Заполнение ходов эндометриоидных гетеротопий при контрастной рентгенологической гистерографии

Гистерография

Одним из важных способов изучения состояния главным образом внутренней поверхности (внутренних контуров) матки является применение рентгенографии путем введения в полость матки одного из многочисленных в настоящее время контрастных веществ (липоидных растворов или водорастворимых препаратов). Наиболее широкое применение получила гистерография с помощью йодолипола .

Техника исследования

Техника проведения гистерографии сводится к следующему: после очищения кишечника и опорожнения мочевого пузыря производят тщательную дезинфекцию наружных половых частей, влагалища и шеечного канала матки, больную укладывают на спину на рентгеновском столе так, чтобы таз ее находился на самом краю стола. Обнажив шейку матки, ее захватывают пулевыми щипцами. В шеечный канал вводят металлический наконечник с коническим утолщением для герметического закрытия шейки. Больная отодвигается несколько назад с таким расчетом, чтобы таз находился под букки-поттеровской блендой; рентгеновская труба центрируется по средней линии на расстоянии 3-4 поперечных пальца выше симфиза. У полных женщин применяется компрессия. Далее, на наконечник введенной канюли надевается десятиграммовый шприц. Контрастное вещество в подогретом виде вводится в матку без особого давления (примерно в течение 3–5 мин). Включение трубки производится периодически на очень короткие моменты (время экспозиции длится всего несколько десятых секунды). Первый снимок обычно производят сразу после введения контрастной массы, следующий – через известные промежутки времени (3-5 мин). На снимке получается изображение полости матки, а также маточных труб, если они проходимы. При наличии сращений в трубах они либо заполняются частично, или вовсе не заполняются, если заращены в маточном отделе.

Применение в диагностике гинекологических заболеваний

Гистерография имеет весьма существенное значение в дифференциальной диагностике маточных опухолей. Распознавание под-слизистой миомы и отличие ее от внутримышечной иногда невозможны без этого способа исследования. При субмукозных узлах обычно обнаруживаются дефекты наполнения полости матки или нередко ее деформации. При интрамуральных узлах полость матки чаще всего значительно увеличена и принимает ту или иную асимметричную форму в зависимости от места расположения узла (узлов) (рис. 115). При раке полости матки могут получаться выраженные дефекты наполнения и своеобразный пятнистый рисунок. Равным образом, гистерография позволяет более точно судить о величине полости (т. е. степени развития) матки, о наличии в ней спаек, об отклонениях матки, о состоянии ее тонуса и т. д. При наличии пороков развития (двурогая, двуполостная матка с наличием сплошной перегородки или остатков ее) гистерография может оказаться в высшей степени ценным диагностическим методом. Гистерография позволяет обычно распознать также интралигаментарное расположение субсерозного фиброматозного узла матки или опухоли яичника; характерной особенностью в таких случаях нередко являются, кроме оттеснения в сторону тела матки, значительное удлинение ее полости и искривление шеечного канала.

При интрамуральном расположении узлов нередко наблюдается утрата тонуса матки, и ее полость может принять причудливо-асимметричный вид (в особенности при сочетании с подслизистыми узлами).

Так как обычно у больных делают передне-задний снимок, то подслизистые фиброматозные узлы небольших размеров легко просматриваются. Чтобы избегнуть подобной ошибки, которая в случае операции может повлечь за собой оставление таких необнаруженных узлов, в основном обусловливающих кровотечение, весьма важно делать в неясных случаях боковые и косые снимки, диагностическая ценность которых доказана А. С. Пекки (1963) и другими авторами. Как показали наши проверочные исследования, гистерография является отличным методом последующего контроля результатов консервативных хирургических операций при фибромиомах, позволяя проверить величину и форму полости матки. Необходимая при этом исследовании общая доза рентгеновых лучей на кожу больной составляет 24 Р (при допустимой не свыше 33 Р), глубинная доза 2,4–3 Р при допустимой 4 Р (Е. Е. Колесников, 1963).

М. М. Абрамова выявила этим методом маточный эндометриоз в 4,6% случаев (у 39 из 837 женщин). Вследствие проникновения контрастной массы в эндометриоидные бухты в мускулатуре матки, расположенные за контурной линией ее полости и проникающие вглубь на 2–4 мм (иногда на 1 см и больше), на рентгенограмме получаются своеобразные картины, подчас напоминающие пчелиные соты или швейцарский сыр.

В дифференциально-диагностическом отношении следует исключить субмукозные узлы, полипы, гиперплазию эндометрия. Диагностические ошибки могут иногда возникнуть при встречающейся интравазации контрастного вещества, но в подобном случае оно проникает и за пределы матки, а через сутки не видно на контрольном снимке в отличие от заполненных им эндометриоидных лакун. Если эндометриоидные гетеротопии не сообщаются с полостью матки, их распознавание путем гистерографии не удается.

Гистерография имеет особенно важное значение в диагностике туберкулеза труб , но помогает также нередко в выявлении туберкулезного поражения матки, очертания полости которой могут сильно деформироваться в зависимости от степени развития процесса (уменьшение размеров, неправильные очертания, полная или частичная облитерация при наличии синехий в результате изъязвления эндометрия и др.). Это необходимо знать при непроходимости труб в маточных концах, когда отпадает возможность выявления на рентгенограмме характерных признаков специфического поражения труб. Как известно, туберкулезное воспаление труб во многих случаях наблюдается при нормальной конфигурации полости матки.

Особенно причудливые деформации полости матки могут определяться при эндометриозе, раке тела ее, фибромах, внутриматочных спайках, при интравазации контрастного вещества в тазовые вены.

Гистерография существенно помогает уточнению положения матки, если она не прощупывается, фиксирована, прикрыта опухолью тазовых органов и др., и позволяет, как уже упоминалось, распознавать разнообразные пороки развития матки.

При аменорее или гипоменорее после выскабливания полости матки гистерография нередко выявляет различные деформации, большую или меньшую атрезию полости матки и т. п. При этом иногда наблюдается интравазация контрастного вещества в сосуды матки и широких связок (Е. С. Кононова, 1962). Поэтому некоторые авторы предпочитают пользоваться водорастворимыми веществами (например, сергозином, диодоном, вазографином и др.), а не йодолиполом.

Как показали исследования 3. И. Хриченко, у 191 женщины цервикогистерография с использованием водорастворимых контрастных веществ (50% диодон, кардиотраст, трийодтраст) во время маточного кровотечения при фракционном заполнении матки позволила своевременно выявить ряд патологических состояний ее: полипоз, эндометриоз, наличие подслизистого фиброматозного узла и др.

При учете противопоказаний и правильной технике исследований гистерография является практически безопасным методом исследования и вполне может производиться в амбулаторных условиях.

Эндометриоз

Эндометриоз (эндометриоидные гетеротопии) – представляет собой патологический процесс, при котором в миометрии или других органах половой системя и вне ее возникают включения “очаги”,структура которых характеризуется наличием эпителиальных и стромальных элементов, присущих эндометрию. В ткани эндометриоза происходят более или менее выраженные изменения соответственно фазам менструального цикла.

В ссответствии с локализацией процесса выделяют:

  1. эндометриоз генитальный – внутренний и наружный
  2. экстрагенитальный эндометриоз.

К внутреннему эндометриозу относится процесс, разивающийся в мышечной оболочке матки (аденомиоз), перешейка и шейки матки.

К наружному – эндометриоз труб, яичников, крестцово-маточных и широких связок матки, брюшины маточно-прямокишечного углубления.

К экстрагенитальной группе относятся эндометриоз мочевого пузыря, кишечника, послеоперационного рубца на передней брюшной стенке, почек, легких, конъюнктивы и других локализаций.

