Желчекаменная болезнь в анамнезе

Желчнокаменная болезнь ( Холелитиаз )

Желчнокаменная болезнь – это заболевание, сопровождающееся образованием камней в желчном пузыре (холецистолитиаз) или в желчных протоках (холедохолитиаз). Камни образуются в результате осаждения желчных пигментов, холестерина, некоторых типов белков, солей кальция, инфицирования желчи, ее застоя, нарушения липидного обмена. Болезнь может сопровождаться болями в правом подреберье, желчной коликой, желтухой. Требуется оперативное вмешательство. Патология может осложниться холециститом, образованием свищей, перитонитом.

Общие сведения

Желчнокаменная болезнь – заболевание, характеризующееся расстройством синтеза и циркуляции желчи в гепатобилиарной системе в результате нарушения холестеринового или билирубинового обменов, следствии чего формируются камни (конкременты) в желчных протоках и желчном пузыре. Патология опасна развитием тяжелых осложнений, имеющих высокую вероятность летального исхода. Заболевание намного чаще развивается у женщин. Лечение осуществляют специалисты в сфере клинической гастроэнтерологии и абдоминальной хирургии.

Причины

В случае нарушения количественного соотношения компонентов желчи в организме происходит формирование твердых образований (хлопьев), которые с течением заболевания разрастаются и сливаются в камни. Наиболее часто встречается холелитиаз при нарушенном обмене холестерина (избыточном его содержании в желчи). Перенасыщенная холестерином желчь называется литогенной. Избыток холестерина образуется вследствие следующих факторов:

  • При ожирении и употреблении большого количества холестеринсодержащих продуктов.
  • При снижении количества желчных кислот, поступающих в желчь (пониженная секреция при эстрогении, депонирование в желчном пузыре, функциональная недостаточность гепатоцитов).
  • При снижении количества фосфолипидов, которые подобно желчным кислотам не дают холестерину и билирубину переходить в твердое состояние и оседать.
  • При застойных явлениях в системе циркуляции желчи (сгущение желчи вследствие всасывания в желчном пузыре воды и желчных кислот).

Застой желчи в свою очередь может иметь механический и функциональный характер. При механическом застое имеет место препятствие оттоку желчи из пузыря (опухоли, спайки, перегибы, увеличение близлежащих органов и лимфоузлов, рубцы, воспаление с отеком стенки, стриктуры). Функциональные нарушения связаны с расстройством моторики желчного пузыря и желчевыводящих путей (дискинезия желчевыводящих путей по гипокинетическому типу). Также к развитию желчнокаменной болезни могут вести инфекции, воспаления органов билиарной системы, аллергические реакции, аутоиммунные состояния.

Факторами риска развития желчнокаменной болезни являются пожилой и старческий возраст, прием медикаментов, вмешивающихся в обмен холестерина и билирубина (фибраты, эстрогены в менопаузу, цефтриаксон, окреотид), генетические факторы (желчнокаменная болезнь у матери), нарушения питания (ожирение, резкое похудание, голодание, повышенный уровень холестерина и высокоплотных липопротеидов крови, гипертриглицеринемия).

Вероятность развития патологии повышают множественные беременности, обменные заболевания (сахарный диабет, ферментопатии, метаболический синдром), заболевания органов желудочно-кишечного тракта (болезнь Крона, дивертикулы двенадцатиперстной кишки и желчного протока, инфекция желчевыводящих путей), постоперационные состояния (после резекции желудка, стволовой вагоэктомии).

Патанатомия

Желчные камни многообразны по размеру, форме, их может быть разное количество (от одного конкремента до сотни), но все они подразделяются по своей преимущественной компоненте на холестериновые и пигментные (билирубиновые).

Холестериновые камни желтого цвета, состоят из нерастворенного холестерина с различными примесями (минералы, билирубин). Практически подавляющее большинство камней имеют холестериновое происхождение (80%). Пигментные камни темно-коричневого вплоть до черного цвета формируются при избытке билирубина в желчи, что случается при функциональных нарушениях печени, частом гемолизе, инфекционных заболеваниях желчных путей.

Классификация

Согласно современной классификации желчнокаменная болезнь подразделяется на три стадии:

  • Начальная (докаменная). Характеризуется изменениями в составе желчи) клинически не проявляется, выявить можно при биохимическом анализе состава желчи.
  • Формирования камней. Латентное камненосительство также протекает бессимптомно, но при инструментальных методах диагностики возможно обнаружение конкрементов в желчном пузыре.
  • Клинических проявлений. Характеризуется развитием острого или хронического калькулезного холецистита.

Иногда выделяют четвертую стадию – развития осложнений.

Симптомы желчнокаменной болезни

Симптоматик проявляется в зависимости от локализации камней и их размеров, выраженности воспалительных процессов и наличия функциональных расстройств. Характерный болевой симптом при ЖКБ – желчная или печеночная колика – выраженная острая внезапно возникающая боль под правым ребром режущего, колющего характера. Через пару часов боль окончательно концентрируется в области проекции желчного пузыря. Может иррадиировать в спину, под правую лопатку, в шею, в правое плечо. Иногда иррадиация в область сердца может вызвать стенокардию.

Боль чаще возникает после употребления острых, пряных, жареных, жирных продуктов, алкоголя, стресса, тяжелой физической нагрузки, продолжительной работы в наклонном положении. Причины болевого синдрома – спазм мускулатуры желчного пузыря и протоков как рефлекторный ответ на раздражение стенки конкрементами и в результате перерастяжения пузыря избытком желчи при наличии обтурации в желчевыводящих путях. Глобальный холестаз при закупорке желчного протока: расширяются желчные протоки печени, увеличивая орган в объеме, что отзывается болевой реакцией перерастянутой капсулы. Такая боль имеет постоянный тупой характер, часто сопровождается ощущением тяжести в правом подреберье.

Сопутствующие симптомы – тошнота (вплоть до рвоты, которая не приносит облегчения). Рвота возникает как рефлекторный ответ на раздражение околососочковой области ДПК. Если воспалительный процесс захватил ткани поджелудочной железы, рвота может быть частой, с желчью, неукротимой. В зависимости от выраженности интоксикации отмечается повышение температуры от субфебрильных цифр до выраженной лихорадки. При закупорке конкрементом общего желчного протока и непроходимости сфинктера Одди наблюдается обтурационная желтуха и обесцвечивание кала.

Осложнения

Наиболее частым осложнением ЖКБ является воспаление желчного пузыря (острое и хроническое) и обтурация желчевыводящих путей конкрементом. Закупорка просвета желчных путей в поджелудочной железе может вызвать острый билиарный панкреатит. Также частым осложнением желчнокаменной болезни считается воспаление желчевыводящих протоков – холангит.

Диагностика

При выявлении симптоматики печеночной колики пациента направляют на консультацию гастроэнтеролога. Физикальное обследование больного выявляет характерные для присутствия конкрементов в желчном пузыре симптомы: Захарьина, Ортнера, Мерфи. Также определяется болезненность кожи и напряжение мышц брюшной стенки в области проекции желчного пузыря. На коже отмечают ксантемы, при обтурационной желтухе характерный желто-коричневатый цвет кожи и склер.

Общий анализ крови в период клинического обострения показывает признаки неспецифического воспаления – лейкоцитоз и умеренное повышение СОЭ. Биохимическое исследование крови позволяет выявить гиперхолестеринемию и гипербилирубинемию, повышение активности щелочной фосфатазы. При холецистографии желчный пузырь увеличен, имеет известковые включения в стенках, хорошо видны наличествующие внутри камни с известью.

Максимально информативным и самым широко применяемым методом исследования желчного пузыря является УЗИ брюшной полости. Оно точно показывает наличие эхонепроницаемых образований – камней, патологические деформации стенок пузыря, изменения его моторики. На УЗИ хорошо видно наличие признаков холецистита. Также визуализировать желчный пузырь и протоки позволяет и МРТ и КТ желчевыводящих путей. Информативны в плане выявления нарушений циркулирования желчи сцинтиграфия билиарной системы и ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография).

