудочковой перегородки, из-за чего сужается просвет выходного отдела ЛЖ. Вследствие патологического разрастания мышечные волокна начинают располагаться беспорядочно. Это создает условия для циркуляции нервного импульса, что способствует развитию нарушений ритма. Кроме того, происходит замещение миокарда соединительной тканью.

Еще одна большая проблема ГКМП – возникновение ишемии миокарда, т. е. ухудшение кровоснабжения сердечной мышцы. Этому есть две причины: сдавление сосудов гипертрофированным миокардом и нарушение расслабления органа (диастолическая дисфункция). А, как известно, само сердце наполняется кровью именно в фазу диастолы.

Также у гипертрофической кардиомиопатии есть более редкие причины:

  • наследственные заболевания – болезнь Фабри, нейрофиброматоз;
  • нейромышечные болезни – атаксия Фридрейха;
  • эндокринные патологии – акромегалия, феохромоцитома;
  • метаболические расстройства – амилоидоз;
  • применение лекарственных препаратов – анаболических стероидов, такролимуса, гидроксихлорохина.

Симптомы

В клинической картине ГКМП выделяют типичную триаду симптомов:

  • боли в грудной клетке;
  • нарушения ритма;
  • синкопальные состояния – обмороки.

Боль в области сердца очень напоминает таковую при стенокардии (тянущие/сжимающие боли за грудиной, усиливающиеся при физической нагрузке), потому что она обусловлена ишемией миокарда. Характерным ее отличием является то, что она не только не облегчается после приема Нитроглицерина, а может стать еще сильнее. Это объясняется тем, что препарат расширяет сосуды, из-за чего снижается артериальное давление. Это заставляет сердце биться чаще. Высокая частота сердечных сокращений уменьшает фазу диастолы, в которую как раз происходит кровоснабжение миокарда.

Обмороки или предобморочные состояния (головокружение, потемнение в глазах, чувство «дурноты») возникают из-за обструкции утолщенным миокардом выходного отдела левого желудочка, вследствие чего ухудшается кровоснабжение головного мозга. Также причиной обмороков выступают различные аритмии.

Нарушения ритма сердца больной чувствует как приступы учащенного сердцебиения и «перебои». При ГКМП довольно часто развиваются опасные аритмии: пароксизмальная желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, предсердно-желудочковые блокады.

Из-за частого появления злокачественных нарушений ритма риск внезапной сердечной смерти у пациентов с ГКМП очень высок.

На поздних стадиях болезни появляются признаки хронической сердечной недостаточности:

  • общая слабость, быстро наступающая утомляемость;
  • одышка, которая усиливается при выполнении физической работы или в лежащем положении;
  • ощущение тяжести или ноющей боли в правом боку под ребрами из-за увеличения печени;
  • отечность ног, особенно заметная по вечерам.

Хочу отметить, что наличие симптоматики и ее выраженность зависят от степени утолщения стенок сердца и стремительности развития этого процесса, который у всех протекает по-разному. Иногда ГКМП быстро приводит к инвалидности, а у кого-то может наблюдаться абсолютно бессимптомное течение, что сопутствует хорошему прогнозу.

Есть ли ранние признаки

Человек с ГКМП может долгое время чувствовать себя вполне здоровым и не испытывать никаких неприятных ощущений. Первыми симптомами обычно становятся внезапное появление загрудинных болей или потеря сознания во время занятий спортом. Если кому-то из ваших родственников был поставлен диагноз ГКМП, и у вас резко возникли боли в сердце с головокружением, как можно скорее обратитесь к врачу.

Виды гипертрофической кардиомиопатии

Есть несколько классификаций гипертрофической кардиомиопатии, разделяющих ее по разным признакам. В первой из них выделяют семейную, наследственную и спорадическую формы. Последняя развивается на фоне других кардиологических либо системных заболеваний.

По локализации выделяют:

  • асимметричную ГКМП с обструкцией и без нее – утолщаются верхняя и нижняя части межжелудочковой перегородки;
  • верхушечную ГКМП – гипертрофируется миокард верхушки сердца;
  • симметричную ГКМП – очень редкая форма, при которой увеличивается несколько стенок мышцы.

По уровню повышения давления в левом желудочке различают следующие виды:

  • Iстепень – давление до 25 мм рт. ст.;
  • IIстепень – давление от 25 до 36 мм рт. ст.;
  • IIIстепень – давление от 36 до 44 мм рт. ст.;
  • IVстепень – давление выше 45 мм рт. ст.