Нередко наблюдаются сочетания разных форм генитального эндометриоза, генитального эндометриоза с другими заболеваниями половых органов (миома, воспалительные процессы и др.), а также генитального и экстрагенитального эндометриоза.

Клиническая картина зависит отлокализации, длительности течения, сопутствующих заболеваний, психо-эмоциональной характеристики больной. Существуют следующие клинические проявления.

Характерно длительное, нередко прогрессирующее течение заболевания. Самопроизвольный регресс возможен в постменопаузальном периоде.

Наиболее постоянным симптомом являются боли, появляющиеся или резко усиливающиеся в предменструальные дни и во время менструации.

Наблюдается некоторое увеличение размеров пораженного органа (матки, яичник) или экстрагенитальных очагов эндометриоза накануне и во время менструации.

Характерны нарушения менструальной функции, выражающиеся чаще всего в альгоменорее. При внутреннем эндометриозе наблюдаеются и другие расстройства – меноррагии. Пред- и постменструальные кровяные выделения, нарушение ритма менструаций и др.

Бесплодие – частый спутник внутреннего и наружного эндометриоза. Причины этой патологии различны – ановуляция, неполноценная секреторная фаза, спаечный процесс в малом тазу (периоофорит, нарушение проходимости маточных труб и др.), изменения в эндометрия и др. Бесплодие при эндометриозе объясняют также фагоцитозом сперматозоидов.

Диагностика эндометриоза половых органов нередко представляет сложную задачу.

Однако в последние годы в связи с внедрением эндоскопических методов исследования и развитием учения о данном заболевании его диагностика значительно улучшилась.

Распознование эндометриоза основано на учете и анализе данных анамнеза, общепринятых методов объективного и результатах специальных методов исследования.

Из данных опроса больной диагностическое значение имеют:

  • Указания на возникновение заболевания после патологических (оперативных) родов, искусственных и самопроизвольных абортов, закончившихся выскабливанием матки, диагностические выскабливания эндометрия, другие внутриматочные вмешательства или диатермокоагуляция шейки матки.
  • Характер болевого синдрома, усиление его перед и во время менструации.
  • Безуспешное длительное лечение воспалительных заболевание внутренних половых органов.
  • Возникновение усиливающегося циклического болевого синдрома и подростков и девушек, возникшего после начала менструаций.
  • Нарушение менструальных функций типа метроррагии, пред- и постменструальных кровяных выделений.
  • Бесплодие, в сочетации с болевым синдромом, имеющим циклический характер.

Лечение генитального эндометриоза должно быть комплексным, дифференцированным. Следует учитывать:

  • Возраст больной, ее отношение к репродуктивной функции, особенности лчности.
  • Локализацию, распространенность и тяжесть течения процесса.
  • Сочетание с воспалительным процессом, его последствия(рубцово-спаечные процессы), гиперпластические поцессы эндометрия и деструктивные изменения в яичниках и матке.

В лечении наружного эндометриоза более эффективна комбинированная терапия –

Сочетание хирургического вмешательства и гормонотерапия. Подобная терапия используется у женщин, страдающих бесплодием, обусловленным эндометриозом. Частота беременности после комбинированной терапии достигает 65%.

Хирургиеское лечение эндометриоза применяют при узловых формах аденомиоза, сочетании диффузной формы аденомиоза с миомой матки, аденомиозе Ш степени, при наличии эндометриоидных кист яичников и распространенном ретроцервикальном эндометриозе. Непременным условием эффективности хирургического лечения является применение гормонотерапии после операции в течении 3-6 мес. во избежании рецидивов.

Гистероскопия внутреннего эндометриоза тела матки

Гистостроение и морфогенез

Гистологическое строение эндометриоза во многом напоминает строение эндометрия (сочетание железистого эндометриоподобного эпителия и цитогенной стромы), однако, в отличие от неизменной слизистой тела матки, эндометриоидная ткань менее подвержена циклическим превращениям – в частности, под влиянием прогестерона в очагах эндометриоза не происходит полноценной секреторной трансформации и, в целом, эндометриоз достаточно слабо реагирует на воздействие экзогенных гормонов.

Макроскопически эндометриоз может иметь форму узлов, инфильтратов или кистозных образований, полость которых заполнена геморрагическим содержимым (густая коричневая жидкость, по внешнему виду напоминающая горячий шоколад). Узлы эндометриоза формируются в результате проникновения в ткани, окружающие фокусы эндометриоза, менструальноподобных кровянистых выделений, протеолитических и липолитических ферментов, выделяемых патологическими имплантатами, а также продуктов деструкции тканей, образующихся в зоне эндометриоза.

Подобное развитие эндометриоидных узлов определяет особенность их строения, а именно отсутствие в них окружающей соединительно-тканной капсулы. Это имеет немаловажное клиническое значение, так как указанную особенность строения эндометриоза учитывают не только при дифференциальной диагностике его с другими патологическими процессами, но и хирургическом лечении больных эндометриозом.

Помимо способности к инфильтрирующему росту в окружающие ткани и органы с деструкцией последних, эндометриоз может распространяться по кровеносным и лимфатическим сосудам, а также диссеминироваться в результате нарушения целостности стенок его кистозных форм (например, разрыв эндометриоидной кисты яичника). Иначе говоря, эндометриоз обладает метастатическими свойствами.

Итак, отсутствие окружающей соединительно-тканной капсулы, способность к инфильтрирующему росту и метастазированию – в совокупности сближают эндометриоз с опухолевым процессом. В то же время, в отличие от истинной опухоли для эндометриоза не характерны: а) клеточный атипизм, б) прогрессивный автономный рост, в) отсутствие взаимосвязи между клиникой заболевания и менструальной функцией. Более того, имеются существенные различия и во взаимоотношениях с беременностью: как известно, беременность стимулирует экспансивный рост раковой опухоли; напротив, для больных эндометриозом физиологическое течение беременности представляет благоприятствующий фактор – длительное воздействие гормонов желтого тела и плаценты на очаги эндометриоза способствует их инактивации.

Изложенное выше позволяет внести коррективы в представление об эндометриозе: эндометриоз – дисгормональный опухолевидный процесс, обладающий способностью к инфильтративному росту.

Патогенез эндометриоза

С момента первых научных сообщений, посвященных проблеме эндометриоза (H.Muller, 1854; Van Rokitansky, 1860), предложены многочисленные теории, объясняющие происхождение и развитие эндометриоидных гетеротопий. В современном представлении теории патогенеза эндометриоза могут быть подразделены на пять основных групп, среди которых выделяют: 1) транспортную (имплантационная; трансплантационная; иммиграционная; лимфогенной, гематогенной и ятрогенной диссеминации); 2) целомической метаплазии; 3) эмбриологических клеточных элементов; 4) гормональную, а также (5) ряд иммунологических концепций.

Наибольшее распространение получила имплантационная теория (или теория ретроградной менструации), впервые предложенная J.A.Sampson в 1921 г. Согласно этой теории, формирование очагов эндометриоза происходит в результате ретроградного заброса в брюшную полость клеток эндометрия, отторгнувшихся во время менструации и дальнейшей их имплантации на окружающих органах и брюшине (естествен но, при условии проходимости маточных труб).

Теория целомической метаплазии представляет наиболее спорный аспект в патогенезе эндометриоза. В соответствии с этой гипотезой, впервые выдвинутой Н.С.Ивановым в 1887 г. и разработанной R.Meyer (1903), развитие эндометриоза происходит вследствие перерождения (метаплазии) мезогелия брюшины, в результате которого образуются фокусы эндометриоподобных желез и стромы. С точки зрения теории целомической метаплазии обьясняется обнаружение признаков эндометриоза у женщин с агенезией мюллерового протока, отсутствием матки или ее гипиплазией, дисгенезией гонад.