Лечение желчнокаменной болезни

Выявление присутствия камней в желчном пузыре без наличия осложнений, как правило, не требует специфического лечения – прибегают к так называемой выжидательной тактике. Если развивается острый или хронический калькулезный холецистит, показано удаление желчного пузыря, как источника камнеобразования. Оперативное вмешательство (холецистотомия) полостное или лапароскопическое в зависимости от состояния организма, патологических изменений в стенках пузыря и окружающих тканях, размеров конкрементов. Холецистэктомия из минидоступа всегда может быть переведена в открытую полостную операцию в случае технической необходимости.

Существуют методики растворения конкрементов с помощью препаратов урсодезоксихолиевой и хенодезоксихолиевой кислот, но такого рода терапия не приводит к излечению от желчнокаменной болезни и со временем возможно образование новых камней. Еще одним способом разрушения камней является ударно-волновая литотрипсия – применяется только в случае присутствия единичного конкремента и у больных, не страдающих острым воспалением желчного пузыря или протоков.

Прогноз и профилактика

Прогноз напрямую зависит от скорости образования камней, их величины и подвижности. В подавляющем количестве случаев присутствие камней в желчном пузыре ведет к развитию осложнений. При успешном хирургическом удалении желчного пузыря – излечение без выраженных последствий для качества жизни пациентов. Профилактика заключается в избегании факторов, способствующих повышенной холестеринемии и билирубинемии, застою желчи.

Сбалансированное питание, нормализация массы тела, активный образ жизни с регулярными физическими нагрузками позволяют избежать обменных нарушений, а своевременное выявления и лечение патологий билиарной системы (дискинезий, обтураций, воспалительных заболеваний) позволяет снизить вероятность стаза желчи и выпадения осадка в желчном пузыре. Особое внимание обмену холестерина и состоянию желчевыводящей системы необходимо уделять лицам, имеющим генетическую предрасположенность к камнеобразованию.

При наличии камней в желчном пузыре профилактикой приступов желчных колик будет соблюдение строгой диеты (исключение из рациона жирных, жареных продуктов, сдобы, кондитерских кремов, сладостей, алкоголя, газированных напитков и т. д.), нормализация массы тела, употребление достаточного количества жидкости. Для снижения вероятности движения конкрементов из желчного пузыря по протокам не рекомендована работа, связанная с продолжительным нахождением в наклонном положении.

Желчекаменная болезнь в анамнезе

Желчнокаменная болезнь – заболевание, обусловленное образованием камней (конкрементов) в желчном пузыре или желчных протоках. Заболевание проявляется характерными симптомами желчной (билиарной, печеночной) колики в ответ на преходящую обструкцию конкрементом пузырного протока или общего желчного протока и сопровождается спазмом гладких мышц и внутрипротоковой гипертензией.

В англоязычной литературе выделяют 2 нозологии, касающихся образования конкрементов в билиарной системе: холелитиаз и холедохолитиаз.

Холелитиаз – образование одного или нескольких камней в желчном пузыре. Наличие желчных конкрементов может быть асимптоматичным или вызывать желчную колику, но не приводит к диспепсическим симптомам. Осложнением холелитиаза является калькулезный холецистит – воспаление желчного пузыря на фоне наличия в нем конкркментов. При этом возможен выход желчных конкрементов в желчные пути с их обструкцией, инфицирование и воспаление желчных путей – холангит, а также развитие панкреатита.

Холедохолитиаз – это образование или появление конкрементов в желчных путях. Данное состояние может сопровождаться желчной коликой, обструкцией желчных путей, развитием панкреатита или инфекцией желчных путей (холангит).

Различают первичные конкременты (обычно пигментные), образующиеся непосредственно в желчных путях, и вторичные конкременты (обычно холестериновые), образующиеся первоначально в желчном пузыре и затем мигрирующие в желчные пути.

Диагностика желчнокаменной болезни обычно основана на проведении УЗИ желчного пузыря. Для постановки диагноза часто прибегают к использованию ЭРПХГ или МРПХГ.

    Эпидемиология желчнокаменной болезни

Желчнокаменная болезнь относится к числу наиболее распространённых заболеваний. В среднем на планете каждая пятая женщина и каждый десятый мужчина имеют конкременты в желчном пузыре. Более частое образование желчных камней (холестериновых) среди женщин связывают с усиливающим действием эстрогенов на секрецию холестерина в билиарном тракте.

Желчные конкременты обнаруживают в 6-29% случаев всех вскрытий.

Частота образования желчных конкрементов увеличивается с возрастом, как у женщин, так и у мужчин.

    Классификация желчнокаменной болезни

    Классификация желчнокаменной болезни по клиническому течению:

      Бессимптомные конкременты желчного пузыря.

    Бессимптомное камненосительство – это состояние, при котором наличие желчных конкрементов в пузыре не сопровождается клиническими симптомами, и конкременты выявляются случайно, либо при УЗИ, либо во время операции по другому поводу, либо при вскрытии. Такие конкременты в желчном пузыре называют бессимптомными, невинными, молчащими.

  • Симптоматические конкременты желчного пузыря (сопровождаются наличием клинических признаков заболевания).
    • Неосложнённое течение.
    • Осложнённое течение.

Классификация желчнокаменной болезни по локализации:

  • Конкременты дна и тела желчного пузыря (чаще бессимптомные).
  • Конкременты шейки желчного пузыря (чаще симптоматические).

Классификация желчных конкрементов:

  • По химическому составу различают:
    • Холестериновые (чистые и смешанные):
      • Некальцифицированые.
      • Кальцифицированные.
    • Билирубиновые (пигментные) чёрные:
      • Некальцифицированые.
      • Кальцифицированные.
    • Билирубиновые (пигментные) коричневые:
      • Некальцифицированые.
      • Кальцифицированные.
  • По количеству различают:
    • Единичные конкременты (1-2).
    • Множественные конкременты (3 и более).
  • По размеру различают:
    • Мелкие (менее 3 см).
    • Крупные (более 3 см).
  • Коды по МКБ-10
    • K80 – Желчнокаменная болезнь (холелитиаз).
    • K80.0 – Камни желчного пузыря с острым холециститом.
    • K80.1 – Камни желчного пузыря с другим холециститом.
    • K80.2 – Камни желчного пузыря без холецистита.
    • K80.3 – Камни желчного протока с холангитом.
    • K80.4 – Камни желчного протока с холециститом.
    • K80.5 – Камни желчного протока без холангита или холецистита.
    • K80.8 – Другие формы холелитиаза.
    • K82.0 – Закупорка желчного пузыря.
    • K91.5 – Постхолицистэктомический синдром.

Этиология и патогенез

    Этиология желчнокаменной болезни

Различают холестериновые конкременты, чёрные пигментные и коричневые пигментные конкременты.

Холестериновые камни состоят на 95% из холестерина, а остальная часть из небольшого количества соединений билирубина.

Пигментными называют камни, содержащие менее 30% холестерина. Черные пигментные камни состоят преимущественно из билирубината кальция, фосфата и карбоната кальция без примеси холестерина. Коричневые пигментные камни содержат билирубинат кальция, полимеризованный в меньшей степени, чем в черных пигментных камнях, а также пальмитат и стеарат кальция и холестерин.

Этиология холестериновых камней, чёрных пигментных и коричневых пигментных камней различна.

    Этиология холестериновых камней

      Ожирение.

    Метаболический синдром, проявляющийся абдоминальным ожирением, резистентностью к инсулину, диабетом 2 типа, артериальной гипертензией и гиперлипидемией вызывает повышение синтеза холестерина в печени, который является основным фактором риска появления холестериновых камней.

    Холестериновые камни чаще наблюдаются среди женщин, у которых были многоплодные беременности. Что возможно связано с высоким уровнем прогестерона во время беременности. Прогестерон уменьшает сокращения желчного пузыря, что приводит к застою желчи и её концентрированию.

    К застою желчи могут приводить повреждения верхних отделов спинного мозга, длительное нахождение на полном парентеральном питании, быстрое снижение веса (диета с резким ограничением калорийности и жирности пищи, операции с наложением обходного желудочного анастомоза).

    Приём некоторых лекарственных средств.

    Эстрогенсодержащие препараты, назначаемые с целью контрацепции или лечения рака простаты, повышают риск формирования холестериновых камней. Клофибрат и другие фибраты оказывают гиполипидемическое действие, повышая выделение холестерина с желчью.