Так как основную опасность для жизни человека представляет гипертрофическая кардиомиопатия с обструкцией выносящего тракта, чаще всего применяется гемодинамическая классификация, описанная в таблице ниже.

Разновидность ГКМППоказатели давления в левом желудочкеКлиническая картина
Необструктивная формаДавление менее 30 мм рт. ст. в покое и при выполнении нагрузочной пробыСимптомов нет, либо есть незначительные боли в грудной клетке при физической работе, приступы учащенного сердцебиения
Латентная формаДавление менее 30 мм рт. ст. в покое, более 30 мм рт. ст. при нагрузочной пробе Как определить патологию и установить диагноз

Диагностика гипертрофической кардиомиопатии начинается с вопросов о «семейных» болезнях, так как ГКМП – это генетическое заболевание. Я уточняю, была ли подобная болезнь у кого-нибудь из близких родственников пациента, умер ли кто-то из членов семьи в молодом возрасте от сердечной патологии – диагноз наиболее вероятен, если больному от 20 до 40 лет.

Большое внимание во время осмотра я стараюсь уделять аускультации сердца. Довольно часто мне удается услышать систолический шум в III и IV межреберье по левому краю грудины. Его выраженность говорит о степени обструкции выходного отдела ЛЖ.

Затем я назначаю дополнительные исследования, в которые входят:

На электрокардиограмме больных с ГКМП можно увидеть:

  • глубокий зубец Q в отведениях II, III, aVF;
  • признаки ишемии миокарда: снижение сегмента ST ниже изолинии, отрицательный зубец T;
  • признаки гипертрофии левого желудочка – высокие зубцы R в отведениях V4 – V6;
  • различные нарушения ритма: фибрилляция, трепетание предсердий, предсердно-желудочковые блокады, суправентрикулярные и желудочковые тахикардии.

Многие аритмии могут быть незамечены во время снятия обычной пленки ЭКГ. Увидев нормальную кардиограмму у человека с жалобами на сбой ритма, я назначаю ему холтеровское (суточное) мониторирование ЭКГ.

Основной метод диагностики ГКМП – эхокардиография с режимом доплерографии. На ней можно обнаружить следующие изменения:

  • толщина межжелудочковой перегородки будет более 15 мм, а задняя стенка ЛЖ – без патологии;
  • высокое давление в выходном тракте ЛЖ (более 30 мм рт. ст.);
  • соприкосновение створки митрального клапана с МЖП (феноменSAM);
  • дрожание створок клапана аорты в момент систолы.

Иногда больного просят выполнить физическое упражнение (присесть 10 раз). Это позволяет выявить скрытую обструкцию выводящего тракта ЛЖ.

Коронарография проводится с целью оценки проходимости венечных артерий. Эту процедуру я назначаю тем, у кого высокая вероятность атеросклеротического сужения сосудов, питающих сердце (признаки ишемической болезни). В группе риска люди старше 45 лет, курящие, страдающие сахарным диабетом и гипертонией.

Генетическое исследование для выявления мутаций назначается, когда обычные тесты не позволяют с точностью поставить диагноз. Также данный метод обследования я рекомендую родственникам больного ГКМП.

Методы лечения и прогноз длительности жизни

Лечение гипертрофической кардиомиопатии включает медикаментозные и хирургические методы. Лекарства призваны поддержать состояние и убрать симптомы нарастающих осложнений. Полностью избавить человека от болезни может только пересадка сердца. Но существуют и другие оперативные вмешательства, облегчающие жизнь пациента:

  • желудочковая септальная миоэктомия – эффективный и часто применяемый метод, который представляет собой удаление утолщенного участка межжелудочковой перегородки;
  • септальная алкогольная абляция – обкалывание этиловым спиртом участков гипертрофированного миокарда, что приводит к их гибели и уменьшению толщины стенок левого желудочка;
  • ресинхронизация – установка специальных электродов в сердце, которые подают соответствующие сигналы. Особенность состоит в том, что благодаря процедуре волна возбуждения идет с небольшой задержкой и захватывает сначала верхушку, затем перегородку органа, вследствие чего снижается давление в левом желудочке, и уменьшается степень обструкции его выходного отдела.