Читайте также:  Боль или дискомфорт в молочной железе

Однако если транспортная теория происхождения эндометриоза доказана в экспериментальных условиях, то гипотеза целомической метаплазии до настоящего времени не получила подобного подтверждения.

Эмбриологическая теория происхождения эндометриоза предполагает развитие его из остатков мюллеровых протоков и первичной почки. Сравнительное изучение зародышевого эпителия яичника и перитонеального мезогелия как у здоровых женщин, так и больных эпдометриозом позволило установить характерные структурные особенности эндометриоидных фокусов, свидетельствующие об их «мюллеровском» происхождении. Однако oтcyтствие научно обоснованных фактов, подтверждающих существование в постнатальном периоде мюллеровых клеточных гамаргий, ставит под сомнение правомочность данной теории.

В отношении гормональной и иммунологической концепции патогенеза эндометриоза необходимо подчеркнуть, что гормональные и/или иммунологические нарушения не являются непосредственной причиной формирования эндометриоидных фокусов, а лишь способствуют этим процессам, т.е. играют роль факторов (пусковых механизмов), предрасполагающих к возникновению патологического процесса.

Несмотря на большое количество публикаций, посвященных проблеме эндометриоза, его патогенез до настоящего времени окончательно не изучен. Ни одна из известных теорий в полной мере не отвечает современным представлениям об этом заболевании. Полиморфизм клинической картины эндометриоза, а также гистостроения его очагов позволяет предположить, что происхождение (а в последующем, и развитие) эндометриоидных фокусов, отличающихся между собой как клиническим течением, так и гистологической структурой, имеет различную патогенетическую основу.

Наиболее вероятной теорией, объясняющей происхождение внутреннего эндометриоза тела матки, является имплантационная, так как именно данная теория соответствует его гистогенезу. В отношении последнего существует определенная точка зрения, согласно которой, железы и строма базального слоя эндометрия врастают в мышечный слой матки. Что касается механизма имплантации клеток эндометрия при внутреннем эндометриозе, то наиболее предпочтительной выглядит гипотеза их диссеминации как ятрогенным (врастание элементов эндометрия в подлежащую мышечную основу во время абортов, осложненных родов, лечебно-диагностических выскабливаний эндометрия), так и лимфо- и гематогенным путем.

Классификация

В соответствии с классификацией, разработанной и опубликованной Б.И.Железновым и А.Н.Стрижаковым, внутренний эндометриоз тела матки подразделяется на три степени в зависимости от глубины проникновения эндометриоидной ткани в миометрий: I степень -прорастание слизистой оболочки на глубину одного поля зрения при малом увеличении микроскопа, II степень – до середины толщи стенки матки, III степень – в патологический процесс вовлечен весь мышечный слой.

Необходимо уточнить, что представленная классификация объединяет только диффузные поражения миометрия, при которых эндометриоидные имплантаты имеют вид слепых карманов или свищей, и не приемлема для узловой (очаговой) формы заболевания, так как с клинико-морфологических позиций расположение и величина очагов внутреннего эндометриоза при его узловой форме не имеют существенного значения.

В Международной гистологической классификации опухолей женских половых органов зарегистрированы два термина, объединяющие поражение эндометриозом мышечной оболочки матки – «внутренний эндометриоз» и «аденомиоз». Однако термин «аденомиоз» целесообразно употреблять только при наличии гиперплазии мышечных волокон (и, следовательно, утолщении стенок матки), формирование которой наблюдается при узловой форме заболевания и диффузном поражении миометрия II-III степени. В связи с этим, внутренний эндометриоз I степени, при котором отсутствуют гиперплазия мышечной ткани и утолщение стенок матки, а также внутренний эндометриоз II степени, не сопровождающийся гиперплазией миометрия, не рекомендуется именовать аденомиозом.

В клинике внутреннего эндометриоза тела матки преобладают длительные и/или обильные менструации, приводящие к развитию вторичной анемии, боли в нижних отделах живота накануне и в первые дни менструации, увеличение размеров матки. Однако клиническая картина при внутреннем эндометриозе определяется, главным образом, степенью поражения мышечного слоя матки. «Симптомным» эндометриозом следует считать II-III степень заболевания, а также узловую форму аденомиоза. Внутренний эндометриоз тела матки I степени необходимо рассматривать как гистологическую находку, учитывая, что для данной формы заболевания не характерно наличие каких-либо клинических проявлений эндометриоза, а симптоматика его определяется только тяжестью сопутствующего патологического процесса.

Диагностика

В клинической практике для выявления очагов внутреннего эндометриоза используют трансвагинальное ультразвуковое сканирование, гистероскопию и гистеросальпингографию.

Трансвагинальное ультразвуковое сканирование

В различные периоды становления эхографии были разработаны патогномоничные акустические критерии внутреннего эндометриоза: увеличение переднезаднего размера матки, округлость ее формы и появление в миометрии накануне менструации аномальных кистозных полостей средним диаметром 3-5 мм. Проведенные нами исследования на большом клиническом материале с гистологически верифицированным диагнозом убеждают, что прогностическая ценность перечисленных выше признаков неоднозначна. Так, лишь у небольшого процента больных аденомиозом (5.8%) удается идентифицировать аномальные кистозные полости в миометрии, что крайне сложно, учитывая морфологические особенности эндометриоидных свищей: в очагах внутреннего эндометриоза преобладает тонкая цитогенная строма, которая практически не задерживает ультразвуковой сигнал.

Поэтому применение даже ультрасовременных диагностических сканеров, укомплектованных датчиками с частотой волновых колебаний свыше 7.0 МГц, обеспечивающих максимальное разрешение на экране монитора, не позволяет с высокой степенью точности дифференцировать «истинные» эндометриоидные полости от «ложных» эхо-сигналов. В тех наблюдениях, когда удается зарегистрировать сигнал, отраженный от эндометриоидных свищей в миометрии, на эхограммах, полученных с помощью трансвагинального метода, визуализируется выстилка патологических очагов в виде тонкой эхопозитивной линии, окружающей кистозную полость неправильной формы. Справедливо отметить, что во всех случаях обнаружения эндометриоидных гетеротопий имела место III степень распространения патологического процесса, а размеры матки превышали 9 недельную беременность.

В отношении другого акустического признака – увеличения переднезаднего размера матки – следует констатировать, что самостоятельного прогностического значения для внутреннего эндометриоза тела матки он не имеет, так как наблюдается и при других патологических состояниях миометрия – миоме матки, эндомиометрите, лейомиосаркоме.

В связи с изложенным, наиболее информативным эхографическим критерием внутреннего эндометриоза следует считать округлость формы матки. Учитывая, что в геометрической окружности соотношение ее диаметров равно единице, для объективной оценки указанного признака мы определяли отношение длины тела матки к ее толщине. Произведенные расчеты показали, что при внутреннем эндометриозе тела матки величины этого показателя находятся в пределах 1.00-1.18.

До «эры» трансвагинальной эхографии определенные сложности представляла дифференциальная ультразвуковая диагностика миомы матки и узловой формы аденомиоза. С появлением высокочастотных трансвагинальных датчиков открылась возможность идентифицировать отличительные особенности эндометриоидных очагов – отсутствие окружающей соединительно-тканной капсулы, которое во многом способствует акустической дифференциации узлов аденомиоза с миомой матки. На эхограммах узлы эндометриоза определяются в виде образований неправильной формы, без четких контуров и с меньшей акустической плотностью, чем у неизмененного миометрия.