    Приблизительно в 25% случаев образования холестериновых камней имеется наследственная предрасположенность. По меньшей мере десяток генов содействует образованию камней.

    Этиология чёрных пигментных камней

      Гемолиз.

      Заболевания, сопровождающиеся гемолизом и высвобождением большого количества гема (серповидно-клеточная анемия, наследственный сфероцитоз и β талассемия (мишеневидно-клеточная гемолитическая анемия).

      Портальная гипертензия при циррозе печени.

      Портальная гипертензия с развитием спленомегалии вызывает секвестрацию эритроцитов, приводящую к небольшому усилению распада гемоглобина. Приблизительно у половины пациентов с циррозом и портальной гипертензией отмечаются пигментные камни.

    Этиология коричневых пигментных камней

    Предпосылками к образованию коричневых пигментных камней служат колонизация желчи бактериями и внутрипротоковый застой желчи. Такие изменения могут наблюдаться при постоперационных стриктурах желчных путей или кистах желчного протока.

    В странах восточной Азии относительно часто встречаются случаи гепатолитиаза (наличия конкрементов в печёночных протоках), сопровождаемого множественными стриктурами внутрипечёночных и внепечёночных желчных путей. Данное состояние служит причиной рецидивирующих холангитов и предрасполагает к формированию билиарного цирроза и холангиокарциномы. Этиология неизвестна, но предполагается связь с печёночным сосальщиком.

    Патогенез образования камней

      Образование холестериновых камней

      Холестериновые конкременты в желчном пузыре образуются при наличии в нём перенасыщенной холестерином желчи. Перенасыщение желчи холестерином возникает в результате повышения активности 3-гидрокси-3-метилглутарилкоэнзим А-редуктазы (ГМГ-КоА-редуктаза) или снижения активности гидролазы. Вследствие этого в печени синтезируется избыточное количество холестерина и недостаточное количество желчных кислот, которые необходимы (в первую очередь лецитин) для того, чтобы холестерин находился в растворённом состоянии.

      В результате холестерин начинает выпадать в осадок в виде кристаллов. Для дальнейшего образования конкрементов имеет значение состояние сократительной функции желчного пузыря и интенсивность образования слизи слизистой оболочкой желчного пузыря. Под влиянием факторов нуклеации (гликопротеинов желчи) из выпавших кристаллов холестерина образуются первые микролиты, которые в условиях снижения эвакуаторной функции пузыря не выводятся в кишечник и начинают расти.

      Скорость роста холестериновых конкрементов в среднем составляет 1-3 мм в год, но может повышаться и скачкообразно.

      Образование чёрных пигментных камней

      Черные пигментные камни составляют 20-30% от общего числа камней желчного пузыря и чаще встречаются в пожилом возрасте. Они состоят преимущественно из билирубината кальция, фосфата и карбоната кальция без примеси холестерина.

      Билирубин, так же как и холестерин, нерастворим в воде и циркулирует в крови в соединении с альбумином. В гепатоците происходят его конъюгация с глюкуроновой кислотой и выделение в желчи в виде водорастворимого соединения (60-80% в виде билирубина диглюкуронида и 20-40% в виде билирубина моноглюкуронида). Перенасыщение желчи неконъюгированным билирубином, изменение рН (например, при воспалительном процессе в стенке желчного пузыря или желчных путях), способствующие осаждению билирубина и солей кальция, а также избыточная продукция гликопротеида – основные причины литогенеза черных пигментных камней. Полимеры билирубина и продукты его распада образуют разветвленную сетчатую решетку. В эту решетку встраиваются мукополисахариды, муцины, гликопротеиды и соли кальция, образующие вместе так называемый органический матрикс.

      Образование коричневых пигментных камней

      Коричневые камни локализуются преимущественно в желчных протоках и составляют примерно 10-20% от общего числа камней, образующихся в желчном пузыре. Коричневые пигментные камни содержат билирубинат кальция, полимеризованный в меньшей степени, чем в черных пигментных камнях, а также пальмитат и стеарат кальция и холестерин. Их образование связано с инфекцией (кишечная палочка, клостридии, бактероиды и др.) Под влиянием глюкоронидазы бактерий происходит деконъюгация диглюкоронида билирубина, в результате чего осаждается нерастворимый неконъюгированный билирубин. Коричневые пигментные камни обычно образуются выше стриктур, например при склерозирующем холангите или в местах расширения желчных путей – при болезни Кароли.

      Образование смешанных камней

      Холестериновые камни могут быть колонизированы бактериями и вызывать воспаление слизистой желчного пузыря. Ферменты бактерий и лейкоцитов гидролизуют соединения билирубина и жирные кислоты. В результате холестериновые конкременты аккумулируют на своей поверхности значительное количество билирубината кальция и других солей кальция. Таким образом, формируются смешанные конкременты.

      Желчекаменная болезнь (ЖКБ, история болезни) (стр. 1 из 3)

      Санкт-Петербургская Государственная Педиатрическая Медицинская Академия

      Кафедра госпитальной хирургии

      Ельцова Валентина Автономовна, 67 лет.

      Основной: ЖКБ, хронический холецистопанкреатит, обострение.

      Сопутствующий: Ишемическая болезнь сердца: Стабильная стенокардия напряжения 2-3 ст., недостаточность кровообращения 2а степени, атеросклеротический кардиосклероз, гипертоническая болезнь 2 ст., ожирение 2 ст.

      Куратор – студент 5 курса 528 группы

      Общие сведения о больном:

      Ф.И.О. Ельцова Валентина Автономовна.

      Дата рождения: 27 декабря 1934 года.

      На пенсии с 1989 года.

      Домашний адрес: пр. Луначарского, д. 1, к.2, кв. 13.

      Дата поступления в клинику: 23 марта 2001 года.

      Доставлена бригадой скорой помощи.

      Диагноз при направлении в стационар: ЖКБ, хронический калькулезный холецистит, обострение.

      На момент осмотра больная предъявляет жалобы на чувство тяжести в правом подреберье, слабость, повышенную утомляемость, потливость, головную боль, головокружение, а также одышку в покое.

      На момент поступления больная предъявляла жалобы на чувство тяжести в правом подреберье после приема жирной и острой пищи, слабость, повышенную утомляемость, головокружение.

      Считает себя больной в течении сорока лет, на протяжении которых с разной периодичностью отмечает приступы болей в области правого подреберья, которые связывает с погрешностями в питании ( прием жареной и жирной пищи ). Боли носили ноющий характер. Больная во время болевых приступов принимала фестал, но-шпу и циноризин. Посещала поликлинику, где была рекомендована щадящая диета. В сентябре 1988 года была госпитализирована по поводу острого холециститопанкреатита. Было проведено консервативное лечение.

      Начало настоящего приступа – острое. Начало приступа больная связывает с нарушением диеты (прием жирной, жареной пищи). Вечером больная почувствовала тяжесть и ноющие, тянущие боли в правом подреберье. Также больная почувствовала тошноту. Ночью тошнота сопровождалась многократной, рвотой. Прием препаратов – без эффекта. Утром больная вызвала скорую помощь, и была доставлена в стационар.

      Родилась в Ленинграде в 1934году. Единственный ребенок в семье. Росла и развивалась нормально. Училась в техникуме кинооператоров. После окончания техникума и до пенсии работала по специальности – фотооператором. Профессиональных вредностей не было.

      Из перенесенных заболеваний отмечает: простудные, ветряная оспа, страдает гипертонической болезнью 2 стадии. Инсультов, инфарктов не было. Вирусный гепатит, венерические заболевания, туберкулез отрицает.

      Перенесенные операции: резекция 2/3 желудка (прободная язва желудка) – 1987 год, овариоэктомия – 1981 год.