К хирургическому лечению гипертрофической кардиомиопатии есть строгие показания:

  • высокое давление в выходном отделе ЛЖ в состоянии покоя (более 50 мм рт. ст.);
  • выраженное утолщение стенки ЛЖ (больше 30 мм);
  • яркая клиническая симптоматика (боли, обмороки).

При своевременном диагностировании, адекватном лечении продолжительность жизни пациента с ГКМП может не отличаться от таковой у здоровых людей. Частота смертности при гипертрофической кардиомиопатии в среднем составляет от 1 до 6 % в год.

Профилактика внезапной смерти и симптоматическая помощь

Для того чтобы облегчить симптомы гипертрофической кардиомиопатии, я назначаю следующие лекарственные препараты:

  • бета-адреноблокаторы (Бисопролол, Метопролол) – эффективные медикаменты, уменьшающие выраженность клинических проявлений (одышки, болей в сердце, приступов сердцебиения) и замедляющие прогресс заболевания. Они снижают частоту сердечных сокращений и улучшают кровоснабжение миокарда. Однако всегда необходимо начинать их прием с малых доз. При замедлении ЧСС до 55 ударов в минуту и ниже нужно сразу же уменьшить количество потребляемого препарата;
  • блокаторы кальциевых каналов (Верапамил, Дилтиазем) – их я назначаю, если у пациента есть противопоказания к приему бета-блокаторов (бронхиальная астма, хроническая бронхообструктивная болезнь легких, АВ-блокады II и III степени);
  • калийсберегающие диуретики (Спиронолактон) – они используются при развитии хронической сердечной недостаточности для выведения лишней жидкости из организма;
  • мочегонные (Торасемид, Гидрохлортиазид) я использую при тяжелых явлениях застоя крови: постоянной одышке, выраженных отеках ног, скоплении жидкости в грудной и брюшной полостях;
  • антикоагулянты – у многих больных ГКМП довольно часто развивается фибрилляция предсердий, при которой повышен риск тромбообразования и инсульта, поэтому им необходим прием лекарственных средств, разжижающих кровь (Варфарин, Дабигатран, Ривароксабан);
  • антиаритмические препараты почти у всех пациентов с ГКМП возникают жизнеугрожающие нарушения ритма, с целью контроля которых могут быть назначены Дизопирамид, Амиодарон, Соталол.

Больным с ГКМП ни в коем случае нельзя применять вазодилататоры (лекарства, вызывающие расширение сосудов). К ним относятся нитраты, ингибиторы АФП, сартаны, а также блокаторы кальциевых каналов: Амлодипин и Нифедипин. Эти медикаменты вызывают рефлекторную тахикардию, т. е. в буквальном смысле «заставляют» сердце биться чаще, что только усугубляет заболевание, поэтому я стараюсь избегать их назначения.

Есть пациенты, у которых очень высок риск внезапной сердечной смерти – у них в семье уже были подобные случаи, они падают в обморок и имеют на ЭКГ тяжелые нарушения ритма (частые экстрасистолы, постоянные суправентрикулярные и желудочковые тахикардии и т. д.). Таким больным могут быть показаны:

  • имплантациякардиовертера-дефибриллятора – вшивание под кожу грудной клетки специального устройства, способного сразу же купировать возникшее нарушение ритма. Оно позволяет свести риски смерти от аритмии практически к нулю;
  • радиочастотнаякатетерная абляция разрушение лазером участков патологической импульсации.

Для подготовки материала использовались следующие источники информации.

Гипертрофическая кардиомиопатия: понятие, виды, причины

Что такое гипертрофическая кардиомиопатия

Гипертрофическая кардиомиопатия — это весьма редкое наследственное, т.е. первичное по происхождению заболевание, характеризующееся гипертрофией левого желудочка при отсутствии каких-либо признаков врожденных и приобретенных пороков сердца, системной артериальной гипертензии и других форм патологии, способных вызывать его гипертрофию.

Расстройство имеет переменную картину и имеет высокую частоту внезапной смерти. На самом деле, гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМ) является основной причиной внезапной сердечной смерти у детей до и подросткового возраста. Отличительной чертой этого расстройства является гипертрофия миокарда, которая часто асимметрична и возникает при отсутствии явного стимула гипертрофии. Эта гипертрофия может возникать в любой области левого желудочка, но часто включает межжелудочковую перегородку, что приводит к обструкции потока через левый желудочек тракта оттока.

У многих больных, особенно детей, с ГКМ может не иметься симптомов. Тщательная оценка шумов в сердце может выявить заболевание.