Гистероскопия

В течение многих лет изучались возможности гистероскопии в диагностике внутреннего эндометриоза тела матки. По данным большинства авторов, основным прогностическим критерием заболевания является визуализация устьев эндометриоидных ходов в виде темно-красных точечных отверстий на фоне бледно-розового оттенка слизистой полости матки, из которых в ряде случаев изливается кровь (при множественной локализации очагов эндометриоза эндоскопическая картина напоминает строение пчелиных сот). Вместе с тем, диагностическая ценность этого признака вызывает определенные сомнения, учитывая его наблюдение после предварительного инструментального удаления функционального слоя эндометрия, во время которого повреждается целостность сосудистой системы базального слоя слизистой матки и нередко за эндометриоидные гетеротопии принимаются кровоточащие венулы.

Более того, настораживает отсутствие в зарубежной литературе (в том числе в фундаментальных монографиях и руководствах по гистероскопии) сведений о применении метода для выявления внутреннего эндометриоза тела матки. Однако справедливо отметить, что в большинстве наблюдений с помощью гистероскопии удается диагностировать узловую форму аденомиоза, для которой характерно увеличение и деформация полости матки вследствие локального выпячивания ее пораженных стенок, а также появление на них многочисленных образований с желтым или бледно-желтым оттенком, без четких границ, иногда с наличием поверхностных эндометриоидных «глазков» (структур неправильной формы синюшно-багрового цвета, по внешнему виду напоминающих зрачок). Косвенными эндоскопическими признаками диффузной формы аденомиоза следует считать расширение полости матки и изменение рельефа ее стенок: в подобных случаях поверхность базального слоя эндометрия приобретает грубый складчатый характер с неровными контурами (феномен «волнообразования»).

Диагностическая ценность гистероскопии в выявлении очагов внутреннего эндометриоза тела матки варьирует в широких пределах в зависимости от формы и степени распространения патологического процесса. В связи с этим, целесообразно детально обсудить не информативность гистероскопии, а прогностическое значение различных эндоскопических признаков внутреннего эндометриоза тела матки, которое достаточно неоднозначно. Так, обнаружение деформации полости матки с желтым или бледно-желтым оттенком, без четких границ и поверхностными эндометриоидными «глазками» в 100% наблюдений свидетельствует в пользу узловой формы аденомиоза.

Выделенный нами феномен «волнообразования» зарегистрирован у 87.50% больных диффузным аденомиозом; т.е. с учетом изложенных выше критериев точность гистероскопии в диагностике аденомиоза достигает 85.71%. Напротив, прогностическая ценность таких эндоскопических признаков, как «единичные эндометриоидные свищи» и «пчелиные соты», составляет лишь 0% и 20% соответственно. Причем симптом «пчелиных сот» приобретает определенную ценность только в совокупности с расширением полости матки. Справедливо заметить, что гистероскопический критерий «расширение полости матки» также не имеет самостоятельного значения для диагностики внутреннего эндометриоза тела матки.

В литературе обсуждалась проблема биопсии миометрия с помощью гистерорезектоскопии с целью последующей гистологической верификации очагов внутреннего эндометриоза. Установлено, что у 66% пациенток с неизмененной гистероскопической картиной полости матки использование резектоскопии позволяет идентифицировать аденомиоз. На наш взгляд, диагностическая ценность подобного исследования невысока: во-первых, глубина биопсии не позволяет оценить истинную тяжесть диффузной формы внутреннего эндометриоза, а при узловой форме патологического процесса отсутствует необходимость в применении этого метода (так как, обнаружение очагов аденомиоза на стенках полости матки является достаточно надежным признаком узловой формы поражения миометрия); во-вторых, отрицательный результат исследования не исключает наличия внутреннего эндометриоза (даже аденомиоза, учитывая, что ошибочно может быть произведена биопсия неизмененного миометрия).

Рентгенотелевизионная гистеросальпингография

До настоящего времени гистеросальпингография представляет один из наиболее информативных инструментальных методов диагностики внутреннего эндометриоза тела матки. Исследования, проведенные на кафедре акушерства и гинекологии 2 лечебного факультета Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова, позволили разработать дифференциальные рентгенологические критерии аденомиоза и подслизистой миомы матки (отличительными особенностями внутреннего эндометриоза являются исчезновение дефектов наполнения при тугом заполнении полости матки, неровность контуров, отсутствие полутеней на серии контрольных снимков), а также выделить различные варианты рентгенологической картины внутреннего эндометриоза:

а) полость матки неправильной треугольной формы с увеличенным продольным размером, расширением истмического отдела и канала шейки матки;
б) полость матки неправильной треугольной формы с неровными контурами;
в) полость матки неправильной треугольной формы с увеличенным поперечным размером;
г) полость матки неправильной треугольной формы с дефектом наполнения;
д) полость матки неправильной треугольной формы с закругленными углами.

Проведенные в последующем углубленные исследования, основанные на сопоставлении результатов морфологического изучения макропрепарата, удаленного во время операции, с данными рентгенотелевизионной гистеросальпингографии, обнаружили различную прогностическую ценность представленных выше критериев. Наибольшая достоверность данных рентгенологического исследования установлена при выявлении таких признаков, как увеличение поперечного размера полости матки – 37%, изменение конфигурации полости матки, увеличение ее продольного размера, расширение истмического отдела и канала шейки матки – 19%, а также идентификация полости матки неправильной треугольной формы с закругленными трубными углами – 19%.

Анализ результатов исследований, проведенных нами на протяжении многих лет, показал, что дохирургическая диагностика внутреннего эндометриоза тела матки I-II степени распространения не представляется возможной: I степень является лишь гистологической находкой, а при II степени отсутствуют патогномоничные симптомы (как клинические, так и инструментальные) эндометриоза. Поэтому с высокой вероятностью удается диагностировать только аденомиоз (узловая форма заболевания или диффузный процесс II-III степени распространения, сопровождающийся гиперплазией миометрия).

В то же время, патогенетически обоснованным методом лечения больных аденомиозом следует считать радикальное хирургическое вмешательство, поскольку очаги аденомиоза поражают всю толщу мышечной ткани. Следовательно, гистерорезектоскопия не может быть использована для лечения аденомиоза.

Гистерографическая картина эндометриоза матки

В 1943 г. Акерлунд (Akerlund) впервые описал рентгенологическую картину эндометриоза тела матки у 3 больных. В 1943 г. .-Мадсен сооб-дцил о 3 больных, у которых эндометриоз матки был установлен с помощью гистеросальпинго графин и подтвержден после операции гистологически.

В 1949 г. Гольдбергер и Маршак (Goldberger и Marshak) обследовали гистерографически 300 больных с маточным кровотечением; из них у 12 женщин был обнаружен эндометриоз, что составляет 4%,

Маршак и Елиасоф (Marshak и Eliasoph, 1955) диагностировали эндометриоз у 38 больных.

Ербслех (Ecbsloh, 1956) за 3-летний период (1954-1956) рентгенологически выявил эндометриоз у 28 больных.

За последние 3 года (1957-1959) мы провели гистеросальпингогра-фию по различным показаниям у 837 женщин. Эндометриоз выявлен у 39 больных, что составляет 4,6%.

Рентгенологическая картина эндометриоза. Полость матки на рентгенограмме обычно нормальной величины или несколько увеличена (значительное увеличение полости матки большей частью связано с имеющейся интерстициальной или субмукозной миомой). Расположенные в матке внутримышечно эндометриоидные образования сообщаются с ее полостью через просветы желез (см. рис. 69). Через эти просветы контрастная дкидкость проникает в эндометриоидные полости, и на рентгенограмме получаются весьма причудливые картины, то множественные округлые, овальные или удлиненные просветы, расположенные внутримышечно (см. рис. 696), то отдельные лакуны или карманы, соединенные с полостью матки (рис, 71). Эти лакуны располагаются за контурной линией полости матки и уходят на 2-4 мм в глубь мышечного слоя. В некоторых случаях лакуны достигает 1-2 см длины, чаще всего их можно наблюдать в области углов (см. рис. 72а), реже в боковых стенках матки.