      Инъекций, гемотрансфузий за последние 6 месяцев не было. Контакты с инфекционными больными отрицает. За пределы С-Петербурга не выезжала. Эмоционально- нервно психический анамнез не отягощен. Гинекологический анамнез: менструации с 15 лет безболезненные, умеренные, климакс наступил в возрасте 53 лет, родов не было. Беременностей – 6, выкидышей – 6. Вредные привычки – курение (1 пачка в день). Аллергологический анамнез свободный, непереносимости лекарственных средств не отмечает. Наследственность отягощена со стороны отца – язвенная болезнь желудка. Страховой анамнез: пенсионер. Проживает одна, в отдельной квартире. Детей нет. Питается удовлетворительно, на свежем воздухе бывает часто.

      Состояние средней степени тяжести, положение в постели – вынужденное, в наклонном положении. Сознание ясное.

      Температура тела 36,5 С.

      Кожа бледно-розовой окраски, эластичная. Влажность сохранена. Ногти и волосы без изменений.

      Тургор тканей слегка снижен.

      Видимые слизистые и склеры чистые, нормальной окраски, без высыпаний, влажность сохранена.

      Увеличен слой подкожно-жировой клетчатки, распределена неравномерно. При пальпации безболезненна.. Отеки – на ногах отсутствуют. При постоянном горизонтальном положении практически не образуются.

      Затылочные, заушные, поднижнечелюстные, подподбородочные, переднешейные, заднешейные, надключичные, подключичные, кубитальные, подколенные – не пальпируются. Подмышечные, паховые, подчелюстные пальпируются: единичные, 7-8мм., эластичные, безболез-ненные, не спаяны с кожей и с окружающими тканями. Кожа над ними не изменена.

      Мышечная система развита достаточно, равномерно, симметрично. Тонус мышц сохранен, сила незначительно снижена. При пальпации мышцы безболезненны, уплотнений не обнаружено. Форма головы, грудной клетки, позвоночника и конечностей – нормальная.

      Кости при пальпации и перкуссии безболезненны. Форма их не изменена.

      Суставы нормальной конфигурации, кожа над ними не изменена.

      Активные и пассивные движения в суставах – в полном объеме, безболезненные, без хруста. Кожа над суставами не изменена.

      Голос сохранен. Носовое дыхание в норме.

      Форма грудной клетки нормальная, симметричная. Движения грудной клетки при дыхании – равномерные. Дыхание средней глубины. Число дыханий в 1 минуту – 38, ритм правильный. Тип дыхания – смешанный. Одышка в покое.

      Грудная клетка при пальпации безболезненна.

      Голосовое дрожание проводится одинаково над симметричными отделами легких.

      Данные сравнительной перкуссии:

      перкуторный звук коробочный, одинаковый над симметричными отделами грудной клетки.

      Данные топографической перкуссии легких:

      ЛинииСправаСлева
      ОкологрудиннаяСреднеключичнаяПередняя подмышечнаяСредняя подмышечная Задняя подмышечнаяЛопаточнаяОколопозвоночнаяпятое межреберье6 ребро7 ребро8 ребро9 ребро10 реброостистый отросток Th11————7 ребро8 ребро9 ребро10 реброостистый отросток Th11

      Экскурсия нижних краев легких:

      ЛинияС П РА В АС Л ЕВ А
      на вдохена выдохена вдохена выдохе
      Передняя подмышечнаяСредняя подмышечнаяЗадняя подмышечная2 см3 см2 см2 см3 см2 см2 см3 см2 см2 см3 см2 см

      Аускультация легких: дыхание жесткое, сухие хрипы над всей поверхностью легких.

      Бронхофония – сохранена над всеми отделами бронхов.

      Грудная клетка над областью сердца не деформирована. Верхушечный толчок не определяется. Патологической пульсации сосудов в области шеи и в эпигастрии не наблюдается. Венозной сети на груди и животе не обнаружено.

      Пульс – 88 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряженный, синхронный на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует.

      Границы сердца: справа – по правому краю грудины, слева – на 3 см кнаружи от средне-ключичной линии, сверху – по 2 ребру.

      Тоны ритмичные, приглушены. На легочной артерии выслушивается акцент второго тона. На верхушке выслушивается систолический шум, который никуда не проводится.

      Пульсация периферических артерий сохранена.

      РукаСистолическоеДиастолическое
      ПраваяЛевая140 мм рт. ст.140 мм рт. ст.90 мм рт. ст.90 мм рт. ст.

      Слизистая полости рта влажная, бледно-розовой окраски, блестящая.

      Язык бледно-розового цвета, влажный, без налета, язв и трещин нет.

      Десны бледно-розового цвета, без патологических изменений.

      Зев спокоен, диспепсических расстройств на момент курации нет.

      Живот симметричен, округлой формы, вздут, участвует в акте дыхания, видимая перистальтика отсутствует.

      Поверхностная ориентировочная пальпация: живот болезненный в правом подреберье. Слепая, поперечноободочная и сигмовидная кишки при пальпации – безболезненные, эластичные тяжи.

      Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

      Методом аускультативной аффрикции установлено, что нижний край желудка находится на 4 см выше пупка.

      Нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги, гладкий, эластичный, болезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера-Грекова отрицательный , симптом Мюсси-Георгиевского отрицательный.

      Размеры печени по Курлову: правый – 11 см, срединный – 10 см,

      Селезенка не пальпируется. Размеры селезенки. выявленные при перкуссии: продольный – 10 см, поперечный – 8 см. Физиологические отправления – стула не было с 23.03.

      Мочеиспускание регулярное, безболезненное.

      Почки не пальпируются с обеих сторон.

      Симптом поколачивания (Пастернацкого) отрицательный с обеих сторон.

      Дно мочевого пузыря не пальпируется. Болезненность по ходу мочеточниковне выявлена.

      Интеллект и эмоции соответствуют возрасту. Патологии черепно-мозговых нервов по данным осмотра не выявлено.

      брюшные рефлексы (верхний, средний, нижний) – присутствуют;

      Пропорции туловища и конечностей соответствуют возрасту.

      Желчнокаменная болезнь

      Желчнокаменная болезнь – заболевание, которое возникает из-за сбоев в обмене веществ, что приводит к образованию камней в желчном пузыре и желчных протоках. Болезнь может проявляться симптомами печеночной колики: пациент испытывает приступы острой боли в животе. По статистике чаще всего заболевание обнаруживается у женщин, возраст замедляет метаболизм, в совокупности с избыточной массой тела увеличивается риск заболеть.

      Часто заболевание протекает без видимых симптомов, болей, спазмов. Пациент ни на что не жалуется, не видит причин для наблюдения у специалиста. Однако доктора рекомендуют проходить обследование, чтобы обнаружить болезнь на ранних стадиях, когда можно обойтись консервативным лечением. Заподозрить наличие камня можно по иктеричности: желтеют склеры или белки глаз.

      Желчнокаменная болезнь симптомы

      Проявляется заболевание соправождается болевыми ощущениями (печеночной коликой), и часто именно это является для пациентов и врача первым симптомом и поводом для лечения.

      Как проявляется печеночная колика

      1. Приступ печеночной колики возникает, как правило, после погрешности в диете (жирная пища)
      2. Боль в правом подреберье (месте проекции печени) возникает острая, спастическая или тянущая, ноющая боль.
      3. Возможна желтизна склер глаз, слизистых, кожных покровов.
      4. Целый спектр неприятных ощущений со стороны ЖКТ: метеоризм (вздутие живота), появление отрыжки.
      5. Часто печеночная колика сопровождается сильной тошнотой, может появиться рвота, которая не приносит облегчения.
      6. Частый жидкий стул (несколько раз в день).
      7. Может наблюдаться повышение температуры (обычно не выше 38°C).