Гипертрофическую кардиомиопатию классифицируют по ее анатомическому паттерну, наблюдаемому в левом желудочке. Наиболее часто (примерно в 90% случаев) гипертрофия является асимметричной и относится к желудочковой перегородке. При гистологическом исследовании в ней обнаруживают беспорядочно расположенные кардиомиоциты, образующие хаотическую, а не обычную упорядоченную, характерную для нормального миокарда структурированную ткань с параллельно расположенными миоцитами. При этом в некоторых гипертрофированных кардиомиоцитах выявляют дистрофические изменения, вплоть до необратимой альтерации с развитием заместительного склероза. Кроме того, постоянным патогистологическим признаком гипертрофической кардиомиопатии является увеличение содержания в миокарде соединительной ткани вследствие интерстициального фиброза и в меньшей степени заместительного склероза.

Функционально гипертрофическую кардиомиопатию чаще всего классифицируют по механизму обструкции пути оттока крови из левого желудочка.

Примерно у четверти больных гипертрофической кардиомиопатией гипертрофия перегородки является причиной обструкции пути оттока крови из левого желудочка во время систолы.

Во время диастолы желудочек заполняется через открытое митральное отверстие. При этом из-за утолщения (гипертрофии) и фиброзирования стенки желудочка процесс его заполнения (обозначен волнистой стрелкой) затрудняется. В ранний период систолы (период выброса начальной порции крови из левого желудочка) поток крови проходит через открытый аортальный клапан аномально близко (опять же из-за утолщенной стенки) к митральному отверстию.

В середине систолы утолщенная перегородка, суживающая выходной путь кровотоку, детерминирует эффект Вентури (ГУ): перетягивание передней створки митрального клапана к перегородке (митральная створка может даже к ней прикоснуться), что вызывает динамическую обструкцию аортального отверстия. При этом сердечный выброс существенно уменьшается, несмотря на значительное увеличение внутрижелудочкового давления. Описанное препятствие выбросу крови является патогенетически значимым преимущественно в середине или конце систолы, т.е. в моменты наибольшей постнагрузки на желудочек.

В условиях, когда гипертрофированное сердце подвергается внезапному увеличению постнагрузки, кривая диастолического давления смещается вверх и принимает более крутой угол подъема, а кривая иэоволюмического систолического давления перемещается лишь немного вверх по сравнению с аналогичной кривой в норме.

При этом ударный объем уменьшается, несмотря на заметное повышение конечного диастолического давления. Патогенетической основой всех этих изменений является уменьшение комплаенса и растяжимости гипертрофированного сердца.

Причины

Методы молекулярной биологии значительно расширили представление о гипертрофической кардиомиопатии. Установлено, что это гетерогенная форма патологии, которая наследуется по аутосомно-доминантному типу.

На сегодняшний день выявлены хромосомы (это 1,11,14 и 15 хромосомы), мутации в которых детерминируют данную форму патологии. Ген (J-MHC (главного комплекса тканевой совместимости) существует на хромосоме 14. Белок р-МНС является основным компонентом для толстых нитей саркомера у взрослых. К настоящему времени идентифицировано более 36 различных мутаций этого гена. Аномальные белки миозина образуют дефектные саркомеры. По статистике мутации гена р-МНС составляют в основном 20—40% случаев гипертрофической кардиомиопатии.

Мутации гена тропонина-Т (расположен в хромосоме 1) и гена тропомиозина (расположен в хромосоме 15) детерминируют другие варианты данной формы патологии. Очевидно, все такие патогенные мутации (известные и пока еще не выявленные) вызывают аномальные изменения микроархитектуры и функции саркомеров. В подавляющем большинстве случаев развития гипертрофической кардиомиопатии не выявлено какое-либо ее защити о-приспособительное значение для организма. В том числе, это относится и к рассмотренной здесь септальной форме гипертрофии левого желудочка.

у 10—15% пациентов с длительной гипертрофической миокардиопатией со временем развивается систолическая дисфункция. У таких больных стенки левого желудочка истончаются (не всегда! и могут сохранять свою толщину), в них происходит диффузное разрастание соединительной ткани, объем его полости увеличивается. Данная форма патологии получила название “дилатационная кардиомиопатия”.