Читайте также:  Ком за грудиной

Эндометриоз шейки матки встречается сравнительно редко. Низкий процент обнаружения эндометриоза рентгенологически объясняется тем, что чрезмерно развитая мышечная ткань при эндометриозе матки сдавливает тончайшие просветы желез. Наличие в эндометроидных пространствах -слизи, кровяных сгустков также мешает проникновению контрастной жидкости в эндометриоидные полости. Поэтому отрицательные результаты гистерографии не исключают -с достоверностью эндометриоза; лоложи-

тельные же результаты почти в 100% случаев в дальнейшем подтверждаются гистологически.

Большинство авторов рекомендует пользоваться при гистеросальпин-гографии водным раствором контрастного вещества, считая, что он менее вязкий и легче может проникнуть в тончайшие просветы полостей. Мы применяем 30% раствор йодолипола (масляный раствор), достаточно легко проникающий в эндометриоидные пространства.

Особенности методики гистеросальпингографии при эндометриозе заключаются в следующем. В полость матки вводят контрастное масло (30% йодолипол) в количестве 4-5 мл и затем наружный зев зажимают герметически пулевыми щипцами. Контрастную жидкость необходимо задерживать в полости матки 10 минут и даже более. За это время наступает расслабление матки, температура контрастного вещества повышается в полости матки до температуры тела, контрастное масло становится менее вязким и легко проникает в эндометриальные пространства (см. рис. 69д).

Дифференциальный диагноз в большинстве случаев колеблется между миомой и эндометриозом и реже между подипозом и гиперплазией эндометрия. При эндометриозе матки эндометриоидные образования всегда располагаются в мускулатуре стенок матки и на рентгенограмме обнаруживаются за контурной линией полости матки (см. рис. 69, 71) (этот признак патогномоничен для эндометриоза матки), тогда как при субмукозной миоме или полипе дефекты наполнения находятся в самой полости матки (см. рис. 83, 84, 85). При резко выраженной гиперплазии слизистой матки контуры полости матки волнистые. При слабом заполнении полости матки контрастной жидкостью в случае наличия по-липоза рентгенологическая картина полости матки напоминает цчединые соты или швейцарский сыр.

Кроме того, нужно уметь отличать эндометриоз матки от интраваза-ции. При последней видна сеть сосудов, расположенных не только в стенках матки, но и за ее пределами (см. рис. 112, 113, 114). Эта контрастная сеть сосудов при прекращении введения контрастной жидкости быстро исчезает, тогда как в эндометриоидных образованиях тени контрастного вещества после удаления его из полости матки сохраняются довольно долго, 24-48 часов и более (см. рис. 72а, в).

Гистерографически эндометриоз матки устанавливают в тех случаях,, когда имеется свободное сообщение эндометриоидных пространств с полостью матки.

Рис, 69а, Больной 49 лет. Менометроррагия в течение 1 1 /2 лет. Одни норхмальные роды и четыре искусственных аборта. После последнего аборта беременность не наступает в течение 14 лет. Пальпаторно: тело матки увеличено, как при берехменности 10 недель, плотное, правый угол несколько выбухает.

Клинический диагноз: хмиохма матки,

Гистеросальпинго графин (снимок произведен сразу после введения контрастного вещества): в правом углу матки за контурной линией, т. е. в толще стенки матки, виден ряд мелких контрастных теней разной формы (эндометриоз тела мптьи).

Рис. 696. Рентгенограмма той же больной, произведенная через 10 минут после введения контрастного дещества. В правом углу хматки за контурной линией полости тела ее заполнилось контрастной жидкостью еще большее количество эндометриоидных полостей.

Рентгенологический диагноз: эндометриоз матки.

Рис. 69в. Рентгенограмма матки той же больной. В удаленную матку введен йодолипол. Трубы зажаты клеммами. Цервикальный канал закрыт пулевыми щипцами. В правом углу матки видны эндометриоидные полости. Стенки матки значительно утолщены (мышечная гиперплазия).

Рис. 69г. Фотоснимок удаленной матки той же больной. Матка на разрезе цо своему виду напоминает миому.

Рис. 69д. Гистологическая картина эндометриоза матки той же больной. Виден удлиненный просвет железы, через который контрастная жидкость заполняет эндометриоидную полость.

Рис. 70а. Больная 47 лет. Одни нормальные роды. Вторичное бесплодие в течение 12 дет. За последние 2-272 года меноррагия, длящаяся 10-12 дней. Меноррагии начинаются и кончаются кровянистой «мазней». Пальпаторно: тело матки увеличено до 8-9 недель беременности.

Гистеросальпингография (снимок сделан сразу после введения контрастного вещества): полость тела матки не увеличена, с неровными контурами. В тру-«бы контрастное вещество не проникло.

Рис. 706. Рентгенограмма той же больной, произведенная через 10-12 минут после введения контрастного вещества. В толще левой стенки тела матки видно несколько контрастных теней разной величины и формы.

Произведена экстирпация матки.

Диагноз: эндометриоз тела матки. Гистологический диагноз: эндометриоз матки.

Рис. 71. Больная 49 лет. Меноррагия 10-12 дней. Одни роды и два искусственных аборта. 1В середине хменструального цикла пальпаторно тело матки разхмерахми, как при 7-8-недельной берехменности. Перед хменструацией (за 2-3 дня) ?ело матки увеличивается до И-12 недель беременности.

Гистеросальпингография: за контурной линией полости матки видны в дне-и боковых стенках эндометриоидные полости.

Рентгенологический диагноз; эндометриоз матки.

Рис. 72а. Больная 46 лет. Родов и абортов не было. По поводу трубной беременности удалены обе трубы без иссенения маточных отделов труб.

За последние 2 года менструации сопровождались сильными болями внизу живота, стали более обильными и продолжительными. Пальпатор-но: тело матки увеличено до размеров 6-7-недельной беременности.

Гистеросальпингография: в области углов матки имеется конгломерат полостей, заполненных контрастной жидкостью. Эндометриоидные долости в истми-ческом отделе матки.

Рис. 726. Гистерограмма той же больной. После полного излития йодолипола из полости матки последний сохранился в эндометриоидных полостях и выглядит справа как «гроздь винограда».

Гистологический диагноз (гистерэктомия): эндометриоз матки.

Рис. 73а, Больная 41 года. Первичное бесплодие. За последние 14-15 месяцев альгодисменорея, нарастающая с каждым периодом. Пальпа-торно: тело матки несколько увеличено,

Гистероеальпингография: полость тела матки неправильной формы, рога вытянуты, в нижнем сегменте полости матки по правому контуру – дефект наполнения, среди которого видны мелкие контрастные тени (эндометриоз матки).

Рис. 736. Рентгенограмма той же больной после излития йодолипола из полости матки. В эндометриоидных полостях контрастная жидкость сохранилась.

Рис. 74. Бсшьцой 37 лет. Первичное бесплодие, Меноррагия (последние 4 месяца менструации по 10-12 дней). Пальпаторно: тело матки несколько увеличено.

Гистеросальпингографйя: полость матки неправильной формы – левый рог вытянут. За левой контурной линией полости тела матки виден ряд мелких контрастных теней, за правой контурной линией несколько мелких контрастных теней. Труб на снимке не видно.

Рентгенологический диагноз: эндометриоз рдат.ки; непроходимость труб в интрамуральных отделах.

Рис. 75. Больная 29 лет. Первичное бесплодие. Менструации по 8-9 дней, обильные, Пальпаторно: тело матки средних размеров.

Гистеросальпингографйя: справа в дне матки за контурной линией полости матки – эндометриоидная полость. Левая труба заполнена контрастным веществом до ампулярного отдела. Правая труба едва заметна.

Рентгенологический диагноз: эндометриоз матки; непроходимость труб в ампулярных отделах.