      Уролог (взрослый), Уролог (детский)

      Приём по адресу:
      г. Москва, 2-й Боткинский проезд, д. 8

      Приём по адресу:
      г. Рязань, ул. Праволыбедская, д. 40

      Ультразвуковая диагностика, Уролог (взрослый)

      Приём по адресу:
      г. Москва, ул.Маросейка, д.6-8, стр. 4

      Приём по адресу:
      г. Москва, Проспект Маршала Жукова, д.38 к.1

      Приём по адресу:
      г. Москва, ул. Гамалеи, д.18

      Приём по адресу:
      г. Москва, Проспект Маршала Жукова, д.38 к.1

      Приём по адресу:
      г. Москва, 2-й Боткинский проезд, д. 8

      Приём по адресу:
      г. Москва, ул. Гамалеи, д.18

      Приём по адресу:
      г. Москва, ул. Гамалеи, д.18

      Уролог (взрослый), Уролог (детский), Диспансеризация

      Приём по адресу:
      г. Москва, ул.Маросейка, д.6-8, стр. 4

      Ультразвуковая диагностика, Уролог (взрослый)

      Приём по адресу:
      г. Рязань, ул. Праволыбедская, д. 40, г. Рязань, ул. Пирогова, д.4

      Ультразвуковая диагностика, Уролог (взрослый)

      Приём по адресу:
      Москва, ул.Шипиловская, д.1

      Диагностика желчнокаменной болезни, консультация

      Большинство симптомов связано с недомоганиями со стороны ЖКТ. При появлении первых признаков необходима консультация у врача гастроэнтеролога.

      Доктор устанавливает анамнез:

      • длительность болевых ощущений, характер и место сосредоточения;
      • какого рода расстройства стула: запоры, диарея, наличие кровяных выделений при дефекации;
      • жалобы со стороны пищеварения: тошнота, изжога, рвота, частота этих проявлений;
      • проводилось ли симптоматическое самолечение, как ответил организма.

      Врач выявляет наличие хронических заболеваний, наследственность, анализирует действие препаратов при лечении недавно перенесенных инфекций.

      После беседы проводится осмотр. Врач пальпирует живот, постукивает по ребрам на выявление болевых ощущений.

      Диагностика лабораторными методами

      Для выявления содержания разных веществ в организме обязательно сдается общий анализ мочи. Исследуется уровень концентрации билирубина. Если он выше нормы, моча меняет характерный цвет на темный, что сигнализирует о проблемах с печенью, в частности с желчным пузырем. Для установления полной картины болезни сдается анализ кала.

      Производится забор крови на несколько видов анализов:

      • клинический;
      • биохимический (после перенесенной печеночной колики этот анализ максимально информативен);
      • на вирусы разных форм гепатита, поражающие печень: А,В, С, D, Е;
      • на холестерины и липопротеины (липидный обмен).

      Существует норма содержания тех или иных веществ в организме. При отходе от нормы по результатам анализов врач порекомендует пройти обследование органов, которые могут быть поражены.

      Если вы консультируетесь в клинике НИАРМЕДИК, то по результатам анализов вас направят на инструментальное обследование. Если врач заподозрил нарушения в нескольких органах, будет проведено тщательное изучение каждого.

      Виды аппаратных исследований

      В клиниках НИАРМЕДИК врачи заботятся о здоровье пациентов внимательным подходом и точной диагностикой. Современное, самое передовое оборудование позволяет избегать ошибок в постановке диагнозов, находить даже самые небольшие камни, точно обнаруживать место их образования, и правильно назначать лечение.

      В клиниках НИАРМЕДИК доступны следующие виды инструментальной диагностики:

      • УЗИ (ультразвуковое исследование) позволяет обнаружить месторасположение камней, определить их размеры;
      • ЭГДС (Эзофагогастродуоденоскопия) необходима для исключения или подтверждения заболеваний пищеварительного тракта, в процессе исследования проводится биопсия;
      • компьютерная томография позволяет провести дифференциальную диагностику.

      Осложнения желчнокаменной болезни

      Если болезнь не обнаружить и не лечить, возможно развитие серьезных осложнений. Развивается хроническое воспаление желчного пузыря, которое беспокоит периодическими болевыми приступами. При появлении камней в желчных протоках возможна их закупорка с возникновением механической желтухи. Как правило, при поражении желчного пузыря страдает и поджелудочная железа, что также приводит к тяжелым осложнениям – панкреатиту и панкреонекрозу. Их последствия чаще тяжелые, лечению поддаются с трудом, нередко требуется оперативное вмешательство. Наступает серьезная угроза для жизни человека.

      Пройдите обследование в НИАРДМЕДИК, если:

      • вам больше 45 лет;
      • имеется отягощенная наследственность;
      • сахарный диабет;
      • у вас ненормированное питание, употребление жирной, жареной, слишком острой, копченой, соленой пищи, фаст-фуда;
      • образ жизни преимущественно сидячий;
      • заболевания печени.

      Мы разработали для Вас специальные годовые программы наблюдения за здоровьем.
      Услуги каждого пакета ориентированы на поддержание здоровья и профилактику болезней.

      Годовые медицинские программы для детей

      Детские годовые программы НИАРМЕДИК созданы для того, чтобы помочь родителям вырастить здорового ребенка! Программы разработаны для детей разного возраста и гарантируют качественную медицинскую помощь без очереди.

      Годовые медицинские программы для взрослых

      Взрослые годовые программы “С заботой о себе” разработаны для тех, кто ответственно подходит к своему здоровью. Программы включают: консультации терапевта, а также самых востребованных врачей-специалистов.

      Программа ведения беременности

      Сеть клиник НИАРМЕДИК предлагает будущей маме программу ведения беременности “Жду тебя, малыш!”. Программа разработана с учетом передовых международных стандартов здравоохранения.

      Желчнокаменная болезнь: лечение

      Лечащий врач гастроэнтеролог из клиники НИАРМЕДИК подберет для вас лечение, которое поможет улучшить самочувствие, качество жизни, снизит риск обострения заболевания и осложнений. Во многих случаях достаточно сбалансированного питания, рекомендуется диета №5.

      Если потребуется оперативное вмешательство, доктор поможет вам понять суть операции, выбрать подходящий способ. В настоящее время широко применяются лапароскопические операции, после которых человек быстро восстанавливается и возвращается к обычной жизни.

      В НИАРМЕДИК для вас работают квалифицированные специалисты, в наличии высокоэффективные препараты, современное оборудование и передовые технологии. Все для того, чтобы вы были здоровы.

      Желчнокаменная болезнь -симптомы и способы лечения

      Желчекаменная болезнь – это заболевание, при котором в желчном пузыре и его протоках формируются твердые конкременты (камни). Их образование связано с инфицированием и застоем желчи, нарушением обменных процессов с участием холестерина и билирубина.

      Читайте советы наших экспертов

      Патологический процесс, при котором появляется сначала песок, а потом более крупные фрагменты (камни) называют желчнокаменной болезнью. Чаще всего болезнь сопровождается развитием калькулезного холецистита – воспалением стенок желчного пузыря.

      Это часто встречаемое заболевание, которое диагностируется у 10 из 100 взрослых пациентов. Согласно статистике у мужчин недуг развивается в 2 раза реже, чем у женщин. Почему такая разница, объясняется гормональной перестройкой организма у женского пола при беременности или климактерический период.

      Желчекаменная болезнь развивается постепенно и на первых порах ничем себя не выдает. Могут пройти многие месяцы или даже годы от образования первой песчинки, прежде чем человек обнаружит у себя характерные проявления болезни. Процесс развития ЖКБ начинается с изменения консистенции желчи. Под влиянием причинных факторов она становится густой и часто застаивается в пузыре.

      В норме печень вырабатывает 500-1000 мл желчи в сутки. Она накапливается в желчном пузыре и дозированными порциями выбрасывается в просвет двенадцатиперстной кишки по мере поступлении в нее пищевого комка. Процесс регулируется мышечным клапаном – сфинктером Одди. Если в дуоденальном пространстве нет пищи, он запирается и желчь застаивается в пузыре.

      Развитию желчнокаменной болезни предшествует появление билиарного сладжа. Это образование твердых хлопьев из холестерина и других веществ. Синдром появляется при нарушении соотношения компонентов желчи и перенасыщения ее холестерином.

      Сладж часто проходит самостоятельно, но почти всегда появляется снова. Постепенно кристаллики сливаются в песчинки, которые образуют мелкие камни. Таким образом, происходит процесс камнеобразования.

      Каждый человек может заболеть ЖКБ. Толчком к образованию камней становятся:

      • эндокринные патологии;
      • ухудшение качества метаболических реакций;
      • гормональная перестройка организма;
      • нарушение норм здорового питания;
      • болезни поджелудочной железы;
      • кишечные патологии;
      • утрата сократительной функции стенок желчного пузыря и желчных протоков;
      • наличие лишнего веса;
      • нарушение обмена веществ;
      • малоподвижный образ жизни;
      • лечение гормональными препаратами.