Аномальная кинетика кальция

Данные связывают аномальную кинетику кальция в миокарде с причиной неадекватной гипертрофии миокарда и специфических особенностей ГКМ, особенно у пациентов с диастолическими функциональными нарушениями. Ненормальная кинетика кальция в миокарде и аномальные потоки кальция из-за увеличения количества кальциевых каналов приводят к увеличению внутриклеточной концентрации кальция, что, в свою очередь, может привести к гипертрофии и нарушению работы клеток.

Генетические причины

ГКМ встречается как аутосомно-доминантное заболевание, унаследованное по Менделю, примерно в 50% случаев. Некоторые, если не все, спорадические формы заболевания могут быть вызваны спонтанными мутациями.

По крайней мере, 6 различных генов, по крайней мере, в 4 хромосомах связаны с ГКМ, с более чем 50 различными мутациями, обнаруженными к настоящему времени. Семейная ГКМ является генетически гетерогенным заболеванием, которое может быть вызвано генетическими дефектами в более чем 1 локусе.

Другие возможные причины

Другие возможные причины ГКМ включают в себя следующее:

Ненормальная симпатическая стимуляция – повышенная чувствительность сердца к чрезмерной выработке катехоламинов или уменьшенному поглощению нейронами норадреналина может вызвать ГКМ

Аномально утолщенные интрамуральные коронарные артерии – они обычно не расширяются, что приводит к ишемии миокарда; это прогрессирует до фиброза миокарда и патологической компенсаторной гипертрофии

Субендокардиальная ишемия – это связано с нарушениями микроциркуляции в сердце, которые истощают запасы энергии, необходимые для секвестрации кальция во время диастолы; субэндокардиальная ишемия приводит к постоянному взаимодействию сократительных элементов во время диастолы и увеличению диастолической жесткости

Структурные аномалии сердца – к катеноидной конфигурации перегородки, что приводит к гипертрофии и разрушению клеток миокарда

Патофизиология

Начиная с начальных описаний гипертрофической кардиомиопатии, особенность, которая привлекла наибольшее внимание, – это динамический градиент давления через тракт оттока левого желудочка. Градиент давления, по-видимому, связан с дальнейшим сужением и без того маленького тракта оттока (уже суженного заметной асимметричной септальной гипертрофией и, возможно, аномальным расположением митрального клапана) систолическим передним движением митрального клапана против гипертрофированной перегородки.

Предлагалось три объяснения систолического переднего движения митрального клапана, а именно:

1) митральный клапан притягивается к перегородке за счет сокращения папиллярных мышц, что происходит из-за неправильного расположения клапана и гипертрофии перегородки, изменяющей ориентацию папиллярных мышц;

2) митральный клапан прижимается к перегородке из-за его ненормального положения в пути оттока;

3) митральный клапан притягивается к перегородке из-за более низкого давления, которое возникает, когда кровь выбрасывается с высокой скоростью через суженный тракт оттока (эффект Вентури).

У большинства лиц с ГКМ имеется аномальную диастолическую функцию (присутствует или нет градиент давления), что ухудшает наполнение желудочков и увеличивает давление наполнения, несмотря на нормальную или небольшую желудочковую полость. У этих больных имеется аномальная кинетика кальция и субэндокардиальная ишемию, которые связаны с глубокой гипертрофией и миопатическим процессом.

Лечение

Диагностика обычно может проводиться амбулаторно. Стационарные исследования и хирургическое лечение также могут быть необходимы. Медицинская и хирургическая терапия используются для уменьшения сократимости желудочков или увеличения объема желудочков, увеличения податливости желудочков и размеров путей оттока, а в случае обструктивной гипертрофической кардиомиопатии, снижения градиента давления в тракте оттока левого желудочка. Первостепенное значение для любой терапии имеет понижение риска внезапной смерти путем раннего выявления этих пациентов и эффективной медицинской и / или хирургической имплантации автоматического дефибриллятора.

Медикаменты включают бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов и, редко, дилтиазем, амиодарон и дизопирамид. Противокашлевые средства могут применяться по мере необходимости, чтобы избежать кашля.

Клинические исследования показывают, что ступенчатая терапия может снизить высокое кровяное давление у пациентов с ГКМ.

Следует по-возможности избегать прима инотропных препаратов. Также следует избегать нитратов и симпатомиметических аминов, за исключением для лиц с сопутствующим заболеванием коронарной артерии. Следует осторожно использовать диуретики из-за их потенциального вредного влияния на градиент оттока левого желудочка и объем желудочков.

Читайте также:  Острая или сильная боль в животе (точная локализация не ясна)
Ссылка на основную публикацию