Рис. 76. Больная 27 лет. Первичное бесплодие в течение 5 лет. Менструации по 5-6 дней, обильные. Пальпаторно: тело матки средних размеров.

Гистеросальпингография: полость тела магки средних размеров, углы матки несколько вытянуты. Справа в дне матки за контурной линией полости ее эндометриоидная полость. В трубы контрастная жидкость не проникла.

Рентгенологический диагноз: эндометриоз матки; непроходимость труб в интрамуральных отделах.

Рис. 77а. Больная 28 лет. Первичное бесплодие в течение 6 лет. Менструации 6-7 дней, обильные. Пальпаторно: тело матки средних размеров.

Гистеросальпинюграфия (снимок сделан через 5 минут после введения контрастного вещества): прлость тела матки средних размеров. В истмическом отделе шейки матки слева за контурной линией ряд мелких контрастных теней; в левую трубу контрастное вещество не проникло. Правая труба контрастным веществом заполнена только, в интерстициальном отделе.

Рис. 776. Рентгенограмма той же больной, произведенная через 10 минут после излития контрастной жидкости из полости матки. В эндометриоидных полостях контрастные тени сохранились.

Рентгенологический диагноз: эндометриоз матки. Непроходимость правой трубы в истмическом отделе, левой – в интерстициальном отделе.

Рис. 78. Больная 51 года. Одни роды. Абортов не было. Менометрорра-гия около 6 месяцев. Пальпаторно: тело матки увеличено, как при 13-14-недельной беременности. Клинический диагноз: миома матки.

Гиетероеальпннгография: полость тела матки неправильной формы, увеличенных размеров. Справа – внизу за контурной линией несколько мелких, округлой формы контрастных теней. В трубы контрастное вещество не проникло.

Рентгенологический диагноз: миома матки, эндометриоз матки.

Произведено удаление матки. Гистологический диагноз: миома матки; эндометриоз матки.

Рис. 79. Паїльоштоірно: тело матки увеличено до размеров 3-месячной беременной матки. Гистеросальпингографически: полость тела матки в виде сплюснутого треугольника, в дне матки слева за контурной линией видны многочисленные контрастные тени разной величины и формы.

Рентгенологический диагноз: эндометриоз матки (по Акер-

Рис. 80. Больная 33 лет. Меноррагия. За последние 6 месяцев – метроррагия. Пальпаторно: тело матки величиной с апельсин.

Гистерография: в дне матки дефект наполнения, сквозь который видны контрастные тени; за контурной линией полости матки виден ряд контрастных теней разной формы и величины.

Рентгенологический диагноз: эндометриоз матки; миома матки.

Гистологический диагноз: эндометриоз матки, миома матки (по Мадсену).

Рис. 81. За контурной линией полости матки – лакуноподобные тени (эндометриоз матки) (по Маршаку и Едиасофу).

Эндометриоз

Этиология эндометриоза

[Рис. 1] Эндометриоз при лапароскопии

Метапластическая теория

Имплантационная теория

Теория доброкачественного метастазивования

эндометриозных клеток. Отдельные клетки эндометрия из полости матки могут попадать в миометрий, околоматочную клетчатку, придатки матки, влагалище, прямокишечно-маточное углубление и отдаленные органы путем метастазирования. Различают следующие пути метастазирования эндометриозных клеток: по лимфатическим и кровеносным сосудам в миометрий, легкие, почки, мозг; контактный; peтроградный.

Выделяются следующие факторы, способствующие развитию эндометриоза:

  • искусственный аборт и диагностические выскабливания слизистой оболочки матки;
  • операции на матке (кесарево сечение, перфорация матки, консервативная миомэктомия), придатках и маточных трубах (резекция яичника, удаление маточной трубы);
  • ретрофлексия, гиперантефлексия матки, атрезия шейки матки;
  • электроконизация, криокоагуляция, воздействие лучами лазера, электрокоагуляция шейки и перешейка матки;
  • пластические операции в области шейки матки;
  • патологические роды, сопровождающиеся травмами матки и ручным отделением плаценты, а также массажем матки на кулаке;
  • воспалительные заболевания эндометрия и миометрия (эндомиометрит);
  • доброкачественные опухоли матки (фибромиома матки);
  • антиперистальтика маточных труб в результате нервно-психического напряжения, особенно во время менструации;
  • половые сношения во время менструации;
  • тяжелый физический труд или поднятие тяжестей во время менструации;
  • различные смещения матки измененными смежными органами (хроническое переполнение прямой кишки и мочевого пузыря);
  • застойные явления в матке в результате постоянного венозного стаза (неправильные половые сношения, прерванный половой акт, мастурбация и т. д.);
  • генетические факторы.

[Рис. 2] Эндометриоз (схематическое изображение)

Гистологическая характеристика эндометрия

Классификация эндометриоза

  • Генитальный эндометриоз, развивающийся в области половых органов:
    • Внутренний эндометриоз: эндометриоз матки; эндометриоз маточных труб.
    • Наружный эндометриоз: эндометриоз наружных половых органов, влагалища и его сводов, влагалищной части шейки матки, канала шейки матки, ретроцервикальный эндометриоз, прямокишечно-маточного углубления, яичников, круглых маточных связок.
  • Экстрагенитальный эндометриоз, развивающийся вне половых органов:
    • Эндометриоз прямой кишки
    • Мочевого пузыря
    • Слепой кишки и червеобразного отростка
    • Сальника
    • Печени
    • Легких
    • Почек
    • Мозга
    • Тонкой кишки
    • Пупка
    • Кожи и др.

По происхождению различают эндометриоз цервичньш (когда развиваются первоначально в органе эмбриональные клетки или метаплазия клеток) и вторичный метастатический, или имплантационный.

Диагностика эндометриоза

Кольпоскопия при эндометриозе

Гистероаиьпцнгография при эндометриозе

Газовая рентгенопельвеография при эндометриозе

Газовая рентгенопельвеография дает дополнительную информацию о состоянии матки и придатков. На рентгенограмме в условиях пневмоперитонеума видна увеличенная округлой формы матка с ровными четкими передними контурами.
При эндометриозе прямокишечно-маточного углубления отмечается смещение матки. Эндометриозные кисты представляют с маткой конгломерат.
Гистероскопия проводится на 8-10-й день менструального цикла. При этом в области дна или стенок матки видны свищевые ходы в виде темно-красных отверстий, из которых выделяется кровь. Они могут быть множественными. Узловатая форма эндометриоза принимается, как правило, за подслизистую миому матки.

Лапароскопия проводится во второй фазе менструального цикла, но не позднее чем за 3-4 дня до ожидаемой менструации. При этом отчетливо видно опухолевидное образование, исходящее из придатков матки, с плотной белесоватой капсулой, местами с коричневыми кровоизлияниями. Кульдоскопия при спаечных процессах в маточно-прямокишечном углублении противопоказана.

Ультразвуковое исследован не проводится для уточнения диагноза эндометриозных кист. При этом выявляется опухолевидное образование с однородным полужидким содержимым.

Биопсин применяется для уточнения диагноза эндометриоза влагалища, шейки матки, ретроцервикального пространства, а также для выявления эндометриоза в макропрепаратах, удаленных во время оперативного вмешательства.

Читайте также:  Мелкоточечная сыпь

Клиника эндометриоза

[Рис. 3] Кожные проявления при эндометриозе

Клинические проявления заболевания обусловлены локализацией процесса. Генитальный эндометриоз встречается в 95% случаев, экстрагенитальный – в 5% случаев. Из генитальных форм эндометриоза наиболее часто выявляется внутренний – 70% случаев.