      Причиной ЖКБ также может стать беременность, во время которой может наблюдаться билиарный сладж на фоне гормонального дисбаланса и смещения желчного пузыря при активном росте плода.

      По многолетним наблюдениям ЖКБ подвержены люди преклонного возраста, особенно женщины и индейцы американского происхождения. Непосредственными причинами желчекаменной болезни являются:

      • Пристрастие к продуктам, содержащие жиры животного происхождения. В организме накапливается «плохой» холестерин, что приводит не только к образованию камней в желчном пузыре, но и к появлению лишнего веса (ожирению), заболеваниям внутренних органов и сосудов.
      • При снижении выработки желчных кислот вследствие снижения функциональности печеночных клеток, застойных явлений.
      • Уменьшение в составе желчного секрета сложных липидов, которые отвечают за растворение билирубина и холестерина.
      • Отсутствие своевременной эвакуации желчи из желчного пузыря при ее сгущении.

      Застойные явления в желчном пузыре могут быть механического характера. Препятствием для регулярной циркуляции чаще всего становятся:

      • опухолевидные образования;
      • увеличение лимфатических узлов, сдавливающих желчный путь;
      • появление спаек, рубцов;
      • воспалительный процесс с отеканием стенок желчевыводящего протока.

      Нарушение циркуляции желчного секрета с последующим развитием желчекаменной болезни возникает, как следствие некоторых заболеваний:

      • дискинезии желчевыводящих путей;
      • инфекционные патологии;
      • склонность к аллергическим реакциям;
      • аутоиммунные нарушения.

      Вероятность развития патологии резко возрастает по ряду причин:

      • присутствует наследственный фактор – камни в желчном были у матери ребенка;
      • принимать лекарства, которые «вмешиваются» в обменные процессы с участием билирубина и холестерина;
      • резки худеть, голодать или, наоборот, быстро поправляться;
      • если увеличена концентрация триглицеридов в крови.

      Желчные конкременты различаются по форме (овальные, многогранные, в форме веретена или шила) и размеру (в виде песчинок или перекрывать полость всего пузыря). Камень может быть один, а иногда их количество достигает сотни. Но все они подлежат основной классификации, в основе которой лежит их состав.

      Более чем в 75 % случаев, камни образуются из холестерина с билирубином и другими минеральными веществами. Такие конкременты твердые, окрашены в желтый цвет. Жирные и мягкие камни черного или коричневого оттенка встречаются реже. Они состоят преимущественно из билирубина и называются пигментными.

      Начальный этап с бессимптомным течением характеризуется ухудшением состава желчи с повышением количества холестерина. Патология можно выявить только с помощью лабораторных исследований:

      • желчь мутнеет;
      • появляются желчные сгустки;
      • выявляются кристаллы холестерина.

      Камни еще не сформировались, но их появление неизбежно.

      Признаки ЖКБ еще отсутствуют, но мелкие камни в желчном уже образуются. Патологический процесс на данном этапе связан не только с дисбалансом компонентов желчного секрета, но и с воспалением слизистой пузыря вследствие раздражения ее скоплением холестерина и билирубина.

      После чего образуется слизь, которая обладает высокой склеивающей способностью. Она соединяет кристаллики, хлопья, формируя песчинки, которые впоследствии образуют большие камни.

      Отсутствие адекватного лечения болезни у многих больных может привести к появлению грозных осложнений:

      • панкреонекроз (отмирание тканей поджелудочной железы);
      • механическая желтуха;
      • перфорация стенки желчного пузыря;
      • онкология;
      • водянка желчного пузыря.

      Главным признаком желчекаменной болезни является печеночная (желчная) колика, которая проявляется острой болью. Болевой синдром имеет следующие характеристики:

      • характер появления – внезапная, колющая, режущая;
      • по локализации – правое подреберье, отдает в спину, лопатку, плечо, шею с правой стороны;
      • по интенсивности – пронзительная, сильно выраженная.

      Провоцирует желчную колику:

      • жирная, острая, жареная еда;
      • сильный стресс;
      • распитие алкогольных напитков;
      • тяжелая физическая нагрузка.

      Причиной колики становится резкое сокращение желчного пузыря, вызванное движением камней, обтурацией (перекрытием) желчного протока с избыточным наполнением желчью пузыря. Если боль становится тупой и беспокоит в комплексе с тяжестью в проекции печени, возможно увеличение печени по причине непроходимости желчевыводящих путей.

      Дополнительные симптомы желчнокаменной болезни:

      • сильная тошнота;
      • рвота, может быть многократной, с желчью;
      • общая интоксикация организма;
      • повышение температуры до различных показателей;
      • пожелтение кожных покровов и белков глазных яблок;
      • моча темного цвета;
      • светлый кал.

      Регулярно появляющаяся боль в правом боку с иррадиацией в поясницу, которую провоцирует употребление жирной пищи. При такой форме болезни больные испытывают:

      • слабость;
      • утомляемость;
      • раздражительность;
      • диспепсические расстройства.

      Болевой синдром приобретает приступообразный характер, чаще проявляется ночью. Сопровождается:

      • метеоризмом;
      • рвотой;
      • лихорадочным состоянием.

      Длительность колики варьируется от нескольких минут до двух дней, купируется спазмолитиками.

      Данная форма желчнокаменной болезни характеризуется развитием симптоматики, свойственной заболеваниям ЖКТ:

      • горечь во рту;
      • жидкий стул;
      • изжога;
      • тошнота;
      • повышенное образование газов в кишечнике;
      • ощущение тяжести в правом подреберье.

      Болевая атака схожа с сердечным приступом:

      • локализация боли в области сердца с иррадиацией под лопатку;
      • одышка;
      • нехватка воздуха;
      • неосознанное чувство страха.

      Запущенные формы холелитиаза (ЖКБ), самолечение по советам знакомых или комментариям на сайтах, приводят к присоединению вторичных патологических состояний у мужчин и женщин:

      • Билиарный панкреатит: поджелудочная железа воспаляется при поражении печени и желчевыводящих путей.
      • Гангренозный холецистит – некроз желчного пузыря.
      • Холангит – воспалительное поражение стенок желчных путей.
      • Прободение желчного пузыря – формирование сквозного отверстия в его стенке.
      • Холедохолитиаз – образование камней в главном протоке.
      • Эмпиема желчного пузыря – скопление большого количества гнойного содержимого.
      • Водянка – появляется при закупорке желчевыводящего протока, характеризуется наполнением пузыря слизью и экссудатом с последующим растяжением стенок желчного пузыря.
      • Вторичный цирроз – вызывается избытком билирубина
      • Желчный свищ – образуется между пузырем и передней брюшной стенкой, близлежащими внутренними органами.
      • Стриктуры желчных путей – уменьшение просвета или полное его перекрытие вследствие образования рубцов.

      В большинстве случаев болезнь диагностируется на поздней стадии, когда камни уже образовались. На начальном этапе, когда еще можно предотвратить камнеобразование, патология выявляется случайно. Чаще всего при расшифровке анализов по поводу другого заболевания.

      Если появилось подозрение на развитие ЖКБ, больной обращается к терапевту, который в последствие ставит предварительный диагноз и назначает консультацию гастроэнтеролога. Полная диагностика включает несколько этапов:

      • осмотр пациента;
      • сбор анамнеза;
      • лабораторные анализы;
      • аппаратные исследования.

      Во время первой консультации врач выслушивает жалобы пациента, выявляет давность появления первых признаков. Уточняет:

      • образ жизни;
      • симптомы желчекаменной болезни;
      • род занятий;
      • пристрастия в еде;
      • болел ли кто-нибудь из близких родственников ЖКБ.

      Если больной обратился с подозрением на печеночную колику, специфика подтверждается положительной реакции при проведении следующих приемов обследования:

      • если положить больного на левый бок, болевые импульсы усиливаются;
      • при надавливании живот напряжен и вздут;
      • с помощью глубокой пальпации можно нащупать увеличенный в размерах желчный пузырь;
      • боль ощущается интенсивнее при надавливании на область правого верхнего квадранта в момент глубокого вдоха пациента;
      • при перкуссии (постукивании) правого нижнего ребра, появляются болевые ощущения.