Эндометриоз матки

Диагноз эндометриоза

[Рис. 4] Эндометриоз

Эндометриоз шейки матки

Эндометриоз яичников

Характеризуется болевым синдромом, особенно накануне и во время менструации. Нередко присоединяются дизурические явления, а при вовлечении в процесс прямой кишки – запор и боль во время дефекации. При разрыве «шоколадных» кист боль возникает внезапно, принимает разлитой характер, сопровождается тошнотой, рвотой, обморочным состоянием, повышением температуры тела. Объективно при эндометриозе пальпируются одно- или двусторонние опухоли в области придатков матки, малоподвижные, болезненные, особенно накануне менструаций, с бугристой поверхностью, неравномерной консистенцией. Эндометриозные кисты яичников располагаются сбоку или позади матки, имеют плотную капсулу, ограничены в подвижности из-за сращений, болезненны при пальпации. Они сопровождаются выраженным спаечным процессом и нередко представляют вместе с маткой единый конгломерат. Подвижность конгломерата, как правило, ограничена.

В дифференциальной диагностике эндометриоза яичников следует учитывать рецидивирующее воспаление их, пельвеоперитонит, турберкулез, рак,а при обострении заболевания (при попадании содержимого кисты в брюшную полость) – внематочную беременность, перекручивание ножки кисты, острый аппендицит.

Об эндометриозе яичника свидетельствуют неэффективность противовоспалительного лечения в течение многих месяцев, усиление боли и увеличение опухоли. Для исключения туберкулезного поражения придатков матки необходимо тщательно ознакомиться с анамнезом, правильно оценить специфические реакции и эффективность противотуберкулезного лечения. Наибольшие трудности представляет дифференциальная диагностика со злокачественными новообразованиями яичников.

При эндометриозе на поверхности яичника отмечаются мелкоточечные синюшные образования. Чаще, однако, образуются кистозные полости различной величины, округлой или овальной формы. Киста заполнена содержимым шоколадного цвета и выстлана цилиндрическим эпителием. Отмечаются повторные кровоизлияния в стенки кисты, микроперфорации, вызывающие перифокальное воспаление.
Эндометриозные кисты яичников сопровождаются обширными сращениями с окружающими тканями. Нередко наблюдается двустороннее поражение яичников. Иногда удается отметить увеличение кист перед менструацией и уменьшение их после нее. Эндометриозные кисты яичников сопровождаются выраженным болевым синдромом; боль усиливается во время менструации. Часто эндометриоз яичников сочетается с фибромиомой матки.

Диагноз устанавливается на основании данных анамнеза и бимануального исследования. Наличие эндометриоза другой локализации делает диагноз более вероятным. Эндоскопическое, рентгенологическое и ультразвуковое исследование в некоторых случаях помогает уточнить диагноз. Дифференциальный диагноз проводится с опухолями воспалительного характера, доброкачественными и злокачественными опухолями яичников и туберкулезом придатков матки.
Эндометриоз маточных труб
Эндометриоз маточных труб встречается значительно реже, чем эндометриоз яичников. В толще трубы образуются плотные узелки различной величины. Нередко заболевание обнаруживают впервые во время операции, иногда оно приводит к трубной беременности.

Эндометриоз влагалища

Эндометриоз влагалища – сравнительно редкая форма заболевания. Эндометриома прорастает стенку влагалища и нередко глубоко внедряется в подлежащие ткани. При пальпации определяется плотный, резко болезненный инфильтрат без четких границ, иногда с синюшными «глазками». В редких случаях наблюдается диффузное поражение всей стенки влагалища. Отмечается боль внизу живота, в промежности, в пояснице, кровянистые выделения до и после менструации.

Диагноз устанавливается при осмотре больной. Дифференцировать следует от рака влагалища, метастазов хорионэпителиомы во влагалище и язвенного кольпита. Биопсия позволяет уточнить диагноз.

Ретроцервикальный эндометриоз встречается относительно часто. При гинекологическом осмотре позади шейки матки в ретроцервикальной клетчатке (в заднем своде влагалища) пальпируется плотное бугристое, резко болезненное, различной величины образование, ограниченное в подвижности. Если место прорастания эндометриозных образований во влагалище, то при осмотре с помощью зеркал могут обнаруживаться синюшные участки (мелкие кисты) в виде характерных «глазков». Ретроцервикальный эндометриоз сопровождается выраженным болевым синдромом. Отмечается поражение стенки прямой кишки. Акт дефекации нарушается. Нередко в процесс вовлекается задняя стенка шейки матки. Эта форма эндометриоза характеризуется медленным ростом эндометриозного образования, отсутствием склонности к распаду и кровоточивости.

Диагноз устанавливается при осмотре больной. Дифференцировать необходимо от рака прямой кишки и метастаза хорионэпителиомы во влагалище.
При эндометриозе брюшины маточнопрямокишечного углубления пальпируются резко болезненные плотные узелки (четки) различной величины. Отмечается сильная боль, особенно во время менструации. Узелковые образования, как правило, неподвижны и нередко сращены с кишками, поверхность их мелкобугристая. Пальпация эндометриозных образований вызывает резкую боль.
Диагноз устанавливается при осмотре больной. Дифференциальная диагностика такая же, как и при ретроцервикальном эндометриозе.

Экстрагенитальный эндометриоз

Лечение эндометриоза

Лечение эндометриоза консервативное, хирургическое и комбинированное. Из консервативных методов лечений наиболее эффективна гормонотерапия. Применяются синтетические прогестины, которые оказывают тормозящее влияние на центры подбугорной области, снижают выработку гонадотропных гормонов, в результате чего не созревает фолликул и не происходит овуляция. В железах эндометрия происходят регрессивные процессы. В эндометриозных очагах прекращаются циклические изменения. Из препаратов этой группы чаще всего назначают инфекундин или бисекурин (ановлар) молодым женщинам с 5-го по 25-й день менструального цикла по 1 таблетке в течение 6-12 месяцев или непрерывно по 1 таблетке в день в течение 6-12 мес. Перед назначением препарата необходимо исследование свертывающей и антисвертывающей системы крови и функции печени. Синтетические прогестины эффективны при эндометриозе шейки матки, ретроцервикальном эндометриозе, эндометриозе влагалища, внутреннем эндометриозе.

При непереносимости синтетических прогестинов применяются другие гормональные препараты: прогестерон внутримышечно (по 10 мг ежедневно в течение 10 дней за 12 дней до менструации); прегнин (по 10 мг 2 таблетки 3 раза в день под язык в течение 10 дней во второй половине менструального цикла); хороший эффект оказывает 17-оксипрогестерон-капронат (по 125 мг – 1 мл 12,5% раствора внутримышечно на 16-й и 20-й день цикла); андрогены (после 45-47 лет) – тестостерон-пропионат – ( 1 мл 2,5% масляного раствора 3 раза в неделю, всего 8-10 инъекций); метилтестостерон (10 мг 2 таблетки 3 раза в день под язык с 1 -го по 20-й день менструального цикла). Лечение проводят курсами (два-три курса с интервалом 1-1,5 месяца). Андрогены назначают непосредственно после менструации (тестенат – 1 мл 10 % раствора 1 раз в неделю).

Из андрогенов почти не вызывают вирилизации сустанон-250, который вводится по 1 мл внутримышечно 1 раз в месяц, всего 6 раз.

Лучевая терапия эндометриоза в настоящее время почти не применяется. Симптоматическая терапия состоит в назначении болеутоляющих и кровоостанавливающих средств.

Хирургическое лечение эндометриоза

Хирургическое лечение показано при неэффективности гормонального лечения или при выраженных опухолях придатков матки и заключается в удалении очагов эндометриоза или органа, пораженного эндометриозом.
Показания к операции:

  • эндометриозные кисты яичников;
  • внутренний эндометриоз, сопровождающийся обильными кровопотерями и анемизацией;
  • неэффективность лечения синтетическими прогестинами в течение 2-3 менструальных циклов. В этих случаях показана надвлагалищная ампутация матки, при поражении перешейка матки – экстирпация матки;
  • комбинированное поражение матки (фибромиома и эндометриоз);
  • безуспешность терапии синтетическими прогестинами; непереносимость препаратов. Синтетические прогестины могут применяться в предоперационном периоде при обширном распространении эндометриоза, что облегчает технику последующей операции. В послеоперационном периоде при сохраненных яичниках также показана гормональная терапия, лучше синтетическими прогестинами.

Комбинированное лечение заключается в назначении гормонотерапии с последующим оперативным лечением и наоборот.

Физиотерапевтическое лечение показано при наличии болевого синдрома, обусловленного спайками в малом тазу. При этом показан электрофорез йода, амидопирина, лидазы, химотрипсина (20-25 сеансов на курс лечения, всего 2-3 курса, перерыв между ними 2 месяца). Назначаются также диатермия, диадинамические или синусоидальные токи (2-3 курса по 12-15 процедур каждый, перерыв между ними 2 месяца). В отдельных случаях назначается санаторно-курортное лечение с применением грязевых процедур (грязевые влагалищные тампоны, «трусы») и бальнеотерапии.

Эндометриоз на УЗИ: можно ли определить, признаки и особенности диагностики

Эндометриоидная гетеротопия проявляется в качестве псевдокистозных образований, размером от пяти до десяти миллиметров. Внутри они наполнены темно-коричневым содержимым.

Заболевание представляет собой выход обрывков внутреннего эпителия матки за ее пределы. При этом слизистая оболочка полностью сохраняет свою клеточную структуру и продолжает активно функционировать.

Эндометриоидная гетеротопия

Болезнь характеризуется тем, что эпителиальная ткань распространяется в различные несвойственные ей места.

Наиболее часто она локализуется в:

  • яичниках;
  • заднем проходе;
  • прямом кишечнике;
  • влагалище;
  • шеечном пространстве;
  • цервикальном канале;
  • фаллопиевых трубах;
  • мочевом пузыре;
  • мочеточниках;
  • наружных половых органах;
  • толще брюшины;
  • легочной системе и др.

Выявляется патология достаточно поздно, так как сначала она не характеризуется выраженной клинической картиной. Только тогда, когда гетеротопия становится слишком обширной, возникают отчетливые симптомы. Они бывают связаны с том, что эндометрий отзывается на все изменения менструального цикла, мешая другим органам выполнять свою обычную физиологическую деятельность.

Поэтому необходимо своевременное выявление заболевания для срочного начала его лечения.

Краткая характеристика и клинические проявления

Особенность эндометриодидной гетеротопии заключается в том, что ее включения неравномерны. Часть из них выглядит как мелкие сферические очаги, а другая часть характеризуется крупными размерами и неровными очертаниями.

Перед началом месячных такие образования укрупняются, наливаются кровью и темнеют. После наступления менструации слизистая оболочка отходит, оставляя поврежденные ткани и сосуды. Если для полости матки подобный процесс является нормой, то для иных мест он становится тяжелой патологией.

Изменения эпителия постороннего органа осуществляются при каждом цикле, поэтому ткани претерпевают существенные негативные изменения.

Чаще всего отмечаются следующие симптомы:

  • приступообразная боль;
  • выделения из влагалища перед наступлением критических дней;
  • слишком обильные месячные;
  • наличие многочисленных сгустков;
  • продолжительные менструации;
  • постоянный дискомфорт при коитусе;
  • железо-дефицитная анемия;
  • бледность кожи и слизистых оболочек;
  • понижение системного давления;
  • сильная вялость пациентки;
  • нехарактерное отделяемое из влагалища;
  • спазмы в животе;
  • потемнение в глазах;
  • одышка при физических усилиях;
  • повышение температуры;
  • снижение иммунитета и т.д.

Не всегда симптомы складываются в четкую и ясную картину. Иногда они практически отсутствуют или проявляют себя настолько не выражено, что женщина принимает их за общее недомогание в период месячных.

Поэтому очень часто возникает естественный вопрос о том, когда делать узи при эндометриозе.

Причины эндометриоидных гетеротопий

Основными факторами, приводящими к этой болезни, становятся:

  1. Врожденные аномалии развития эндометрия.
  2. Обратное затекание крови при месячных.
  3. Хронический воспалительный процесс.
  4. Доброкачественные новообразования.
  5. Осложненные роды.
  6. Нарушение кровообращения.
  7. Спаечный процесс.
  8. Наследственная предрасположенность.
  9. Хирургические вмешательства.
  10. Болезни гипофиза.
  11. Поражение лимфатической системы.
  12. Патологии надпочечников.
  13. Искусственное прерывание беременности.
  14. Алкоголизм.
  15. Обменные заболевания.
  16. Ослабление защитных сил организма.
  17. Вредные привычки и т.д.

Гинекологи констатируют, что у каждой третьей пациентки моложе сорока пяти лет диагностируется такая патология.

С наступлением менопаузы эндометрий претерпевает инволюцию и симптомы заболевания постепенно исчезают. Но, все же, пациентка должна регулярно проходить обследование у врача.

При климаксе наиболее часто эндометриоз постепенно снижает свою интенсивность, но подобные изменения к лучшему происходят у тех, кто страдал им в репродуктивном возрасте. У тех женщин, у которых болезнь возникла уже после сорока пяти лет, она способна значительно усилиться или даже утяжелить свое течение.

УЗ-диагностика эндометриоидных гетеротопий

Ультразвуковое исследование позволяет определить отчетливые эхопризнаки эндометриоза тела матки.

Процедура помогает зафиксировать особенности формирования патологии по наружному или внутреннему типу, а также диагностировать диффузный, очаговый или узловой ее вид.

Эхогенность ее значительно усиливается. Ткани содержат открытые кистозные полости, особенно при самом начале цикла.

Полезное видео

Причины, симптомы, диагностика и лечение эндометриоза — те вопросы, которые подробно рассматриваются в этом видео.

При диффузной форме наблюдается утолщение слизистой оболочки полости органа. Он приобретает форму овала или сферы и приобретает неровные очертания. Ткани матки содержат очаги эндометриоза размером примерно пять сотых миллиметра, а также кальцификаты, миоматозные узлы, полипы и другие новообразования. При сканировании отмечается повышенная эхогенность.

Узловой тип характерен изменением структуры органа, наличием кистозных полостей и крупных патологических очагов с неравномерными очертаниями. Все они обладают усиленной эхогенностью.

Важно также уточнить, на какой день цикла делать узи при эндометриозе.

  1. Самым лучшим периодом для проведения ультразвукового сканирования является промежуток с двадцать третьих по двадцать пятые сутки. Гетеротопия значительно укрупнена, четко дифференцируется от расположенных рядом тканей и легко различима при обследовании.
  2. Сразу после инициации менструации видны эндометриоидные включения и кистозные образования яичников. Матка приобретает сферические очертания, а ее слизистая оболочка разбухает.
  3. В сомнительных случаях необходим мониторинг на протяжении всего цикла. Процедуру проводит один и тот же сонолог на специальном оборудовании с обязательным последовательным выполнением фото.

Когда диагностирован эндометриоз, многие пациентки спрашивают, виден ли он на узи. Нужно с уверенностью сказать, что ультразвуковое сканирование позволяет диагностировать заболевание, а также уточнить форму и степень его запущенности.

Тем не менее, отчетливая картина будет отображаться только в типичных местах локализации эндометриоидной гетеротопии. В ряде областей она не будет видна, особенно при микроскопических размерах очагов в брюшине или фаллопиевых трубах.

Затруднена бывает также эхография у девственниц в силу особенностей ее проведения.

Ссылка на основную публикацию