      Методы объективного исследования при желчнокаменной болезни:

      • УЗИ желчного пузыря и печени – наглядно определяет наличие камней в желчном;
      • рентгенографическое обследование брюшной полости – помогает обнаружить конкременты с большим содержанием солей кальция;
      • холецистография – исследование с помощью введения в кровь контрастного вещества;
      • МРТ и КТ желчных протоков;
      • эндоскопическая холангиопанкреатография – позволяет обнаружить камень в протоке.

      Окончательный диагноз желчнокаменная болезнь выставляется после получения расшифровки всех результатов обследования, а также анализа крови и мочи.

      Желчекаменная болезнь в анамнезе

      Что такое желчнокаменная болезнь? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Мелентьев А. А., хирурга со стажем в 13 лет.

      Определение болезни. Причины заболевания

      Желчнокаменная болезнь (калькулёзный холецистит) — заболевание, характеризующееся наличием конкрементов (камней) в желчном пузыре или его протоках.

      Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) является наиболее распространённым заболеванием в хирургической гастроэнтерологии, занимая первое место среди хирургических заболеваний. Согласно исследованиям в Европе и США ЖКБ диагностируют у 10-15% взрослого населения. Каждый год в мире выполняется более 500 тысяч холецистэктомий (операций по удалению желчного пузыря).

      Чаще всего болезнь поражает людей в возрасте 40-50 лет, однако она может проявиться и в совсем юном и в пожилом возрасте.

      Желчнокаменная болезнь является полиэтиологическим заболеванием и назвать одну причину её возникновения не представляется возможным.

      Камни в просвете желчного пузыря образуются под влиянием комплекса факторов. Разнообразные расстройства обмена веществ способствуют кристаллизации холестерина, что в дальнейшем приводит к формированию камней в желчном пузыре.

      Возникновение ЖКБ напрямую зависит от следующих факторов:

      • половая принадлежность — по статистическим данным у женщин ЖКБ диагностируется в три раза чаще, чем у мужчин;
      • возраст — чем старше человек, тем выше риск возникновения данного заболевания (зачастую оно обнаруживается у людей после 60 лет);
      • наследственность и генетические факторы;
      • нерациональное питание — чрезмерное употребление сладкой, слишком острой, копчёной и жирной пищи;
      • нарушения липидного (жирового) обмена;
      • частые переедания;
      • ожирение;
      • беременность или предшествующие многократные роды;
      • длительный отказ от еды;
      • курение, алкоголь;
      • сидячий образ жизни;
      • сахарный диабет;
      • приём некоторых лекарственных препаратов;
      • инфицирование двенадцатиперстной кишки или желчевыводящих протоков различными патологическими бактериями или микроорганизмами;
      • цирроз печени.

      Образовавшиеся камни различаются по составу. Они бывают:

      • пигментными;
      • холестериновыми;
      • известковыми;
      • смешанными (состоят из различных химических элементов).

      Для желчнокаменной болезни характерно свое “лицо”. В данном случае работает правило пяти F — наиболее патогномоничных признаков:

      • Female (женщина);
      • Fat (ожирение);
      • Forty (старше 40 лет);
      • Fair (блондинка);
      • Fertile (рожавшая).

      У пациентов, страдающих ожирением, повышена концентрация холестерина в крови, что является предрасполагающим фактором формирования конкрементов. Рожавшие женщины старше 40 лет в большей мере подвержены возникновению ЖКБ, что связано с гормональной перестройкой всего организма.

      Неправильное питание, избыточное поступление в организм холестерина, жиров также влияет на риск возникновения желчнокаменной болезни. Однако даже самые строгие вегетарианцы не застрахованы от неё.

      Симптомы желчнокаменной болезни

      Проявления желчнокаменной болезни достаточно явные. Чаще всего пациентов беспокоит тупая ноющая боль или тяжесть в правом подреберье, которая возникает при погрешностях в диете. Также может беспокоить тошнота, чувство горечи во рту и другие диспептические расстройства.

      Нередко желчнокаменная болезнь одновременно протекает с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, дивертикулёзом (выпячиванием стенок) ободочной кишки, что обусловлено общей иннервацией и одинаковыми предрасполагающими факторами. В этом случае клиническая картина может быть не совсем ясной.

      Часто желчнокаменная болезнь протекает бессимптомно, и камни в просвете желчного пузыря находят при рутинном выполнении УЗИ брюшной полости.

      В определённом числе случаев болезнь манифестирует (проявляется) острым воспалением или сразу развитием осложнений (холедохолитиаза, холангита, механической желтухи).

      При развитии острого холецистита на фоне желчнокаменной болезни пациента чаще всего беспокоит острая боль в правом подреберье, лихорадка и тошнота.

      При развитии такого грозного осложнения ЖКБ, как холедохолитиаз (наличие камней в желчных протоках) и механическая желтуха, возникает пожелтение кожных покровов, склер, слизистых оболочек, зуд кожных покровов, потемнение мочи и обесцвечивание кала. Наличие этих признаков является поводом к экстренной госпитализации в хирургический стационар.

      Патогенез желчнокаменной болезни

      Рассмотрим анатомию желчного пузыря и его протоков.

      Желчь, синтезируемая клетками печени, по правому и левому долевым протокам попадает в общий печёночный проток. Далее через пузырный проток она депонируется (временно откладывается) в желчном пузыре. Во время приёма пищи желчный пузырь сокращается, и желчь по общему желчному протоку через большой дуоденальный сосок попадает в двенадцатиперстную кишку, где и связывается с пищей. Основная роль желчи — эмульгация (расщепление) жиров.

      По различным причинам, чаще всего из просвета двенадцатиперстной кишки, в желчный пузырь попадают патогенные микроорганизмы, формируя «бактериальное ядро» будущего желчного камня. В связи с наличием в просвете желчного пузыря хронического инфекционного воспаления нарушается его сократительная функция. Желчь застаивается, способствуя увеличению числа конкрементов и их размеров. [1]

      Существует несколько теорий этиопатогенеза ЖКБ:

      1. Инфекционная теория. Приверженцы этой концепции связывают образование камней с хронической инфекцией желчи в просвете желчного пузыря. В процессе воспаления из экссудата выпадают нити фибрина, с которым связывается билирубин и холестерин, формируя конкременты.
      2. Дискразическая теория. Согласно этой концепции, камни образуются в процессе нарушения холестеринового обмена. Холестерин, попадая в организм с пищей, кристаллизуется в просвете желчного пузыря на фоне его гипокинезии (неподвижности), что приводит к формированию камней. Ситуация может усугубляться при наличии у пациента сахарного диабета, подагры или хронических болезней почек. Однако данная теория объясняет формирование только холестериновых камней.
      3. Физико-химическая теория. В основе этой идеи камнеобразования лежит концепция нарушения коллоидного равновесия в желчи. Холестерин, являясь нерастворимым в воде соединением, растворяется в желчи за счёт взаимодействия с желчными кислотами. При высоком содержании холестерина в крови и желчи и снижении концентрации желчных кислот происходит кристаллизация желчи с образованием конкрементов. [1]

      Классификация и стадии развития желчнокаменной болезни

      Калькулёзный холецистит предполагает хроническое и острое течение заболевания.

      Хронический калькулёзный холецистит характеризуется периодами обострения и ремиссии или бессимптомным течением. Такой вид калькулёзного холецистита различают по клинической картине:

      • первично хронический холецистит — бессимптомное течение заболевания;
      • хронический рецидивирующий холецистит — заболевание протекает с периодами обострения и ремиссии;
      • хронический резидуальный холецистит — в этом случает пациентов постоянно беспокоит боль или тяжесть в правом подреберье.

      Острый калькулёзный холецистит отличается острым началом заболевания, интенсивным болевым синдромом, а также определёнными изменениями в УЗ-картине и анализах крови. Его дифференцируют по тяжести воспалительных изменений стенки желчного пузыря:

      В далеко зашедших случаях возникает перитонит, который может быть местным, распространённым и разлитым. Также могут формироваться перипузырные абсцессы.

      Осложнения желчнокаменной болезни

      Несмотря на то, что желчнокаменная болезнь хорошо изучена, а лапароскопическая холецистэктомия (метод выбора хирургического лечения) освоен в совершенстве многими хирургами, пациенты часто затягивают с лечением “до последнего” или просто боятся операции, после чего поступают в больницу с такими тяжёлыми осложнениями, как холедохолитиаз и механическая желтуха.

      При миграции конкремента из просвета желчного пузыря в общий желчный проток камень может застрять и вызвать механическую желтуху. При этом желчь, вместо того чтобы поступать в просвет двенадцатиперстной кишки, всасывается обратно в кровь, вызывая тяжёлую интоксикацию и печёночную недостаточность.

      Данное осложнение требует немедленного эндоскопического вмешательства — ЭРПХГ (эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии) и извлечения камней из общего желчного протока с последующей лапароскопической холецистэктомией в ближайшем периоде.

      Также ЖКБ может осложняться:

      • холангитом (воспалением желчных протоков) — требует длительной и массивной антибактериальной терапии;
      • формированием рубцовых стриктур большого дуоденального соска — нередко требует многократных эндоскопических вмешательств;
      • желчными свищами (формированием патологических соустий между желчными путями и соседними органами или свободной брюшной полостью). [4]

      Диагностика желчнокаменной болезни

      Диагностика ЖКБ достаточно простая и зачастую не требует высокотехнологичных инструментальных методов обследования.

      При сборе анамнеза пациенты нередко отмечают появление тупой ноющей боли в правом подреберье при погрешности в диете, а также горечь во рту.

      Физикальный осмотр пациента с желчнокаменной болезнью в “холодном периоде”, то есть вне обострения, может оказаться безрезультатным. Только при остром холецистите или в случае приступа желчной колики пальпация в правом подреберье в проекции желчного пузыря может быть болезненна.

      Основным инструментальным способом диагностики ЖКБ являет УЗИ брюшной полости. Этот рутинный метод диагностики позволяет выявить конкременты в просвете желчного пузыря с точностью до 95%, а также определить их размер и количество, оценить состояние стенки желчного пузыря, диаметр внутрипечёночных и внепечёночных желчных протоков. [5]

      Мультиспиральная компьютерная томография имеет ограниченные возможности в диагностике желчнокаменной болезни, так как зачастую конкременты являются рентген-негативными и не видны при данном исследовании.

      При сомнительных результатах ультразвукового исследования, а также при осложнённом течении ЖКБ пациенту следует выполнить магнитно-резонансную томографию. Этот метод является лучшим методом диагностики как желчнокаменной болезни и её осложнений, так и любых других заболевании органов гепатопанкреатодуоденальной области. [2]

      Лечение желчнокаменной болезни

      В середине ХХ века в эксперименте на животных исследовался следующий метод лечения ЖКБ: желчный пузырь разрезали, доставали конкременты, и зашивали обратно. Однако с течением времени конкременты образовывались вновь, что вполне объяснимо, так как камни желчного пузыря являются лишь проявлением болезни, а не самой болезнью. Хроническое воспаление желчного пузыря никуда не исчезало, что приводило к рецидиву заболевания.

      Следующей попыткой вылечить ЖКБ без операции была ударно-волновая литотрипсия (по аналогии с лечением мочекаменной болезни). Но такой вид лечения вызывал разрыв ткани печени или стенки желчного пузыря с формированием абсцессов, гематом и перитонита. Обломки конкрементов, если их и удавалось раздробить, мигрировали в протоки, вызывая холедохолитиаз и механическую желтуху. Метод пришлось оставить в прошлом.

      Некоторые врачи-гастроэнтерологи рекомендуют своим пациентам приём различных желчегонных препаратов, а также разные виды «дюбажей» с целью консервативного лечения ЖКБ. Под действием этой терапии конкременты могут легко мигрировать из желчного пузыря во внепечёночные желчные протоки, вызвав холедохолитиаз и механическую желтуху, что в свою очередь потребует экстренного хирургического вмешательства.

      Таким образом, единственным методом радикального излечения желчнокаменной болезни является его удаление — холецистэктомия. [3]

      Вначале эту операцию выполняли через традиционный (лапаротомный) доступ, что приводило к большому количеству осложнений как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде. С развитием новых технологий операцию стали выполнять лапароскопически. [7]

      Холецистэктомия выполняется следующим образом:

      • через сантиметровый разрез над пупком в брюшную полость вводится трубка (троакар) и лапароскоп, брюшную полость наполняют углекислым газом, формируя, таким образом, пространство для операции;
      • дополнительно устанавливают ещё один сантиметровый и 25-миллиметровый троакары;
      • при помощи специальных инструментов желчный пузырь мобилизуется, отделяется от ложа, пузырный проток и артерия клипируется титановым клипсами;
      • желчный пузырь извлекают через околопупочный или эпигастральный доступ.

      Операция проходит под общим наркозом и продолжается в среднем в течение часа. Благодаря малотравматичному лапароскопическому доступу послеоперационный болевой синдром минимален, и уже вечером в день операции пациент может вставать и ходить, не испытывая сильной боли.

      При гладком течении послеоперационного периода пациент может быть выписан на следующий день после операции, что особенно важно для людей работоспособного возраста. Косметический дефект операции минимален, уже спустя месяц после операции рубцы становятся практически незаметными. [6]

      Параллельно с лапароскопической холецистэктомией возникла холецистэктомия из минилапаротомного доступа. Однако в связи со сложностью визуализации элементов печёночно-двенадцатиперстной связки и высоким риском травматизации соседних органов этот доступ практически не используется.

      Относительно недавно лапароскопическую холецистэктомию стали выполнять из одного доступа. При выполнении данной операции над пупком делается единственный разрез длиной 3-4 см. Такой доступ особенно актуален при наличии у пациента пупочной грыжи, так как позволяет решить две проблемы через один разрез.

      Всё большую популярность набирает NOTES хирургия — операции через естественные отверстия. Так, лапароскопическую холецистэктомию можно провести через разрез во влагалище или прямой кишке, что не оставляет шрамов на животе, однако чревато инфекционными и другими осложнениями.

      Прогноз. Профилактика

      Желчнокаменная болезнь является исключительно хирургическим заболеванием. Все попытки его консервативного лечения бессмысленны и зачастую опасны. Единственный возможный способ победить болезнь — операция.

      Лапароскопическая холецистэктомия — «золотой стандарт» лечения желчнокаменной болезни. [8] Вмешательство является максимально безопасным и сопровождается низким риском осложнений. [9] Реабилитация после операции очень быстрая и позволяет пациенту приступить к труду в ближайшие дни после выписки. Средний срок госпитализации составляет 1-2 суток.

      После выполнения лапароскопической холецистэктомии пациенту обычно рекомендуют соблюдать диету (диета № 5) в течение месяца, избегать физической нагрузки, а также приём ферментных препаратов (панкреатин, креон и другие).

      Спустя месяц после операции пациент может вернуться к обычному рациону и образу жизни без каких-либо рисков осложнений. Отсутствие желчного пузыря ни в коей мере не влияет на качество жизни в отдалённом периоде.

      Операцию целесообразно выполнять в “холодном” периоде, а не во время приступа, так как операция в случае острого холецистита сопровождается более высоким процентом осложнений. Не стоит откладывать операцию “в долгий ящик”. Как показывает практика, приступы холецистита случаются в самый неподходящий момент и зачастую вдалеке от специализированных медицинских учреждений.

      Не стоит также забывать, что с годами сердце и лёгкие работают хуже, присоединяются ишемическая болезнь сердца и хронический бронхит, что может пагубно повлиять на течение наркоза и послеоперационного периода. [10]

      Профилактики заболевания предполагает активный образ жизни, здоровое питание и отказ от вредных привычек. Всё это в какой-то мере может снизить риск желчнокаменной болезни, но не застрахует от неё на 100%.

      Таким образом, при выявлении желчнокаменной болезни не стоит тянуть время, а следует обратиться к хирургу-профессионалу для скорейшего решения вопроса о хирургическом лечении.

      Читайте также:  Увеличение СОЭ до 20-40 мм/ч по данным общего анализа крови
Ссылка на основную публикацию